II.2.6. Prise en charge des AVC
II.2.6.1. Mesures générales
+ Hospitalisation en unité spécialisée
(unité Neuro-vasculaire) ;
+ Repos strict au lit ;
+ Surveillance des paramètres vitaux (PA, FC, SaO2,
To), Glycémie, un ECG est réalisé dès le
début ;
+ Les troubles de la déglutition, exposant au risque de
pneumopathie d'inhalation, doivent être recherchés
systématiquement. En cas des troubles de la déglutition,
l'alimentation orale doit être interrompue et remplacée par une
alimentation par sonde naso-gastrique adaptée ;
+ La liberté de voies aériennes
supérieures doit être assurée, l'encombrement bronchique et
les pneumopathies d'inhalation prévenus. L'oxygénothérapie
systématique n'est pas recommandée ;
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+ Il est recommandé de traiter une hyperthermie
>37,5oc par un antipyrétique type paracétamol. Les
infections documentées doivent être traitées par une
antibiothérapie adaptée ;
+ L'équilibre hydro-électrolytique doit
être surveillé et les anomalies corrigés. Si une perfusion
IV est nécessaire, il est recommandé d'utiliser du sérum
physiologique plutôt que du glucosé. Il est recommandé de
traiter par insulinothérapie les patients dont la glycémie est
>10mmol/l ;
+ A la phase aigue d'un AVC ischémique, il est
recommandé de respecter l'hypertension artérielle (pour maintenir
un débit cérébral suffisant sauf dans les cas suivants :
si un traitement fibrinolytique n'est pas indiqué, la pression
artérielle doit être <185/110mmHg, si un traitement
fibrinolytique n'est pas indiqué, en cas de persistance de l'HTA
>220/120mmHg, en cas de complication de l»HTA menaçante à
court terme (dissection aortique, encéphalopathie hypertensive,
insuffisance cardiaque décompensée) ;
+ En cas d'hémorragie cérébrale, il faut
traiter si la PA est >185/110mmHg. Des travaux récents
suggèrent d'abaisser la PA jusqu'à 140mmHg de systolique ;
+ Il faut de préférence utiliser des
antihypertenseurs en perfusion intraveineuse continue (l'urapidil, la
nicardipine), en évitant les doses de charge ;
+ Le lever précoce est recommandé autant que
faire se peut. Lorsque la mobilisation précoce est impossible compte
tenu du déficit pour éviter les complications thromboemboliques
veineuses ;
+ Au cours de l'AVC ischémique : la prévention
des complications thromboemboliques par HBPM faibles doses est
recommandée dès les 24 premières heures, en tenant compte
du risque hémorragique. En cas de risque hémorragique
élevé, la contention élastique est la seule
prévention utilisable ;
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+ Au cours de l'AVC hémorragique : contention
élastique immédiate, HBPM à doses préventives
à discuter âpres 24-48heures ;
+ Les corticostéroïdes ne doivent pas être
utilisés pour traiter l'oedème cérébral. Il faut
éviter toute hyperhydratation. Les agents hyperosmolaires (mannitol,
glycérol) peuvent être utilisés, leur efficacité est
discutée. En cas d'oedème cérébral malin, une
craniectomie de décompression peut être proposée. Les
indications de l'hemi-craniectomie sont actuellement limitées aux sujets
de moins de 6ans, ayant un infarctus cérébral
sévère avec présence d'un trouble de la vigilance et un
NISS >16, datant de moins de 48 heures et associé à un volume
lésionnel supérieur à 145cc3 sur la
séquence de diffusion ;
+ Un traitement antiépileptique préventif n'est
pas recommandé. (Collège des Enseignants de
Médecine vasculaire et Chirurgie Vasculaire U.M.V.F,
2010-2011).
II.2.6.2. Traitement spécifique de l'AVC
Ischémique
a. Thrombolyse des AVC
C'est le traitement de l'AVCI constitué. Il consiste
à dissoudre le
caillot qui obstrue l'artère cérébrale en
injectant un puissant agent
fibrinolytique (ACTILYSE®). L'injection doit se faire avant
4h30' du début
des symptômes. Au delà de ce délai le
traitement n'est plus efficace et il
risque de provoquer une hémorragie
cérébrale.
Ce traitement comporte plusieurs contre indications :
+ Début des signes d'AVC depuis moins de 4h30min ;
+ Hypertension Artérielle incontrôlé
>185mmHg ;
+ Diabète incontrôlé ;
+ Hématome sur le scanner ou IRM préalable ;
+ Trouble de la coagulation ;
+ Signes d'infarctus étendu sur le scanner ou IRM
préalable ;
? ATCD d'AVC ou d'intervention chirurgicale sur le crane au
cours des trois derniers mois.
Actuellement, 10% des patients seulement
bénéficient de ce traitement. Le délai d'admission
à l'hôpital reste la principale cause d'exclusion des patients
pour ce traitement. L'amélioration de ce pourcentage passe par une
sensibilisation plus accrue des populations.
b. Les anti-thrombotiques
? Héparine (héparine non fractionnée,
HBPM ou héparinises) à dose curative n'est pas recommandée
à la phase aigue de l'AVC ischémique, y compris dans la
fibrillation auriculaire non valvulaire. Elle peut être utilisée
dans des indications sélectives, présumées à haut
risque de récidive ou d'extension des phénomènes
thromboemboliques ;
? Un traitement antiplaquettaire par aspirine (160 à
300mg/j) est recommandé des que possible âpres un AVC
ischémique artérielle, sauf si un traitement fibrinolytique est
envisagé et en tous cas avant 48heures. Le Clopidogrel peut être
utilisé en cas de contre indication à l'aspirine.
c. Traitement chirurgical
Une craniectomie se discute dans des cas particuliers rares
d'hémorragie cérébrale, d'infarctus
cérébelleux et d'infarctus hémisphérique malin.
d. Prise en charge des facteurs de risque : HTA,
diabète, tabagisme, alcoolisme...
e. La kinésithérapie motrice et précoce
doit être démarrée le plus rapidement possible
(rééducation fonctionnelle) ainsi que les soins infirmiers, la
prévention d'escarres (Nursing).
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II.2.6.3. Traitement spécifique de l'AVC
hémorragique
+ Contrôle immédiat et rigoureux de risque de
l'HTA (Urapidil, Nicardipine, Labetalol). L'HTA à la phase aigue
entraine un risque d'extension de l'hémorragie ;
+ Correction immédiat d'un trouble de
l'hémostase (traitement anticoagulant) ;
+ Traitement médical de l'hypertension
intracrânienne ;
+ En cas de trouble de la vigilance : prise en charge en
réanimation, intubation et sédation. Le traitement de l'HTIC peut
être guidé par le monitoring de la pression intracrânienne
;
+ Les indications neurochirurgicales à la phase aigue
sont réduites : drainage d'une hydrocéphalie, évacuation
d'un hématome du cervelet ou d'un hématome cérébral
lobaire chez un sujet jeune ;
+ Traitement endo-vasculaire, neurochirurgical ou
radiothérapie d'une malformation vasculaire afin de prévenir une
récidive ;
+ Prise en charge des facteurs de risque.
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