|
Connaissance des femmes enceintes sur la prévention du cancer de sein: cas de l'hôpital général de référence de Panzipar Patient Mbasha Université Libre des Pays des Grands Lacs, ULPGL - Licence en Santé Communautaire 2018 |
Chapitre 5 Chapitre deuxième : REVUE DE LA LITTERATURE ET CADRE THEORIQUE DE LA RECHERCHEChapitre 6 IntroductionLa revue de la littérature est une inspection des cathédrales du savoir (bibliothèques) virtuelles, électroniques ou physiques ou autres sources des données qui aident le chercheur à outiller son travail, sur base des expériences et réalisations des recherches antérieures liées à son domaine de recherche. Dans cette inspection de la littérature, nous aborderons quatre points essentiels : un bref aperçu sur les variables indépendantes, intermédiaires et la variable dépendante ; la revue sur les variables indépendantes ; un résumé de la revue sur les variables et le cadre de la recherche : cadre conceptuel et cadre opérationnel.
Les variables en soi étant des caractéristiques ou indicateurs pouvant prendre plusieurs valeurs ; deux variables indépendantes et sept variables intermédiaires vont nous aider à analyser notre thème de recherche.
Les mesures sanitaires sont des stratégies mises en oeuvre pour la conservation de la santé publique, de l'hygiène collective et la préservation de l'environnement.40(*) Les connaissances culturelles sont des valeurs acquises méthodiquement.41(*)
La mammographie est l'examen radiologique de base qui permet d'analyser la structure mammaire. Elle est indiquée lorsqu'une anomalie clinique est constatée. Une anomalie clinique est un signe palpable ou visible par le patient ou par le médecin. Cette radiographie, associée à une échographie, permet en particulier de reconnaître immédiatement les kystes liquides. Les techniques ont largement progressé et les doses d'irradiation délivrées lors d'un examen sont minimes. Plusieurs clichés sont réalisés, avec un éventuel grossissement de la zone suspecte.42(*) Cet examen est le seul permettant de réduire le nombre de décès attribuables au cancer du sein. Et dans les pays comme la France et le Canada, cet examen concerne les femmes âgées de 50 à 69 ans.43(*) En France la mammographie est réalisée une fois tous les deux ans, et aider à détecter la tumeur qui n'est pas encore repérable par palpation.44(*) On ne peut, à l'heure actuelle, empêcher la survenue d'un cancer du sein. En revanche, on peut le détecter lorsqu'il est de très petite taille (moins d'un cm de diamètre), grâce à la mammographie réalisée dans le cadre d'un suivi régulier. On peut ainsi accroître les chances de guérison, tout en bénéficiant de traitements moins lourds (moins de chirurgie mutilante, moins de chimiothérapie). En effet un certain nombre de cancers peuvent être visibles sur une mammographie avant même l'apparition des signes cliniques ou des symptômes, d'où la généralisation, dans le cadre du Plan Cancer, du dépistage du cancer du sein. Si après examen par mammographie les premiers clichés sont difficiles à lire, le radiologue peut les compléter par des clichés supplémentaires ou par une échographie. A la suite de cet examen, le radiologue donnera oralement une première interprétation de l'examen. En cas d'anomalie à la première lecture, le radiologue procédera immédiatement à des examens complémentaires (clichés supplémentaires agrandis, échographie...). Les résultats de nombreuses études ont montré qu'il permet de réduire la mortalité par cancer du sein de 20 à 30 % chez les femmes participant aux programmes de dépistage, par rapport à celles qui n'ont eu aucun dépistage.45(*) Et aussi l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) de souligner que la mammographie est la seule méthode de dépistage aux résultats tangibles. Elle permet de réduire la mortalité par cancer du sein de 20 à 30% chez les femmes de plus de 50 ans des pays à revenu élevé lorsque le taux de dépistage est supérieur à 70% (IRIAC, 2008). Le dépistage par mammographie étant très complexe et demandant d'importantes ressources, mais aucune recherche n'a été menée quant à son efficacité dans les pays où les ressources sont limitées.46(*) Le British Medical Journal rapporte d'une étude menée en 2017 auprès de 90 000 femmes pendant cinq ans, 3 133 tumeurs ont été détectées sous mammographie. Remarquons que les auteurs concluent que la mammographie se révèle trop efficace à tel point qu'elle détecte de petites tumeurs qui n'évoluent jamais et ne présentent aucune menace.47(*) Signalons en outre qu'en France les autorités s'accordent pour dire que la mammographie diminue de 20% le risque de mourir du cancer du sein ; tandis que d'autres chercheurs parlent d'un examen dangereux étant donné qu'il utilise le rayon X qui peut créer d'autres cancers et dysfonctionnements au niveau de l'organisme.48(*) Même s'il est impossible d'éviter sa survenue, un cancer du sein pris à temps et mieux soigné et comporte moins de risque de récidive. C'est pourquoi, en France, chaque femme de 50 à 74 ans bénéficie gratuitement d'une radiographie des seins (mammographie) tous les deux ans. Cet examen détecte les anomalies de petite taille, dont certaines seulement se révèleront être un cancer. Des examens complémentaires (analyse des cellules cancéreuses notamment) permettent d'affiner le diagnostic et d'évaluer le stade de la maladie. Enfin chaque femme peut être attentive à ses seins et, en cas de doute, consulter son médecin.49(*)
Selon l'OMS, il n'existe pas des preuves de l'effet du dépistage moyennant l'auto examen des seins (AES). Toutefois, on a pu constater que cette pratique de l'auto examen ou palpation des seins permet de se responsabiliser et de prendre en charge sa propre santé. Par conséquent, l'auto-examen est recommandé pour sensibiliser les femmes à risque plutôt que comme une méthode de dépistage.50(*) Mais aussi l'observation régulière de ses seins mérite d'être encouragée à tout âge, car elle permet d'être à l'écoute de son corps et de percevoir un éventuel changement51(*). Le cancer du sein chez les femmes âgées de moins de 40 ans est peu fréquent (5% des cancers du sein). Toutefois il est recommandé que toute femme âgée de 20 ans et plus pratique l'auto-examen des seins, particulièrement chez les femmes dites à risque (celles dont les ascendants ou la famille proche -une soeur, une cousine -) ont été victimes de la maladie. Ceci inclut les femmes enceintes, qui allaitent ou qui portent des prothèses mammaires. L'auto-examen des seins aide à découvrir le cancer à un stade moins avancé ; ce qui facilite le traitement.52(*) Mais aussi il est encouragé chez les femmes pour découvrir une moindre modification du sein et signaler son médecin ou se faire dépister. Les femmes, dès le début de leur vie sexuelle, doivent réaliser chaque année un examen gynécologique. La palpation des seins doit faire partie de cet examen. En raison de sa situation anatomique, le sein est facile à palper, surtout s'il est de volume moyen ou petit. Dans la plupart des cas, le cancer se manifeste cliniquement par un nodule découvert lors d'un rendez-vous médical ou par soi-même par autopalpation (à partir de 1cm de diamètre, le nodule est palpable). Ce nodule, situé plus ou moins profondément, est souvent dur et habituellement non douloureux.53(*) Toute anomalie récente, telle que décrite ci-après, doit également attirer l'attention et justifie une consultation rapide pour des examens complémentaires éventuels: (une fossette ou une ride creusant la surface du sein, un aspect de "peau d'orange", une déformation du mamelon le rétractant vers l'intérieur, un aspect eczémateux du mamelon, qui devient rouge, croûteux ou érodé, un écoulement du mamelon, surtout s'il est sanglant ou noirâtre).54(*) Cette information devrait être intégrée dans la politique des soins de santé primaire de chaque pays et surtout les pays en voie de développement où la politique sur la contingence du cancer est presqu'inexistante. L'auto-examen des seins est faiblement pratiqué au Sénégal, 29% selon une enquête hospitalière du fait d'un faible niveau de connaissance sur cette pratique, mais surtout d'une rare implication du personnel de santé (21,4%) dans la sensibilisation des populations55(*). Une étude faite auprès de 330 femmes montre que59% ont affirmé avoir pratiqué un auto-examen des seins. D'autres ont relevé le fait de ne pas penser à réaliser un auto-examen des seins ou de ne jamais l'avoir appris. En majorité, les femmes ont des résultats intermédiaires pour la fréquence et la technique. Seule une femme a un score de 6/6 pour la technique et 18 femmes ont un score de 2/2 pour la fréquence. Certains critères sont bien intégrés (palpation des quatre quadrants, palpation des zones sous axillaires et claviculaires) alors que d'autres sont moins fréquemment retrouvés (fréquence et période optimale du cycle, inspection visuelle, pression du mamelon)56(*). Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), 34% des cancers du sein sont dépistés sur signes d'appel dans lapopulation générale, ce chiffre montant à 50% des cancers du sein chez les femmes de moinsde 50 ans. Compte tenu de ces chiffres, l0a réalisation d'un examen clinique des seins et del'autopalpation des seins semble présenter un réel intérêt dans la découverte des cancers chezles femmes de moins de 50 ans ne bénéficiant pas de mammographies de dépistage régulières.57(*) Cette pratique devrait être réalisée juste après les menstrues (10 jours), selonla période du cycle, la densité mammaire diffère beaucoup, et les femmes peuvent dépisterdes zones plus denses, qu'elles ne sentaient pas forcément la fois précédente et qu'ellespeuvent prendre à tort pour l'apparition d'un nodule. La simple explication de ce phénomèneaux patientes pourrait entraîner une diminution des consultations et examens inutiles.La technique se déroule selon quatre étapes : l'inspection, debout face à une glace, quidoit faire rechercher un changement de taille, de forme, des rougeurs, des altérations dumamelon ou de la peau. Ensuite, la palpation du sein se fait selon deux méthodes : soit demanière circulaire soit de manière verticale afin qu'aucune zone ne soit oubliée. La palpationdoit se faire avec la pulpe des doigts en variant les plans de profondeur : superficiel, moyen ouprofond. Il est important que les femmes connaissent l'étendue de la zone à examiner, uneattention particulière doit être portée à la zone sous- axillaire et sus claviculaire, à la recherched'une induration ou d'une grosseur. Enfin, il faut terminer par la palpation de la zonemamelonaire et exercer une pression du mamelon à la recherche d'un écoulement.Des images sur l'auto-examen des seins sont dans les annexes (Cf images en annexes II).58(*) Les missions du professionnel en matière de prévention, promotion de la santé, dépistage etéducation sont primordiales dans la lutte contre le cancer du sein. Une maîtrise de l'examenclinique des seins est alors essentielle afin de pouvoir ensuite apprendre à leurs patientes unetechnique d'autopalpation conforme et donc efficace.
Le vieillissement naturel de l'organisme favorise le développement des maladies cancéreuses. La fréquence de la plupart des cancers augmente avec l'âge ; près de 90 % surviennent après 50 ans. En règle générale, la division cellulaire s'effectue correctement et les éventuelles erreurs sont réparées. Mais avec les années, les altérations qui affectent le matériel génétique et qui sont susceptibles d'entraîner l'apparition d'un cancer s'accumulent, ce qui explique que plus une personne est âgée, plus son risque de cancer est élevé. Compte tenu de l'allongement de l'espérance de vie moyenne, le nombre de cancers est en augmentation59(*). Près de 80 % des cancers du sein se développent après 50 ans. Certains traitements hormonaux de la ménopause, une puberté précoce, une ménopause tardive, l'âge de la première grossesse et la durée d'allaitement peuvent également avoir une influence sur l'apparition d'un cancer du sein. Sur 100 femmes de 50 ans en France, 3 développeront un cancer du sein dans les 10 ans60(*). Comme pour la majorité des cancers, le risque d'être atteint par un cancer du sein augmente avec l'âge. L'âge médian au diagnostic est de 63 ans et l'âge médian au décès de 73 ans. Moins de 10 % des cancers du sein surviennent avant 40 ans. L'incidence augmente régulièrement jusqu'à l'âge de 65 ans. Disons en outre qu'une puberté précoce ou une ménopause tardive (nombre total de cycles menstruels) peuvent favoriser la survenue d'un cancer du sein. De même, les femmes qui n'ont pas eu d'enfant ou ayant eu leur première grossesse après 30 ans, ont un risque sensiblement augmenté de développer un cancer du sein.61(*) L'incidence du cancer du sein croit avec l'âge : faible avant 35 ans, elle augmente jusqu'à 80 ans. Cette augmentation est plus marquée entre 35 et 55 ans. Trois cancers du sein sur quatre se déclarent chez des femmes de 50 ans ou plus. En 1998, 1.154 nouveaux cas de cancer du sein ont été rapportés chez les femmes en Belgique âgées de 40 à 49 ans, sur un total de 6.628 cas. Les femmes âgées de 40 à 49 ans ne constituent pas un groupe homogène : le taux d'incidence chez les femmes entre 45 et 49 ans est le double du taux d'incidence parmi les femmes entre 40 et 44 ans. Cette différence fait penser à l'existence de deux sous populations dans le groupe 40-49 ans. Il faudrait tenir compte de cette observation dans les réflexions concernant l'âge à partir duquel il serait souhaitable de commencer le dépistage systématique du cancer du sein. Plusieurs facteurs de risque sont connus en ce qui concerne le cancer du sein mais l'âge reste l'élément le plus déterminant.62(*) Le risque absolu de survenue de cancer du sein dans les 10 ans a été estimé à 2,5 % à 40 ans et à 3,5 % à 60 ans chez les femmes ayant un antécédent familial de 1er degré. Ces chiffres augmentent avec le nombre d'antécédents familiaux de 1er degré, en effet chez les femmes ayant 2 antécédents familiaux de 1er degré il est estimé à 5,2 % à 40 ans et 5,6 % à 60 ans.63(*) En Suisse le risque pour une femme de contracter un cancer du sein avant l'âge de 70 ansest de 7.6% ; 21% des nouveaux cas de cancer du sein surviennent chez des femmesâgées de moins de 50 ans, alors que 46% des nouveaux cas surviennent chez desfemmes âgées de 50 à 69 ans64(*). Pendant qu'on y dénombre près de 5400 nouveaux cas de cancer du sein, plus de 30 % des femmes touchées ont plus de 70 ans au moment du diagnostic, près de la moitié ont entre 50 et 69 ans et 20 % ont moins de 50 ans.65(*) Après le sexe féminin, l'avancée en âge est le facteur de risque le plus important. Les cancers du sein sont exceptionnels avant 20 ans, puis leur nombre augmente progressivement. A partir de 40 ans, cette tumeur n'est d'ailleurs pas rare : 17% de tous les cancers du sein sont diagnostiqués entre 40 et 49 ans. Par la suite, sa fréquence ne cesse de croître pour atteindre un maximum entre 55 et 65 ans66(*). Notons que la connaissance sur la prévention du cancer du sein peut aussi dépendre du niveau de formation de l'individu. Les personnes ayant un niveau d'étude élevé pourraient s'intéresser le plus souvent à approfondir leur connaissance, à connaitre davantage sur les risques liés à certaines maladies dont le cancer du sein. En France par exemple où la région de l'Ile de France est la plus diplômée avec 42 % de bacheliers dans la population adulte, on y observe une participation élevée 23% aux programmes nationaux de sensibilisation sur le cancer du sein par rapport à d'autres région du pays. Par ailleurs, la densité en gynécologues-obstétriciens et en gynécologues médicaux y est bien supérieure à la moyenne nationale. Pour 100 000 femmes de 15 à 49 ans, la moyenne nationale est de 35 gynécologues-obstétriciens, contre 43 gynécologues-obstétriciens, et 20 gynécologues médicaux en Ile-de-France67(*). Cette densité en personnel soignant pouvant influencer la présence des structures peut aussi motiver la population à consulter et à s'informer régulièrement sur certaines maladies transmissibles comme non transmissibles, d'où le cancer du sein. Il est prouvé que la majorité des femmes ayant participé à ce dépistage avait atteint au moins l'enseignement secondaire pour 80,3 % d'entre elles68(*), ce qui nous pousse à dire que le niveau d'étude élevé peut aussi influencer la participation des femmes aux dépistages du cancer du sein.
Le niveau socio-économique individuel a été décrit par la plupart des études comme un déterminant majeur de la participation au dépistage du cancer du sein : plus le niveau socio-économique est bas, moins les femmes ont recours à un dépistage quelconque. Il peut être mesuré par les revenus du foyer, la catégorie socioprofessionnelle, ou le niveau d'éducation atteint. Certaines études utilisent d'autres indicateurs tels que le nombre de voitures par foyer ou le nombre de personnes par pièce dans le logement, et retrouvent aussi une association avec le recours au dépistage. Cette association est retrouvée dans des pays aux systèmes de santé très différents : Etats-Unis, Royaume-Uni, et les pays scandinaves. Les raisons de l'association entre faible niveau socio-économique et moindre recours au dépistage ou au traitement ne sont pas complètement élucidées. Le faible niveau socio-économique pourrait avoir un rôle sur la participation au dépistage en jouant sur l'accès aux soins, notamment dans les pays où il n'existe pas d'assurance maladie. Les femmes ne pourraient pas payer la mammographie, ou bien habiteraient dans des quartiers à faible densité médicale rendant la réalisation de la mammographie plus difficile. Le faible niveau socio-économique lui-même souvent associé à un moins bon état de santé pourrait entraîner des opinions et comportements face à la prévention moins favorables du cancer du sein69(*). Cette étude montre que la majorité des femmes ayant participé au dépistage du cancer du sein en France occupaient une profession intermédiaire ou étaient employées pour 64,8% d'entre elles et 53,6% appartenaient à un ménage ayant un revenu mensuel de plus de 1730 euros.70(*) Etant en majorité employée, cette population a la chance d'avoir des atouts sur la prévention des maladies car nombreux peuvent être employés dans des structures sanitaire.
Le tabagisme, la consommationd'alcool, l'alimentation et l'activitéphysique - en d'autres termes,le mode de vie - sont autant defacteurs sur lesquels chacun peutagir. En ayant une bonne hygiènede vie, on peut diminuer le risquede certains cancers.71(*)Ces différents facteurs de risque ont un effet reconnu comme pouvant favoriser ou protéger de la survenue d'un cancer du sein. Dix-sept pour cent (17%) des cancers du sein en France sont liés à une consommation trop importante et régulière d'alcool (pour mémoire, la recommandation pour les femmes est d'un verre de vin par jour au maximum). L'augmentation du risque est proportionnelle à la quantité d'alcool consommée. Les effets de l'alcool sont encore renforcés lorsqu'ils sont associés à ceux du tabac. La faible consommation de fruits et de légumes (souvent observée avec l'obésité) est également suspectée d'augmenter le risque, alors que l'exercice physique régulier au minimum hebdomadaire est protecteur.72(*) La consommation d'alcool et de tabac, un surpoids ou encorepas ou peu d'activité physique peuvent favoriser l'apparitiond'un cancer du sein.À titre d'exemple, des études de référence comme celle citée dans le paragraphe précédent attribuent 17 %des cancers du sein à la consommation d'alcool régulière,même modérée. Et donc en adoptant certains comportements au quotidien, comme nepas fumer, limiter sa consommation d'alcool, surveiller son poids,pratiquer une activité physique et manger équilibré, les femmespeuvent limiter leur risque d'être atteintes d'un cancer, dont celuidu sein.73(*) A partir d'une étude de cohorte française, il a été estimé que lors de la période post-ménopause, environ 53 % des cancers du sein étaient dus à des facteurs « lies au comportement », dont 14 % à la prise d'un traitement hormonal substitutif, 10 % à une alimentation déséquilibrée, 6 % à la consommation d'alcool, 5 % à un surpoids a l'âge adulte et 17 % à un sous-poids à la puberté.74(*) De tous les facteurs liés au mode de vie, l'activité physiquedemeure celui qui a l'effet le plus significatif pour réduire le risque de mortalité liée au cancer du sein. À l'inverse, prendre du poids, ne serait-ceque de 10 %, après le diagnostic d'un cancer du seinaccroît le risque de récidive et de mortalité. L'activité physique peut diminuerle taux de mortalité par cancer du sein de 40 %.Les patientes sont encouragées à faire 150 minutesd'exercice par semaine, mais, selon les chercheuses,seulement 13 % des femmes atteintes de canceratteignent ce but. Du point de vue de l'alimentation, aucune diète en particulier n'a réduit lerisque de récidive du cancer du sein.75(*) Les gras saturés,cependant, surtout ceux des produits laitiers riches enmatière grasse, pourraient être associés à un risque accrude mortalité par cancer du sein.La consommation modérée devitamine C semblerait bénéfique, mais les chercheusespréviennent qu'il faudrait davantage de preuvespour l'affirmer. Un supplément de vitamine D pourraitégalement être utile pour maintenir la masse osseuse,étant donné que la chimiothérapie et les traitementshormonaux peuvent réduire la densité minérale osseuse. Des preuves récentes montrent uneassociation forte entre des antécédents de tabagismeet le taux de mortalité par cancer du sein. Comparéesaux femmes qui continuent de fumer après un diagnosticde cancer du sein, celles qui arrêtentde fumer ont demeilleures chances de survie. Et limiter la consommation d'alcool à unverre ou moins par jour peut contribuer à réduire le risqued'un second cancer du sein.76(*) 1. Mesures sanitaires 2. Connaissance culturelles Connaissance des femmes enceintes sur les mesures préventives du cancer du sein à l'HGR de Panzi. 1. Mesures sanitaires ü La mammographie ü L'auto-examen ou palpation 2. Connaissances culturelles ü L'âge ü Le niveau d'étude ü La situation professionnelle Connaissance des femmes enceintes sur les mesures préventives du cancer du sein à l'HGR de Panzi. Variables Indépendantes Variable Dépendante Variables Indépendantes Variable Dépendante
* 40 www.cnrtl.fr, le 11/10/2018, 04h47' * 41 Ibidem, 04h56' * 42 Ligue Nationale Contre le Cancer : Les cancers du sein, Paris, Janvier 2018, p. 13 * 43 www.quebec.ca, le 29/08/2018, 19h56' * 44 www.futura-sciences.com, le 29/08/2018, 1951 * 45 Ligue Nationale contre le cancer, op. cit., p10, * 46 www.who.int/topics/cancer/breastcancer, 03/09/2018, 23h38' * 47 www.futura-sciences.com, op. cit * 48 www.parismatch.com * 49 Ligue contre le cancer, Cancer du sein : du dépistage au traitement, ce qu'il faut savoir, Paris, 2015, p.4 * 50 www.who.int/topics/cancer/breastcancer, 03/09/2018, 23h38' * 51 Ligue Suisse contre le cancer, Le dépistage du cancer du sein, Berne 2005, p.9 * 52 www.lesimpatientes.com, 03/09/2018, 23h20' * 53 Ligue Nationale contre le cancer, op. cit.,, p.12 * 54 Ligue Nationale contre le cancer, op. cit.,, p.12 * 55 https://www.ncb.nlm.gov/pmc/articles, le 25/09/2018, 4h28' * 56 CHANZY Camile, Evaluation de la pratique de l'autopalpation des seins chez les femmes du bassin Annecien, Mémoire, 2017, p.39 * 57 CHANZY Camile, op. cit., p.24 * 58 CHANZY Camile, op. cit., p.36 * 59 Ligue suisse contre le cancer, Le cancer du sein : carcinome mammaire, Berne, 2015, p.9 * 60 Institut National du Cancer, Dépistage des cancers du sein : s'informer et décider, Paris, 2017, p.3 * 61 Ligue Nationale contre le cancer, op. cti., p.5 * 62 Marina Puddu ; Jean Tafforeau, Opportunité de dépistage du cancer du sein chez les femmes de 40-49 ans, Bruxelles, 2005, p.15 * 63 Fakhita LAZREQ, Alimentation et cancer du sein, Rabat, 2017, Thèse de Doctorat, p.7 * 64 Stratégie nationale contre le cancer, Epidémiologie du cancer du sein, Genève, 2017, p.9 * 65 Ligue suisse contre le cancer, op. cit., p.22 * 66 Ibid. p.12 * 67 Claire Godare SEBILLOTTE, Mise en évidences des facteurs associés à la participation au dépistage du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 à partir des données de la cohorte Santé inégalités et ruptures sociales, Bordeaux, 2010, p.56-57 * 68 Claire Godare SEBILLOTTE, op. cit. p.33 * 69 Claire Godale SEBILLOTTE, op. cit., p 9 * 70 Claire Godale SEBILLOTTE, op. cit., p 33 * 71 Ligue suisse contre le cancer, op. cit., p 9 * 72 Ligue nationale contre le cancer, op. cit., Pg 5-6 * 73 Institut national du cancer, op. cit, pg 6 * 74 Institut de Santé Publique en France, Incidence et Dépistage du cancer du sein en France, Paris, 2016, p 3, pdf * 75Hamer, J. et E. Warner., Lifestyle modifications for patients with breast cancerto improve prognosis and optimize overall health », Canadian MedicalAssociation Journal, vol. 189, n° 7, 21 févr. 2017, p. 268-274 * 76Ibid. p.268-274 |
|
