III.2. LES INDICATIONS DE LA CÉSARIENNE
Les indications de la césarienne ne sont
systématiques ou formelle, elles ont beaucoup évolué et
cette évolution continue à Les indications de la
césarienne ne sont systématiques ou formelle, elles ont beaucoup
évolué et cette évolution continue à Les
indications de la césarienne ne sont systématiques ou formelle,
elles ont beaucoup évolué et cette évolution continue
à avancer.
La pensée constante de l'obstétricien de
faire naitre un enfant indemne d'anoxie ou de traumatisme le rend beaucoup plus
large dans les indications. Plusieurs classifications des indications de la
césarienne sont proposées par plusieurs auteurs.
Nous adopterons dans notre travail la classification
selon Merger. Ce dernier classe les indications de la césarienne en 7
points:
1. Les dystocies mécaniques
2. Les dystocies dynamiques
3. Indication de la césarienne tenant au
foetus
4. Indication de la césarienne tenant à
l'utérus et au périnée
5. Grossesse prolongée
6. Indication liée à l'association avec
les maladies liées à la grossesse
7. les autres causes.
8. Pour d'autres auteurs, les indications sont
posées avant le travail ou pendant le travail, leurs classifications
sont difficiles car beaucoup d'indications se regroupent.
Alors avant de parler de la classification de Merger,
nous présenterons d'une manière sommaire la classification selon
:
· les indications des césariennes avant
le travail puis,
· les indications des césariennes au cours
du travail.
· Les indications des césariennes
posées avant le travail sont dites : « césariennes
prophylactiques ». Elles sont décidées et
réalisées avant le debut du travail dès l'apparition des
premières contractions.
La césarienne prophylactique peut être
réalisée pour :
· contourner un obstacle pouvant
être:
· une dystocie osseuse,
rétrécissement du détroit supérieur,
rétrécissement du détroit moyen,
rétrécissement asymétrique ou encore bassin
asymétrique ou bassin obturé (fracture, tumeur osseuse,
spondylosthesis ...).
· une tumeur praevia : kyste de l'ovaire
praevia, myome praevia, placenta praevia recouvrant ainsi que les autres
tumeurs praevia (kyste hydatique).
· une dystocie des parois musculaires :
sclérose ou atrophie vaginale, atrophie du col, cancer du
col.
· sauvegarde maternelle ou pour éviter le
traumatisme maternel.
· Dans ce groupe, ou peut avoir les lesions
antérieures des parties molles maternelles (malformations vaginales),
périnéoraphie chirurgicale antérieure à
visée définitive, intervention pour incontinence urinaire,
fistule vesico ou recto vaginale traitée ou non, utérus
cicatriciel; tare médicale maternelle grave (cardiopathie
décompensée, trouble neurologique sévère en dehors
de la paraplégie traumatique).
· sauvegarde maternelle et foetale, ici
l'indication peut être médicale telle que grossesse à
risque maternel et foetal avec souffrance foetale chronique, diabète,
allo-immunisation Rhésus, syndrome vasculo-renal sévère
(hypertension artérielle, toxémie gravidique), grossesse
prolongée avec impossibilité du
déclenchement par voie basse, retard de
croissance intra utérin, souffrance foetale chronique
d'étiologies diverses ou encore d'indications obstétricales,
présentation de l'épaule, du front, siège, de face avec
problème.
Les césariennes indiquées en cours de
travail donnent le tableau d'extrême urgence ou d'urgence relative. Dans
les extremes urgences, il y a les indications maternelles: placenta praevia
hémorragique (après l'échec des manoeuvres
obstétricales), rupture uterine, décollement
prématuré du placenta normalement inséré et les
indications foetales : souffrance foetale subaiguë ou aiguë,
procidence du cordon, césarienne post mortem exceptionnelle. Les
césariennes d'urgence relative sont les dystocies mécaniques dans
le bassin rétréci ; épreuve de travail négatif;
Disproportion foeto-placentaire dans un bassin normal; arrêt secondaire
du travail sur présentation dystocique (face, siège, bregma); les
dystocies dynamiques, les dystocies cervicales fonctionnelles
irréductibles.
Pour Merger comme on l'a dit précédemment
on a:
I. Les dystocies mécaniques
a. Bassins rétrécis : ici
l'intervention sera faite avant le travail si le bassin est très
rétréci (bassin avec diamètre promonto-sous pubien
inférieure à 9 cm, bassin àasymétrie forte,
ostéomalacie du bassin, ...), ou après épreuve du travail
(bassin limite, asymétrie moyenne).
b. Les tumeurs praevia et restant praevia pendant
le travail : Dans ce cas la césarienne doit être suivie de
l'ablation de la tumeur ou des tumeurs.
2. les dystocies dynamiques
Ces genres des dystocies ne sont parfois qu'une
conséquence de la dystocie mécanique qu'elles viennent aggraver
mais on l'a rencontre aussi à titre isolé. Les premiers signes de
souffrance foetale ou ceux de l'infection amniotique pourraient indiquer
l'opportunité de l'intervention. Mais la longueur excessive du travail
est en elle même
une indication. Friendman a donné une
classification pratique et logique de la dystocie dynamique en :
· Phase latente prolongée,
· La dilatation trainante,
· L'arrêt secondaire de
dilatationCependant les anomalies dynamiques sont devenues elles aussi beaucoup
plus rares. Grace à la meilleure connaissance de la physiologique
uterine et aux méthodes d'accouchement dirigé : la rupture
artificielle des membranes, l'usage des utéro-relaxants, de l'ocytocine
en perfusion lente permettent de surmonter ou d'éviter ce genre de
dystocie.
3. les indications tenant au foetus et aux
annexes:
Ici on a :
· l'insertion vicieuse du placenta sur le segment
inférieur ou placenta praevia.
· la procidence du cordon surtout dans la
présentation céphalique.
· centaines presentation particulière
comme dans la presentation de l'épaule, la césarienne est
indiquée chez la primipare à la fin de la grossesse parce que la
présentation transversale a souvent pour cause une malformation
utérine et chez la multipare
pendant le travail lorsque les membranes étant
rompues; l'enfant vivant et les conditions de version ne sont pas remplies; ce
qui correspond à la majorité de cas. A plus forte raison si la
rupture utérine est menaçante. Dans la présentation du
front, l'indication est formelle dans les varietés frontales et
éventuellement dans les variétés bregmatique .
· Dans la présentation de face :
l'enclavement de la face lors de la rotation de la tête foetale en
mento-sacrale signe l'indication car impossibilité d'un
dégagement par voie basse.
· Dans celle au siège, c'est plutôt
sur des éléments surajoutés que repose la
césarienne; comme : la prématurité, le non engagement,
dystocie osseuse, insertion vicieuse du placenta, anomalie dynamique surtout
chez la primipare, excès de volume du foetus, souffrance foetale,
primipare âgée, ...
En cas d'excès de volume du foetus surtout
dans les excès localisés : hydrocéphalie, la
césarienne n'est pas indiquée mais elle le sera plutôt dans
les excès de volume total surtout si le gros enfant a une
présentation siège et chez la primipare si aussi
âgée, l'indication reste formelle.
Aussi dans le cas de souffrance foetale au cours du
travail.
4. Les indications tenant au foetus et au
périnée:
· les malformations utérines,
· les césariennes
itératives,
· l'existence d'une rupture utérine
ancienne,
· l'existence d'une lésion du
périnée chirurgicalement reparée
5. Grossesse prolongée:
Ici l'échec du Théobald ainsi que
l'installation d'une souffrance foetale signe l'indication de la
césarienne.
6.indication tenant a l 'association maladie et
grossesse:
Certains états de toxémie, de
néphrite chronique, de cardiopathie, diabète, d'occlusion
intestinale, maladie hémolytique, ... signent l'indication.
7. les autres indications:
C'est telle que la césarienne post mortem ne
pouvant être faite que lors de la mort maternelle brutale (accident de
roulage, guerres), mais aussi les autres types de césarienne
élective pour telle ou telles autres raisons.
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