V-1 LE CHOC HYPOVOLÉMIQUE :
C'est lui qui met en jeu le pronostic vital de
l'enfant. Il peut être très trompeur car la chute de la tension
artérielle chez l'enfant est un signe tardif. D'autre part, le choc peut
être quasiment inaugural. S'il se prolonge il peut entraîner une
défaillance multi viscérale responsable du
décès.
V-2 LES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES :
Il s'agit le plus souvent de convulsions voire
d'état de mal convulsifs. Ces convulsions surviennent le plus souvent au
cours de la réhydratation trop rapide d'une déshydratation
hypernatrémique. Il s'agit donc d'une erreur de réhydratation.
Celle-ci a entraîné une chute trop rapide de la natrémie
qui a pour conséquence un oedème des cellules
cérébrales.
Ce type d'accident est prévenu par l'utilisation
de soluté contenant au moins 5 grammes de NaCl par litre dans les
déshydratations hypernatrémiques. En effet, il convient de faire
baisser très lentement la natrémie.
En cas de convulsions par chute trop rapide de
celle-ci, le traitement repose sur l'administration de Nacl 1,5 mEq/kg par voie
veineuse. L'état de mal épileptique nécessite le transfert
de l'enfant en réanimation.
Les autres complications neurologiques sont tout à
fait exceptionnelles. Il s'agit de l'hématome sous-dural qui est plus un
mythe qu'une réalité, et des thromboses veineuses
cérébrales ou hémorragies intra-parenchymateuses.
V-3 LES COMPLICATIONS RÉNALES :
Il s'agit des insuffisances rénales
fonctionnelles, plus fréquentes que l'insuffisance rénale
organique. La différence est faite par l'étude du rapport
urée urinaire/urée plasmatique, Na urinaire/K urinaire. La
thrombose des veines rénales est exceptionnelle après l'âge
de 6 mois et doit être évoquée devant une hématurie
associée à une augmentation du volume des reins. Il peut s'agir
également d'une nécrose corticale due au choc. Celle-ci se
traduira par une anurie qui devra être surveillée en
réanimation.
VI SURVEILLANCE:
La surveillance est avant tout clinique:
- poids toutes les 6 heures;
- volumes bus si la réhydratation est effectuée
par voie orale;
- abondance des selles;
- diurèse toutes les 6 heures;
- température;
- diminution des signes de déshydratation;
- périmètre crânien tous les jours
(complication neurologique);
- ionogramme sanguin toutes les 4 à 6 heures dans les
formes sévères et les déshydratations
hypernatrémiques.
VII TRAITEMENT:
VII-1 CHOC HYPOVOLEMIQUE:
* Mettre en place une voie veineuse. Le recours aux
voies veineuses d'urgence (sinus longitudinal supérieur chez le
nourrisson, voie intra-osseuse chez le nourrisson ou l'enfant) est parfois
nécessaire.
* Déchoquer l'enfant aussi vite que le permet la
voie veineuse en administrant du sérum salé isotonique par bolus
de 10ml/kg
- Les bolus de 10ml/kg sont renouvelés
jusqu'à diminution de la tachycardie, normalisation du temps de
recoloration (inférieur à 3 secondes), normalisation de la
tension artérielle, amélioration de l'état de conscience.
- Un remplissage de 30 à 40ml/kg, voire plus, est
parfois nécessaire.
VII-2 DESHYDRATATION
VII-2-1 REHYDRATATION ORALE:
C'est une thérapie à
l'efficacité démontrée. Quel que soit le mécanisme
de la diarrhée, apparaît une fuite d'eau et d'électrolytes.
La réhydratation orale au cours d'une diarrhée est basée
sur le fait démontré expérimentalement et cliniquement que
le processus d'absorption de sodium et de glucose au niveau intestinal,
facilité par la présence concomitante de ces deux
éléments, reste fonctionnel malgré les lésions des
entérocytes induites par la gastro-entérite.
Les SRO sont recommandés par l'OMS qui les ont
adopté depuis 1978 comme premier moyen de lutte contre la
diarrhée, ce qui a permis de réduire le nombre de
décès infantiles
La réhydratation orale doit toujours être
préférée en dehors de ses contre-indications.
Les
contre-indications à la réhydratation orale sont:
* absolues:
- Etat de choc sévère ou persistant;
- - troubles de la conscience;
- - acidose sévère;
- - suspicion d'affection chirurgicale;
* relatives:
- diarrhée sanglante ou purulente;
- diarrhée profuse (supérieure à
10ml/kg/h).
Les solutés de réhydratation orale contiennent
des glucides, du sodium (environ 50mEq/l), du potassium, un alcalin
(bicarbonate ou citrate).
- Ils sont administrés ad libitum en fonction de la
soif de l'enfant.
- L'administration doit être fractionnée,
surtout si l'enfant vomit. Dans ce cas, il faut donner le soluté bien
frais, par petites gorgées, éventuellement même, au
début, à la cuillère.
- Ils ne doivent pas être administrés seuls
plus de 24 heures.
VII-2-2 REHYDRATATION PAR VOIE VEINEUSE:
La réhydratation par voie veineuse est
utilisée lorsque la réhydratation orale est
contre-indiquée.
Schématiquement, on distingue deux situations:
a) Déshydratation hypernatrémique:
Dans la déshydratation hypernatrémique (Na
supérieur à 150mEq/l), il faut éviter une baisse rapide de
la tonicité du secteur extracellulaire qui serait responsable de
mouvements d'eau rapides du secteur extracellulaire vers le secteur
intracellulaire et de la création d'un oedème
cérébral.
* La réhydratation doit être lente, de
façon à normaliser la natrémie en 48 à 72 heures.
* Sérum glucosé 5%, 100 à 120 ml /kg
/ 24h avec : - NaCl à 2g/l;
- KCl à 2g/l (si kaliémie normale et
diurèse);
- avec du gluconate de calcium à 2g/l.
b) Déshydratation isonatrémique ou
hyponatrémique:
Dans la déshydratation isonatrémique ou
hyponatrémique, la réhydratation peut être plus rapide.
* On utilise du sérum glucosé 5% ou 10%,
à la dose de 150 à 200ml/kg/24h avec du NaCl à 3 à
6g/l, avec du KCl à 1,5g/l (si kaliémie normale et
diurèse), avec du gluconate de calcium à 1g/l.
- Correction d'une hyponatrémie
sévère (Na inférieur à 125mEq/l):
Elle traduit
une hyperhydratation intracellulaire avec oedème cérébral.
Pour faire remonter la natrémie au-delà de 125mEq/l, la
quantité de sodium à administrer peut être calculée
grâce à la formule suivante: mEq de sodium à administrer =
(125 - natrémie du malade) x 0,6 x poids en Kg.
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