Annexe 1.3. Questionnaire
adressé au patient, garde-patient famille, accompagnant, visiteur.
I. Votre situation actuelle
1. Age :...................
2. Sexe : M ? F ?
3.
Profession :...................................
4. Niveau
académique :.......................
5. Vous-êtes ?
a. Patient ?
b. Garde-patient ?
c. Accompagnant ou famille ?
d. Visiteur ?
II. Causes de l'agression ou de la
violence :
a. Difficulté d'accès (au service, au
site, problème de signalisation...)
- Souvent ?
- Parfois ?
- Rarement ?
- Jamais ?
b. Délai d'attente
- Souvent ?
- Parfois ?
- Rarement ?
- Jamais ?
c. Manque d'informations
- Souvent ?
- Parfois ?
- Rarement ?
- Jamais ?
d. Non-respect de la personne (dignité, culte,
tradition, intimité, confidentialité...)
- Souvent ?
- Parfois ?
- Rarement ?
- Jamais ?
e. Etat pathologique de l'agresseur (psy,
ébriété, précarité,
sénilité...)
- Souvent ?
- Parfois ?
- Rarement ?
- Jamais ?
f. Lien avec le diagnostic (pronostic grave,
décès brutal, décès attendu...)
- Souvent ?
- Parfois ?
- Rarement ?
- Jamais ?
g. Tempérament de l'agresseur (stress,
anxiété, agressivité...)
· Délinquance
- Souvent ?
- Parfois ?
- Rarement ?
- Jamais ?
· Autre tempérament à
préciser : ..........................................
- Souvent ?
- Parfois ?
- Rarement ?
- Jamais ?
III. L'auteur de la violence :
a. Choisir parmi la liste suivante :
- Patient ?
- Garde-patient ?
- Accompagnant ou famille ?
- Visiteur ?
- Personnel ?
b. Si personnel, sa fonction :
- Administratif ?
- Médecin spécialiste ?
- Médecin généraliste ?
- Ingénieur (labo, radio) ?
- Infirmier spécialiste ?
- Infirmier généraliste ?
- Aide soignant (AS) ?
- Agent de surface Hosp. (ASH) ?
- Secrétaire ?
- Brancardier ?
- Service technique ?
Vos commentaires, propositions, suggestions
...............................................................................................................................................................................................................................................................
Annexe 2 : Chronologie
des activités
Durée et Calendrier du projet
(Préciser la durée globale du projet en
indiquant les dates éventuelles de début (DED) et fin (DEF), et
les grandes séquences temporelles de réalisation).
Le projet va durer 8 mois.
Date Eventuelle de Début=DED
Date Eventuelle de Fin=DEF
Revue de la littérature et recherche
bibliographique : DED 1 janvier 2019, DEF 30 juillet 2019 ;
Rédaction du protocole : DED 7 janvier 2019, DEF
30 mars ;
Obtention d'autorisation de recherche : (DED) le 30
Août 2019 ; (DEF) 30 Septembre 2019;
Collecte des données : DED 5 octobre 2019 ;
DEF 30 Novembre 2019 ;
Analyse Statistique : DED 30 Novembre 2019 ; DEF 21
Décembre 2019 ;
Discussion des résultats : DED 22 Décembre
2019 ; DEF 28 Décembre 2019 ;
Correction du mémoire : DED 1 janvier 2019 ;
DEF 15 Janvier 2019 ;
Dépôt du mémoire : DED 15 Janvier
2019 ; DEF 20 Janvier 2019 ;
Soutenance mémoire : DED 20 Janvier 2019 ;
DEF 10 Février 2019.
| 
