N°
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Variable
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Modalité
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Code
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Q201
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Avez-vous un parent ou un frère (soeur) vivant ou
décédé souffr. ou ayant souffert de l'HTA?
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1= Oui 2= non
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Q202
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Avez-vous un parent (1er ou 2 e degré) ou un
frère (soeur) vivant ou décédé souffrant ou ayant
souffert du diabète sucré ?
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1= Oui 2= non
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Q203
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Avez-vous un parent (1er ou 2 e degré) ou un
frère (soeur) vivant ou décédé souffrant ou ayant
souffert d'obésité ?
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0= Non 1= Oui 2= inconnu
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Q206
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Etes- vous Hypertendu connu ?
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0= non 1= oui
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Q206a
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si oui, durée de la maladie (ans)
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/___/___/
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Q206b
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Prenez-vous régulièrement des Anti
hypertenseurs ?.....................
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1=Oui 2=Non
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Q207
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Etes- vous connu diabétique ?
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0= non 1= oui
si oui de durée :............ans
Quel (s) traitement (s) antidiabétique (s) prenez-vous
régulièrement ?...............................
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Q207a
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Si oui, durée de la maladie (ans)
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/___/___/
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Q207b
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Prenez vous régulièrement des
médicaments antidiabétique?
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1=oui 2=Non
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Q208
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· Avez-vous un parent (1er ou 2 e degré)
ou un frère (soeur) vivant ou décédé souffrant ou
ayant souffert des gonflements et douleurs articulaires
· Avez-vous déjà fait une crise douloureuse
avec rémission ?
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1= oui
2= non
3= inconnu
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Q209
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Avez-vous un passé infectieux
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1) digestif (diarrh.) 1=Oui 2=Non
2) Urinaire : 1=Oui 2=Non
3) gorge (Angine) 1=Oui 2=Non
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Q210
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Prise d'alcool
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1=Oui 2=Non
Qualité : 1=Lotoko ou équivalent 2.=Whisky
3=Bière
Quantité (bouteille/j) : /__/__/
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Q211
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Prise de tabac
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1=Oui 2=Non
Qualité :
Quantité (nombre de paquet -année) :
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