Michel Foucault ,Psychiatrie et médecine

III : LE TOURNANT DU XIX è SIECLE :

La généralisation de l'enfermement va donc disparaître à la Révolution. C'est d'abord une certaine indécision qui se fait jour : où donc placer le fou ? : « La disparition de l'internement laisse la folie sans point d'insertion précis dans l'espace social »^119(*).De plus, en cette période de troubles, aucun lieu ne semble se prêter à leur regroupement : « les hôpitaux pour aliénés n'existent toujours pas ».Dans le chapitre « du bon usage de la liberté »^120(*), Foucault note l'apparition d'un nouvel espace spécifique d'internement, avec de nouvelles structures plus spécialement adaptées. Il serait donc vain d'après Foucault de chercher une date précise de l'avènement de la folie comme savoir positif. C'est parce que le fou nécessite une assistance publique d'une part et la présence de structures le maintenant loin de la société d'autre part, que cette nouvelle forme d'internement émerge à cet instant précis. C'est pourquoi l'on va conserver la pratique de l'internement tout en lui assignant cette fois une dimension médicale et thérapeutique. C'est toute cette synthèse de l'âge classique qui va progressivement constituer la possibilité historique de ce traitement particulier de la folie : « Enfermer les fous c'est essentiellement prémunir la société contre le péril qu'ils représentent »^121(*).On présente cet internement comme technique de désaliénation : on va guérir le fou, lui redonner une vérité perdue, sa vraie nature. En tout cas c'est comme tel qu'est présenté l'asile... Ainsi va se réaliser une progressive médicalisation de l'espace d'internement, qui va devenir le véritable lieu d'affrontement entre la folie et l'objectivité positive du regard médical : « Voilà la folie offerte aux regards »^122(*) constate Foucault. Cette médicalisation va ainsi permettre d'interpréter la folie comme maladie mentale. La folie va se retrouver à nouveau enfermée dans une définition univoque établie depuis le seul regard objectif du médecin : « l'internement a pris ses lettres de noblesse médicale, il est devenu lieu de la guérison »^123(*) .Il n'y a toutefois pas eu non plus de découverte subite, immédiate de la folie en tant que maladie ; elle n'a pas non plus conquis sa liberté en quittant les prisons pour être soignée dans un endroit spécialement aménagé pour elle. Pour Foucault, on a d'emblée imposé cette image médicale à la folie ; seul le sens de l'internement a apparemment changé : on n'enferme plus pour corriger une erreur, mais pour soigner une maladie, établir une thérapeutique : « le statut d'objet sera imposé d'entrée de jeu à tout individu reconnu aliéné ; l'aliénation sera déposée comme une vérité secrète au coeur de toute connaissance objective de l'homme »^124(*).

Foucault a noté dans sa préface à l'Histoire de la folie que les histoires de la médecine sont souvent l'occasion de mythifier voir de déifier certains personnages importants, dont on faisait le plus souvent de flatteuses biographies. La psychiatrie ne fait pas exception à la règle et deux mythes subsistent particulièrement parmi les spécialistes : celui de Philippe Pinel d'une part et celui des réformateurs anglais, des « quakers » emmenés par Tuke. Tous deux illustrent une seule et même perception du nouveau traitement de la folie comme maladie mentale : « cet âge heureux où la folie est enfin reconnue et traitée selon une vérité à laquelle on est trop longtemps restée aveugle »^125(*).Pinel est l'exemple le plus parlant pour nous Français .En 1793, décision est prise d'ôter leurs chaînes aux aliénés de l'hôpital Bicêtre à Paris par Pinel, considéré comme l'illustre ancêtre de la psychiatrie. Cet événement coïncidant avec les mouvements révolutionnaires en France à cette époque, on eut tôt fait d'assimiler ce mouvement de « libération » des fous à une libération de la folie. Selon Foucault, tout cela relève d'une relecture un peu rapide de la réalité : « C'est bien de ce mythe qu'il faut parler lorsqu'on fait passer (...) pour libération d'une vérité ce qui n'est que reconstitution d'une morale »^126(*).Ce geste ,apparemment plein de grandeur d'âme et d'altruisme, ne correspond en rien, comme la plupart des historiens de la médecine l'avancent , à une continuité des idéaux révolutionnaires ou à un retour à la folie « bavarde » de la Renaissance. Sans doute, Pinel a-t-il délivré les fous de leurs chaînes mais dans la mouvance d'un processus prolongé, à la suite d'une pratique dont on usait déjà en Angleterre, à la suite également de son surveillant, Pussin, qui avait entamé ce processus bien avant l'arrivée de Pinel à Bicêtre (voir sur le sujet « Pinel, père fondateur, mythes et réalité » ; Gourevitch, Evolution psychiatrique 56 - 3, 1991, P 595 à 602). Ainsi, l'image de ce père fondateur se dégrade-t-elle quelque peu. Elle se dégrade plus encore avec H. Ey pour lequel le héros livre les fous à la loi mais également conforte le traitement moral de la folie (traitement moral qui n'est pas tout à fait, nous le verrons, le simple maniement du transfert individuel ou institutionnel).Avec Foucault, le grand homme est comme précipité aux enfers car, selon lui, commence avec Pinel l'apothéose du personnage médical dont la figure reste thaumaturgique et magique. « Le savoir de ce médecin n'est pas objectif : c'est une chosification d'ombres magiques »^127(*).D'autre part, Foucault a relevé, lui aussi, que Pinel supprime peut-être la persécution des fous, mais au prix de les murer dans le silence et de les verrouiller dans la morale. Le geste pinelien signifie donc tout autre chose : si le fou semble libéré de ses chaînes, il est maintenant asservi au regard du médecin. « Oter leurs chaînes aux aliénés, c'est leur ouvrir le domaine d'une liberté qui sera en même temps celui d'une vérification (...) c'est constituer un champ asilaire pur »^128(*) ,c'est à dire, libérer en apparence les fous pour mieux les surveiller, les enfermer dans une autre image, une autre détermination ,celle d'une positivité, d'une objectivité médicale dans le cadre de l'asile .Dans son cours sur le pouvoir psychiatrique, Foucault dénonce une nouvelle fois le mythe Pinel comme scène fondatrice de la psychiatrie en lui préférant la scène de folie du roi d'Angleterre Georges III :avec Pinel il s'agissait d'établir un rapport entre le libérateur et les libérés sous la forme d'une dette de reconnaissance envers les libérateurs, par l'obéissance et l'assujettissement d'une part, mais aussi par la guérison qui devra découler de cette obéissance :  « Nous voyons que (...) cette scène de la délivrance ,bien sûr ,on le sait, ce n'est pas exactement une scène d'humanisme. »^129(*). Cette objectivité médicale qui légitime en apparence le mythe Pinel ne sera pas un pur espace de diagnostic et de thérapeutique, mais aussi le lieu d'un traitement moral : « l'asile de l'âge positiviste, tel qu'on a fait gloire à Pinel de l'avoir fondé, n'est pas un libre domaine d'observation et de thérapeutique, c'est un espace judiciaire (...) dont on ne se libère (...) que par le repentir. La folie est (...) pour longtemps emprisonnée dans un monde moral »^130(*).Pour Tuke, il en va un peu différemment dans la forme, même si le sens de l'internement est quasiment le même : à la « Retraite », le malade était traité selon une structure hiérarchique basée sur l'idée d'une grande famille. Ainsi c'est en recréant, en quelque sorte, un milieu naturel, à l'écart de cette société, que l'on comptait rendre son équilibre au fou, tout cela sous le joug d'un contrôle religieux très strict. A première vue, d'ailleurs, la grande différence entre Pinel et Tuke se situe dans cet emploi par le second de la religion. En réalité, chez Pinel, c'est le contenu moral de la religion et non sa forme imaginaire qui a été utilisé, accompagné des valeurs dominantes du travail et de la famille. En tout cas,que ce soit chez Pinel ou chez Tuke,Foucault constate que l'aliénation est devenue nature inverse de l'homme et véritable nature de la folie :  « L'internement avait crée un état d'aliénation,qui n'existait que du dehors,pour ceux qui internaient ,et ne reconnaissaient l'aliéné que comme Etranger ou Animal ;Pinel et Tuke (...) ont intériorisé l'aliénation,(...) l'ont délimitée comme distance du fou à lui-même,et par là l'ont constituée comme mythe »^131(*). Foucault ajoute « Tuke et Pinel (...) n'ont pas introduit une science, mais un personnage dont les pouvoirs n'empruntaient à ce savoir que les déguisements »^132(*).Pinel et Tuke n'étaient ni psychiatres, ni médecins et ne fondaient leur légitimité sur aucun diagnostic médical, ni sur une définition objective de la maladie mentale, mais bien sur des mécanismes d'inspiration religieuse : famille, autorité, châtiment, amour, pardon... Le paradoxe réside dans le fait qu'au moment où l'on arrivait à cette appréhension là de la folie, la médecine mettait en place, doucement, sa positivité. L'âge moderne va ainsi se révéler être l'apogée du personnage médical et de la structure asilaire.

C'est à la lecture du chapitre IV de la troisième partie d'Histoire de la folie que s'est constitué l'essentiel des polémiques à venir autour de l'ouvrage, tout en servant de base, de terreau aux travaux ultérieurs sur le pouvoir psychiatrique.  « Libérée » de son horizon de délinquance, la folie est susceptible d'être guérie dans ce lieu de « liberté en cage » où on lui applique le savoir psychiatrique : l'asile. Comme nous l'avons vu, la semi-liberté des fous dans les asiles est justifiée par la valeur thérapeutique de ce type d'internement La transformation de la maison d'internement en asile, la valorisation de celui-ci comme un lieu de guérison constituent en fait une manière de renforcer l'internement, de substituer l'autorité et le jugement moral à la simple répression. Foucault a vu dans l'étude des archives qu'il a eues à sa disposition, chez Tuke comme chez Pinel un développement analogue des traitements de la folie, finalement très proche du traitement des criminels. Une forme de « traitement moral » : ce traitement repose sur une démarche médicale qui décrit, classe les symptômes et propose ensuite l'internement dans des lieux spécifiques, les asiles. L'opinion généralement admise veut que ces asiles préservent le patient des évènements extérieurs, notamment de leur famille et de leurs relations sociales qui pourraient constituer un élément perturbateur. L'ensemble des règles de vie y serait pensé de manière à offrir des repères aux patients et à réduire leurs symptômes. Toute l'opération thérapeutique dans les premiers asiles va au contraire consister, d'après Foucault, en un processus de « culpabilisation » au caractère normalisateur. Le fou doit prendre conscience de son état, voir sa propre vérité se révéler à lui. Le fou doit ressentir sa folie, son délire comme une faute voire une anomalie : « Tuke a crée un asile où il a substitué à la terreur libre de la folie l'angoisse close de la responsabilité. »^133(*).Foucault met l'accent sur la nécessité pour le fou d'accepter sa culpabilité et sa responsabilité quant à son état. Vont alors, en conséquence, se dessiner à l'intérieur de l'asile, de nouveaux dispositifs institutionnels basés sur une hiérarchie au bas de laquelle on trouve le fou, bien entendu. Puisque le malade est tenu pour responsable de son état, l'intervention thérapeutique sous forme de châtiment devient alors le mode de traitement classique : « Le fou devient objet de châtiment toujours offert à lui même et à l'autre »^134(*).Tout cela dans le but de susciter chez le fou un état de souffrance qui lui permettrait, à terme, d'abandonner les manifestations délirantes de sa folie. Ainsi le patient, d'abord observé et soumis au jugement perpétuel du personnel asilaire qui l'entoure et puni par le gardien, devra être amené lui même à prendre conscience de sa souffrance pour le mener à terme à se juger et à se punir lui même. Foucault examine, chez Tuke notamment, les formes de ce traitement. Il en dégage un certain nombre d'aspects :

- la peur d'abord, qui selon Foucault « apparaît comme personnage essentiel de l'asile »^135(*): Il s'agit de menacer par des châtiments, corporels pour la plupart, toute manifestation de la folie afin que le fou puisse se sentir responsable et ne s'en prendre qu'à lui même en tant qu'il trouble l'ordre moral et social. On l'oblige, comme nous l'avons vu, à un contrôle permanent de lui même.

- le regard de l'autre ensuite : il s'agit d'entourer le fou de regards inquisiteurs, traqueurs de la moindre trace de folie en lui afin qu'il puisse mesurer la distance qui le sépare encore de la norme morale et sociale.

Ces deux pratiques, surveillance et jugement, fondent, selon Foucault, le personnage de l'asile au XIX ^éme siècle : la liberté n'est selon lui qu'une illusion^136(*) ; au lieu d'être libérée, la folie est en fait contrôlée, maîtrisée par la raison à l'intérieur de l'asile. Le regard du médecin aliéniste n'a rien fait d'autre que de prendre l'exemple de l'Hôpital Général deux siècles auparavant. Il s'agirait même d'une régression selon Foucault car, dans le système d'internement de Pinel, le silence prend une part prépondérante : « Il n'y a plus entre la folie et la raison de langue commune »^137(*).Le dialogue qui s'était instauré au Moyen Age est maintenant rompu. L'absence de langage devient un point fondamental du système asilaire. L'asile ne va plus seulement être une simple mise à l'écart de la société comme au XVII ^ème siècle, il est le lieu d'un jugement perpétuel, lieu de regard ,il est une instance essentiellement judiciaire et morale : « L'asile de l'âge positiviste, tel qu'on fait gloire à Pinel de l'avoir fondé, n'est pas un libre domaine d'observation et de thérapeutique ;c'est un espace judiciaire (...) dont on ne se libère (...) que par le repentir »^138(*).L'asile ne serait, dans cette approche, qu'une nouvelle prison, « une autre scène, c'est à dire un espace différent qui est aussi le même »^139(*) :L'asile n'a pas retiré leurs chaînes aux aliénés, il leur en a donné d'autres.

Nouvelle particularité dans l'avènement de l'asile, ce que Foucault nomme «  l'apothéose du personnage médical »^140(*).C'est lui qui va rendre possible notre vision actuelle de la folie comme maladie mentale : « La maladie mentale, dans les significations que nous lui connaissons actuellement, est alors rendue possible »^141(*).Jusqu'à la naissance de l'asile, Foucault a en effet montré que le médecin intervenait peu, voire pas du tout, dans le processus d'internement. C'est à cette date que son importance devient prépondérante. C'est d'abord lui qui fait rentrer ou non les malades, qui délivre les certificats médicaux. Sa tâche est autant juridique et morale que médicale ; il n'a pas de tâche réellement scientifique mais s'inscrit dans l'immense champ asilaire comme une garantie de sagesse : « Un homme d'une haute conscience, d'une vertu intègre »^142(*).Nouvelle illusion dénoncée par Foucault : Pinel et Tuke n'ont pas introduit la science médicale à l'asile mais un nouveau personnage de pouvoir, une nouvelle autorité. Le médecin de l'asile ne va pas être chargé d'une quelconque mission thérapeutique, sa vocation première, mais d'une mission moralisatrice, se servant de sa science comme d'une justification, « ... un personnage dont les pouvoirs n'empruntaient à ce savoir que leur déguisement »^143(*).Le fou doit d'abord être surveillé, maîtrisé, contrôlé avant d'éventuellement être soigné. Le médecin emprunte différents visages de l'autorité : il est tour à tour le « père », le « justicier »^144(*) mais se sert peu de ses connaissances médicales ; le médecin est une autorité avant d'être un savant. Foucault remarque cependant, qu'étrangement, cette vision du médecin en tant qu'autorité coïncide avec l'éclosion d'une véritable science de la maladie mentale, sans pour autant que s'effectue un rapprochement entre les deux. A l'asile, c'est le « couple » médecin- patient qui prédomine ;ce couple garde comme bases les valeurs ,les structures de la société bourgeoise axée sur l'autorité familiale, l'ordre moral... Dans le cours du XIX ^ème siècle, le médecin devient progressivement une sorte de divinité détenant le pouvoir de libérer la folie du malade. Foucault pense à un pouvoir d'ordre « magique »^145(*) dans le sens où aucune connaissance rationnelle, aucun savoir positif ne fonde cette autorité, seulement une croyance. Tout cela sur les bases des pratiques morales initiées par Pinel et Tuke à la fin du XVIII ^ème siècle, jusqu'à ce que la médecine puisse se justifier autrement, c'est à dire dans l'objectivité scientifique : « Ce qu'on appelle la pratique psychiatrique, c'est une certaine tactique morale, contemporaine de la fin du XVIII ^ème siècle, conservée dans les rites de la vie asilaire, et recouverte par les mythes du positivisme »^146(*).

* ¹¹⁹ Ibid.p.530.

* ¹²⁰ Michel Foucault, Histoire de la folie, TEL Gallimard, Paris, 1961 (-1972), p.532.

* ¹²¹ Ibid.p.541.

* ¹²² Ibid p.552.

* ¹²³ Ibid.p.545.

* ¹²⁴ Ibid.p.575.

* ¹²⁵ Michel Foucault, Histoire de la folie, TEL Gallimard, Paris, 1961 (-1972), p.576.

* ¹²⁶ Ibid.p.596.

* ¹²⁷ Jacques Derrida, in Penser la folie, essais sur Michel Foucault, Galilée, Paris, 1992, p.165

* ¹²⁸ Michel Foucault, Histoire de la folie, TEL Gallimard, Paris, 1961 (-1972) p.585.

* ¹²⁹ Michel Foucault, Le pouvoir psychiatrique, TEL Gallimard seuil, Paris, 2003, p.30.

* ¹³⁰ Michel Foucault, Histoire de la folie, TEL Gallimard, Paris ,1961 (-1972), p.623.

* ¹³¹ Michel Foucault, Histoire de la folie, TEL Gallimard, Paris ,1961 (-1972), p.501.

* ¹³² Ibid. p.501.

* ¹³³ Michel Foucault, Histoire de la Folie, TEL Gallimard, Paris, 1961 (-1972), p.602.

* ¹³⁴ Ibid p.602 .

* ¹³⁵ Ibid p.600.

* ¹³⁶ Ibid p.601.

* ¹³⁷ Michel Foucault, Histoire de la folie, TEL Gallimard, Paris, 1961 (-1972), p.616.

* ¹³⁸ Ibid p.623.

* ¹³⁹ Ibid p.530.

* ¹⁴⁰ Ibid p.623.

* ¹⁴¹ Ibid p.623.

* ¹⁴² Ibid p.624.

* ¹⁴³ Michel Foucault, Histoire de la folie, TEL Gallimard, Paris, 1961 (-1972), p.626.

* ¹⁴⁴ Ibid.p.627.

* ¹⁴⁵ Ibid p.629.

* ¹⁴⁶ Ibid.p.630.