TRAITEMENT DES BLOCS AV
I - Buts
Le risque majeur que court tout malade porteur d'un trouble de la
conduction auriculo-ventriculaire est la mort subite. L'on comprend
aisément que pour traiter un tel malade il faut se fixer au moins les
objectifs suivants :
- Restaurer un rythme ventriculaire et / ou atrial permettant
d'assurer les besoins métaboliques de l'organisme.
- Éviter et / ou traiter les complications.
- Améliorer le confort de vie du malade.
- Prolonger la survie.
II - Moyens
A - Moyens médicamenteux
· Le chlohydrate d'isoprénaline (Isuprel )
possède des propriétés bêta-1-mimé-
tiques et constitue la drogue la plus utilisée par voie
intraveineuse. Il accélère transitoirement la fréquence du
foyer de remplacement, plus rarement il diminue le degré du bloc ou
même rétablit une conduction auriculo-ventriculaire 1/1.
Habituellement 5 ampoules à 0,2 mg sont diluées dans 250 ml de
sérum glucosé isotonique et le débit de perfusion est
adapté afin de maintenir une fréquence cardiaque entre 40 et 60
par minute. L'hyperexcitabilité ventriculaire induite par la drogue
impose une surveillance continue de l'ECG et peut rendre plus difficile la mise
en place de sondes intracardiaques.
· L'atropine, par ses effets anti-muscariniques, trouve ses
indications dans le
traitement de la bradycardie des BAV par hypertonie vagale.
La voie intraveineuse est la plus utilisée, à la
posologie initiale de 0,5 mg, puis la dose est augmentée par paliers de
0,5 mg sans dépasser 2 mg, jusqu'à obtenir une
amélioration de la conduction auriculo-ventriculaire.
La répétition des injections est limitée par
ses effets secondaires, principalement neurologiques
B - La stimulation cardiaque
1 - Généralités
Les cellules myocardiques sont polarisées au repos et se
dépolarisent quand elles sont excitées quelque soit la nature du
stimulus. Elles sont assimilées à un condensateur
électrique qui déclenche un potentiel d'action si un stimulus
électrique y est appliqué. Pour stimuler le coeur, il faut
créer un champ électrique localisé et temporaire qui
dépolarise quelques cellules cardiaques au voisinage de
l'électrode. Ce rôle est dévolu au système de
stimulation comportant une pile couplée à une sonde munie d'une
électrode en contact avec l'endocarde ou l'épicarde.
Dans le cadre de la stimulation cardiaque définitive, le
site de stimulation est l'électrode négative, celle au contact du
myocarde. Le pôle positif est soit l'électrode proximale d'une
sonde bipolaire, soit le boîtier du stimulateur lui-même en cas de
stimulation unipolaire
2 - Le code international
Les différents modes de stimulation sont classés
selon un code international qui permet de comprendre immédiatement le
fonctionnement d'un stimulateur.
Auparavant, on utilisait un code à trois lettres. Les
progrès de la technique ont obligé à une quatrième
puis une cinquième lettre.
Ø La première lettre désigne toujours le
site de stimulation, soit le ventricule (V),
soit l'oreillette (A), soit les deux (D), soit aucun (0).
S = single ( mono chambre ), désigne
encore le ventricule ou l'oreillette ).
Ø La deuxième lettre désigne le site de
détection selon le même code.
Ø La troisième lettre désigne le mode de
fonctionnement :
· (I) = inhibé;
· (T) = triggered (déclenché
);
· (D) = les deux (inhibé et
déclenché);
· (0) = rien ( ni déclenché,
ni inhibé ).
Ø La quatrième lettre désigne la
programmabilité, la possibilité de
télémétrie ou d'asservissement de
fréquence :
· (0) = non programmable ;
· (P) = jusqu'à deux fonctions
programmables, habituellement la fréquence de base et la durée ou
l'amplitude d'impulsion.
· (M) = Multiprogrammable, avec trois
fonctions ou plus ;
· (C) = Communication : la
possibilité de télémétrie rend le pacemaker
interactif, avec échange bidirectionnel de paramètres. Il peut
être interrogé.
· (R) = Asservissement de fréquence
( augmentation de fréquence à partir des informations fournies
par un capteur mesurant un paramètre lié à l'effort ).
Ø Une cinquième lettre est utilisée pour les
fonctions antitachycardiques :
· (0) = aucune ;
· (P) = Pacing
(antitachyarythmie) ;
· (S) = choc
· (D) = double ( P + S )
3 - Les différents types de stimulateurs et leurs
paramètres programmables
3 - 1 - Les stimulateurs de type mono-chambre
3 - 1 - 1. Le système SSI sans asservissement de
fréquence
Ce mode désigne un fonctionnement sentinelle mono-chambre.
Quand le pacemaker détecte une activité spontanée dans la
cavité implantée, il est inhibé.
Si aucune activité n'a été
détectée, le pacemaker stimule la chambre
considérée. Ce système s'applique aussi bien dans le
ventricule ( VVI ) que dans l'oreillette ( AAI ).
a - Le mode VVI
Stimulation ventriculaire, détection ventriculaire, mode
inhibé sur détection d'une activité ventriculaire.
La stimulation et la détection sont
réalisées par une sonde implantée dans le ventricule
droit. Sur l'ECG de surface, un spike de stimulation est suivi d'un complexe
ventriculaire large, déformé avec un aspect de retard gauche
lié au fait que la stimulation est délivrée dans le
ventricule droit. Les ondes P, ne sont pas détectables par ce
stimulateur. L'activité auriculaire, indépendante de celle des
ventricules, est donc désynchronisée si le patient est en bloc
auriculo-ventriculaire complet.
b - Le mode AAI
Stimulation atriale, détection atriale, mode inhibé
sur détection d'une activité atriale.
Ce mode fonctionne comme le mode VVI, mais il détecte et
stimule grâce à une sonde implantée dans l'oreillette
droite habituellement par voie endocavitaire .
c - Les paramètres programmables dans le
SSI
L'énergie de stimulation
Le contrôle de l'énergie de stimulation repose sur
la programmation d'une amplitude et d'une largeur d'impulsion.
La sensibilité
Pour les systèmes unipolaires, la fourchette de
programmation de la sensibilité se situe, pour l'oreillette, entre 0,25
et 4 mV, et pour le ventricule, entre 1 et 7 mV. En pratique, il est volontiers
programmé une sensibilité de 4 ou 5 mV dans le ventricule et 1,5
à 2 mV dans l'oreillette en configuration unipolaire.
La période réfractaire
C'est l'intervalle de temps qui suit une stimulation ou une
détection dans la chambre implantée, et pendant lequel le
stimulateur, fonctionnant en mode inhibé (ou déclenché) ne
se recycle pas.
Elle se comporte comme la période réfractaire du
tissu de conduction myocardique, mais elle peut être modifiée par
programmation. En mode VVI, la période réfractaire est souvent
programmée entre 220 et 350 ms.
La fréquence de base
La fonction sentinelle d'un stimulateur implique que le pacemaker
n'induit une stimulation que si le rythme cardiaque spontané descend en
dessous d'une certaine fréquence programmée ou calculée.
Pour les pacemakers VVI simples, une fréquence de 70 / min est
habituellement proposée en cas de bloc AV complet.
L'hystérésis de
fréquence
C'est un intervalle de temps ajouté à l'intervalle
de stimulation déclenchée sur tout événement
spontané. IL est programmable soit en fréquence, soit en
intervalle, soit en pourcentage de la fréquence de base.
3 - 1 - 2 - Le système SST
a - En mode VVT
Stimulation ventriculaire, détection ventriculaire,
déclenchement de la stimulation ventriculaire sur détection d'une
activité ventriculaire.
Sur chaque activité spontanée, le stimulateur
déclenche une impulsion qui apparaît dans le complexe QRS et qui
n'aura donc aucun effet car tombant dans la période réfractaire
absolue ventriculaire naturelle. Il y a donc dépense inutile
d'énergie. Ce pendant ce mode est indiqué chez les patients
exposés à de multiples interférences extérieures.
b - Le mode AAT
Stimulation atriale, détection atriale,
déclenchement de la stimulation sur détection d'une
activité atriale.
Ce mode de fonctionnement est identique au mode VVT,
appliqué à l'oreillette.
3 - 1 - 3 - Le système asynchrone S00
Stimulation dans la cavité implantée, pas de
détection, stimulation asynchrone.
Ce mode ne permet pas la détection des
événements spontanés. En conséquence, si le patient
n'est pas totalement dépendant de son stimulateur, une parasystolie peut
être repérée sur l'ECG de surface (compétition).
Cela est potentiellement dangereux, si un stimulus est émis pendant la
période vulnérable après un complexe spontané.
3 - 2 - Les stimulateurs double-chambre
Les stimulateurs double-chambre, surtout en mode DDD ont
été qualifiés de physiologiques. En effet, une
synchronisation harmonieuse entre oreillette et ventricule est assurée
grâce à une sonde atriale et une sonde ventriculaire. Ils offrent
un grand nombre de modes différents qui possèdent leurs
indications propres.
3 - 2 - 1 - Le mode DDD
Stimulation atrio-ventriculaire, détection
atrio-ventriculaire, mode inhibé et déclenché.
Le principe du mode DDD est de synchroniser la stimulation
ventriculaire sur la détection atriale. De plus s'il existe une
activité atiale spontanée, elle inhibera la stimulation
atiale ; il en est de même dans le ventricule.
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