I-Données sociodémographiques
1-Sexe de l'enquêté M |__| F |__| 2- Age
(années) |____|
3-Statu dans le ménage : Père de famille|__|
Mère de famille|__| Autre (préciser)
4-Niveau d'étude répondant : Aucun|__| primaire|__|
lycée |__| Supérieur|__|
5-Profession répondant: Ménagère|__|
Commerçant (e)|__| cultivateur (trice)|__|
Couturière|__| Fonctionnaire|__| Autre
(préciser)
6-Statu matrimonial : Marié|__| Divorcé|__|
Célibataire|__| Veuf/veuve|__| Séparé|__|
Concubinage|__|
7-Nbre de personnes dans le ménage|__| 8-
Nbre d'enfants de moins de 5 ans|__| Nbre femmes
enceintes|__|
9-Revenu financiers du ménage :| |FCFA
10-Niveau d'étude chef de ménage : Aucun|__|
primaire|__| lycée |__| Supérieur|__|
11-Profession chef de ménage : Ménagère|__|
Commerçant (e)|__| cultivateur (trice)|__|
Couturière|__| Fonctionnaire|__| Autre
(préciser)
|