III. UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ PUBLIQUE,
dépenses de santé privées,
et l'incidence des frais catastrophiques SANTÉ:
données préliminaires
Cette section présente les données
préliminaires sur certaines des variables où Seguro Popular est
susceptible d'affecter: utilisation des services publics de santé, les
dépenses privés de santé, et l'incidence des
dépenses de santé catastrophiques. Étant donné que
la couverture de Seguro Popular a été encore relativement faible
en 2004, l'échantillon limité de bénéficiaires dans
l'enquête ENIGH, et que l'utilisation des services de santé et les
dépenses de santé (dépenses catastrophiques en
particulier) sont des événements rares, Ces résultats
seront présentés dans des partitions plus grossières des
ménages selon le revenu (quintiles 1 et 2 et 3-5 groupées), et
devraient dans tous les cas être interprétés avec
précaution, surtout lorsque les différences observées sont
faibles. Il doit également être clair que ce n'est pas une
évaluation d'impact, puisque nous manquons de contrôle sur les
groupes appropriées34. Il est donc possible que la
différence observée en comparant les bénéficiaires
et les non bénéficiaires de Seguro Popular reflète en
partie les différences sous-jacentes dans les caractéristiques de
ces groupes plutôt qu'à un effet du programme. Une
différence importante sous-jacente est l'affiliation à
Oportunidades, qui est considérée ici comme uniquement pour les
non bénéficiaires de Seguro Popular , car l'échantillon
des Bénéficiaires de Seguro popular donnant le rapport
d'utilisation des services de santé / dépenses dans ENIGH est
trop petit pour analyser les différences entre les
bénéficiaires et non bénéficiaires de Oportunidades
au sein de ce groupe. Enfin, contrairement aux versions
précédentes de ENIGH, qui ont déclaré avoir
utilisé les services du SSA, même lorsque ceux-ci ne comportent
pas les dépenses monétaires, pour cette raison les rapports de
ENIGH 2004 reportent seulement l'utilisation de services de santé SSA
impliquant des dépenses monétaires, ce qui probablement a sous
estimé l'utilisation des services de santé par les
bénéficiaires de Seguro Popular. Une analyse plus robuste sera
possible dans un avenir proche avec la Encuesta Nacional de Salud y Nutricion
2005 (ENSANUT), qui a été malheureusement pas disponible au
moment de cette étude.
Ayant pris note de ces limites, il faut s'attendre à ce
que les bénéficiaires de Seguro Popular
dans chaque groupe de
revenu présentent des niveaux plus élevés d'utilisation
des services de
santé publiques, avec une baisse des dépenses
de santé directes, et une incidence plus faible
34 Une évaluation d'impact de Seguro populaire,
par l'institut de Harvard pour la santé globale, est actuellement en
cours, et sera accomplie vers la fin de 2006.
des dépenses de santé catastrophiques , par
rapport aux non assurés. Les données présentées
dans la figure suivante sont conformes à ces attentes. Le taux
d'utilisation des services du SSA est plus élevé pour les
affiliés de Seguro Popular, si l'augmentation des taux d'utilisation est
nettement plus élevé pour les groupes à revenu
élevé que pour le premier quintile (figure 8). Ceci pourrait
refléter un impact du programme, mais peut-être aussi une
sélection adverse des populations en moins bon état de
santé . Affilier les ménages ayant des besoins de santé
auparavant élevés serait bien entendu parfaitement compatible
avec les objectifs du programme, indiquant un ciblage efficace dans cette
dimension. Notez également qu'une partie de la différence dans
les taux d'utilisation peut s'expliquer par Oportunidades, qui a partiellement
conditionné ses transferts selon chaque participation.
Figure 8. Taux d'utilisation des services SSA par
ménage non assuré
Ménage ordonné selon le revenu courant par habitant
net des transferts
Source :Calcul à partir des données ENIGH 2004 (y
compris les modules de programmes sociaux)
Les dépenses de santé des ménages sont
moins élevés en moyenne pour les bénéficiaires de
Seguro Popular que pour le reste des assurés, en valeur absolue ainsi
qu'en termes relatifs (à l'exception dans le deuxième quintile)
(figures 9 et Figure 10), bien que les différences sont probablement
trop faible pour être statistiquement significatives dans les quintiles
les plus pauvres. Là encore, il existe certaines preuves que
Oportunidades contribue également à réduire les
dépenses de santé des ménages.
Analyse de l'incidence du Seguro Popular et de son impact sur
l'utilisation des services de santé au Mexique
2009
Figure 9. Dépenses de santé des
ménages (M*P)
Source :Calcul à partir des données ENIGH 2004 (y
compris les modules de programmes sociaux)
Figure 10. Dépenses de santé des
ménages en pourcentage du revenu
Ménage ordonné selon le revenu courant par habitant
net des transferts
Source :Calcul à partir des données ENIGH 2004 (y
compris les modules de programmes sociaux)
En conclusion, La figure11 prouve que l'incidence des
dépenses catastrophiques de santé est plus limitée
à travers des déciles pour les bénéficiaires de
Seguro popular que pour le reste des non assurés35.
35 Des dépenses catastrophiques de santé
sont définies ici comme dépenses représentant plus de 30%
de revenu domestique, défini alternativement en tant que filet courant
de revenu du seuil de pauvreté de nourriture, qui représente le
coût d'un panier minimum de nourriture. Cette définition n'est pas
comparable au concept plus complexe employé par l'ASS
Figure 11. Incidence des dépenses catastrophiques
de santé (plus de 30% des revenus des ménages net du seuil de
pauvreté de nourriture)
Ménage ordonné selon le revenu courant par habitant
net des transferts
Source :Calcul à partir des données ENIGH 2004 (y
compris les modules de programmes sociaux.
En principe, une répartition optimale des
responsabilités au niveau fédéral et local du gouvernement
réside dans la définition de l'ensemble des critères de
distribution et les règles de fonctionnement (nationale), ainsi que les
pouvoirs de les faire appliquer, et enfin l'application de ces ressources et
règles aux circonstances locales. Dans la pratique, si les
critères de distribution ne sont pas claires ou ambiguës, et la
capacité de régulation fédérale est limitée,
il peut y avoir un conflit entre la décentralisation et la
répartition équitable(à la fois aux niveau national et
local) qui peut porter atteinte à la mise en oeuvre des critères
nationaux de répartition.
Les données préliminaires
présentées ici font penser que la décentralisation du
Seguro Popular peut seulement être limité par ce genre de
traités. Au moins dans la phase présente du programme, la
sélection des bénéficiaires ne cible pas les États,
les plus pauvres et les ménages de manière aussi efficace que le
définissent (de transition) les objectifs du programme, ni, surtout,
comme le suggèrent les dossiers administratifs . La distribution de
l'affiliation de Seguro Popular est plus progressive que celle des deux autres,
l'utilisation des services de santé en Afrique subsaharienne et la
distribution des ménages non assurés, mais en deçà
de la cible atteint par Oportunidades, ainsi que l'utilisation des services de
Santé IMSS-
Oportunidades .La proportion des bénéficiaires
de Seguro Popular dans l'extrême pauvreté (premier quintile),
selon ENIGH (45%), représente moins de la moitié de la proportion
signalée par le programme (93%). En plus de l' erreur d'inclusion, Il
existe certaines preuves d'erreur d' exclusion, tel qu' un tiers de la charge
contributive est absorbée par le quintile le plus pauvre
Le cas de Seguro popular peut utilement être
comparé et contrasté dans ce contexte aux deux plus grands (en
termes budgétaires) programmes de lutte contre la pauvreté
actuels au Mexique. D'une part, FAIS présente une situation semblable ,
où un degré raisonnable de liberté allocative municipale
est atteint mais l'équité dans la distribution (et
l'efficacité allocative et technique) dans les municipalités ne
peut pas être effectivement surveillé, et ainsi imposé.
D'autre part, les différences sont l' une des raisons pour lesquelles le
principal programme fédérale anti-pauvreté mis en oeuvre
au Mexique dans les deux dernières administrations a été
conçu pour être géré centralement, et a
résisté aux pressions politiques de la
décentralisation.
Notant que cet arbitrage n'est pas censé être un
argument contre la décentralisation de la lutte contre la
pauvreté ou les programmes de protection sociale, mais pour la
définition de critères de répartition clairs et
l'institutionnalisation des responsabilités claire et des
capacités régulatrices pour une décentralisation effective
des services sociaux aux pauvres. Il convient également de noter,
d'autre part, que la décentralisation des services sociaux et productifs
et des infrastructures de base au Mexique a conduit à accroître
l'équité dans la dévolution des fonds aux États
simplement en rendant ces distributions transparentes, et plus directement par
l'utilisation de critères explicites de compensation, comme l'illustre
la FAIS. Comme il a été démontré plus haut, dans sa
phase présente Seguro Popular n'a pas encore atteint l'objectif
d'équité entre Etat postulé dans la loi de réforme
de santé qui lui a donné naissance. Mais le postulat de
l'objectif présent et la transparence des transferts de Seguro
Popular aux États (publié sur une base biannuelle dans le
cadre des indicateurs de suivi du programme) sont les premières mesures
nécessaires pour atteindre une telle équité.
La prise en compte des erreurs de comptabilité pour ces
ciblages, nécessitera une enquête plus approfondie. Ils pourraient
refléter les problèmes de conception dans le questionnaire
socioéconomique et la méthode statistique utilisée pour
classer les ménages en groupes de revenu, qui doivent être
soigneusement révisés. Étant donné que cet
instrument est une adaptation de
l'instrument de sélection Oportunidades, la
différence entre les deux programmes dans le ciblage de performance,
plus probablement, reflète des différences dans
l'application de l'instrument. Comme il a été
noté précédemment, les règles d'affiliation sont
ambigües et nécessitent beaucoup de discrétion dans
l'utilisation de cet instrument, dans le cas des groupes affiliés, les
bénéficiaires des autres programmes sociaux, ou des exigences des
agences gouvernementales. En particulier, les questions suivantes ne sont pas
claires à l'heure actuelle, en raison des ambiguïtés de la
réglementation, ainsi que le manque d'information, et devraient faire
l'objet de futurs évaluations de Seguro Popular:
a) Quelle est la proportion de bénéficiaires
affiliés sans identification de facteurs socio - économiques
à partir des moyens de test établi par le mandataire?
b) D'où proviennent les demandes d'affiliations non
testés (clients bénéficiaires, gouvernement d'Etat, ou
gouvernement fédéral), comment sont-elles traitées, et qui
(l'État ou les autorités sanitaires fédérales) a la
responsabilité finale pour les accepter ou rejeter?
c) Quelles sont les restrictions limitant la participation
des populations les plus démunies, en dépit de l'assurance
maladie de base pleinement subventionnés à ce groupe: i) des
informations sur le programme et l'accès à des modules
d'affiliation (diffusion et emplacement des modules estune
responsabilité locale), ii) les ménages pauvres peuvent
être identifiés à tort comme non-pauvres et donc
chargés d'une contribution qu'ils ne sont pas prêts à payer
(voir le tableau 3 ci-dessus), iii) il peut y avoir des restrictions
d'approvisionnement, comme les unités de santé peuvent ne pas
être disponibles dans les localités pauvres et / ou Seguro
Popular peut ne pas couvrir les unités de santé dans de
telles localités.
d) Compte tenu des arrangements institutionnels et du
financement de Seguro Popular, les incitations rencontrés par
les gouvernements des États peuvent être de maximiser sa
non-affiliation contributive, puisque les gouvernements des États
supportent actuellement une charge relativement faible pour le financement de
Seguro Popular . Par les règles du programme, la contribution
obligatoire par l'Etat pour les familles bénéficiaires (
«Aportación Solidaria Estatal") ne représente que
16,7% du total des coûts publics par bénéficiaire (tableau
6). L'incitation à développer (non -contributive) la couverture
est particulièrement forte pour les Etats qui y consacrent
déjà d'importantes ressources à la santé, comme
Tabasco, qui peut financer cette contribution avec les ressources existantes.
En revanche, cette conception peut
entraver la couverture, les efforts d'expansion des Etats qui
dépensent peu d'argent sur la santé, et exigerait donc
l'attribution de nouvelles ressources pour financer la contribution à
verser.
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