Rétention pondérale en post-partum à Kinshasa

ANNEXES

Annexe I Questionnaire administré aux accouchés

RETENTION PONDERALE EN POST-PARTUM CHEZ LA NOIRE CONGOLAISE

Date de l'interview :

N° Fiche de récolte / / / / RDV 6^è sem. : .

Module I. Identification de la patiente

Nom : Numéro de téléphone :

Adresse : Province d'origine :

Module II. Caractéristiques sociodémographiques

N°	Variables	Modalités	Code
Q101	Age (ans) : quel âge avez-vous?		/ /
Q102	Combien d'enfants avez-vous eu dans votre vie ?	/ /
Q103	Quel est votre état civil?	1=Célibataire 2=mariée, 3=divorcée, 4=veuve 5=célibataire+enfants	/ /
Q104	Quelle est votre niveau d'étude?	1=illettré, 2=primaire, 3=secondaire technique professionnel, 4=université,	/ /
Q105	Avez-vous une profession?	Oui, précisez . Non	/ /
Q106	Disposez-vous des biens ci-après dans votre ménage?	§ Télévision 1=OUI 0=NON	/ /
		§ Réfrigérateur 1=OUI 0=NON	/ /
		§ Radio 1=OUI 0=NON	/ /
		§ Voiture 1=OUI 0=NON	/ /
Q107	Disposez- vous d'une toilette interne dans votre ménage	1= oui 0 = Non	/ /
Q108	Avez vous l'électricité dans le ménage	1= oui 0 = Non	/ /
Q109	Quel est votre source d'eau potable et non potable	1= robinet 2 = puit 3=pluie 4= cours d'eau	/ /

Module III. Comportement pendant la grossesse

Q110	Fumiez-vous avant la grossesse?
		OUI, combien de cigarette par jour
		NON	/ /
		Si oui, durant cette grossesse:
		Vous avez diminué de fumer :	/ /
		Vous avez arrêté de fumé :	/ /
		Vous n'avez rien changé à votre consommation de cigarettes :	/ /
Q111	Pratiquez-vous une activité
	physique ou sportive avant la grossesse? (Marche à pied, natation)	OUI	/ /
		NON
		Si oui, avez-vous poursuivi cette activité durant la grossesse?
		OUI, à quel fréquence ?	/ /
		NON :

Annexe II. Fiche d'étude de dossier et RVD en post-partum

Renseignements généraux

-Dossier n° : -Nom de l'accouché :

-Age : -Parité:

Paramètres anthropométriques

-Taille:

-Poids avant la grossesse ou avant la 20^ème SA :

-IMC pré gravidique:

-Prise de poids total (à terme):

-GPG (Kg /m²):

Accouchement Date d'accouchement :
-Terme (âge gestationnel) : SA

-Mode d'accouchement: Voie Basse Césarienne

Nouveau-né: Poids :

Post-partum à 6 semaines Date du RDV :

1) Poids :

2) La rétention pondérale en post-partum:

3) IMC à la 6è semaine du post-partum:

4) Avez-vous recommencé à fumer, si oui depuis combien de temps?

5) Avez-vous repris votre activité professionnel, si oui depuis combien?

6) Avez repris votre activité physique, si oui depuis combien de temps?

7) Avez introduit une alimentation autre que le lait maternel chez votre bébé? Si oui,

le bébé avait quel âge

ANNEXES III : FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ECLAIRE FICHE DE CONSENTEMENT ECLAIRE

Titre de la recherche : « Rétention pondérale à 6^ème semaine du post-partum à Kinshasa»

Investigateur : Dr Patrick KAHINDO MUYAYALO, Assistant en spécialisation au département de gynécologie et obstétrique des cliniques universitaires de Kinshasa (C.U.K) /Université de Kinshasa(UNINKI), faculté de médecine

Contact : [phone]

Directeur : Pr. Dr Roger MBUNGU MWIMBA, du département de Gynécologie-Obstétrique des C.U.K/UNIKIN.

Objectif général de l'étude : Evaluer la conservation de poids de poids en postpartum chez les accouchés congolaises

Procédure : L'étude à laquelle nous sollicitons votre participation intéresse les femmes porteuses d'une grossesse monofoetale ayant débuté leur CPN au plus tard à la 20è semaine d'aménorrhée; qui ont suivi régulièrement leurs CPN aux C.U.K ou à l'HSJ ; qui y ont accouchés à terme et qui vont se présenter au RDV de la 6^ème semaine après l'accouchement. Les données recueillies seront progressivement reportées dans un questionnaire préétabli.

Cette étude consistera à :

* un bref interrogatoire,

*un recueil de données liées à la prise de poids dans la fiche des CPN

* une mesure du poids et de la taille.

Désagrément : Vous pourriez ressentir une gêne en répondant à certaines questions. Toute fois sachez que vous n'êtes pas obligés de répondre à toutes les questions. Bénéfices d l'étude: Prévenir la survenu d'une obésité future avec toutes ses corolaires sur la santé de la femme.

Coût et rémunération : Aucune dépense financière ne vous sera demandée, ni même proposée pour votre participation au cours de cette étude.

Participation volontaire : Nous sollicitons votre disponibilité pour un interrogatoire et un examen physique, mais vous êtes libre de participer ou non à cette étude.

Après explication, voulez-vous participer à la réalisation de notre étude ?

Merci beaucoup madame