Gestion des services hospitaliers.

B- L'apport du stagiaire à la structure d'accueil

L'hôpital peut être défini comme tout établissement doté de personnels médical et non médical, d'équipements permanents qui permettent d'offrir toute une gamme de services aux populations notamment dans la prise en charge de leurs douleurs. Il jouit d'une autonomie administrative.

1) Problèmes identifiés

L'hôpital est une structure complexe en raison de la présence en son sein d'une multitude de groupes professionnels (médecins, infirmiers, aides-soignants, paramédicaux, collaborateurs administratifs, personnel technique et ouvriers...) et de statuts (fonctionnaires nommés statutairement, salariés contractuels, indépendants, intérimaires). Il fait quotidiennement face à un environnement technologique, financier, économique et concurrentiel très mouvant. C'est à ce titre que l'on considère l'hôpital non seulement comme le milieu par excellence de la turbulence mais aussi comme une entreprise particulière de par ses objectifs, ses missions et son but non lucratif.

En effet le CHUD-B/A, bien que jouissant d'une semi-autonomie financière comme sus indiqué ne vise pas le profit même si certaines de ses activités telles que la vente de produits pharmaceutiques ou la conservation de corps à la morgue sont susceptibles de lui générer des marges bénéficiaires. L'objectif principal du CHUD-B/A est l'équilibre des comptes par les ressources générées à l'interne. Toutefois l'atteinte de cet objectif est contrecarrée par certains problèmes.

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? Le premier problème que nous avons identifié lors de notre stage au CHUD-B/A est celui qui de façon globale se rattache à la gestion des ressources humaines et particulièrement à la motivation du personnel.

Selon le dictionnaire LAROUSSE de 1995, la motivation est `'le facteur psychologique conscient ou inconscient qui incite l'individu à agir de telle ou telle façon». Quant à H. SARASSORO, la motivation est une « propension pour un individu à orienter son action vers certains objectifs et à engager une partie de son énergie et de ses ressources à la réalisation de ces objectifs ». Elle est donc une tension plus ou moins forte qui pousse un individu à chercher à satisfaire ses besoins, à atteindre un objectif. Vue comme une source d'épanouissement appréciable dans le développement, la motivation se présente comme un élément intrinsèque à toute évolution.

On distingue trois (03) ordres de motivations à savoir : la motivation d'ordre moral qui désigne l'esprit civique, le sens de l'État, du service public, la conscience professionnelle qu'éprouvent certains agents et qui font d'eux des fonctionnaires consciencieux et exemplaires ; la motivation d'ordre intellectuel qui se rattache à l'intérèt que représente pour les agents publics les missions, les tâches et les responsabilités qui leur incombent et enfin la motivation d'ordre matériel qui est constituée d'intérèts financiers, sociaux et matériels rattachés à l'emploi. Dans une structure hospitalière, la motivation conduit à des prestations de qualité et ainsi conduirait à la santé pour tous sur une base d'éthique.

En espèce, le personnel du CHUD-B/A manque de motivation à cause de la non harmonisation des rémunérations avec l'environnement social. Il est important de savoir que la motivation est un vecteur d'ordre administratif. Son défaut se fait ressentir automatiquement. La politique actuelle de motivation n'est pas efficace et les quelques rares éléments de motivation qui existent sont ventilés de façon incohérente et subjective.

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Au CHUD-B/A l'absence de motivation se manifeste par des frustrations qui provoquent la lassitude, le découragement et le désarroi. Dans ce rapport, nous ne pouvons parler en détails des comportements des agents dûs à l'absence de motivation ou encore des mécontentements exprimés par quelques usagers du CHUD-B/A néanmoins ; il faut préciser que la conséquence plausible de ce problème est la paralysie du centre résultant du retard économique dû à la baisse du niveau des activités génératrices de marges bénéficiaires. Outre cette dimension qui concerne le problème de gestion des ressources humaines nous avons constaté qu'une marge du personnel aussi bien soignant qu'administratif s'implique moins ou pas du tout dans l'amélioration de la qualité des soins. Une enquête nous revèle que les personnes inactives sont généralement les travailleurs originaires du milieu. Lorsque par exemple un travail est confié à un agent du milieu, il n'est pas rendu dans les meilleurs délais. Cela s'explique par les occupations familiales de cette dernière (organisation de mariage, de cérémonies de décès, baptême, etc.).

? Le deuxième problème identifié est la déficience de la situation économico-financière du centre. Le CHUD-B/A fait face à un problème économique et financier très critique : on assiste à un accroissement des dépenses contre une baisse continue du niveau de recettes. Avant d'entrer dans les détails du problème identifié un retour sur les données de la situation économique et financière du centre des quatre (04) dernières années s'avère indispensable.

TABLEAU n°1 : Récapitulatif de quelques données en F CFA de 2010 à 2013.

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Années

Éléments	2010	2011	2012	2013
Recettes	1.299.796.911	1.269.392.004	1.500.213.627	1.652.838.918
Dépenses	1.290.188.142	1.279.021.627	1.506.381.289	1.657.651.130
Résultats Nets	9.608.765	-9.629.623	-6.167.662	-4.812.212
Charges de Personnel	623.807.765	631.718.019	696.331.458	791.788.192
Chiffre d'Affaire	529.468.488	576.508.874	831.445.439	870.918.564

Commentaires

Le tableau ci-contre indique l'évolution des dépenses, des recettes, du chiffre d'affaire, du résultat net et des charges de personnel des quatre dernières années. On remarque que seulement en 2010 le résultat net fut excédentaire. Cet excédent du résultat pourrait s'expliquer par la faiblesse des charges liées au personnel. En effet bien qu'en 2013 on ait enregistré le plus grand chiffre d'affaire par rapport aux exercices précédents, le résultat demeure négatif. Parallèlement, c'est dans l'exercice de 2013 que les charges de personnel sont plus élevées. Ainsi, le niveau des dépenses est influencé par le coût que supporte le centre sur son personnel.

Il ressort de cette analyse que le problème financier que traverse le centre trouve en partie sa source dans l'augmentation de la masse salariale à travers les charges de personnel.

Par ailleurs, l'aggravation du déséquilibre entre dépenses et recettes du centre est aussi due au non-respect des engagements de l'État par rapport aux multiples gratuités décrétées. L'hôpital engage par exemple d'énormes dépenses dans la prise en charge des dialysés, dépenses qui ne trouvent pas leurs contreparties dans l'accomplissement des promesses de l'État. Il en est

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de même dans la césarienne, la prise en charge des indigents ou encore du paludisme.

Mais puisqu'on ne peut s'empêcher de recruter afin de combler le déficit de personnel, il importe de penser autrement quant aux causes de la faiblesse des recettes par rapport au niveau élevé de dépenses. Dans cette optique, nous nous sommes rapprochés des usagers du centre et avons recueilli les différentes impressions. Il ressort de nos investigations que la source génératrice de marge bénéficiaire (la vente des médicaments et produits pharmaceutiques) est mal organisée. En effet, les ruptures de stocks dues au retard de lancement des commandes et à la bureaucratisation de la procédure de commande (avis obligatoire du Directeur et du C/SAAE, centralisation de la commande sans tenir compte des urgences différentielles des besoins d'une formation sanitaire à une autre) sont très fréquentes. C'est ainsi qu'un malade venant du village peut-être tenu d'aller en pleine ville au niveau des officines de pharmacie pour se procurer un médicament ou un consommable médical dans le cadre de ses soins. Ce dernier supporte des coûts supplémentaires très élevés même pour une petite pathologie à cause des frais de transports, et la non maîtrise du milieu urbain. On note aussi un détournement des médicaments au niveau du personnel soignant (aides-soignants, infirmiers et sages-femmes en occurrence). Par exemple, la prescription systématique d'ocytociques (destinés à accélérer les contractions) par les sages-femmes, pour accélérer le travail des parturientes, bien au-delà des indications normales, se fait aussi dans cette logique « commerciale » : ce sont en effet elles-mêmes qui prescrivent, puis vendent ce produit (avec bénéfice, et parfois en utilisant le « reste » d'une autre parturiente), puis le placent en perfusion `'information recueillie auprès d'une patiente anonyme lors de nos enquêtes». On frôle alors l'escroquerie, qui sera clairement atteinte dans d'autres cas.

Aussi, remarque-t-on que souvent, les malades ayant subi des opérations chirurgicales reçoivent des rendez-vous dans les cliniques privées

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des médecins pour l'enlèvement des points de suture. Entre-temps, les infirmiers négocient avec les malades les pansements à domicile contre paiement. Cette pratique du détournement des malades (rançonnement des clients) conduit systématiquement à la baisse des recettes dans le centre et donne une mauvaise image au centre car le personnel agissant ainsi est toujours tenu de faire la contre-publicité du centre par des critiques très négatives de la qualité de la PEC. Le problème économique et financier identifié se justifie aussi d'une part par la multiplication anarchique des cliniques privées qui ne respecte plus la distance de séparation par rapport aux formations sanitaires de références. Ainsi le service public hospitalier se voit en concurrence déloyale avec les structures sanitaires privées qui parfois disposent de même plateau technique que les FSA. D'autre part le centre n'arrive jamais à utiliser la totalité des crédits délégués alloués à eux par le Gouvernement.

? Le troisième problème que nous avons identifié est celui de la défaillance du système d'accueil des malades, défaillance qui conduit parfois à des complications caractérisées par le prolongement de la durée moyenne de séjour des malades car dit-on le bon accueil guérit le malade de moitié.