Apport d'une thérapie cognitive dans la prise en charge d'un patient présentant un trouble de personnalité état-limite (borderline)

3 La personnalité limite (borderline) d'après le DSM IV

L'intégration du concept d'état-limite au DSM a été largement facilitée par l'éclatement de la nosographie psychiatrique en troubles plutôt qu'en grandes entités nosologiques. D'après le DSM IV^2(*), la personnalité Borderline se définit ainsi^3(*) :

Mode général d'instabilité des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des neuf manifestations suivantes:

(1) Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés

(2) Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l'alternance entre les positions extrêmes d'idéalisation excessive et de dévalorisation

(3) Perturbation de l'identité: instabilité marquée et persistante de l'image ou de la notion de soi

(4) Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (par ex.., dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie).

(5) Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d'automutilations

(6) Instabilité affective due à une réactivité marquée de l'humeur (p. ex., dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours).

(7) Sentiments chroniques de vide

(8) Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (p. ex., fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées)

(9) Survenue transitoire dans des situations de stress d'une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères

4 Clinique des Etats-limites et symptomatologie différentielle

Les patients présentant un trouble de personnalité état-limite peut présenter pratiquement tout symptôme présent dans la sémiologie psychiatrique. A la suite de Kernberg, elle sera examinée ici selon 5 points :

Angoisse

- Constante, labile, polymorphe

- Incapacité à mentaliser un trop plein énergétique que la pulsion amène au seuil Préconscient-Conscient (PC) et s'accompagne souvent d'un besoin de décharge.

- Angoisse d'abandon et d'éloignement (plus que de perte) d'objet

- Elle s'accompagne d'autres formations symptomatiques qui ne semblent pas la limiter, les mécanismes de défense et les formations de compromis étant toujours débordées.

Dépression

C'est l'élément central du fonctionnement état-limite.

- Labilité de l'intensité en fonction de mécanismes maniaques

- Rareté ou absence d'inhibition (pas de ralentissement moteur)

- Absence de culpabilité

- Sentiments de déception (remplaçant la culpabilité du névrosé ou la honte du mélancolique)

- Impression de vide, d'ennui, de lassitude

- Pas de perte d'objet au déclenchement ni élaboration de mouvement dépressif

Manifestations pseudo-névrotiques

Hystériques

Phénomènes de conversion atypiques, multiples et sévères, mais facilement résolutifs présentant un aspect manipulatoire plus agressif qu'érotique. Incite les réactions de rejet.

Obsessionnelles

Les idées obsédantes sont rationalisées de façon intense, mais sans lutte ni critiques les concernant. Fluidité, labilité, variations qualitatives et quantitatives.

Phobiques

Phobies multiples, sans fixation, erratiques, intenses et fugitives. Elles touchent le corps supposé malade (nosophobie, cancérophobie, sidaphobie) et l'image du patient (éreutophobie, peur du regard ou de l'écoute de l'autre).

Manifestations pseudo-psychotiques

- Etats possibles pseudo-confusionnels, avec dissolution des repères temporels et spatiaux.

- Ebauches délirantes flottantes et mal systématisées, ou systématisations atypiques et labiles.

Manifestations pseudo-psychopatiques

Dominées par la dépendance anaclitique et l'incapacité à tolérer la frustration provoquant le recours à des satisfactions orales primitives régressives, excessives et transgressives (alcool, médicaments psychotropes, drogues) ; avec pour conséquence des comportements impulsifs et antisociaux (notamment sexuels), réversibles et répétitifs. Tendance à la mise en acte et au passage à l'acte qui facilitent la décharge et sidèrent la pensée. Se sentant manipulé, le personnel soignant peut adopter une contre-attitude de rejet envers le patient.

* ² American Psychiatric association, DSM-IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Traduction française, Paris, Masson, 1996

* ³ Troubles de la personnalité, Personnalité Borderline (code DSM IV F60.31 [301.83])