Michel Foucault ,Psychiatrie et médecine

2 :L'hôpital, instrument de la médecine sociale

I:LE PROBLEME DE L'HOPITAL

L'idée de l'hôpital naît au XVIII ^ème siècle, autour de 1760 et suit de près une volonté de contrôle social qui prend la forme d'une médicalisation. Il s'agit dès le départ de contrôler la propagation des maladies imputées à la pauvreté.  « Jusqu'au XVIII ^ème siècle, le personnage idéal de l'hôpital n'était donc pas le malade, celui qu'il fallait soigner, mais le pauvre, qui était déjà moribond. Il s'agit d'une personne qui nécessite une assistance matérielle et spirituelle, qui a besoin de recevoir les ultimes secours et les derniers sacrements. C'était la fonction essentielle de l'hôpital. »^88(*) .L'hôpital affirme donc la volonté des pouvoirs politiques et biomédicaux de juguler le « désordre ».Ainsi, il s'inscrit dans un processus de médicalisation, entendue ici comme une volonté disciplinaire. La « discipline » et l'hôpital sont ainsi liés par une relation essentielle. Cette "discipline" hospitalière représente « le pouvoir de l'individualisation dont l'instrument fondamental réside dans l'examen. L'examen, c'est la surveillance permanente, classificatrice, qui permet de répartir les individus, de les juger de les évaluer, de les localiser et, ainsi, de les utiliser au maximum. »^89(*) .L'hôpital va apparaître comme le maillon essentiel de la médecine sociale comme l'a décrite Foucault. Dans Naissance de la clinique, l'hôpital apparaît clairement comme un lieu de savoir. Dans les Machines à guérir, il en va tout autrement:l'émergence de la médecine moderne doit avant tout passer par la remise en cause, en profondeur, des structures hospitalières. L'hôpital du XVIII ^éme siècle apparaît comme dépassé, obsolète, à la limite de l'inutilité .Il est considéré non comme une structure qui enrayerait le mal, mais comme continuant à le propager à l'intérieur comme à l'extérieur de lui, un « foyer de mort » peu en adéquation avec la médicalisation de la population à cette époque. On songe à le remplacer par la médecine à domicile, qui coûterait moins cher, les dispensaires ou la famille elle même, qui serait capable d'offrir des soins de nature plus personnalisée. De nombreux projets visant à étendre la distribution de la médecine de cette manière furent élaborés, dans un mouvement généralisé de « déshospitalisation ».Ces tentatives échouèrent : c'est l'hôpital lui même qui va entamer sa mutation et s'impliquer dans l'espace urbain. Ainsi, on proposa à la fin du XVIII ^ème siècle de nombreux projets architecturaux, qui devaient faire de l'hôpital un « élément fondamental », une machine à guérir, c'est à dire allant vers la rentabilité de l'opération thérapeutique au détriment de l'assistance. Le traitement de la maladie devient un choix politique, l'hôpital un instrument de guérison, au profit d'une technique générale de santé. On va parler, à propos de l'hôpital, d'un équipement de santé. Ces réformes des hôpitaux à la fin du XVIII ^ème siècle viennent en grande partie de cette nouvelle vision de l'aide thérapeutique ,la prise en compte de nouveaux facteurs comme la quantification des besoins médicaux ou l'apparition de la population comme nouveau lieu de savoir médical. Cette réforme va d'abord être architecturale, « physique » nous dit Foucault ^90(*).L'incendie de l'Hôtel Dieu en 1772 n'aurait pu être qu'un accident parmi d'autres, les incendies et autres accidents de ce type étant légion à cette époque,mais il fut à la base d'une totale redéfinition de l'architecture hospitalière traditionnelle. De 1772 à 1788 on proposa plus de deux cents plans de réforme : Fallait il reconstruire l'Hôtel Dieu tel qu'il était ou innover totalement ? En 1788, on proposa la construction de quatre hôpitaux à sa place. Le projet échoua finalement. Plusieurs traits communs de spatialisation caractérisent ces projets : d'une part la création d'entités médicales spécialisées par type de maladie (les hôpitaux spécialisés) et par individu malade (lits individuels, ce qui ne va pas de soi à cette époque) : On adapte les espaces aux malades. D'autre part, l'émergence des structures dites pavillonnaires, c'est à dire la séparation à l'intérieur même du bâtiment hospitalier en unités indépendantes. Deux typologies architecturales dominent l'ensemble de ces propositions :le modèle pavillonnaire (c'est à dire l'idée d'un morcellement de la structure hospitalière ) et le modèle panoptique (« donner la facilité de tout voir d'un seul point et d'arriver à tout dans le moindre espace de temps possible »^91(*)).Le modèle panoptique semblait ainsi offrir le meilleur moyen de contrôle possible par l'unité et la liaison entres les structures intra-hospitalières ,ce que le modèle pavillonnaire semblait moins apte à offrir. C'est finalement le projet du médecin Jacques Tenon qui sera retenu, un modèle inspiré de l'infirmerie royale Stone house à Plymouth, une architecture dite « ventilée » où  semble absente toute volonté de contrôle direct, tant il semble morcelé (voir illustration).A partir de 1788, l'affaire est entendue : La distribution architecturale qu'adoptera le XIX ^ème siècle sera celle de longs pavillons parallèles agencés symétriquement. Ce type d'architecture, d'apparence assez austère et disgracieux répondait à des exigences autres qu'esthétiques .Ce que Foucault montre à travers cette question c'est la dimension prise par les conséquences de cet incendie somme toute banal : L'incendie qui embrasa les bâtiments de l'Hôtel-Dieu la nuit du 29 décembre 1772 déclenche une prise de conscience, dans les milieux politiques et médicaux, de l'état déplorable de l'hygiène hospitalière .L'hôpital devient l'affaire de l'Etat, son espace une préoccupation nationale et la « nouvelle distribution des chances de guérison » :l'hôpital devient un équipement, un instrument de guérison de service public, puisque nous passons à cette même époque, d'une médecine individualisée et essentiellement privée à une médecine collective et publique .

fig. 1:Le modèle Tenon (1788)

* ⁸⁸ Michel Foucault, « L'incorporation de l'hôpital dans la technologie moderne » in Dits et Ecrits, Vol III, Gallimard, Paris, 1994, p.511.

* ⁸⁹ Ibid p.517.

* ⁹⁰ Michel Foucault, Les Machines à guérir, Mardaga, Bruxelles, 1979, p.17.

* ⁹¹ Ibid. p.48.