ANNEXE 3. FICHE D'ENQUETE :
PROFILS EPIDEMIO-CLINIQUES, BIOLOGIQUES DES MALADIES RHUMATISMALES EN MILIEU
RURAL DU BAS CONGO
N° Questionnaire: /___/___/___/___/
Date de l'enquête........................
Téléphone :..........................Date
saisie :..................Date
contrôle............................
Module I. Caractéristiques
démographiques
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N°
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Variable
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Modalité
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Code
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Q 102
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Point focal de dépistage
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1= Aire de Yanda 2=autre:
Commune de.........................................
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Q103
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Sexe
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1=Masculin
2= Féminin
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Q105
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Age (ans)
Date de naissance (jour/mois/année)
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Q106
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Profession
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1=Sans emploi ; 2= Étudiant 3= Cultivateur
4 =Sportif ;
5= Chauffeur des poids lourds
6= grand commerçant ;
7=petit commerçant
8=cadre moyen d'entreprise ;
9 = Cadre supérieur d'entreprise
10= Professionnel de santé
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Q108
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Niveau d'études
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1= sans niveau
2=Primaire (1-6 ans)
3=Secondaire (7-12ans), technique/profession.
4= Supérieur et Universitaire,
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Q109
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Province d'origine
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1= Kinshasa 6= Katanga
2= Bas Congo 7= Kasaï oriental
3= Bandundu 8= Kasaï occidental
4=Pr Orientale 9= Nord Kivu
5= Equateur 10= Sud Kivu
11= Maniema
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Q110
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Ethnie (clan)
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1. =Nlaza =mpanzu
2. =Mpanzu
3. =Nzinga=kiangala=mpudi a nzinzinga+Nkenzi-a-nzinga
4. =Mbenza
5. =Nsaku=makaba
6. =Ndamba
7. =Kingoyo=ngoyo=kiangala=mbanda=Makondo=nkanga
8. =Mpalanga tadi=mpanga=kisenga=mangungu=
9. =Binanga
10. =Nsenga=ntumba mvemba
11. =vita a nimi=vuzi dia nimi=vita
12. = Mbamba Kalunga=nkanga ?
13. Autres
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