Conduite à tenir devant un coma avec acidose
métabolique
Cette situation de haute gravité nécessite une
démarche diagnostique systématisée d'autant que
l'orientation diagnostique initiale fait défaut. Dans l'immédiat,
l'existence d'un trouble de la vigilance doit faire discuter l'indication d'une
intubation trachéale et d'une ventilation assistée. Cette
situation nécessite la mise en place d'un abord veineux et d'un
sondage
Urinaire qui doivent être rapidement
réalisés. La recherche de corps cétoniques sur
échantillon capillaire ou urinaire élimine une
acidocétose diabétique.
Les ionogrammes sanguin et urinaire, les gaz du sang, la
créatininémie, les CPK précisent le cadre
séméiologique dans lequel on se situe.
Le calcul du trou anionique : (Na + K) - (Cl + HCO3) permet de
distinguer deux grandes situations selon sa valeur à l'admission.
Acidose métabolique avec trou anionique
augmenté : supérieur à 18 m mol/l
L'acidose métabolique peut être expliquée
:
· soit par une hyperproduction endogène
d'acides ;
· soit par une gêne à
l'élimination rénale des acides.
Hyperproduction d'acides
C'est la mesure de la lactacidémie qui donne la
clé du raisonnement. Il convient de distinguer les
hyperlactacidémies sans acidose vraie de l'acidose lactique où
l'augmentation de la lactacidémie est telle qu'elle dépasse les
capacités de compensation de l'organisme et met en jeu le pronostic
vital. L'intoxication pure par le monoxyde de carbone ou l'éthanol est
une cause fréquente d'hyperlactacidémie mais très rare
d'acidose lactique alors que le cyanure est une cause fréquente
d'acidose lactique. Si le trou anionique est expliqué par
l'élévation des lactates, il s'agit d'une acidose lactique dont
les principales causes sont illustrées ci-dessous. Il convient de
remarquer que s'il existe des causes proprement toxicologiques d'acidose
lactique, les causes non toxiques peuvent aussi s'observer chez
l'intoxiqué. Si le trou anionique n'est pas expliqué par la
lactacidémie :les étiologies dans ce groupe sont indiquées
ci-après. Il faut
Rapidement éliminer une acidocétose
diabétique et une insuffisance rénale organique. Si l'acidose
métabolique est au premier plan de l'intoxication
salicylée, il s'agit d'une intoxication de haute
gravité. Devant une acidose métabolique à trou anionique
augmenté, non expliquée par les lactates, il faut, de principe et
sans aucun délai, évoquer les intoxications par le
méthanol et l'éthylène glycol. L'extrême
gravité de ces intoxications rares en évolution
spontanée doit être soulignée. Devant la
moindre suspicion d'intoxication par l'éthylène glycol ou
méthanol, il faut administrer, dès l'admission, un inhibiteur
métabolique (éthanol ou mieux fomépizole pour
l'éthylène glycol et le méthanol).
Acidose métabolique sans augmentation du trou
anionique (trou anionique inférieur à 18 m mol/l)
Il s'agit d'une acidose hyperchlorémique qui peut
résulter de perte de bicarbonate par diarrhées abondantes quelle
qu'en soit la cause. Il existe des causes rénales de pertes de
bicarbonate, mais celles-ci sont rares et ne sont pas une cause usuelle de
coma. L'ingestion de fortes doses de chlorure d'ammonium peut provoquer une
acidose hyperchlorémique d'apport.
Point important
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