Violences en milieu hospitalier: approche par la démarche qualité à l'hôpital général de Douala

Violences en milieu hospitalier:

Approche par la démarche qualité à l'Hôpital Général de Douala

Mémoire de recherche en vue de l'obtention du diplôme Professionnelle de Master II

En Qualité Hygiène-Sécurité et Environnement

BANANG TAIRA Elias

Licencié ès Sciences

(15IE0050)

Par :

Sous la Direction de :

Professionnelle Académique

Pr MBATCHOU Bertrand Hugo

Maître de conférences

Faculté de Médecine et des Sciences

Pharmaceutiques de l'Université de Douala

Dr PINEL Alain

Directeur Académique ISA-EMT

Pr PRISOT Richard

Université de Douala

Année Académique: 2018-2019

Table of Contents

Dédicaces iii

Remerciements vii

Liste d'abréviation viii

Liste des figures x

Liste des tableaux xi

Résumé xiii

Abstract xiv

Introduction 1

Contexte et justification de l'étude 3

Questions de recherche: 4

Objectif Général: 4

Objectifs spécifiques: 4

1. Revue de la littérature: 5

Définition de la Violence 6

Les types de violences: 7

Les causes de comportements violents 8

La place du management dans les violences au travail 8

Les mécanismes de régulations de la violence: 9

Les violences hospitalières 9

Fréquence et gravité des violences 10

Tableau I: Type d'atteinte aux personnes x Niveau de gravité 10

Tableau II: Type d'atteinte aux biens x Niveau de gravité 10

Tableau III: Prévalence de la violence externe dans le secteur de la santé dans la 11

Check list en prélude d'une certification d'après la norme ISO 9001 13

Tableau IV: Exigences de la norme ISO 9001 [23] 13

Procédure en cas de violences hospitalières [24] 16

Les styles de direction et de management 18

Tableau V: Les styles de direction [27] 18

Les styles de management [28] 18

Tableau VI: Style de management 18

Figure 1: les styles de management en entreprise [29] 18

Aspect réglementaire 19

Outils indispensables de qualité à utiliser 23

Figure 2-3: Le diagramme de Pareto [31-32] 23

2. Méthodologie: 24

Site de l'étude: 25

Type de l'étude: 25

Période d'étude: 25

Echantillon: 25

Taille de l'échantillon: 25

Critères d'inclusion: 25

Critères d'exclusion: 25

Procédure et collecte des données 26

Limite de l'étude 26

Implication éthique 26

Matériels 26

Analyses statistiques 26

3. Résultats 27

Gestion des violences à l'Hôpital Général de Douala: 27

Questionnaire adressé aux différents responsables: 28

Tableau VII: Répartition des répondants externe à notre questionnaire 29

Répartitions des répondants internes 30

Figure 4: Répartition des répondants interne à notre questionnaire 30

Tableau VIII: Nombre d'heure de travail par jour 31

3.1. Tableau IX: Nombre d'heure de garde par jour 31

Tableau X: Nombre d'heure de permanence par jour 32

Tableau XI: Nombre d'heure supplémentaire par jour 32

Tableau XII: Etes-vous rémunéré pendant les heures supplémentaires? 33

Tableau XIII: Si la réponse=Oui, Est-elle basée sur les textes de lois? 33

Tableau XIV: Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été victime de violence dans l'exercice de votre métier? 34

Tableau XV: Nature de la Violence externe à l'égard du personnel (du point de vue du personnel) 34

Tableau XVI: Auteur de la violence 35

Tableau XVII: Le personnel comme auteur de la violence (du point de vue des usagers-familles ou accompagnateurs-visiteurs) 35

Tableau XVIII: Si personnel, son service 36

Faits déclencheurs: violences externes 37

Figure 5: Les causes des violences externes du point de vue des usagers-familles ou accompagnateurs-visiteurs 37

Tableau XIX: Les raisons des violences internes, du point de vue du personnel 38

Faits déclencheurs de violences internes 39

Tableau XX: La fréquence et la gravité du risque 39

Tableau XXI: Le risque d'être exposé aux violences? 39

Tableau XXII: Existence de procédure à suivre dans le service en cas d'agression? 40

Tableau XXIII: Que faites-vous dans le service en cas de violence? 40

Tableau XXIV: Style de direction 41

4. Interprétation et discussion des résultats 42

«Entre le conceptuel et le réel» 42

Auteurs de violences externes 42

Auteurs de violences interpersonnelles 43

Les services des violences interpersonnels 43

Les causes de violences 43

La nature des violences 43

Les faits déclencheurs des violences externes 43

Les faits déclencheurs des violences internes 44

Que faites-vous dans le service en cas de violence? 44

Style de direction et de management 44

Suggestions: 45

Tableau XXV: Plan d'action proposé à l'Hôpital Général de Douala/ Objectif stratégique: Réduire à 90% les violences de cette présente étude d'ici 2022. 46

Conclusion - 47 -

Annexes I

Annexe 1 : Questionnaires : I

Annexe 1.1. Questionnaire des responsables : Ressources Humaines, Juridique, Médecine du Travail, Qualité-Hygiène-Sécurité-Environnement I

Annexe 1.2. Questionnaire adressé au Personnel : II

Annexe 1.3. Questionnaire adressé au patient, garde-patient famille, accompagnant, visiteur. VI

Annexe 2 : Chronologie des activités VIII

Annexe 3 : Budgétisation IX

Tableau XXVI : Source de financement et Budget IX

Annexe 4. Fiche de consentement éclairé élaborée sur la base de la déclaration d'Helsinki 2013 X

Annexe 5. Autorisation de recherche XI

Références Bibliographiques (Modèle Vancouver): XII

Dédicaces

· Au Seigneur de l'Univers le Dieu Tout Puissant ;

· A la mémoire de mes grands-parents ;

· A mes Parents :

o Ma mère : MAÏLACLE Brigitte

o Et mon Père : TAÏRA Mathieu

Remerciements

Ce modeste travail a vu le jour grâce à la contribution de plusieurs personnes d'horizons différents notamment :

· Le Docteur Alain PINEL

Votre ardeur au travail, votre amabilité, votre rigueur scientifique et votre sens élevé du devoir nous ont fortement marqués, merci.

· Au Professeur MBATCHOU Bertrand Hugo

Vous n'avez cessé d'apporter les corrections au fil de l'évolution de ce mémoire, et pour votre rigueur scientifique et l'orientation donnée à ce travail nous servirons de modèle dans notre vie professionnelle, notre respect vont à votre endroit.

· Au Professeur PRISOT Richard

Votre dévouement et votre engagement en rapport avec ce thème, votre sens d'organisation a peaufiné ce travail de mémoire, merci.

· Le Docteur BARLA Mathio Esther d'avoir acceptée que ce travail de recherche soit menée à l'Hôpital Général de Douala.

· Aux Honorables Membres du jury

Vous consacrer votre précieux temps, pour évaluer ce travail de recherche scientifique, merci beaucoup.

· A tout le Personnel de l'Hôpital Général de Douala ; Aux collègues du service de radiologie, où je passe la majorité de mon temps et particulièrement à tous ceux qui ont acceptée de remplir ce questionnaire ; et ceux qui ont participé de loin à ce travail.

· Et un merci particulier à M.MBENKUM et Mlle ATEM Fiona qui m'ont aidé à traduire en anglais le résumé et les questionnaires.

· A mes frères et soeurs : BIGAOULA ; WANGBARA ; DAAWE ; MAIAWE ; NIGA ; MAIDOBA ; TOGODNE ; DANWE ; TAINE ; KAODAI ; WAREWA ; je dis merci de tout mon coeur, vous m'avez toujours soutenu dans toutes mes activités.

· Sans oublier mes oncles, cousins et cousines HEKMO, MAIGUIDA, WADJAKWA, merci.

· Un merci à Docteur NGUEMGNE qui m'a soutenue à mes débuts à l'HGD.

Liste d'abréviation

· HGD : Hôpital Général de Douala

· QHSE : Qualité Hygiène Sécurité Environnement

· ISO : International Organization for Standardization

· DPPO : Direction Participative Par Objectif

· BIT : Bureau International de Travail

· OMS : Organisation Mondiale de la Santé

· ONVS : Observatoire National de Violence en Milieu de Santé

· CHU : Centre Hospitalier Universitaire

· OIT : Organisation International du Travail

· RH : Ressources Humaines

· USLD : Unités des Soins de Longue Durée

· EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

· DGOS : Direction Générale de l'Offre de Soins

· CII : Conseil International des Infirmiers

· ISP : Internationale des Services Publics

· CRUQPC : Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge

· ARS : Agence Régionale de Santé

· MTPS : Ministère du Travail et de la Prévoyance Sociale

· IMT : Inspection Médicale du Travail

· MRP : Méthodologie de Résolution de Problème

· MT : Médecin du Travail

· RJ : Responsable Juridique

· RRH : Responsables des Ressources Humaines

· QQOQCCP : Quoi ? Qui ? Où ? Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ?

· 5M/7 M : Matière, Matériel, Milieu, Main d'oeuvre, Méthodes/Management Moyens Financiers

· USB : Universal Serial Bus

· DED : Date Eventuelle de Début

· DEF : Date Eventuelle de Fin

· Dr : Docteur

· Pr : Professeur

· al. Collaborateur

· EHESP : Ecole Des Hautes Etudes En Santé Publique

· DOI : Digital Object Identifier

· URL : Uniform Resource Locator

· SAS : Sociétés par Actions Simplifiées

· ERAP : Emergency Rental Assistance Program

· NNT : Number Needed To Treat

· CNAM : Conservatoire national des arts et métiers

Liste des figures

· Figure 1: les styles de management en entreprise

· Figure 2-3: Le diagramme de Pareto

· Figure 4: Répartition des répondants interne à notre questionnaire

· Figure 5: Les causes des violences externes du point de vue des usagers-familles ou accompagnateurs-visiteurs

· Figure 6: Faits déclencheurs de violences internes

Liste des tableaux

Tableau I: Type d'atteinte aux personnes x Niveau de gravité

Tableau II: Type d'atteinte aux biens x Niveau de gravité

Tableau III: Prévalence de la violence externe dans le secteur de la santé dans la

Tableau IV: Exigences de la norme ISO 9001

Tableau V: Les styles de direction

Tableau VI: Style de management

Tableau VII: Répartition des répondants externe à notre questionnaire

Tableau VIII: Nombre d'heure de travail par jour

Tableau IX: Nombre d'heure de garde par jour

Tableau X: Nombre d'heure de permanence par jour

Tableau XI: Nombre d'heure supplémentaire par jour

Tableau XII: Etes-vous rémunéré pendant les heures supplémentaires?

Tableau XIII: Si la réponse=Oui, Est-elle basée sur les textes de lois?

Tableau XIV: Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été victime de violence dans l'exercice de votre métier?

Tableau XV: Nature de la Violence externe à l'égard du personnel (du point de vue du personnel)

Tableau XVI: Auteur de la violence

Tableau XVII: Le personnel comme auteur de la violence (du point de vue des usagers-familles ou accompagnateurs-visiteurs)

Tableau XVIII: Si personnel, son service

Tableau XIX: Les raisons des violences internes, du point de vue du personnel

Tableau XX: La fréquence et la gravité du risque

Tableau XXI: Le risque d'être exposé aux violences?

Tableau XXII: Existence de procédure à suivre dans le service en cas d'agression?

Tableau XXIII: Que faites-vous dans le service en cas de violence?

Tableau XXIV: Style de direction

Tableau XXV: Plan d'action proposé à l'Hôpital Général de Douala/ Objectif stratégique: Réduire à 90% les violences de cette présente étude d'ici 2022.

Tableau XXVI : Source de financement et Budget

Résumé

Notre étude portait sur les violences en milieu hospitalier : Approche par la démarche qualité. Elle s'est déroulée sur une période de 11 mois : de Janvier 2019 à novembre 2019. 135 personnels et 129 patients, accompagnants, visiteurs colligés. De visée descriptive et transversale, elle avait pour objectif général d'étudier les causes de violences et agressivités au travail à l'égard du personnel de santé et proposer une démarche qualité de résolution des problèmes. Et d'une manière spécifique de décrire les différentes causes de violences du patient, garde-patient, famille, accompagnant ou visiteur à l'égard du personnel de santé ; décrire les différentes causes de violences du personnel de santé à l'égard du patient, garde-patient, famille, accompagnant, visiteur ou collègue ; et enfin de décrire le style de direction et de management de cet hôpital.

47,4% du personnel a été victime de violence dans l'exercice de leurs métiers au cours des 12 derniers mois. D'après le diagramme de Pareto : La violence verbale était majoritaire (62,2%), Les auteurs de violences internes (envers le personnel) étaient en majorité les accompagnateurs et visiteurs (43,7%) suivie des violences interpersonnels (29,6%) ; les patients étaient auteurs de violence à 27,4%. 5,2% des médecins spécialistes ont été violent lors des 12 derniers mois, du point de vue du personnel ; suivi des majors des services (4,4%) et des infirmiers (4,4%). Les faits déclencheurs de violences étaient en majorité le manque de communication interservices (24%), suivi de l'organisation du service (24%), du tempérament de l'agresseur ; des locaux, poste de travail. L'indisponibilité de la hiérarchie directe est une cause mineure de l'apparition de violence (13%).

Les causes de violences externes majoritaires étaient le reproche relatif à une prise en charge avec une prédominance de 23%, suivi du délai d'attente (21%), du manque d'informations (20%) et de difficulté d'accès (dans les services, au site, problème de signalisation) (18%).

79,25% du personnel réagissent lors des violences en milieu hospitalier : notamment en informant le supérieur hiérarchique (50,46%) ; en appelant les vigiles (18,69%) ; en appelant la police (3,74%) ; Seuls 11,22% du personnel remplissent la fiche d'événements indésirables dans notre étude. Au vu des résultats, nous avons, un système de décentralisation encore plus poussée, avec une direction participative par objectif (DPPO) et le management est le style paternaliste. Les résultats rencontrés corroborent en majorité avec ceux de la littérature.

Mots clés : Violences ; Qualité ; Hôpital ;Management.

Abstract

Our study focused on violence in hospitals: In terms of quality approach. It took place over an 11-month period: from January 2019 to November 2019. From the descriptive and transversal standpoint, the aim of the study was to study the causes of violence at work for health personnel and propose a quality problem solving process. And in a specific way to describe the different causes of violence of the patient, patient care-taker, family, companion or visitor towards the health personnel; describe the different causes of violence of the health personnel towards the patient, patient care-taker, family, companion, visitor or colleague; and finally to describe the management style of this hospital.

47.4% of staff experienced violence in the exertion of their work in the past 12 months. According to the Pareto diagram: Verbal abuse was predominant (62.2%). The perpetrators of internal violence (towards the staff) were mainly chaperones and visitors (43.7%) followed by interpersonal violence (29.6%); the patients were perpetrators of violence at 27.4%. 5.2% of specialist physicians were violent in the last 12 months, according to staff; followed by unit heads (4.4%) and nurses (4.4%). Most of the triggering factors for violence were the lack of inter-service communication (24%), followed by the organization of the service (24%), the aggressor's temperament; premises, workstation. The unavailability of the direct hierarchy is a minor cause of the presence of violence (13%).

The causes of the majority of external violence were the reproach relating to treatment with a predominance of 23%, followed by waiting time (21%), lack of information (20%) and difficulty of access (in services, site, signaling problem) (18%).

79.25% of staff respond to violence in hospitals: in particular by informing the hierarchy (50.46%); by calling security (18.69%); by calling the police (3.74%); Only 11.22% of staff in our study fill-in the form reporting undesirable events.

In view of the results, we have an even more decentralized system with a participatory direction as is the objective (PDP), and a paternalistic style of management.

The results encountered mostly corroborate those of the literature.

Keys words: Violences ; Quality ; Hospital ; Management.

Introduction

La violence au travail d'après le Bureau International du Travail (BIT) (1998), est tout incident au cours duquel des personnes sont victimes de comportements abusifs, de menaces ou d'agressions physiques dans les circonstances liées à leur travail (y compris sur le trajet entre leur domicile et le lieu de travail) et impliquant une remise en cause implicite ou explicite de leur sécurité, de leur bien-être ou de leur santé [1]. La violence fait près de 1,4 million de morts par an dans le monde; cela correspond à 3800 morts par jour précise l'OMS. Il s'agit d'un sérieux problème de santé publique, de droits de l'homme et de développement humain [1]. D'après le rapport de l'ONVS, l'augmentation des actes violents est constatée dans de nombreux hôpitaux (Brasseur M. et al.) [2]. Nous pensons donc qu'il est urgent de se pencher sur ce fléau qui mine les individus dans toutes les couches de la société. Il existe deux types de violences à l'égard du personnel hospitalier, la violence intrinsèque de source interne à l'organisation et la violence extrinsèque de source externe à l'organisation [3]; ces deux types de violences ont été développés par plusieurs auteurs. Les violences à l'égard du personnel de santé se font de plus en plus ressentir à travers le monde. Les personnels soignants sont exposés aux risques d'agressions verbales et/ou physiques [4]. D'après un des articles publiés sur la question de la violence dans le réseau CHU le vendredi 28 juin 2008 par Clément I., «l'irruption soudaine de la violence dans cette zone de paix montre à l'évidence qu'aucun lieu public, qu'aucune organisation même vouée aux soins et à l'hospitalité n'est préservée des tensions qui déshumanisent les rapports sociaux» [5]. Cette affirmation veut dire sans doute que la violence est en train de prendre de l'ampleur et que toutes les couches de la société sont concernées, en partant de la famille, qui est le noyau de la société, les établissements scolaires jusqu'au sommet de l'Etat dans une nation donnée. Reconnue comme un problème sérieux dans de nombreux pays industrialisés, la violence à l'encontre du personnel soignant est en fait un phénomène universel, malgré les différences locales. Ainsi, au-delà des frontières, des cultures, des conditions de travail et des groupes professionnels, la violence dans les services de santé est une épidémie qui touche toutes les sociétés, y compris celles des pays en développement. Cette généralisation de la violence altère gravement la prestation de services de soins de santé, la qualité des soins dispensés et favorise l'abandon de la profession [4]. L'organisation du travail de soins se profile derrière tous les débats contemporains sur le système de santé : maîtrise des dépenses, application des 35 heures, technologies de pointe au service de tous, développement des missions sociales des hôpitaux. On parle de coordination, de réseaux, de filières, de participation des usagers, autrement dit d'organisation du travail à (re) penser d'après Schweyer F. et al. [6]. Des différences de considérations se dénotent également entre les différents professionnels. La question de l'identité des infirmières a souvent été abordée, que ce soit par les infirmières elles-mêmes ou par des universitaires le plus souvent issus des sciences sociales. Ambiguë, contradictoire, incertaine, l'identité des infirmières est placée par ses commentateurs sous le signe du mal-être pour Feroni I. et al. [7] Pour les infirmières il s'agit surtout, semble-t-il, de développer à travers les aspects relationnels de leur métier, une identité, un «rôle propre» qui puisse emprunter des éléments au travail -- plus qualifié -- des médecins comme à celui -- moins qualifié -- des aides hospitalières, sans se laisser dissoudre dans leurs proximités ni être définis uniquement par celles-ci. «Être un intermédiaire requiert des compétences propres», rappelait Françoise Acker en 1991 dans une étude menée par Cresson G. et al. [8]. Les sociétés modernes supportent de moins en moins les violences en général (à l'égard des femmes et des enfants par exemple) donc d'un côté les sociétés tolèrent de moins en moins la violence en général, de l'autre on constate des formes de violences nouvelles, souvent pathologiques. On constate aussi des incivilités. Par ailleurs les exigences de qualité de service est plus forte. Le terme d'usager est devenu le synonyme commode de malade, usager, client et citoyen -- tous concernés par la santé. L'usager serait le centre même du système de santé, celui pour lequel les investissements sont consentis, les professionnels formés et les équipements renouvelés...l'usager n'est pas seulement destinataire ou bénéficiaire mais également acteur d'après Schweyer F. et al. [9]. En France, au niveau du service des urgences, la violence allait de simples insultes et coups, aux attaques au couteau, et même de menaces de mort en 2014 à l'égard des médecins, infirmiers, brancardiers [10]. Des cas de violence dans des hôpitaux ont été également signalés dans le nord-ouest et le sud-ouest du Cameroun dans la période dite de «la crise anglophone» par les médias officiels. Tout type de professionnel est ainsi soumis à la violence. La violence en milieu de travail peut entraîner différentes conséquences pour les victimes, et ce, peu importe le statut de l'auteur de la violence, qu'il soit un supérieur, un collègue ou une personne externe à l'organisation. Les conséquences de la violence psychologique sur la santé peuvent être aussi sévères que celles associées à la violence physique affirme Mariève P. et al. [11]. ADEN AA. Affirme que cette situation entraine une insécurité augmentant le stress du personnel soignant; ce qui se répercutent sur leur moral et leur démotivation retentissant ainsi directement la qualité de leurs prestations [12].

Contexte et justification de l'étude

La violence au travail, qu'elle prenne une forme physique ou psychologique, est devenue depuis ces dernières années l'apanage des médias et fait l'objet d'un intérêt scientifique croissant. Ainsi, le nombre de recherches sur la violence au sein des entreprises s'est considérablement multiplié. La violence au travail est donc le fruit d'une discussion scientifique au plan national et international ; pour preuve, la publication de résolution adoptée en septembre 2019 par l'Assemblée générale des Nations Unies, qui se félicite de l'adoption de la Déclaration du centenaire de l'OIT pour l'avenir du travail [13]. Selon un rapport de l'Observatoire des violences en milieu de santé, les violences en milieu hospitalier ont augmenté en 2018 de près de 6 % [14]. En d'autres termes près d'un salarié sur dix a été victime d'intimidation (9 %) et 6 % des salariés européens ont été victimes de violence physique [15]. Au Québec, en milieu de travail, le harcèlement psychologique est un phénomène beaucoup plus fréquent que la violence physique. Les violences verbales quant-à elles atteignent des proportions inquiétantes D. Dalphond et coll cité par N. Ladhari et coll.2004 en France obtient 95% et Bric I. 2018 en Algérie obtient 92%. La violence externe atteint jusqu'à 93.4% par Bric I. 2018 en Algérie. 75.4% par Boukortt T. 2016, en Algérie; 75.8% en Bulgarie par le BIT 2003 [4; 16].

L'Hôpital Général de Douala est un hôpital de référence au Cameroun et les efforts consentis des uns et des autres devraient être dirigé à éviter la survenu des violences en son sein. La violence intrinsèque où extrinsèque en étudiant les causes de violences et de prévenir cela. Il sera donc question dans cette étude d'étudier le phénomène de la violence en milieu hospitalier de plus près du fait que c'est une réalité au quotidien et que personne n'en parle sur le plan du vécu quotidien; si on en parlait, cette question n'est pas assez documentée au Cameroun, notamment dans notre milieu. Il est donc question de proposer une démarche d'anticipation et de résolution des problèmes par la démarche qualité.

Questions de recherche:

· Quelles sont causes de violences rencontrées à l'Hôpital Général de Douala?

· Comment sont-elles gérées? Peut-on les anticiper? Si oui comment?

Objectif Général:

· Etudier les causes de violences au travail à l'égard du personnel de santé et proposer une démarche qualité de résolution des problèmes.

Objectifs spécifiques:

· Décrire les différentes causes de violences des usagers, à l'égard du personnel de santé;

· Décrire les différentes causes de violences du personnel de santé à l'égard des usagers, ou collègue;

· Décrire le style de direction et de management de cet hôpital.

1. Revue de la littérature:

Une recherche bibliographique a été menée pour comprendre et cerner les contours de la notion de violence en général et de la violence hospitalière en particulier. Des articles et documents ont permis de recenser les prévalences des différentes violences. Les types de violences ont été étudiés ainsi que les causes de comportements violents. Nous avons cherché à mettre en lumière la place du management dans les violences au travail. Les mécanismes de régulations de la violence ont été évoqués, Nous avons recherché les ffréquences, la gravité et la prévalence des violences dans le secteur de la santé de part la littérature afin de comparer les résultats aux nôtres. Nous avons établi une check list de la norme ISO 9001 et l'outil de la qualité utilisé dans ce travail est le diagramme de pareto. Les exigences réglementaires ont été évoquées.

Définition de la Violence

Le mot « violence » a une double origine : violare qui signifie « agir de force » sur quelqu'un ou quelque chose, et violentus, qui évoque un abus de force. La violence est une force qu'un être impose à un autre ou à d'autres, et qui peut aller jusqu'à la contrainte exercée par l'intimidation et la terreur [17].

La relation n'a donc aucune place dans la violence, l'autre n'étant qu'un objet parmi d'autres à détruire pour se sauver soi-même. La violence a pour horizon l'instinct de protection et de conservation, autrement dit de survie, et l'attachement à son groupe. C'est pourquoi le plaisir à faire souffrir n'y a pas de place.

Dans notre sociétéì, les violences faites aux personnes sont nombreuses et prennent des formes diverses et variées :

· La violence verbale consiste àÌ humilier l'autre par des messages de mépris, d'intimidation ou des menaces d'agression physique. Elle peut se traduire par des interdictions, du chantage, des ordres, etc. Elle vise àÌ créer un état de tension chez la victime et à la maintenir dans un état de peur et d'insécuritéì. Elle blesse moralement la personne, plus ou moins profondément.

· La violence psychologique ou morale regroupe quant à elle tout ce qui concerne l'humiliation et le harcèlement moral. Plus subtile que la violence verbale, elle passe davantage par des attitudes. Elle a pour objectif de déprécier, de dénigrer, de dévaloriser et d'humilier ou diminuer une personne. Elle s'exerce de manière sournoise et insidieuse par des gestes, des postures, des regards et des paroles dans le but de blesser, d'humilier ou de contrôler la personne sur le plan émotionnel. Elle s'exprime parfois par une relation punitive qui consiste à ignorer la présence de l'autre ou par le refus de communiquer. Cette forme de violence est destructrice et ne se traduit pas toujours de manière verbale [17 - 18].

· La violence physique atteint l'autre dans son intégrité corporelle. Elle peut prendre la forme de violences légères (une bousculade...) ou de violences beaucoup plus graves, quand elle cause des blessures physiques ou quand il s'agit d'atteintes sexuelles. Les atteintes sexuelles ont toujours un retentissement psychique.

· Les violences contre soi-même qui englobent tous les troubles alimentaires, la toxicomanie et le suicide [17].

Les types de violences:

La violence au travail existe sous plusieurs formes: Il peut s'agir de violences externes, conflits entre salariés et de personnes externes à l'hôpital (usagers, gardes-usagers). Sous forme d'agressions verbale ou physique. Mais aussi de violences de source interne au collectif de travail (collègues, hiérarchie), d'après Jennifer Bué et al [19]. Il existe globalement deux grands types de violences représentées communément sous la forme d'un mouvement destructeur (Encyclopédie de philosophie, 2002, P. 1658). La violence psychologique est par définition non-visible, insidieuse difficilement mesurable comparativement à la violence physique. Ces types de violences sont rencontrées à tous les niveaux; lors des échanges avec les usagers, dans les échanges avec la hiérarchie sous contraintes organisationnelles, dans des échanges interpersonnels. Mafessoli (1984, P.14) pense quant à lui que la violence est hétérogène, «à la fois destructrice mais aussi parfois source de vie». D'après lui la violence serait un structurant collectif si on arrive à la contrôler, à la canaliser pour s'en servir à des fins créatrices. Les mécanismes de régulation revêtent donc un enjeu essentiel dans la canalisation de la violence des échanges. Le savoir vivre et communiquer sont également des éléments importants de canaliser la violence et l'agressivité. La «violence symbolique» fait partie des notions clés de la sociologie «bourdieusienne». Cette notion énoncée par Pierre Bourdieu a permis de développer un concept théorique important pour comprendre des inégalités d'ordres sociales. Ce type de violence est subtil et invisible. Elle n'est pas spontanément intelligible. Ce type de violence s'intègre aux structures cognitives et s'exerce avec la complicité de ses victimes. Nous pensons que ce type de violence insidieuse s'exerce le plus chez des personnes manipulées par des «manipulateurs». « La violence symbolique, écrira Bourdieu, est cette coercition qui ne s'institue que par l'intermédiaire de l'adhésion que le dominé ne peut manquer d'accorder au dominant lorsqu'il ne dispose, pour le penser et pour se penser ou, mieux, pour penser sa relation avec lui, que d'instruments qu'il a en commun avec lui» (Bourdieu, 1997: 245) il faut noter que ce type de violence agit par le truchement de voie inconsciente, par incorporation. «Chacun des actes de connaissance initiés par le groupe dominé prend inévitablement la forme d'un acte de reconnaissance de l'ordre social imposé et, par conséquent, d'un acte de soumission» (Champagne & Christin, 2004 :137). Nous pensons que ce type de violence dépend aussi des prédispositions de chaque individu; du fait que la coopération de la personne qui subit la violence est nécessaire pour qu'elle ait lieu. Ce paragraphe est tiré d'un extrait de La violence symbolique chez Bourdieu par Landry JM, 2006 [20].

Les causes de comportements violents

Pour Nelson Mandela (rapport OMS, 2002), le XXe siècle restera gravé dans les mémoires comme un siècle des plus violents. La souffrance quotidienne individuelle, la douleur des enfants maltraités par des personnes censées les protégés, des femmes blessées ou humiliées par des partenaires violents. Nous pensons que, ces souffrances laissent des séquelles et ces personnes développent le plus souvent des réactions violentes avec le temps. Notons aussi que, le manque de démocratie est vraiment criard dans les pays en voie de développement, les chefs d'Etat qui ne veulent plus quitter le pouvoir, avec le temps ne peuvent plus innover laissant les populations dans des situations précaires, délaissées à eux même. L'absence de démocratie entraîne le non-respect des droits de l'homme et une mauvaise gouvernance. L'omniprésence de la violence dans certaines sociétés contrarie les espoirs de développement économique et social, pense Nelson Mandela (rapport OMS, 2002). En même temps, l'altération du niveau de vie des personnes, ainsi que la pauvreté dans lequel ils vivent pousse à la dégradation du climat social. Ce qui entraine méfiance vis-à-vis de l'autre, chacun pense que son problème viendrait de l'autre. Cette dégradation et le niveau de vie précaire des vies de la population poussent certaines personnes à avoir de comportements violents. Les gouvernements, les communautés et les personnes sont pourtant en mesure de changer la situation. On ne devrait pas prendre la sécurité pour acquise mais le résultat d'un consensus collectif et d'un investissement public affirme Nelson Mandela (rapport OMS, 2002) [21].

La place du management dans les violences au travail

La violence psychologique au travail reste d'actualité, pourtant ce n'est pas un phénomène nouveau. Les éléments qui favorisent les violences psychologiques au travail proviendraient tant de facteurs psychosociaux qu'organisationnels et aux relations sociales (Niehammer, 2006). De même que les soucis, les inquiétudes, les mauvaises relations trop souvent méconnus doivent être prises en compte rappel Sartin (1965, P.65). Celui-ci affirme qu'il faut repenser l'organisation du travail par les Directions [2]. Ont été répertoriés entre autre l'évaluation des performances, les pratiques de gestion des RH individualisées, le management par le stress, la terreur (Ariès, 2002). D'autre part, l'absence du management produit de la violence (Leyman 1996 et Fisher 2003). Nous nous intéresserons donc à ressortir les types de management produisant la violence, le non confort des travailleurs, la démotivation et d'autre part le management constructif. Il s'agira de récenser les causes de violences mais aussi le rôle du management dans la prévention de la violence psychologique rencontrés en milieux hospitaliers.

Les mécanismes de régulations de la violence:

Le déni ou tout du moins l'acceptation du danger potentiel, la mise en danger du corps fait partie intégrante de l'identité professionnelle. Le plus souvent le personnel de santé considère l'usager comme un être psychologique diminué du fait de sa maladie et donc tolère certains gestes agressifs de ces derniers. Et le fait de considérer que le client est roi renforce également cette acceptation de la violence commise par les usagers à l'égard du professionnel de santé. Donc la notion de violence est socialement admise tant que le client c'est-à-dire l'usager est satisfait. Mais il faut noter que ce type de violence est évitable notamment par l'écoute de l'usager, la discussion, la parole; des éléments indispensables permettant de réduire considérablement la violence en milieu hospitalier; une proposition de formation doit être faite dans ce sens aux dirigeants d'hôpitaux afin d'améliorer les relations interpersonnels et relations entre soignant-soigné si cela n'est pas effectif. La dérision est aussi l'une des méthodes utilisées par les soignants pour évacuer la pression (Caroline Cintas 2010/1 (n° 296), p. 61-79) [22]. La non réaction de la hiérarchie quand un cas de violence est signalé; et la non documentation des cas de violences ressenties ou subies, nous pousse à étudier ce phénomène de prêt.

Les violences hospitalières

En 5 ans, les signalements d'agression contre le personnel hospitalier ont augmenté de plus de 80% [10]. L'OMS évoque que « la violence dans les établissements hospitaliers a toujours été présente, mais elle était cantonnée à des services tels que la psychiatrie ». Ce qui devient préoccupant c'est qu'aujourd'hui, la violence touche tous les services de santé [17]. «L'Hôpital est devenu l'épicentre de toutes les tensions. L'exercice de la profession de soignant s'effectuant dans les conditions particulières de souffrances et d'inquiétudes fréquentes des usagers et de leurs proches sous tendues par une forte demande et des conditions de travail dégradées. Nous assistons presque tous les jours à des scènes de violence dans les différents hôpitaux qu'il s'agisse de violence verbale ou physique». (Boukortt, 2016, P.20) On note en 2015, que les signalements de faits de violences (englobant les atteintes aux biens et à la personne) sont majoritaires dans les services de psychiatries, urgences, USLD/EHPAD, et médecine. En 2016, on note une augmentation de 8% des signalements de faits de violences aux urgences. En effet, les signalements de faits de violences ont longtemps été banalisés par les professionnels de santé car l'idée que « la violence fait partie des risques du métier » est très largement répandue [17]. Quelques hôpitaux prennent des mesures drastiques : agents de sécurité, vitres blindés et procès systématiques en cas d'agression [10].

Fréquence et gravité des violences

Tableau I: Type d'atteinte aux personnes x Niveau de gravité

Niveau de gravité	Type d'atteinte aux personnes	Nb	( %)
1	Injures, insultes et provocations sans ménace	6 586	( 32%)
2	Ménace d'attente à l'intégrité physique	3 453	( 17%)
3	Violences physiques	9 937	( 49%)
4	Violences avec arme, etc.	354	( 2%)
Total		20 330	(100%)

(Source : ministère chargé de la santé - DGOS - ONVS - plateforme signalement - France, 2019). Les pourcentages sont ceux des signalements et non du nombre total des usagers [25].

Tableau II: Type d'atteinte aux biens x Niveau de gravité

Niveau de gravité	Type d'atteinte aux biens	Nb	(%)
1	Vol sans effraction	2 188	39%
	Dégradation légère	1 768	31%
	Dégradations de locaux	956	17%
	Dégradation de véhicule	183	3%
	Tags, graffitis	49	1%
S/T niveau 1
2	Vol avec effraction	271	5%
S/T niveau 2
3	Dégradations de matériel de valeur	136	2%
	Incendie volontaire	60	1%
	Vol à main armée	4	0%
S/T niveau 3		5 615	100%
Total

(Source : ministère chargé de la santé - DGOS - ONVS - plateforme signalement - France, 2019). Les pourcentages sont ceux des signalements et non du nombre total des usagers [25].

Tableau III: Prévalence de la violence externe dans le secteur de la santé dans la littérature (Boukortt TC, 2016 Algérie [4], et BRIK I 2018 Algérie [26]) et complété.

Auteurs	Population d'étude	Violence externe (%)	Violence verbale (%)	Violence physique (%)
Bit 2002	Personnel de santé	>50	-	-
Gournay et coll 2002	966, Hôpitaux de Normandie, personnel non médical	43.2 à 54.4	72.7	41.4
Québec 2002	Infirmières	67	62	-
PRESST-NEXT Europe 2002-2003	69902 soignants Chaque mois ou plus	24.8	-	-
Royaume uni 2003	Personnel hospitalier	32
OIT/CII/OMS/ISP 2002 Afrique de sud Thaïlande France Bulgarie Liban.	Personnel de santé 12 derniers mois N=202	61 54 60 - -	60 47.7 51 37 41	17 10.5 3 7.5 5.8
Duchateau 2002 France (98)	276 personnel SAMU		88	40
BIT 2003 Australie Bulgarie Brésil	Personnel de santé 12 derniers mois	67.2 75.8 46.7	- - -	- - -
SUMER 2003 France	Personnel soignant non médicaux	-	41	7
D. Dalphond et coll cité par N.Ladhari et coll.2004	Infirmières Australiennes, 12 derniers mois	-	95	80
Auteurs	Population d'étude	Violence externe (%)	Violence verbale (%)	Violence physique (%)
D. Tripoli et coll 2007, France	1868 personnel CHU Nantes	>50	-	-
V. Ouédraogo et coll 2007, Burkina Faso	777 personnels de santé, 12 derniers mois	63.45	-	-
Boukortt.T 2016, Algérie	414 personnels de santé, 12 derniers mois	75.4	75.12	26.32
Bric I. 2018, Algérie	76 personnels de santé	93.4	92	25
ONVS	Personnels de santé	-	51,3	49
Remili D. 2019 Tunis, Tunisie	202 infirmiers	-	37	18
Banang TE et al. 2019, Douala, Cameroun	135 personnels de santé 129 usagers, 12 derniers mois	71.8	62.2	6.6

Check list en prélude d'une certification d'après la norme ISO 9001

Tableau IV: Exigences de la norme ISO 9001 [23]

Exigences de la norme ISO 9001	Réflexions préliminaires et mise en place du système
Exigences générales : -Identifier les processus:	-Le périmètre du système management qualité -Le choix du périmètre et des champs d'application
-Séquence et interaction des processus	- L'organisation en processus - L'organisation des activités
- Fonctionnement et maîtrise des processus:	- La maîtrise de la qualité - Revues des processus, de direction, audits
-Ressources et informations nécessaires au fonctionnement et à la surveillance:	- Les acteurs du management qualité - Le travail collectif
- Surveiller, mesurer et analyser ces processus:	- L'organisme certificateur - La revue de direction - Les audits La satisfaction du client - Les outils de mesure du bon fonctionnement et de l'atteinte des objectifs
-Obtenir les actions planifiées et l'amélioration continue:	- La définition des objectifs et la planification -Actions correctives, préventives et d'amélioration -L' amélioration continue
Exigences de la norme ISO 9001	Réflexions préliminaires et mise en place du système
- Exigences relatives à la documentation: · Expression de la politique qualité et des objectifs : · Manuel qualité: · Procédures: · Planification, fonctionnement et maîtrise des processus: · Enregistrements:	- La politique qualité -Ce qui fait partie de la documentation qualité -Ce qui fait partie de la documentation qualité -La définition des objectifs et la planification -Ce qui fait partie de la documentation qualité
-Exigences relatives aux responsabilités de la direction: · Son engagement: · Écoute client: · Politique qualité: · Planification : · Responsabilité et autorité: · Revue de direction :	-La politique qualité -La satisfaction du client - La politique qualité - La définition des objectifs et la planification - La direction - La revue de direction
- Exigences relatives au management des ressources : · Mise à disposition des ressources: · Ressources humaines: · Infrastructures: · Environnement de travail:	-La maîtrise de la qualité -La maîtrise de la qualité -La maîtrise de la qualité -La maîtrise de la qualité
Exigences de la norme ISO 9001	Réflexions préliminaires et mise en place du système
-Exigences relatives au produit: · Planification et réalisation du produit: · Par rapport aux clients: · Conception et développement: L'organisation des activités. · Achats: · Production et préparation du service : · Maîtrise et surveillance:	- Ce qui fait partie de la documentation qualité - La définition des objectifs et la planification - La satisfaction du client - Les principes du management qualité - La maîtrise de la qualité - La maîtrise de la qualité - Évaluation du système management qualité
- Exigences relatives aux mesures, analyses, amélioration : · Surveillance (satisfaction client, audits) : · Dysfonctionnements, non-conformité: · Analyse des données: · Amélioration :	- Les outils de mesure - Actions correctives, préventives, d'amélioration - Réunions de la cellule qualité -Revues de direction -Audits -L'amélioration continue

Procédure en cas de violences hospitalières [24]

La violence dans les établissements de santé n'est plus un phénomène isolé. Grâce aux signalements faits par les structures de soins, l'Observatoire National des Violences en milieu de Santé (ONVS) est en mesure de présenter un bilan national permettant d'identifier la nature de ces actes de violence et qui en sont les auteurs. Ces constats aident les établissements à mettre en place une politique adaptée de prévention et de gestion de la violence, tout en assurant au mieux la sécurité des biens et des personnes, notamment du personnel, première victime de ce phénomène.

Quelle prise en charge pour la victime ?

Lorsqu'un usager est victime, la prise en charge se fait à plusieurs niveaux :

Clinique

La prise en charge est physique et rapide, voire médicalisée, en vue de l'orientation de la victime selon son état de santé et son choix d'établissement. Un examen médico-légal est alors demandé, les renseignements utiles recueillis, les éléments de preuve conservés, les traces et les indices préservés. Psychologique et sociale La prise en charge est immédiate et systématique, selon la procédure formalisée par l'établissement.

Administrative

· Vérifier que le dossier des usagers est renseigné,

· Remplir la fiche d'événement indésirable,

· Rédiger un rapport circonstancié,

· Faire appel à un interprète, si nécessaire,

· Informer la victime sur ses droits, via la CRUQ-PC (médiateur médical et non médical) et le défenseur des droits,

· Constituer un dossier sinistre par l'établissement juridique. La prise en charge porte sur l'assistance de l'administration pour le dépôt de plainte, et sur l'information de la victime quant à ses droits à l'indemnisation.

Quelles procédures à mettre en oeuvre ?

En tant que représentant de l'encadrement (membre de l'équipe de direction, cadre de proximité, cadre supérieur), vous devez suivre les procédures suivantes.

En cas de procédure judiciaire à mettre en oeuvre

· Prendre rendez-vous avec les forces de l'ordre le plus rapidement possible

· Garantir le dépôt de plainte par la victime et/ ou l'établissement

· Respecter l'obligation générale de l'article 40 du code de procédure pénale

En interne

· Assurer les mesures de protection de la victime

· Mettre en place une cellule de crise et de communication selon la situation

· Prendre une sanction disciplinaire à l'égard de l'auteur du fait de violence si celui-ci est agent de l'établissement (avec renvoi au règlement intérieur, à réévaluer si besoin)

· Rédiger un rapport d'imputabilité au service

· Saisir les instances concernées (CHSCT médecine de santé au travail)

En externe

· Diffuser l'information de l'événement à l'ARS (selon le type d'événement)

· Adresser une fiche de déclaration à l'ONVS

Quelles suites ?

· Le suivi constitue l'appui indispensable d'une lutte efficace contre les violences en milieu hospitalier. Il passe par :

o La nécessité de garder le lien avec la victime lors de l'instruction de la plainte,

o L'information de l'établissement par la victime des suites données à la procédure,

o L'analyse de l'événement et l'apport de mesures correctives immédiates et/ ou différées au niveau de la cellule de gestion des risques, de la politique de l'établissement, du règlement intérieur de l'établissement,

o La formation et l'information sur la communication en cas de fait de violence,

o La mise en place de groupes de parole

Les styles de direction et de management

Tableau V: Les styles de direction [27]

Centralisation	Décentralisation
Plus grande cohérence des décisions	Plus grande pertinence des décisions
Limite la duplication des fonctions	Favorise la motivation du personnel
Uniformise les procédures	Permet des expériences locales
Facilite le contrôle	Développe la réactivité de l'organisation
Facteur d'intégration organisationnelle (meilleur compréhension globale)	Facteur de différenciation organisationnelle (meilleur adaptation au contexte)

Les styles de management [28]

Tableau VI: Style de management

style de Management	Délégatif	Explicatif	Participatif	Directif
Compétences	+	-	+	-
Motivation	+	+	-	-

Figure 1: les styles de management en entreprise [29]



Aspect réglementaire

Selon l'ARRETE N° 039 /MTPS /IMT du 26 novembre 1984 fixant les mesures générales d'hygiène et de sécurité sur les lieux de travail [30].

CHAPITRE 1

Des obligations des employeurs

Article 2.

1. L'employeur est directement responsable de l'application de toutes les mesures de prévention, d'hygiène et de sécurité destinées à assurer la protection de la santé des travailleurs qu'il utilise.

2. Lorsque plusieurs employeurs utilisent simultanément des travailleurs sur un même lieu de travail, ils doivent collaborer pour assurer à l'ensemble des travailleurs une protection aussi efficace que possible. Néanmoins, chaque employeur reste responsable des dommages causés par le fait de ses activités.

Article 4.

1. L'employeur est tenu de mettre à la disposition des travailleurs et d'entretenir les locaux, les installations et l'outillage appropriés aux travaux à effectuer de manière à assurer aux travailleurs une protection adéquate contre les accidents du travail et tout dommage à la santé.

2. De même l'employeur est tenu d'assurer aux travailleurs compte tenu de leurs activités, la fourniture, l'entretien et le renouvellement en temps utile des moyens individuels et collectifs de protection reconnus efficaces.

Article 5.

1. Par ailleurs, une information permanente est dispensée aux travailleurs en collaboration éventuelle avec les services compétents du Ministère du Travail et de la Prévoyance Sociale et de la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale, des organisations syndicales d'employeurs ou de travailleurs les plus représentatifs, et de tout autre organisme s'intéressant aux questions d'hygiène et de sécurité.

Article 6.

1.Tout établissement exerçant une activité classée dans le groupe A de risques, au sens de la réglementation en vigueur sur les accidents de travail et maladies professionnelles et occupant plus de dix travailleurs doit tenir un ou plusieurs registres dits de contrôle technique où seront mentionnés, avec la date et la signature des techniciens proposés à ces contrôles, les essais, vérifications et opérations d'entretien périodique des appareils, machines, dispositifs de sécurité, moyens de protection.

2. Cette disposition est obligatoire pour les entreprises et établissements exerçant une activité classée dans les groupes de risques B et C, quel que soit le nombre de travailleurs occupés.

CHAPITRE II

Des obligations des travailleurs

Article 7.

1. Tout travailleur est tenu de se conformer rigoureusement aux dispositions légales et réglementaires relatives à l'hygiène et à la sécurité sur les lieux de travail ainsi qu'aux instructions du chef d'entreprise et aux prescriptions du règlement intérieur, notamment en ce qui concerne:

a) l'exécution du travail;

b) l'utilisation et le maintien en bon état du matériel, engins, machines, installations mis à sa disposition;

c) l'emploi et l'entretien des équipements de protection individuelle qui lui sont fournis. 2. Il est strictement interdit aux travailleurs:

a) d'empêcher ou de gêner l'application des mesures d'hygiène et de sécurité prescrites sur les lieux de travail;

b) de modifier, d'enlever, de détruire ou de retirer les avis ou consignes apposés sur les lieux de travail et les systèmes d'alarme mis en place sur les lieux de travail;

c) de faire fonctionner, d'utiliser ou de se livrer, en dehors de tout danger immédiat, à toute manoeuvre sur les matériels, engins, dispositifs de sécurité.

CHAPITRE III

Des comités d'hygiène et de sécurité du travail

Article 8.

1. Un comité d'hygiène et de sécurité est constitué dans tout établissement utilisant au moins 50 travailleurs, si l'activité est classée dans les groupes A et B de risques et quel que soit le nombre de travailleurs si l'activité est classée dans le groupe C.

2. Le comité est composé des délégués du personnel, de l'employeur ou de son représentant et du médecin du travail. S'ils existent : l'assistant(e), l'agent de formation, l'agent de sécurité doivent être membres de ce comité.

3. Il se réunit autant que de besoin et au moins une fois par trimestre sous la présidence de l'employeur.

4. L'Inspecteur du Travail et de la Prévoyance Sociale, le Médecin Inspecteur du Travail et les contrôleurs d'hygiène et de sécurité de la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale ou leurs représentants ou toute autre personne qualifiée en raison de l'ordre du jour peuvent à tout moment participer aux travaux de ce comité.

Article 9.

Le comité a pour rôle:

a) de procéder aux enquêtes en cas d'accidents de travail graves et de maladies professionnelles en vue d'en déterminer les causes et de proposer des mesures propres à y remédier;

b) de formuler toutes suggestions susceptibles d'améliorer les conditions de travail;

c) d'établir et d'exécuter un programme d'hygiène et de sécurité en rapport avec les activités de l'entreprise;

d) de diffuser auprès de tous les travailleurs les informations relatives à la protection de la santé des travailleurs et au bon déroulement du travail;

e) de susciter, d'entretenir et de développer l'esprit de sécurité parmi les travailleurs.

Article 10.

L'employeur doit veiller à ce que les membres du comité d'hygiène et de sécurité reçoivent une formation adéquate par tous les moyens possibles tels que séminaires, conférences, stages.

Outils indispensables de qualité à utiliser

1.1.1. La MRP: Méthodologie de résolution de problèmes

1.1.1.1. Diagramme de Pareto (Valider les causes principales)

a. Objectifs

Visualiser les données classées par catégorie et par ordre de grandeur

b. Principe

Cet outil de classement permet de répondre aux questions :

· Dans quelle catégorie existe-t-il un problème ?

· Quel degré d'influence exerce-t-il sur l'effet ?

· C'est un histogramme ordonné qui permet de vérifier que 20 % des causes expliquent souvent 80 % d'un effet.

c. Utilisation

· Collecter les informations et les classer par nombre d'observations.

· Construire le diagramme en commençant par l'observation la plus fréquente,

· Puis suivre l'ordre décroissant.

· Afficher le diagramme et le tenir à jour.



Figure 2-3: Le diagramme de Pareto [31-32]

2. Méthodologie:

Nous avons remis des questionnaires aux différents responsables en rapport avec le thème de recherche, notamment le Médecin de Travail (MT), le Responsable Juridique (RJ) et le Responsable des Ressources Humaines (RRH) de l'hôpital. Remis un questionnaire à chaque travailleur de toutes les catégories de personnel, de tout âge et de toute ancienneté. L'échantillonnage s'est effectué d'une manière consécutive à ce niveau; de même des questionnaires aux usagers, pour connaître les raisons d'agressivités et violences en milieu hospitalier en faisant une rotation des services tous les 3 jours. Les fiches de déclarations des accidents/incidents existent mais les anciennes fiches non pas encore été retrouvées du fait des déménagements récents.

On a noté l'absence de registre de recensement des effets indésirables et le matériel d'archivage numérique pour répertorier les cas de violences et agressions signalées. Les questionnaires ont permis de collecter les avis des uns et des autres. Les données obtenus ont été traitées et analysées à l'aide des logiciels Sphinx Plus2 (V5), et le Panel Microsoft. Des courbes, graphiques et tableaux ont permit d'illustrer les résultats obtenus. Une discussion a été réalisée en comparaison aux données de la littérature et aux études et articles déjà publiés par d'autres auteurs. La méthodologie de résolution de problèmes (MPR) est une méthode de travail en groupe destinée à résoudre un problème, qui utilise une combinaison de plusieurs outils tels que le Brainstorming, le diagramme de Pareto, le QQOQCCP, les 5M... permettent de hiérarchiser les causes de violence rencontrées et mis en place un plan d'action. Le diagramme de Pareto est l'outil utilisé sans cette recherche.

Site de l'étude:

Hôpital Général de Douala. 

Type de l'étude:

Descriptive et transversale.

Période d'étude:

De Janvier 2019 à Juillet 2019

Echantillon:

135 personnels ont répondus à notre questionnaire, ainsi que 129 usagers,

Taille de l'échantillon:

- La taille de l'échantillon était estimée à 109 pour le personnel et 109 pour les usagers. L'échantillon étant calculé avec la formule suivante:



Avec:

- n : taille de l'échantillon.

- N : taille de la population cible (personnel, usager), réelle ou estimée.

- P : proportion attendue d'une réponse de la population ou proportion réelle. Si l'enquête ne porte que sur un seul critère et qu'une étude a déjà été menée sur le sujet, proposant un résultat chiffrée.

- tp : intervalle de confiance d'échantillonnage, tp=1.96

- y : marge d'erreur d'échantillonnage, y=5/100 [22].

Critères d'inclusion:

· Tout personnel de santé de l'Hôpital Général de Douala

· Tous usagers, acceptant de répondre à notre questionnaire.

Critères d'exclusion:

· Refus, Pas de garde-usager chez les malades invalides et inconscients

Procédure et collecte des données

· Questionnaire:

o Le responsable Qualité Hygiène Sécurité Environnement

o Le médecin du travail

o Le responsable juridique

o Le responsable RH

· Questionnaire aux:

o Personnels

o Usagers

o Gardes usagers

· Consultation des fiches de déclarations des accidents/incidents pour répertorier les cas de violences et agressions signalées.

Limite de l'étude

Le sujet de notre recherche étant délicat, il risque avoir des réponses ne reflétant pas véritablement la situation vécue par le personnel, même comme le questionnaire est anonyme; une sous-évaluation de la violence est donc possible.

Implication éthique

Toutes les informations reçues lors des entretiens ont été traitées de manière confidentielle,

Le questionnaire soumis au personnel, usagers, est anonyme.

Matériels

· Registre de recensement des effets indésirables.

· Registre des accidents et incidents.

· Le matériel d'archivage numérique

· Les fiches de collecte des données;

· Les questionnaires;

· Clé USB, Crayons, Gommes, stylo à billes, Papier format A4.

· Ordinateurs et Clé internet.

Analyses statistiques

Les données ont été traitées et analysées à l'aide des logiciels Sphinx Plus² (V5) et le Panel Microsoft. Des figures et tableaux ont permis d'illustrer les résultats obtenus.

3. Résultats

Gestion des violences à l'Hôpital Général de Douala:

· Entretien avec la Coordinatrice Générale des soins:

Les victimes de violence remplissent, les fiches d'événement indésirables et nous les étudions lors de la réunion des coordinateurs, nous mettons ainsi en place des actions préventives et correctives et sanctionnons les coupables après investigations des fiches

Il faut noter par ailleurs qu'un conseil de discipline est créé au sein de la structure pour analyser et proposer des solutions en cas d'incivismes et de fautes professionnels (retard au travail, absentéisme, insubordination ...).

Questionnaire adressé aux différents responsables:

1. Responsable

- Ressources Humaines ?

- Juridique ?

- Médecine du travail
·

- Qualité Hygiène Sécurité Environnement ?

2. Age = 45 ans

3. Sexe: Masculin
· Féminin ?

4. Ancienneté dans le même poste = 10 ans

5. Ancienneté dans l'Hôpital = 10 ans

6. Qu'entendez-vous par violence au travail ? Réponse= Violence physiques ou verbales par le malade, sa famille ou même les collègues.

7. Avez-vous reçu des déclarations des cas de violences et d'agressivité ?

Réponse = Oui, il y a plus d'un an.

8. Quelles en sont les causes? Réponse = Rien à Signaler

9. Quelle est la fréquence? Réponse = 1 à 2 fois / an

10. Avez-vous des registres de signalements des violences au travail?

Réponse = Non

11. Le personnel connait-il la procédure mis en place en cas de violence au travail ? Réponse = Non

12. Quelle est la garantit qu'a un travailleur de dénoncer un cas de violence et d'agressivité au travail? Réponse = Rien à signaler

13. Quels sont les mesures que vous mettez en place en cas de violence en milieu hospitalier? Réponse = Rien à signaler

Seul le Médecin du travail à répondu à ce questionnaire adressé aux différents responsables (Médecine de travail, Ressources Humaines, Juridique, Sécurité). Les raisons évoquées par les ressources humaines est le manque de temps à consacrer à notre questionnaire, ils sont occupés avec des dossiers plus urgent, malgré la période d'un mois qui leur a été accordé. La réponse du médecin du travail sous-entend que ce domaine est encore à considérer dans les améliorations continues, principe cher à la qualité.

Tableau VII: Répartition des répondants externe à notre questionnaire

Vous-êtes?	Nb ( %)
Non réponse	5 (3,9%)
Usager	80 (62,0%)
Garde-usager	19 (14,7%)
Accompagnateur ou famille	20 (15,5%)
Visiteur	5 ( 3,9%)
TOTAL OBS.	129 (100)%
La différence avec la répartition de référence est très significative. chi2 = 150,50, p=0,0001

La majorité des répondants à notre questionnaire étaient des usagers ambulatoires (62%), les accompagnateurs (15,5%), les garde-usagers (14,7%), les visiteurs (3,9%). Ceux hospitalisés ont eu du mal à remplir le questionnaire du fait de la douleur, pour ceux conscients.

Répartitions des répondants internes



Figure 4: Répartition des répondants interne à notre questionnaire

La majorité des répondants internes à notre questionnaire sont de la médecine interne (13,33%) suivie de la radiologie (12,59%); puis le laboratoire (7,41%), et les urgences (5,92%).

Tableau VIII: Nombre d'heure de travail par jour

Normal: Nombre d'heure par jour	Nb ( %)
Non réponse	11 (08,2%)
val = 8	97 (71,9%)
val = 9	16 (11,9%)
val = 10	8 ( 5,9%)
val = 11	2 ( 1,5%)
val = 12	1 ( 0,7%)
TOTAL OBS.	135 (100%)
La différence avec la répartition de référence est très significative. chi2 = 303,00; p=0,0001

La moyenne des heures de travail est de 8,34#177;0,74 et 20% des travailleurs ont au moins une heure d'heures supplémentaires par jour suivant l'horaire normal.

3.1. Tableau IX: Nombre d'heure de garde par jour

Système de garde: Nombre d'H/Jour	Nb ( %)
Non réponse	70 (51,9%)
De 8 à 16	25 (18,5%)
De 16 à 20	25 (18,5%)
De 20 à 24	6 ( 4,4%)
24 et plus	9 ( 6,7%)
TOTAL OBS.	135 (100%)
La différence avec la répartition de référence est très significative. chi2 = 97,11 ; p=0,0001

La moyenne des heures de garde est de 17,02#177;6,90 et 48,1% du personnel effectue des gardes de nuit et de weekend.

Tableau X: Nombre d'heure de permanence par jour

Système de permanence: Nombre d'H/J	Nb( %)
Non réponse	64 (47,4%)
Moins de 4	3 ( 2,2%)
De 8 à 10	58 (43,0%)
10 et plus	10 (7,4%)
TOTAL OBS.	135 (100%)
La différence avec la répartition de référence est très significative. chi2 = 89,27 ; p=0,0001

La moyenne des heures de permanence est de 8,59#177;2,53 avec un minimum de 2 et un maximum de 24.

Tableau XI: Nombre d'heure supplémentaire par jour

Nombre d'heure supplémentaire par Jour	Nb ( %)
Non réponse	81 (60,0%)
Moins de 8,00	54 (40,0%)
TOTAL OBS.	135 (100%)
La différence avec la répartition de référence est significative. chi2 = 5,40; p = 0,0201

La moyenne des heures supplémentaires répondues dans le questionnaire est de 2,32#177;1,27 heures par jour.

Tableau XII: Etes-vous rémunéré pendant les heures supplémentaires?

Etes-vous rémunéré (heure supplémentaire)	Nb ( %)
Non réponse	77 (57,0%)
Oui	7 (5,2%)
Non	51 (37,8%)
TOTAL OBS.	135 (100%)
La différence avec la répartition de référence est très significative. chi2 = 55,64, p=0,0001

5,2% de ceux qui effectuent des heures supplémentaires sont rémunérées au cours de leurs vacations.

Tableau XIII: Si la réponse=Oui, Est-elle basée sur les textes de lois?

f-Si la réponse=Oui, (Sur les textes?)	Nb ( %)
Non réponse	129 (95,6%)
Oui	1 ( 0,7%)
Non	5 ( 3,7%)
TOTAL OBS.	135 (100%)
La différence avec la répartition de référence est très significative. chi2 = 235,38 ; p=0,0001

Le personnel n'a pas connaissance de la base sur laquelle les heures supplémentaires sont rémunérées.

Tableau XIV: Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été victime de violence dans l'exercice de votre métier?

1- Au cours des 12 derniers mois---	Nb ( %)
Non réponse	9 ( 6,7%)
Oui	64 (47,4%)
Non	62 (45,9%)
TOTAL OBS.	135 (100%)
La différence avec la répartition de référence est très significative. chi2 = 43,24; p=0,0001


47,4% du personnel a été victime de violence dans l'exercice de leurs métiers au cours des 12 derniers mois.

Tableau XV: Nature de la Violence externe à l'égard du personnel (du point de vue du personnel)

Nature de la violence	Nb ( %)
Violence verbale	84 (62,2%)
Violence psychologique	28 (20,7%)
Violence physique	10 (06,6%)
Violence matérielle	7 ( 5,2%)
Non réponse	47 (32,8%)
Total	135(100%)
La différence avec la répartition de référence est très significative. chi2 = 113,72; ddl = 5; p=0,0001

La violence verbale est prédominante avec une fréquence de 62,2 % suivi de la violence psychologique (20,7%).

Tableau XVI: Auteur de la violence

Violence externe	Nb ( %)
Famille ou accompagnant	45 (33,3%)
Usager	37 (27,4%)
Visiteur	14 (10,4%)
Fournisseur	01 (00,7%)
Personnel	40 (29,6%)
Non réponse	51 (35,3%)
Total	135(100%)
La différence avec la répartition de référence est très significative. Chi2 = 60,68; ddl = 6, p=0,0001

Les auteurs de violences envers le personnel étaient en majorité la famille ou accompagnateurs (33,3%) suivie des violences interpersonnels (29,6%).

Tableau XVII: Le personnel comme auteur de la violence (du point de vue des usagers-familles ou accompagnateurs-visiteurs)

Si personnel, sa fonction	Nb ( %)
Non réponse	105 ( 77,8%)
Médecin Spécialiste	7 ( 5,2%)
Major	6 ( 4,4%)
Infirmier	6 ( 4,4%)
Chef de service	5 ( 3,7%)
Coordinateur	4 ( 3,0%)
Technicien Médico-Sanitaire	1 ( 0,7%)
Chirurgien	1 ( 0,7%)
TOTAL OBS.	135 ( 100%)
La différence avec la répartition de référence est très significative. chi2 = 528,05 ; p=0,0001

5,2% des médecins spécialistes ont été violent lors des 12 derniers mois, du point de vue du personnel.

Tableau XVIII: Si personnel, son service

Si personnel, son service	Nb ( %)
Non réponse	110 ( 81,5%)
Laboratoire	6 ( 4,4%)
Urgence	4 ( 3,0%)
réanimation des brûlés	2 ( 1,5%)
Consultation externe	1 ( 0,7%)
Bloc opératoire	3 ( 2,2%)
Médecine	3 ( 2,2%)
Réanimation Médico-chirurgicale	3 ( 2,2%)
Stomatologie	1 ( 0,7%)
Pédiatrie	1 ( 0,7%)
Hémodialyse	1 ( 0,7%)
TOTAL OBS.	135 ( 100%)

18,3% de personnel est responsable de violence. Un climat de violence et de méfiance règne dans le service de laboratoire (4,4%), suivi des urgences (3,0%).

Faits déclencheurs: violences externes



Figure 5: Les causes des violences externes du point de vue des usagers-familles ou accompagnateurs-visiteurs

Les causes de violences externes majoritaires étaient le reproche relatif à une prise en charge avec une prédominance de 23%, suivi du délai d'attente (21%), du manque d'informations (20%) et de difficulté d'accès (dans les services, au site, problème de signalisation) (18%).

Tableau XIX: Les raisons des violences internes, du point de vue du personnel

Faits déclencheurs	Oui	Non	Non réponse	Chi2	p
Manque de communication interservices	93 (68,9%)	21 (15,6%)	21 (15,6%)	# très significative chi2 = 76,80	p=0,0001
Organisation du service (plannings modifiés, surcharge de travail, manque de communication dans le service)	90 (66,7%)	28 (20,7%)	17 (12,6%)	# très significative chi2 = 68,84	p=0,0001
Tempérament de l'agresseur (stress, anxiété, agressivité...)	75 (55,6%)	14 (10,4%)	46 (34,1%)	# très significative chi2 = 41,38	p=0,0001
Locaux, poste de travail ou équipements inadaptés	74 (54,8%)	37 (27,4%)	24 (17,8%)	# très significative chi2 = 29,91	p=0,0001
Indisponibilité du cadre	48 (35,6%)	57 (42,2%)	30 (22,2%)	# très significative chi2 = 8,40	P=0,015

Les faits déclencheurs de violences étaient en majorité le manque de communication interservices (68,9%), suivi de l'organisation du service (66,7%). L'indisponibilité de la hiérarchie directe est une cause mineure de l'apparition de violence (35,6%).

Faits déclencheurs de violences internes



Figure 6: Faits déclencheurs de violences internes

D'après le diagramme de Pareto: Les faits déclencheurs de violences étaient en majorité le manque de communication interservices (24%), suivi de l'organisation du service (24%), du tempérament de l'agresseur (20%); des locaux, poste de travail (19%). L'indisponibilité de la hiérarchie directe est une cause mineure de l'apparition de violence (13%).

Tableau XX: La fréquence et la gravité du risque

Exposé au risque d'être exposé aux violences	Nb ( %)
Non réponse	38 (28,2%)
Zéro fois	26 (19,3%)
Une fois	20 (14,8%)
Deux fois	20 (14,8%)
Trois fois et plus	31 (23,0%)
# peu significative chi2 = 8,74; ddl = 4; p=0,0679

Tableau XXI: Le risque d'être exposé aux violences?

Exposé au risque d'être exposé aux violences	Nb ( %)
Non réponse	38 (28,2%)
zéro fois	26 (19,3%)
Au moins une fois	71 (52,6%)
# très significative chi2 = 24,13 ; ddl = 2 ; p=0,0001

52,6% du personnel a été exposé au moins une fois au risque d'être agressé dans le service.

Tableau XXII: Existence de procédure à suivre dans le service en cas d'agression?

Existence de procédure en cas d'agression?	Nb ( %)
Non réponse	30 (22,2%)
Oui	40 (29,6%)
Non	65 (48,2%)
TOTAL OBS.	135 (100%)
# très significative chi2 =14,44 ; ddl = 2 ; p = 0,0007

29,6% affirment l'existence d'une procédure à suivre en cas de violence/ agressivité.

Tableau XXIII: Que faites-vous dans le service en cas de violence?

En cas d'agression /violence	Nb (%)
Informer, saisir le supérieur hiérarchique	54 (50,46%)
Appeler les vigiles	20 (18,69%)
Remplir la fiche d'événement indésirable	12 (11,22%)
Repli sur soi, garder son calme, subir, réserve, refuge, rien	10 (9,35%)
Faire appel aux autres collègues	5 (4,67%)
Appeler la police	4 (3,74%)
Résoudre le problème	2 (1,87%)
Total	107

79,25% du personnel réagissent lors des violences en milieu hospitalier; notamment en informant le supérieur hiérarchique (50,46%). Seuls 11,22% du personnel remplissent la fiche d'événements indésirables.

Tableau XXIV: Style de direction

Style de direction	Oui	Non	Non réponse	Chi2	p
Le responsable ou les responsables participent-ils à la mise en place des objectifs?	97 (71,9%)	14 (10,4%)	24 (17,8%)	# très significative chi2 = 91,24	p=0,0001
L'Hôpital est-il divisé en unité autonome?	73 (54,1%)	34 (25,2%)	28 (20,7%)	# très significative chi2 = 26,53	p=0,0001
La plupart de décisions sont-elles prises dans le service?	68 (50,4%)	39 (28,9%)	28 (20,7%)	# très significative chi2 = 18,98	p=0,0001
Le temps de réaction à une situation est long?	48 (35,6%)	63 (46,7%)	24 (17,8%)	# très significative chi2 = 17,20	p=0,0002
Vos problèmes sont-ils traités différemment des autres services ?	62 (45,9%)	40 (29,6%)	33 (24,4%)	# très significative chi2 = 10,18	p=0,0062
Les décisions prises reflètent-elles le vécu sur le terrain?	55 (40,7%)	50 (37,0%)	30 (22,2%)	# peu significative chi2 = 7,78	p=0,0205

Au vu des résultats, nous avons, un système basé sur la décentralisation encore plus poussée, on a ainsi une direction participative par objectif (DPPO). La plupart des décisions sont prises dans les services par un nombre important de personnes (50,4%). Le Temps de réaction aux situations est court (46,7%). Le management est le style paternaliste en priorité au vu des résultats des 4 dernières questions, ce style est caractérisé par des menaces et récompenses comme moyen d'incitation, chacun cherche à se faire apprécier par la hiérarchie au lieu de développer un esprit d'équipe.

4. Interprétation et discussion des résultats

«Entre le conceptuel et le réel»

En ce qui concerne le questionnaire adressé aux différents responsables, nous pouvons tirer en conclusion que l'étude des violences hospitalières n'est pas assez explorée à l'Hôpital Général de Douala.

Nous avons obtenu 3 fiches de signalements d'évènements indésirables, ce qui n'est pas important pour mener une étude statistique.

135 personnels ont été colligés et 129 usagers, accompagnants, visiteurs ont répondus à notre questionnaire au cours de cette étude. La majorité des répondants internes à notre questionnaire sont de la médecine interne avec 4 services réunis (13,33%) suivie de la radiologie (12,59%) ; le laboratoire (7,41%), les urgences (5,92%). La majorité des répondants à notre questionnaire étaient des usagers ambulatoires (62%), les accompagnateurs (15,5%), les gardes usagers (14,7%), les visiteurs (3,9%).

47,4% du personnel ont été victime de violences au cours des 12 derniers mois.

Auteurs de violences externes

On obtient une forte prédominance des violences externes (71,8%) concordants avec l'étude menée par Boukort CT en 2016 qui avait obtenu une violence externe à 75.4%. Les auteurs de violences envers le personnel étaient en majorité les accompagnateurs et visiteurs (43,7%) suivie des violences interpersonnels (29,6%); les usagers étaient auteur de violence à 27,4%; contrairement à l'étude menée par l'ONVS dans le rapport de 2019 (données de 2018) où on note respectivement 19% les violences commises par les visiteurs et accompagnateurs; 3% de violence interpersonnels, et 71% ceux commises par les usagers [13]. Remili D. quant à lui avaient obtenu que les accompagnants étaient les premiers auteurs de la violence (60%) suivie des visiteurs 29% et 9% par les usagers [16].

Auteurs de violences interpersonnelles

Les médecins viennent en tête avec 5,2% suivi des majors et des infirmiers avec 4,4% respectivement

Les services des violences interpersonnels

Le laboratoire est le service où les violences interpersonnelles sont majoritaires (4,4%) suivi des urgences (3%).

Les causes de violences

Les causes de violences externes majoritaires étaient le reproche relatif à une prise en charge avec une prédominance de 23%, suivi du délai d'attente (21%), du manque d'informations (20%) et de difficulté d'accès (dans les services, au site, problème de signalisation) (18%). Moifo B avait trouvé au service de radiologie de l'Hôpital Général de Douala un délai d'attente de 45%. Les résultats de nos études corroborent avec l'étude menée par l'ONVS dans le rapport de 2019 où le reproche relatif à une prise en charge était la cause principale avec 59,1% suivi du temps d'attente jugé excessif (13,3%) [13].

La nature des violences

En ce qui concerne la nature de la violence, celle verbale était majoritaire (62,2%) (Diagramme de Pareto), ce résultat corrobore avec l'étude menée par ONVS dans son rapport de 2019 qui a obtenu une violence verbale prédominante (50,77% du total des atteintes aux personnes) [13]. Et aussi par ceux rencontrés par Remili D. en 2018 où les violences subies par les professionnels infirmiers du point de vue de la fréquence était verbale soit 37% [16]. Par contre, au Québec, en milieu de travail, le harcèlement psychologique est un phénomène beaucoup plus fréquent que la violence physique.

Les faits déclencheurs des violences externes

D'après le diagramme de Pareto, les faits déclencheurs des violences externes majoritaires étaient le reproche relatif à une prise en charge avec une prédominance de 23%, suivi du délai d'attente (21%), du manque d'informations (20%) et de difficulté d'accès (dans les services, au site, problème de signalisation) (18%).

Les faits déclencheurs des violences internes

D'après le diagramme de Pareto, les faits déclencheurs de violences étaient en majorité le manque de communication interservices (24%), suivi de l'organisation du service (24%), du tempérament de l'agresseur (20%); des locaux, poste de travail (19%). L'indisponibilité de la hiérarchie directe est une cause mineure de l'apparition de violence (13%).

Que faites-vous dans le service en cas de violence?

29,6% des répondants internes affirment l'existence d'une procédure à suivre en cas de violence/ agressivité.

79,25% du personnel réagissent lors des violences en milieu hospitalier: notamment en informant le supérieur hiérarchique (50,46%); en appelant les vigiles (18,69%); en appelant la police (3,74%); ces résultats se rapprochent des résultats de l'étude menée par l'ONVS dans le rapport de 2019 où on a respectivement comme intervention du personnel hospitalier 53%; le service de sécurité 26%; les forces de l'ordre 6% [13]. Et les données obtenues s'écartent de ceux rencontrées par Boukort CT en 2016 où la victime informe le supérieur hiérarchique (22%) et dans 8.7% des cas seulement fait appel à la sécurité de l'hôpital.

Seuls 11,22% du personnel remplissent la fiche d'événements indésirables dans notre étude.

Style de direction et de management

Le nombre d'heure de travail est de 8,34#177;0,74 en journée; les heures de gardes sont de 17,02#177;6,90. 48,1% du personnel effectue des gardes de nuit et de weekend (8 heures, 12 heures ou 24 heures d'affilées). Les heures de permanences sont de 8,59#177;2,53. Les heures supplémentaires sont de 2,32#177;1,27 avec 5,2% rémunérées. Les heures au-delà de la 8^ième heure de travail et le weekend devraient être rémunérées de part le code du travail en vigueur au Cameroun.

Au vu des résultats des tableaux XIX et XX, nous avons, un système basé sur la décentralisation encore plus poussée, on a ainsi une direction participative par objectif (DPPO). La plupart des décisions sont prises dans les services par un nombre important de personnes (50,4%). Le temps de réaction aux situations est court (46,7%). Le management est le style paternaliste en priorité au vu des résultats des 4 dernières questions, ce style est caractérisé par une forte implication du manager et est centré sur le relationnel humain.

Suggestions:

· Au Gouvernement Camerounais

o Mettre en place un Observatoire National de Violences en milieu Sanitaire;

o Mettre en place un organigramme;

· A l'Hôpital Général de Douala

o Mettre en place un comité de Qualité, Hygiène, Sécurité, Environnement;

o Formation du personnel sanitaire dans la gestion des violences hospitalières;

o Mettre en place le plan d'action proposé ci-dessous (Tableau XXI);

o Mettre en place et améliorer les panneaux indicateurs (Prinicpe 1 de la qualité);

o Mettre en place des actions correctives pour les violences (verbales et morales) plus fréquentes dans cette étude;

o Recruter des hotesses d'accueil ayant pour rôle d'orienter et accompagner les clients;

o Appliquer les textes réglémentaires en matières des heures supplémentaires;

o Récenser les violences suivants le type d'atteinte (aux personnes, aux biens);

o Donner une suite aux violences;

o Paravent de protection dans des zones sensibles (urgences, poste d'accueil);

o Plus de vigiles au sein de la structure;

o Présence de la police à l'entrée des urgences à but persuasif;

o Dialogue et communication constructifs;

o Analyser la moralité des managers;

o Faire le suivi effectif des caméras de surveillance;

o Fournir des outils de travail adaptés; suffisants et en bons états;

o Réduire le nombre de visiteurs à 2 ou 3 par malades.

Action à mettre en oeuvre	Quoi?, Comment?	Qui?	Quand?	Evaluation?	Indicateurs
Mise en place d'une démarche qualité en cas de violence à l'Hôpital Général de Douala	-Politique qualité -Types d'action: 1) Identifier et décrire l'existant 2) Proposer une stratégie cohérente et adaptée 3) Déterminer des objectifs opérationnels du projet de prévention et de surveillance des violences 4) Incitations des acteurs à lutter contre les violences 5) Programme de formation continue 6) Campagne d'éducation, de sensibilisation et d'information 7) Sanction des coupables	-Direction de l'HGD -Comité de qualité et de sécurité -Les coordinateurs -chefs de service -Les référents	2020-2022	Procédure Protocole Organigramme Toutes les Formations	-Nombre de formation /référent -Nombre de réunions -Nombre de type formation à la prévention -Archivage, analyse et interprétations des événements indésirables

Tableau XXV: Plan d'action proposé à l'Hôpital Général de Douala/ Objectif stratégique: Réduire à 90% les violences de cette présente étude d'ici 2022.

Conclusion

Au terme de cette étude descriptive et transversale qui s'est déroulée de Janvier 2019 à novembre 2019. 135 personnels et 129 usagers, ont été colligés. L'objectif général était d'étudier les causes de violences au travail à l'égard du personnel de santé et de proposer une démarche qualité de résolution des problèmes et d'une manière spécifique de décrire les différentes causes de violences extrinsèques et intrinsèques; et enfin de décrire le style de direction et de management de cet hôpital.

47,4% du personnel ayant accepté de répondre au questionnaire a été victime de violence dans l'exercice de leurs métiers au cours des 12 derniers mois. La violence verbale était majoritaire (62,2%).

Les auteurs de violences internes (envers le personnel) étaient en majorité les accompagnateurs et visiteurs (43,7%) suivie des violences interpersonnels (29,6%); les usagers étaient auteurs de violence à 27,4%. 5,2% des médecins spécialistes ont été violent lors des 12 derniers mois, du point de vue du personnel; suivi des majors des services (4,4%) et des infirmiers (4,4%).

Les causes de violences internes étaient en majorité le manque de communication interservices (24%), suivi de l'organisation du service (24%), du tempérament de l'agresseur; des locaux, et du poste de travail.

Les causes de violences externes majoritaires étaient le reproche relatif à une prise en charge avec une prédominance de 23%. 79,25% du personnel réagissent lors des violences en à l'HGD particulièrement en informant le supérieur hiérarchique (50,46%). Nous avons, un système de décentralisation encore plus poussée, avec une direction participative par objectif (DPPO) et le management est le style paternaliste.

Les violences de quelques natures que ce soit, physiques, verbales, pscychologiques, morales, bourdieusiennes, ne saurait être tolérées dans nos sociétés et à l'hôpital en particulier. Il est donc opportun et judicieux de mettre en place un système adéquat de dénonciation et de suivi des déclarations de ces violences afin de mieux les prévenir et sanctionner de ce faits les coupables. En gros, l'objectif général de notre étude est atteint et nos données obtenus se corroborent avec quelques études menées dans d'autres pays ; notamment en Agérie, en Bulgarie pour les violences externes ; au Québec et en Afrique du Sud pour les violences verbales. En Bulgarie, Liban, France pour les violences physiques.

Annexes

Annexe 1 : Questionnaires :

Annexe 1.1. Questionnaire des responsables : Ressources Humaines, Juridique, Médecine du Travail, Qualité-Hygiène-Sécurité-Environnement

Responsable

- Ressources Humaines ?

- Juridique ?

- Médecine du travail ?

- Qualité Hygiène Sécurité Environnement ?

Age........................

Sexe : Masculin ? Féminin ?

Ancienneté dans le même poste........................

Ancienneté dans l'Hôpital..............................

Qu'entendez-vous par violence au travail ?

......................................................................................................

Avez-vous reçu des déclarations des cas de violences et d'agressivité ?

......................................................................................................

Quelles en sont les causes ?

......................................................................................................

Quelle est la fréquence ?

......................................................................................................

Avez-vous des registres de signalements des violences au travail ?

......................................................................................................

Le personnel connait-il la procédure mis en place en cas de violence au travail ?

......................................................................................................

Quelle est la garantit qu'a un travailleur de dénoncer un cas de violence et d'agressivité au travail ?

......................................................................................................

Quels sont les mesures que vous mettez en place en cas de violence en milieu hospitalier ?

.........................................................................................................................................................

Annexe 1.2. Questionnaire adressé au Personnel :

I. Votre situation actuelle

1. Age...................

2. Service actuel .......................................... ..........................................

3. Ancienneté dans la profession...........

4. Ancienneté dans le service actuel......

5. Sexe : M ? F ?

6. Niveau Académique : ..........................................

..........................................

7. Fonction

a. Administratif ?

b. Médecin spécialiste ?

c. Médecin généraliste ?

d. Ingénieur de conception ?

e. Ingénieur des travaux ?

f. Infirmier spécialiste ?

g. Infirmier généraliste ?

h. Aide soignant (AS) ?

i. Agent de surface hospitalier (ASH) ?

j. Secrétaire ?

k. Brancardier ?

l. Service technique ?

II. Horaire du travail

a. Normal : nombre d'heure par jour .......................................

b. Système de garde : nombre d'heure par jour ..............

..........................................

c. Système de permanence : nombre d'heure par jour ....... ........................................

d. Nombre d'heure supplémentaire par jour : .......................................

e. Etes-vous rémunéré pendant les heures supplémentaires :

Oui ? Non ?

f. Si la réponse = oui, Est-elle basée sur les textes de lois ?

Oui ? Non ?

III. En ce qui concerne l'agression et la violence au travail

1. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous été victime de violence dans l'exercice de votre métier?

Oui ? Non ?

2. Avez-vous déjà été agressé au sein de l'hôpital ? Oui ? Non ?

3. Quelle (s) était (étaient) la nature de cette (ces) violence(s)?

a. Physique ?

b. Morale ?

c. Verbale ?

d. Matérielle (vol, dégradations)

4. Qui était (étaient) l'auteur de cette (ces) violence(s)
a. Patient ?

b. famille ou accompagnant ?

c. Visiteur ?

d. Personnel ?

5. Si personnel,

Sa fonction ...........................

son service:...........................

6. Indiquez les raisons de cette (ces) violence (s) ...........................

..........................................

a. Organisation du service (plannings modifiés, surcharge de travail, manque de communication dans le service)

- Souvent ?

- Parfois ?

- Rarement ?

- Jamais ?

b. Indisponibilité du cadre

- Souvent ?

- Parfois ?

- Rarement ?

- Jamais ?

c. Tempérament de l'agresseur (stress, anxiété, agressivité...)

- Souvent ?

- Parfois ?

- Rarement ?

- Jamais ?

d. Locaux, postes de travail ou équipements inadaptés

- Souvent ?

- Parfois ?

- Rarement ?

- Jamais ?

e. Manque de communication Interservices

- Souvent ?

- Parfois ?

- Rarement ?

- Jamais ?

f. Autre à préciser .....................

.......................................

- Souvent ?

- Parfois ?

- Rarement ?

- Jamais ?

g. Quelles sont les dispositions que vous aviez prises à l'égard de cet incident ?....................................

...................................................

IV. En ce qui concerne la fréquence et la gravité du risque :

1. Selon vous, combien de fois étiez-vous exposé au risque d'être agressé ?

- Zéro fois ?

- Une fois ?

- Deux fois ?

- Trois fois ?

2. Avez-vous dans le service une procédure à suivre en cas d'agression ? Oui ? Non ?

3. Que faites-vous dans le service en cas d'agression/ violence ?

..............................................................................................................................

4. Le risque d'être exposé à l'agression vous parait-il évident dans le service ? Oui ? Non ?

V. Concernant les styles de managements appliqués dans votre service :

1. Comment vous sentez-vous avez votre hiérarchie ?......................................

..........................................

2. Le temps de réaction à une situation est long ?

Oui ? Non ?

3. Les décisions prises sont parfois mal fondées ?

Oui ? Non ?

4. Les décisions prises reflètent-elles le vécu sur le terrain ?

Oui ? Non ?

5. La plupart des décisions sont-elles prises dans le service ?

Oui ? Non ?

6. L'Hôpital est-il divisé en unités autonomes ?

Oui ? Non ?

7. Le responsable ou les responsable (s) des services participent-ils à la mise en place des objectifs ?

Oui ? Non ?

8. Vos problèmes sont-ils traités différemment des autres services ? Oui ? Non ?

9. Etes-vous bien vu par votre supérieur quand vous dites oui ? Oui ? Non ?

10. Etes-vous mal vu par votre hiérarchie quand vous dites non ? Oui ? Non ?

11. Vous sentez-vous fatigué par rapport au stress après chaque journée de travail ?

Oui ? Non ?

12. Etes-vous motivé à travailler où vous-êtes ?

Oui ? Non ?

13. Si vous êtes motivé à travailler où vous, alors dites pourquoi?.............................

..........................................................................................

14. Si vous n'êtes pas motivé à travailler où vous êtes, alors dite pourquoi? ..................................................................................................................

15. Comment améliorer la sécurité du personnel due à l'agressivité et à la violence travaillant à l'hôpital d'après-vous ?.................................................

Vos commentaires, propositions, suggestions

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................

Annexe 1.3. Questionnaire adressé au patient, garde-patient famille, accompagnant, visiteur.

I. Votre situation actuelle

1. Age :...................

2. Sexe : M ? F ?

3. Profession :...................................

4. Niveau académique :.......................

5. Vous-êtes ?

a. Patient ?

b. Garde-patient ?

c. Accompagnant ou famille ?

d. Visiteur ?

II. Causes de l'agression ou de la violence :

a. Difficulté d'accès (au service, au site, problème de signalisation...)

- Souvent ?

- Parfois ?

- Rarement ?

- Jamais ?

b. Délai d'attente

- Souvent ?

- Parfois ?

- Rarement ?

- Jamais ?

c. Manque d'informations

- Souvent ?

- Parfois ?

- Rarement ?

- Jamais ?

d. Non-respect de la personne (dignité, culte, tradition, intimité, confidentialité...)

- Souvent ?

- Parfois ?

- Rarement ?

- Jamais ?

e. Etat pathologique de l'agresseur (psy, ébriété, précarité, sénilité...)

- Souvent ?

- Parfois ?

- Rarement ?

- Jamais ?

f. Lien avec le diagnostic (pronostic grave, décès brutal, décès attendu...)

- Souvent ?

- Parfois ?

- Rarement ?

- Jamais ?

g. Tempérament de l'agresseur (stress, anxiété, agressivité...)

· Délinquance

- Souvent ?

- Parfois ?

- Rarement ?

- Jamais ?

· Autre tempérament à préciser : ..........................................

- Souvent ?

- Parfois ?

- Rarement ?

- Jamais ?

III. L'auteur de la violence :

a. Choisir parmi la liste suivante :

- Patient ?

- Garde-patient ?

- Accompagnant ou famille ?

- Visiteur ?

- Personnel ?

b. Si personnel, sa fonction :

- Administratif ?

- Médecin spécialiste ?

- Médecin généraliste ?

- Ingénieur (labo, radio) ?

- Infirmier spécialiste ?

- Infirmier généraliste ?

- Aide soignant (AS) ?

- Agent de surface Hosp. (ASH) ?

- Secrétaire ?

- Brancardier ?

- Service technique ?

Vos commentaires, propositions, suggestions

...............................................................................................................................................................................................................................................................

Annexe 2 : Chronologie des activités

Durée et Calendrier du projet

(Préciser la durée globale du projet en indiquant les dates éventuelles de début (DED) et fin (DEF), et les grandes séquences temporelles de réalisation).

Le projet va durer 8 mois.

Date Eventuelle de Début=DED

Date Eventuelle de Fin=DEF

Revue de la littérature et recherche bibliographique : DED 1 janvier 2019, DEF 30 juillet 2019 ;

Rédaction du protocole : DED 7 janvier 2019, DEF 30 mars ;

Obtention d'autorisation de recherche : (DED) le 30 Août 2019 ; (DEF) 30 Septembre 2019;

Collecte des données : DED 5 octobre 2019 ; DEF 30 Novembre 2019 ;

Analyse Statistique : DED 30 Novembre 2019 ; DEF 21 Décembre 2019 ;

Discussion des résultats : DED 22 Décembre 2019 ; DEF 28 Décembre 2019 ;

Correction du mémoire : DED 1 janvier 2019 ; DEF 15 Janvier 2019 ;

Dépôt du mémoire : DED 15 Janvier 2019 ; DEF 20 Janvier 2019 ;

Soutenance mémoire : DED 20 Janvier 2019 ; DEF 10 Février 2019.

Annexe 3 : Budgétisation

Tableau XXVI : Source de financement et Budget

Auto financement :

Budget du Projet et source(s) de financement

- Petit équipement : Achat d'un ordinateur 250 000

- Documentation :

· Revue de la littérature, consultation bibliographique

et impression 20 000

- Production de mémoires :

· Edition des protocoles 25 000

· Matériel de collecte des données et analyse des données 70 000

· Impression du mémoire et reliure 70 000

· Crédit téléphonique 10 000

· Crédit Internet 50 000

· Encadrement 80 000

· Publications : 100 000

· Imprévus : 100 000

- TOTAL : 775 000

Annexe 4. Fiche de consentement éclairé élaborée sur la base de la déclaration d'Helsinki 2013

Professeur, Docteur, Madame, Monsieur,

Nous vous prions de bien vouloir répondre à cette entrevue structurée que nous vous proposons dans le cadre de la réalisation de notre travail en vue de l'obtention du diplôme de Master en Qualité Hygiène Sécurité Environnement sur le thème: «Violence en milieu hospitalier: Approche par la démarche qualité à l'Hôpital Général de Douala».

But de l'étude: Contribuer au renforcement de la sécurité du professionnel de santé, à l'égard des violences au travail en utilisant les outils de la démarche qualité.

Coût de l'étude: Aucune contribution financière ne vous sera exigée.

Considérations éthiques: Ce travail est purement d'ordre académique et ne saurait porter un quelconque préjudice sur votre personne, l'anonymat étant requis pour garantir le caractère confidentiel de vos réponses; toutes les informations recueillies à votre sujet seront analysées de manière confidentielles.

Vous êtes libres bien entendu d'accepter ou de refuser de participer à cette étude. Aucun moyen de pression ne sera utilisé pour vous contraindre à participer. Si vous acceptez de participer à cette étude alors soyez prêt de nous consacrer quelques minutes de votre temps afin de répondre à ce questionnaire.

Si vous avez besoin d'informations supplémentaires, vous les obtiendrez auprès des responsables de l'étude:

Directeurs:

- Académiques

Dr Alain PINEL

Pr PRISOT Richard

- Professionnel

Pr MBATCHOU NGAHANE Hugo

Investigateur:

BANANG TAIRA Elias

Nous vous remercions d'avance pour votre franche collaboration.

Annexe 5. Autorisation de recherche

Références Bibliographiques (Modèle Vancouver):

1. OMS, Organisation Mondiale de la Santé. Prévention de la violence 2017. [En ligne]

http://www.who.int/features/factfiles/violence/violence_facts/fr/.

Consulté le 29/01/2018.

2. Brasseur M. et al. La violence psychologique au travail. Humanisme et Entreprise 2010 ; 1 (296): I-IV. DOI 10.3917/hume.296. i. [En ligne]

http://www.cairn.info/revue-humanisme-et-entreprise-2010-1-page-I.htm

Consulté le 24/05/2016.

3. OMS, Organisation Mondiale de la Santé. Halte à la violence, protégeons les soins de santé 2015. [En ligne]

https://www.who.int/mediacentre/news/statements/2015/stop-violence/fr/

Consulté le 29/01/2018.

4. Boukort TC., Violence exogène à l'hôpital et effets sur le personnel de santé, Algérie, THESE de Doctorat en Sciences Médicales, 2016, 241p. [En ligne]

http://biblio.univ-alger.dz/jspui/bitstream/1635/14042/1/BOUKORT-TAGUINE_CHERIFA.pdf

Consulté le 26/11/2019..

5. Clément I, «violence a l'hôpital», Service de Santé au Travail, CHU- BESANCON. [En ligne]

https://issuu.com/chrudebesancon/docs/rapport_d_activite_2017

Consulté le 02/02/2018.

6. Schweyer F. et al. Janvier 2000 professions et institutions de santé face à l'organisation du travail. Recherche santé social.

https://www.presses.ehesp.fr/produit/professions-et-institutions-de-sante-face-a-lorganisation-du-travail/

7. Feroni I, 2. L'identité infirmière vue par ses élites. Pièges et limites d'une rhétorique professionnelle, dans : Geneviève Cresson éd., Professions et institutions de santé face à l'organisation du travail. Aspects sociologiques. Rennes, Presses de l'EHESP, «Recherche, santé, social», 2000, (31-36). DOI : 10.3917/ehesp.schwe.2000.02.0031. URL: https://www.cairn.info/professions-et-institutions-de-sante--9782859526184-page-31.htm 03/12/2019.

8. Cresson G. et al. «Présentation», dans : Geneviève Cresson éd., Professions et institutions de santé face à l'organisation du travail. Aspects sociologiques. Rennes, Presses de l'EHESP, «Recherche, santé, social», 2000, p. 11-14. DOI : 10.3917/ehesp.schwe.2000.02.0011. URL : https://www.cairn.info/professions-et-institutions-de-sante--9782859526184-page-11.htm

9. Schweyer F, usager du système de soins, janvier 2000.

10. Bernard de la Villardière. Violences à l'hôpital : les urgences vont craquer dans Enquête Exclusive 2014. [En ligne]

http://www.m6.fr/emission-enquete_exclusive/videos/11394502-violences_a_l_hopital_les_urgences_vont_craquer.html

Consulté le 29/01/2018.

11. Mariève P., Institut national de santé publique du Québec Katherine Lippel, Chaire de recherche du Canada en droit de la santé et de la sécurité du travail, Université d'Ottawa Michel Vézina, Institut national de santé publique du Québec, Chapitre 9 La violence en milieu de travail

12. Aden AA. Renforcement de la sécurité du professionnel de santé par la démarche qualité : cas du Centre Hospitalier Préfectoral d'Inezgane. Mémoire de recherche. Année 2007, 39p. [En ligne]

https://www.yumpu.com/.../la-violence-dans-les-services-dimagerie-medicale- chu-montpellier

Consulté le 20/01/2017

13. Le Conseil de l'Union européenne salue la Déclaration du centenaire de l'OIT pour l'avenir du travail [En ligne].

https://www.ilo.org/brussels/press/press-releases/WCMS_725027/lang--fr/index.htm].

Consulté le 13/12/2019

14. ONVS, Observatoire National des Violences en milieu de Santé. Rapport 2018. Commissaire divisionnaire Délégué pour la sécurité générale Terrenoir V.; Gestionnaire ONVS Barat C. [En ligne]

http://social-sante.gouv.fr/dgos/onvs

Consulté le 11/11/2019.

15. Tragno M. et al. Les violences et agressions physiques au travail : analyse de la littérature. 2006. (c) 2007 Publié par Elsevier Masson SAS. [En ligne] france.elsevier.com/direct/ERAP/

Revue européenne de psychologie appliquée 57 (2007) 237-255 doi:10.1016/j.erap.2006.12.003

https://www.researchgate.net/publication/247282316_Les_violences_et_agressions_physiques_au_travail_Analyse_de_la_litterature?enrichId=rgreq-

Consulté le 23/11/2019.

16. Remili D. Violences et souffrance en milieu hospitalier: le cas des infirmiers du gouvernat de Tunis. Psychologie. Conservatoire national des arts et métiers - CNAM; Université des lettres, arts et sciences sociales - Tunis I. Faculté des sciences humaines et sociales, 2019. Français. NNT: 2019CNAM1229. Tel-02145980 [En ligne]

https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-02145980

Consulté le 26/11/2019.

17. Thibaud L. SOIGNEZ-MOI, EXCUSEZ-VOUS ! Quand la violence progresse dans les services d'urgence en France. Mémoire de fin d'études. La Roche-sur-Yon; 2018, 129 p. [En ligne]

https://www.infirmiers.com/pdf/tfe-thibaud-memoire-soignez-moi-excusez-vous.pdf

Consulté le 23/11/2019.

18. Bell H et al. Etude sur les violences faites aux hommes par les femmes au Cameroun, Cercle De Recherche sur les Droits et les Devoirs de la Personne Humaine organisation dotée du statut consultatif spécial des Nations Unies Siège Social Yaoundé Cameroun BP : 20810 - Tél / Fax : [phone] www.credong.org.].

19. Bué J et al. Les facteurs de risques psychosociaux au travail. Une approche quantitative par l'enquête Sumer. Revue française des affaires sociales 2008; 2 (2-3) : 45-70. [En ligne]

http://www.cairn.info/revue-francaise-des affaires-sociales-2008-2-page-45.htm

Consulté le 02/02/2018

20. Landry JM., la violence symbolique chez Bourdieu, Candidat à la maîtrise en anthropologie, Université Laval, 2006 [en ligne]

http://www.aspects-sociologiques.soc.ulaval.ca/sites/aspects-sociologiques.soc.ulaval.ca/files/landry2006.pdf

Consulté le 29/01/2018

21. OMS, Organisation Mondiale de la Santé. Rapport mondial sur la violence et la santé, Genève, 2002. Sous la direction de: Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony Zwi et Rafael Lozano-Ascencio [En ligne]

https://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/en/FULL%20WRVH_Fr.pdf

Consulté le 23/11/2019.

22. Cintas C. Violence des échanges en milieu extrême : que peut faire le management ? Humanisme et Entreprise 2010; 1 (296): 61-79. DOI 10.3917/hume.296.0061

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http://www.cairn.info/revue-humanisme-et entreprise-2010-1-page-61.htm

Consulté le 02/02/2018

23. Norme ISO 9001 V. 2000, 2008, 2015, 2018.

24. Rambaud C. et al. Fiches reflexes sur la conduite à tenir dans les situations de violence en établissements publics, sanitaire et médico-social, ONVH-2011.

25. ONVS, Observatoire National des Violences en milieu de Santé. Rapport 2019.

[En ligne]

https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/ameliorer-les-conditions-d-exercice/observatoire-national-des-violences-en-milieu-de-sante/article/les-rapports-annuels

Consulté le 30/10/2019.

26. Brik I, La prévalence de la violence externe envers les professionnelles de santé de la willaya d'El Bayadh, Algérie, Mémoire de Master en Sciences Infirmières Option

« Initiation à la recherche clinique et épidémiologique », 2018, 48p.

27. Chasem, Cours Master 1 ISA-EMT, Douala-Cameroun, Manuscrit 2016.

28. Rapport collectif : les différents styles de management, Merle DI et al. En ligne

https://www.cours-gratuit.com/cours-management/cours-les-differents-style-du-management

Consulté le 16/12/2019

29. Wiyicrea, creerentreprise.fr, Les styles de management : autoritaire, paternaliste, délégatif, participatif... [En ligne]

https://www.creerentreprise.fr/etiquette/les-styles-de-management-pdf/

Consulté le 16/12/2019

30. ARRETE N° 039 /MTPS /IMT du 26 novembre 1984 fixant les mesures générales d'hygiène et de sécurité sur les lieux de travail

31. Diagramme de Pareto [en ligne]

https://lh3.googleusercontent.com/7xrA76dVABVZDit4eO8GBMkaxGWRNxhRsLpJyv5mZh7Nb-kLqF2O0_7Vyi_K4E4-xRBa=s85

Consulté le: 10/11/2019

32. Diagramme de Pareto [en ligne]

https://lh3.googleusercontent.com/XTEsg9-1DmZz4QeH_WYAn4oAY-MwOjg6RCvM-QLNUXThlrnHTzSepbBzymmgdw8AkNtwbQ=s85

Consulté le: 10/11/2019