Memoire Online - Agoraphobie et tcc

Apport d'une thérapie cognitive dans la prise en charge d'une patiente présentant un trouble panique avec agoraphobie

CHAPITRE III: Pratique des séances 3.1. PRESENTATION DES SEANCES DU CAS SUIVI	32 33
3.1.1. Première séance		33
3.1.2. La seconde séance		33
3.1.3. La troisième séance		34
3.1.4. La quatrième séance		35
3.1.5. La cinquième séance		36
Liste de 6 points pour mieux gérer les AP est proposée :		38
3.1.6. Séances 6		39
3.1.7. 7éme et 8éme séances		40
3.1.7.1. Première étape : mise en évidence du postulat fondamental :		41
3.1.7.2. Deuxième étape : discussion du postulat fondamental	41
3.1.7.3. Troisième étape : pensé autrement ou les pensées alternatives :		43
3.1.8.. Les séances 8- 10		44
3.1.9. Séances 11 à 13		44
3.1.10. Les séances 14- 20.		44

DEDICACE

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier tous ceux qui m'ont appuyée dans ce projet. Le succès de mon entreprise n'aurait été possible sans eux. Merci d'abord mon directeur de recherche, Herman de Vries. Il m'a accordé son entière confiance dès le début de notre collaboration et m'a toujours bien conseillé et encouragé.

Je remercie aussi Mme docteur Firouzeh Mehran. Elle m'a proposé de participer à cette formation qui était tout à fait en accord avec mes préoccupations de recherches pratiques en psychologie clinique.

Mes pensées de remerciements les plus sincères vont aussi aux membres de jury, Dr. Mirabelle-Sarron et Dr. Vera, professeurs de l'Université de Paris V.

Je remercie les membres de ma famille pour m'avoir encouragé dans mes projets. Je remercie particulièrement mes parents pour leur soutien et qui m'ont indiqué la bonne voie en me rappelant que la volonté fait toujours les grands hommes.

Je n'oublie pas Madame Marie-Thérèse Neuilly pour tout ce qu'elle a fait pour moi. Mes rêves pour venir en France et compléter mes études n'étaient possibles que par ses qualités humaines.

INTRODUCTION GENERALE

Ce mémoire sur « Attaque de panique et agoraphobie chez un cas clinique » a été produit dans le cadre d'un travail pour le Diplôme d'Université en Thérapie Comportementale-Cognitive.

L'auteure de cette recherche est enseignante à l'Université Azad Torbat-Jam (Iran) et psychologue clinicienne avec une pratique clinique à temps partiel.

Je suis venue en France pour des raisons politiques et pour compléter mon cursus universitaire et j'ai eu la chance de pouvoir bénéficier de cette formation de DU.

J'ai fait la connaissance de Mlle S. l'an dernier, dans un cadre de relations amicales entre compatriotes à Paris. Quand elle a su que j'étais psychologue elle m'a parlé de ses difficultés et m'a ensuite demandé si je pouvais l'aider. Son cas m'a intéressé car le problème des attaques de panique a toujours été un sujet intéressant pour moi. Le cas a été anonymisé et présenté comme un cas français.

Ce mémoire a pour objectif la présentation des méthodes de thérapie comportementale et cognitive pour traiter de ce syndrome. Quatre parties distinctes sont proposées.

Dans la première partie, j'ai présenté le cas clinique, sa biographie et son histoire de vie, puis l'histoire de son problème. L'analyse fonctionnelle, l'analyse diachronique et le diagnostic permettent une compréhension formalisée.

La deuxième partie s'appelle « l'Etat des lieux ». Cette partie est essentielle car dans chaque étude scientifique il est nécessaire de se référer aux connaissances scientifiques dans le domaine. Elle présente un inventaire des recherches scientifiques pertinentes, notamment sur la problématique d'attaque de panique, l'agoraphobie et la thérapie comportementale et cognitive.

Puis au troisième chapitre, j'ai analysé les séances de la thérapie. J'ai expliqué chaque séance en détail.

La conclusion suit dans la partie IV. Elle propose les résultats de cette étude. Une discussion des résultats obtenus mis en lien avec les concepts exposés plus tôt ainsi qu'avec la littérature sur le sujet. Elle ouvrira aussi la voie à certaines perspectives de recherche.

PREMIERE PARTIE

1.1. PRESENTATION DU CAS CLINIQUE SELON UN ENTRETIEN DIAGNOSTIQUE :

1.1.1. DESCRIPTION DU SUJET

Mademoiselle S. 26 ans, célibataire au chômage, vit chez sa mère, et vient consulter car elle ne supporte plus d'être bloquée dans son appartement. En fait, dès qu'elle sort seule, elle vit dans la crainte d'avoir « un malaise ».

Elle ne sort pas souvent et ses sorties sont limitées, d'une part, à prendre de l'argent au distributeur automatique, d'autre part, à faire des courses dans le magasin situé en face de son appartement.

1.1.2. HISTOIRE FAMILIALE

Elle est enfant unique. Quand elle est née, sa mère était dépressive à cause de la mort de sa grand-mère.

Elle décrit sa mère comme dépendante de son mari, incapable de gérer seule les tracas quotidiens. Elle s'inquiétait pour tout. Sa mère n'a jamais passé le permis de conduire, ne sortait jamais seule, et était très angoissée à l'extérieur de chez elle : la question d'une agoraphobie se pose.

Son père parlait peu et n'exprimait pas ses sentiments. Ouvrier d'usine, il partait tôt et rentrait très tard, et était très souvent en déplacement. Elles ne savaient jamais à quelle heure il allait rentrer, ce qui était source d'inquiétude pour sa mère et pour elle.

Son enfance a été marquée par les « crises de tétanie » de sa tante, « bloquée dans un coin, incapable de bouger, comme si elle était folle ». On lui a dit que ces crises, si impressionnantes, pouvaient arriver à tout le monde. Elle a conçu une peur intense des crises de tétanie ou d'épilepsie, car «il est terrible de penser qu'il y a des moments où on peut perdre tout contrôle sur son corps ».

1.1.3. HISTOIRE D'ENFANCE

Dès l'école primaire, elle se souvient de moments d'angoisse, quand elle se sentait rejetée par les autres. Elle faisait tout pour se faire aimer des autres, leur rendant toujours service, étant toujours gentille.

Elle a eu son premier malaise dans un supermarché à 12 ans, à la caisse, avec ses parents. Ce premier malaise s'est caractérisé par des palpitations, son coeur s'est accéléré, elle a senti que ses jambes ne la portaient plus, des fourmillements au niveau des extrémités, des troubles de la vision, une impression que le monde était bizarre, des crampes à l'estomac, une impression de perdre le contrôle, une très grande peur de perdre connaissance. Le diagnostic d'hypoglycémie a été évoqué, on lui a donné un sucre.

Ce malaise est survenu juste après le décès d'une de ses camarades de classe suite à un accident de la route celle qui aussi souffrait d'épilepsie. Ce décès l'a beaucoup frappé, c'était son premier enterrement, elle s'est dit : « on peut mourir du jour au lendemain ».

1.1.4. HISTOIRE D'ADOLESCENCE

A l'âge de 15 ans, son père a fait une crise d'épilepsie qui a conduit au diagnostic de tumeur cérébrale, on lui a dit qu'il avait 6 mois à vivre.

Elle a vécu dans l'angoisse permanente du décès de son père. L'état de santé de son père s'est dégradé rapidement. En même temps, elle a été renvoyée de l'école pour redoublement. Elle a très mal vécu ce renvoi, a ressenti un grand vide et s'est sentie violemment rejetée.

Puis son père est mort, elle a du s'occuper de tout, sa mère étant incapable d'assumer quoi que ce soit. Sa mère dépressive ne supportait pas la solitude, et lui faisait du chantage au suicide dès qu'elle s'éloignait. « J'étais obligée de rester dans la maison avec ma mère, au lieu de sortir avec mes copines ». Pendant ces périodes elle avait des crises d'attaque de panique. Elle consommait les benzodiazépines comme lorazepam ou alprazolam.

1.1.5. SITUATION ACTUELLE

De 21 à 24 ans, elle a connu une période sans crises, pendant laquelle elle pouvait se déplacer librement. Elle avait un travail dans un salon de coiffure. Mais elle a continué à vivre chez sa mère. Depuis, elle a alterné des périodes sans crises où elle retrouvait une existence libérée et des périodes où les crises étaient très fréquentes et ses déplacements très limités.

Actuellement, elle est au chômage depuis 9 mois, Depuis cette époque, elle a subi 3 crises par semaine et ne peut plus sortir seule de chez elle.

Ces crises surviennent quand elle est seule, dans certaines situations (voiture, magasin, guichet de banque, bus), quand il y a beaucoup de monde ou qu'elle se sent bloquée (file d'attente, embouteillage, ..).

Des mots déclenchent les crises, ce sont les mots : maladie, tumeur, épilepsie, et agora. Ces crises durent de 5 minutes à 1 heure.

Elle a besoin d'un personnage contra phobique pour sortir ou s'assurer de la présence d'une amie à son arrivée à destination. Ses déplacements sont limités à un rayon d'un kilomètre.

1.1.6. COMMENT LA PATIENTE GÈRE SON ANXIETE

Elle emporte dans son sac : un sucre, un berlingot sucré, son portable, du chewing-gum, une bouteille d'eau. Elle évite de penser à la crise.

Dés qu'elle sort, elle est préoccupée par la crainte d'avoir une attaque de panique, elle ne se sent en sécurité qu'avec sa mère ou une amie. Elle se voit « mourir devant tout le monde » ou « faire une crise de tétanie, obligée de se recroqueviller dans un coin et passer pour folle ».

Mlle S se sent différente, pas comme les autres. Elle est très gênée par son trouble, obligée de mentir à ses amies pour le cacher, elle ne peut faire ses démarches de recherche d'emploi qu'accompagnée. Elle a un sentiment d'épuisement, elle n'a plus la force de développer toutes ses stratégies pour masquer son trouble, celui-ci est trop pesant, trop envahissant ; limite trop ses déplacements et la rend trop dépendante des autres.

1.2. ANALYSE FONCTIONNELLE : GRILLE SECCA

L'analyse fonctionnelle, spécifique aux thérapies comportementales vise à étudier le comportement de la patiente dans son contexte:

On va le décrire le plus précisément possible, dans ses composantes émotives, cognitives et comportementales Puis, on va s'attacher à déterminer les facteurs de déclenchements : « dans quelles situations précises ses crises surviennent », (antécédents) et les facteurs de maintien qui sont les conséquences positives de ce comportement problématique pour la patiente et son entourage (par exemple : l'évitement de situations qui donne un soulagement) qui vont renforcer ce trouble.

L'analyse fonctionnelle nous permet de formuler une hypothèse quant au maintien de ce trouble qui se réfère aux théories cognitivo-comportementales en accord avec les données actuelles de la science. Puis, cette analyse va nous permettre de définir la cible thérapeutique, les procédures de traitement, mais aussi d'objectiver une mesure du comportement problématique qui permettra de suivre son évolution et d'évaluer l'impact du traitement. Cottraux (2007).

La grille SECCA (Cottraux, 2007) permet de situer une séquence comportementale dans toute la complexité des interactions actuelles entre les différents éléments (grille synchronique) ; nous la complèterons avec un inventaire des conséquences plus détaillée que chez Cottraux. Ensuite nous allons aussi situer le comportement problème dans l'histoire de la patiente (grille diachronique).

1.2.1. GRILLE S.E.C.C.A. SYNCHRONIQUE

Cette grille nous permet d'analyser les différentes variables du comportement et de mettre en évidence leur interaction dans l'ici et le maintenant.

1.2.1. 1. Situation:

1. voiture : quand elle est seule dans sa voiture à plus d'un kilomètre de chez elle ou bloquée dans un embouteillage.

Elle n'a jamais connu de crise seule chez sa mère, où elle a tous ses repères. Dès qu'elle est seule, elle s'occupe pour ne pas penser et allume la télévision ou la radio pour s'occuper l'esprit.

Toutes ses situations correspondent à l'idée qu'elle ne pourrait pas s'échapper ou trouver de secours en cas d'attaque de panique.

Quand : ces crises surviennent à n'importe quel moment de la journée. Elle n'a jamais eu de crises nocturnes.

Avec qui : la présence d'une personne connue (sa mère ou une amie) joue un rôle protecteur contre les attaques de panique. Même des mots peuvent déclencher des crises, ce sont les mots maladie, tumeur, épilepsie, et agora. On peut parler de « généralisation sémantique ».

Durée : Ces crises durent de 5 minutes (si elle sort de la situation : échappement) à 1 heure (si elle doit rester dans la situation).

L'intensité de ces crises est maximale au début (cotée à 8 sur une échelle de 8), puis l'intensité de l'angoisse diminue progressivement pendant la crise, pour se stabiliser à un niveau de 4 dans la journée qui suit l'attaque de panique.

1.2.1. 2. Emotions

Anxiété majeure avec sensation de perte de contrôle et très grande peur de perdre connaissance pendant l'attaque de panique. L'anxiété peut se manifester à l'idée d'affronter une situation phobogène. Alors elle transpire, a l'impression d'étouffer

Il est à noter chez elle des affects dépressifs qui se sont fait jour avec le temps : elle évoque un sentiment d'épuisement et n'a plus la force de développer toutes les stratégies mises en oeuvre pour masquer ou dominer le problème.

1.2.1. 3. Cognitions

Signification personnelle : Ses crises d'angoisses viennent de sa peur de la maladie et de sa peur de la mort qu'elle rattache à la mort de son père et de son amie. Sa peur de perdre le contrôle, qu'elle relie aux crises de tétanie de sa copine et de sa tante et aux crises d'épilepsie de son père.

Monologue intérieur : à l'extérieur « je peux mourir à n'importe quel moment » ou « perdre le contrôle de moi », ou « perdre connaissance ».

Imagerie : « je me vois par terre sans connaissance » ou « recroquevillée dans un coin, sidérée d'angoisse ».

1.2.1. 4. Comportement:

1.2.1. 5. Anticipations:

Images anticipatoires : elle s'imagine « recroquevillée dans un coin, sidérée, les gens la prennent pour une folle » ou « s'endort par terre sans connaissance », « les gens appellent les Urgences ».

Pensées anticipatoires : « j'ai peur de mourir seule » ou d'être « recroquevillée sidérée d'angoisse » ou « de perdre le contrôle de moi, de mon corps ».

Entourage : Sa mère doit l'accompagner, elle ne peut sortir seule. Cette dépendance arrange sa mère, qui est dans l'incapacité de vivre seule. Son trouble lui apporte des bénéfices secondaires : être le centre d'attention de sa mère qui n'ose pas la laisser seule, ni la laisser sortir seule.

1.2.1. 6. Conséquences

Nous avons pensé utile d'ajouter un inventaire des conséquences positives (renforçantes) et négatives (inhibantes), selon le modèle proposé par de Vries (2010)

Au moment de se dégager et d'écourter sa présence dans les situations identifiées, elle vit une nette réduction de l'intensité de ses manifestations d'angoisse (- S-), quand elle évite d'aller

quelque part, elle limite l'apparition de son anxiété (o S-) : Les deux cas de figure peuvent être compris comme présentant un renforcement négatif.

La présence permanente de la mère, même si avec le temps elle ne l'apprécie plus, peut être compris comme un Renforcement positif (+ S+) des comportements d'évitements et de dépendance.

Le fait d'éviter de se confronter aux situations inventoriés a bien sûr un cortège de conséquences négatives : disparition de choses positives dans sa vie (- S+ ou o S+) ( elle ne peut pas chercher un métier, elle a perdu son copain, être isolée de ses soirées avec ses copines), et apparition de choses néfastes (+ S-) ( elle est empêché de voyager aux endroits où elle souhaitait être depuis toujours ...., elle est déçue de pas trouver un fiancé, déçue de ne pouvoir avoir un métier et améliorer sa situation financière), surtout avec le temps.

Dans les conséquences négatives nous trouvons ce qui l'a motivé à consulter et aussi des éléments pour l'aider à se mobiliser pour faire les tâches de la thérapie.

1.2.2. GRILLE S.E.C.C.A. DIACHRONIQUE

1.2.2.1. Données structurales possibles:

Génétiques : mère dépressive, dépendante, présentant un trouble anxieux généralisé, surprotectrice, probablement agoraphobe, inquiète dès que sa fille sort. Elle a pu induire des cognitions du type : « dès que je sors je suis en danger, il peut arriver n'importe quoi ». Sa mère est très angoissée dès qu'elle est malade ne pouvant faire face seule à sa souffrance. Père exprimant peu ses émotions, gardant tout pour lui, très sensible.

Personnalité évitant : elle craint d'être critiquée ou rejetée dans les situations sociales. Elle a du mal à s'impliquer avec les autres à moins d'être certaine d'être aimée. Elle est réservée dans les relations par crainte d'être exposée à la honte. Elle est inhibée quand elle rencontre d'autres personnes par la crainte de ne pas être à la hauteur.

1.2.2.2. Facteurs historiques de maintien possibles

Les angoisses de sa mère ont influencé sa perception du monde extérieur, perçu comme source de danger permanent, ce qui a pu s'inscrire dans ses structures cognitives profondes. Ce modèle d'une mère dépendante, anxieuse, triste, ne lui a pas permis d'acquérir un sentiment de sécurité et de développer son autonomie.

Le fait que sa mère dépende d'elle pour tout est un facteur de maintien important. En effet, le fait de rester chez sa mère, de sortir avec sa mère, l'amène à ne pas s'exposer.

Le rôle hyper protecteur de sa mère qui joue complaisamment l'accompagnatrice est un facteur de maintien important.

Son manque de qualification qui rend difficile sa recherche d'un emploi, sa dépendance financière à sa mère est un facteur de maintien.

1.2.2.3. Facteurs initiaux invoqués:

Le premier malaise est survenu après le décès d'une amie, morte dans la rue. A cette époque, elle subissait un stress chronique du au fait qu'une autre amie très proche lui racontait ses crises d'angoisses, cela l'angoissait terriblement, sans qu'elle puisse l'exprimer à cette amie. Cela l'angoissait d'autant plus que cela la ramenait aux crises d'angoisse de sa tante qui étaient source d'angoisse massive. Elle a développé des cognitions de type : « On peut mourir du jour au lendemain, même dans la rue. »

Les crises de tétanie de sa tante et les crises d'épilepsie de son père, ont développé chez elle des cognitions de type : « n'importe qui peut perdre le contrôle de son corps, et être ridicule devant les gens ou passer pour fou ».

1.2.2.4. Événements précipitant les troubles:

Elle est bloquée chez elle, ne peut plus sortir seule, elle ne supporte cette absence d'autonomie qui la rend entièrement dépendante des autres.

1.2.3. DIAGNOSTIC

Le début du trouble panique chez une jeune femme à l'adolescence est classique. Le long délai avant de consulter est également une constante. On peut se poser, concernant cette patiente, la question d'une fragilité biologique (génétique) au vu de l'anxiété et de la probable agoraphobie de sa mère.

1.2.4. DISCUSSION

La réaction de sa mère aux situations stressantes, incapable de faire face seule et plutôt évitante, a pu être un modèle pour elle. Les phobies et les inquiétudes de sa mère ont pu l'amener à déduire que le monde est un endroit dangereux. Elle n'a pu développer un sentiment de sécurité et son autonomie a été entravée par le modèle de sa mère (en permanence stressée, évitante et dépendante). Elle a développé un attachement anxieux à son père qui était tout le temps absent et pourtant indispensable à sa mère.

Petit à petit, le sentiment du danger dans le monde extérieur s'est précisé. Elle a développé des cognitions : « à l'extérieur il peut arriver n'importe quoi, même la mort », sur la base des angoisses de sa mère, la compréhension du caractère inéluctable de la mort, puis le décès de son amie, ont fini d'asseoir ce postulat. Qui a été confirmé par le décès de son père.

Il est à noter un vécu traumatique des crises d'angoisse de sa tante, puis de son amie qui a entraîné le développement de cognitions de type : « n'importe qui peut avoir une crise d'angoisse, perdre le contrôle de soi et passer pour fou ». L'écoute de son amie a constitué un stress important pour elle

et l'a amené à la limite de ses capacités d'adaptation et la confrontation à la mort en tant que stress aigu, l'a fait basculer dans le trouble panique.

Il est à noter une extrême sensibilité au rejet de l'autre, qui dès l'enfance, entraînait des crises d'anxiété. Le rejet de son école a entraîné la réapparition des crises. Elle a tellement besoin des autres pour vivre que tout rejet est désastreux. On a tous besoin de soutien social et de renforçateurs sociaux.

Puis, les crises ont entraîné des comportements d'évitement et de sécurité, qui ont accentué ses troubles. Il s'agit d'un mécanisme de renforcement négatif : elle évite de plus en plus de situations, pour ne pas avoir de crise d'angoisse, elle ne peut plus sortir seule de chez elle et même le fait de rester chez elle nécessite des précautions particulières.

Il est important d'évaluer les conséquences d'un changement actuel : cela risque de remettre en cause la relation de dépendance à sa mère, sa mère s'appuyant sur elle et elle ayant besoin de sa mère. Sa mère risque de déprimer si sa fille s'autonomise car elle est dépendante d'elle.

Conséquences négatives du comportement actuel : qui devraient affaiblir le comportement d'évitement : son évitement l'a fait renoncer à avoir des activités pour elle, développer son jardin secret, elle manque d'activités de plaisir, elle a beaucoup de mal à trouver un emploi, aller aux entretiens d'embauche. Il y a la des leviers potentiels pour la thérapie

Ce qui frappe chez cette patiente, c'est l'intensité de son évitement, sous tendu par la peur de perdre le contrôle. Nous pouvons relever chez elle, l'importance de ses cognitions angoissantes.

Il semble important de s'attacher à modifier ses cognitions paniquantes d'abord en l'informant pour lui permettre de comprendre qu'elle ne risque pas de mourir, et de réattribuer ses manifestations somatiques au stress. C'est la partie psycho-éducation.

Ceci va se poursuivre en lui permettant de retrouver un contrôle sur ses troubles avec le contrôle respiratoire et en lui faisant la démonstration dans la réalité par l'exposition aux manifestations proprioceptives du lien entre l'hyperventilation et les manifestations somatiques d'anxiété. Puis de lui permettre de repérer ses pensées angoissantes et de les modifier par la thérapie cognitive. Puis enfin, de travailler très progressivement sur l'exposition in vivo, afin de diminuer son anticipation anxieuse.

CHAPITTRE II

2.1. ATTAQUE DE PANIQUE

La crise de panique (également appelée « attaque de panique », « crise d'angoisse aiguë ») est une période de peur et d'inconfort intenses, survenant typiquement de façon brutale et durant quelques minutes à plusieurs heures. Les symptômes vont des frissons aux palpitations cardiaques en passant par des sueurs, nausées, souffle court, hyperventilation, des sensations de picotement (paresthésie) et l'impression d'étouffer. Une crise de panique est un cercle vicieux, en ceci que les symptômes mentaux et les symptômes physiques s'aggravent mutuellement.

Un patient ayant connu une attaque de panique peut être sujette à des rechutes. On diagnostique chez les patients souffrant d'attaques de panique régulières un « trouble panique ».

La description de l'attaque de panique se fait actuellement à l'aide du DSM-IV : Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum quatre des symptômes suivants sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix minute :

- Sensation de vertige, d'instabilité, de tête vide, ou d'impression d'évanouissement

- Déréalisation (sentiment dé réalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi)

2-1.1. DIFFERENTS TYPES D'ATTAQUES DE PANIQUE

- une AP peut être enclenchée par des caractéristiques d'une situation externe (un

- AP qui répondent au critère `4 AP en 4 semaines' et d'autres non (mais posent un

- AP qui s'accompagnent de 4 symptômes et d'autres non...(mais posent un problème

2.1.2. HISTOIRE

C'est un diagnostic devenu à la mode dans les années 1980 aux Etats-Unis avec les classifications DSM. On trouve l'histoire de ce diagnostic chez Pierre-Janet et F. Raymond en 1903 (Janet 1903) qui se référent à une définition datant de 1871 et qui émane de C. Westphal, neurologue à Berlin, dans un article publié dans Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten : « L'agoraphobie : une manifestation névropathique» (Sinapse 1980). Sigmund Freud parlait lui de « névrose d'angoisse » dont l'une des manifestations était « l'attaque d'angoisse » : « Le mécanisme de la névrose d'angoisse est à rechercher dans la dérivation de l'excitation sexuelle somatique à distance du psychisme et dans une utilisation anormale de cette excitation qui en est la conséquence. (Freud, 1999).

2.2. AGORAPHOBIE

L'agoraphobie (du grec ?ãïñÜ / agora, « place publique, assemblée » et öüâßá / phobia, « peur ») est une névrose phobique correspondant à la peur des lieux publics, des espaces ouverts, et par extension, de la foule. Cette phobie se manifeste par un sentiment d'insécurité dans les lieux publics ou les vastes espaces et par la peur de ne pas pouvoir s'échapper en cas de problème. Elle s'inscrit dans la catégorie des phobies de situation.

2-2-1. PREVALENCE ET INCIDENCE

L'agoraphobie touche de 2 à 4 % de la population. Sous sa forme mineure (agoraphobie simple) elle se développe entre la fin de l'adolescence et la trentième année environ. La forme majeure s'accompagne généralement de troubles paniques et survient entre 30 et 45 ans.

Si l'origine de ce trouble diffère selon les sujets, il survient le plus souvent suite à un traumatisme psychique (accident, deuil, chômage...) récent ou éloigné. Ainsi, cet état -- que de nombreux spécialistes différencient d'une « maladie » -- peut être développé à tout moment par tout individu. Il peut aussi s'accompagner d'autres syndromes, phobies ou troubles compulsifs (dépression, claustrophobie......).

L'angoisse générée par cette manifestation phobique peut être de différente ampleur selon la réceptivité du sujet. Les individus les plus exposés peuvent alors présenter des crises de spasmophilie, appelées aussi « crise d'angoisse » ou « attaque de panique ». À l'exception des personnes présentant des pathologies particulières (déficients cardiaques, asthmatiques...), les crises de spasmophilie ne présentent au demeurant aucun danger pour la santé ou la vie du sujet. Néanmoins, les victimes comparent ces épisodes à une sensation de mort imminente.

En plus du malaise intense qui la caractérise, une crise de panique se signale.

Les patients subissent une forte peur de plein fouet, les sensations de vertige, d'étouffement, de perte de contrôle, accompagnées des manifestations physiques d'une angoisse intense, ce qui les amène à redouter les situations dans lesquelles ils craignent d'avoir peur de ouveau (peur d'avoir peur = Phobophobie). Ils peuvent alors élaborer par opposition un processus dit d'« évitement », consistant à éviter toute situation représentant l'objet de leur phobie.

Dans ce dernier cas, l'agoraphobe risque ainsi d'entrer progressivement dans un processus de dé-socialisation et peut entrainer à terme un syndrome dépressif majeur. (Servant, 2001).

2-3. PRÉSENTATION DES MODÈLES THÉORIQUES DU TROUBLE PANIQUE ET DE L'AGORAPHOBIE

2-3-1. LE MODELE DE L'APPRENTISSAGE SOCIALE

La présence d'un modèle d'anxiété dans la famille, surtout une mère anxieuse et hyper protectrice, comme dans le cas de notre patiente, contribue à l'internalisation des schémas de danger et, en même temps, ne lui donne pas de modèles valables de coping par rapport au stress. Mais l'absence de modèle valable ne peut pas représenter une explication univoque de l'agoraphobie avec attaques de panique. (Bandura)

2-3-2. LE MODELE BIOLOGIQUE

Il y aurait, dans le trouble panique, une vulnérabilité biologique héréditaire, ceci est probable chez notre patiente. Malgré de nombreuses recherches sur les neurotransmetteurs, aucune perturbation spécifique au trouble panique n'a pu être de mise en évidence.

La sérotonine (5HT) a été particulièrement étudiée par des mesures statistiques (Servant 2001).

Certaines substances peuvent induire des attaques de panique. Il s'agit de la yohimbine, de la fenfluramine, le m- chlorophénylpipérazine, l'isoprotérénol, la caféine, le lactate de sodium, les bicarbonates et la cholécystokinine.

Les sujets paniqueurs auraient une hypersensibilité à la baisse de la concentration sanguine en CO2. Ainsi, en hyperventilation, produisant une hypocapnie, ces sujets présentent plus facilement une attaque de panique. Ceci expliquerait leur sensibilité à l'hyperventilation.

Cependant, ces éléments biologiques sont à relativiser car avec la même dose de CO2, Sanderson (1989) a montré que les patients qui avaient l'illusion de contrôler le débit de CO2 présentaient moins d'attaque de panique que ceux qui n'avaient pas cette illusion de contrôle. Ceci souligne l'importance des processus cognitifs dans le trouble panique.

2-3-3. LE MODELE COMPORTEMENTAL

Différents auteurs ont tenté d'expliquer le trouble panique et l'agoraphobie par les théories des conditionnements

2.3.3.1. Le conditionnement classique ou pavlovien

Dans ce cas l'anxiété résulterait d'une expérience ou un stimulus neutre se trouve associé à une situation angoissante ou douloureuse. Par la suite, ce stimulus neutre peut devenir un signal de danger et peut dés lors provoquer, par lui-même, une réaction de peur ou d'anxiété (Craske 1991).

Dans le cas de la patiente, il faut supposer que lors de la première attaque de panique, elle a pu penser à son ami décédé ce qui a entraîné une anxiété et que le stimulus neutre supermarché est devenu par la suite capable à lui seul d'induire une réaction anxieuse.

2.3.3.2. Le conditionnement opérant

L'apparition de l'agoraphobie serait acquise par un mécanisme de conditionnement classique. Son maintien s'expliquerait par le modèle du conditionnement opérant (apprentissage par les conséquences de l'action). Skinner (1953), influencé par les travaux d'Ivan Pavlov et Watson, décrit ce qu'il nomme le conditionnement opérant, qui montre comment le comportement d'un individu est sélectionné par ses conséquences dans le monde. Le conditionnement opérant est obtenu par l'intermédiaire des stimuli conséquents. Le comportement est modifié par ses conséquences. Vera (2009).

Le sujet phobique apprend vite que pour diminuer son angoisse le moyen le plus simple et le plus rapide est de se soustraire à la situation angoissante (échappement), puis ensuite de l'éviter. La conséquence de l'évitement : la non-apparition de l'anxiété, ne fait que renforcer le sujet dans son comportement d'éviter les situations (phobogènes).

Dans l'agoraphobie, le facteur principal de maintien serait donc l'évitement du stimulus déclencheur. Ceci a conduit à proposer les techniques d'exposition (Marks, 1987) dans le traitement de l'agoraphobie. Nous voyons bien comment l'évitement renforce les troubles chez notre patiente, mais cela ne règle pas la question du début de ses troubles et la réapparition des troubles après des périodes sans crises et avec peu d'évitements.

2.3.3. LE MODELE DE SHEEHAN

Le modèle bio-comportemental des attaques de panique, proposé par Sheehan (1982), rend compte de mécanismes de conditionnement répondant et opérant.

2-3-4. LE MODELE INTEGRATIF DE BARLOW

Barlow (1988) présente un modèle qui postule qu'il existe plusieurs niveaux de causalité du Trouble Panique.

Pour lui, quand des personnes vulnérables (biologiquement) font face à des stresseurs environnementaux, elles vont expérimenter une réaction de stress qui peut aller jusqu'à une réaction d'alarme (attaque de panique).

À la suite, des personnes vulnérables psychologiquement, vont vivre dans l'appréhension d'une nouvelle crise et les sensations physiologiques intéroceptives peuvent par la suite provoquer elles-mêmes une nouvelle attaque de panique (réaction d'alarme apprise). L'individu souffrant de trouble panique développe alors une hypervigilance à ses sensations physiques. Le trouble panique serait donc causé par l'existence d'une réaction d'alarme apprise. (Barlow et Craske, 2007).

2.3.5. LE MODELE COGNITIF

Ce modèle postule que notre cerveau, à l'image d'un ordinateur fonctionne comme un système de traitement des informations, qui procède à une lecture très personnelle de l'environnement sélectionnant les données et leur attribuant des significations particulières.

Aaron Beck (Beck et Emery, 1985) postule que le sujet paniqueur présente des schémas de danger qui sélectionnent les stimuli uniquement dans leur virtualité de danger. Il fonctionne par assimilation du monde extérieur à ses schémas de danger, stockés dans la mémoire à long terme. Le traitement de l'information serait erroné, le sujet valorisant ce qui a trait au danger.

À partir de l'hypothèse de Beck, David Clark va proposer le modèle cognitif du trouble panique, certainement le plus abouti (Clark, 1996; Clark et coll., 1997) d'après de Klosko, Barlow, Tassinari (1990), comprennant les notions de :

Stimulus déclenchant, (Externe ou interne). Interprétations des sensations comme catastrophiques, perception physique du danger, Sensations physiques alcalose sanguine et hypocapnie.

Pour cet auteur, des stimuli externes (se retrouver dans la foule ou un magasin) ou internes (pensée, images, sensations physiques) sont interprétés du fait des schémas cognitifs comme une menace. Cette perception d'une menace entraîne une hyperventilation, qui induit une alcalose et une hypocapnie qui se traduisent par des sensations corporelles déplaisantes interprétées à leur à leur tour sur un mode catastrophique (mort, perte de contrôle), ceci va augmenter l'appréhension et va aboutir à une attaque de panique.

De plus, le patient devient hypervigilant et surveille en permanence la moindre sensation physique. Ceci le conduit à prendre en considération des sensations que d'autres personnes ne remarqueraient pas, qui confortent l'idée d'un problème sérieux, physique ou mental. Et le sujet va développer des comportements de sécurité qui ont tendance à maintenir les interprétations négatives du patient.

Dans de-Vries ( 2002), on voit que la compréhension de l'origine d'un trouble et son maintien dans le modèle TCC des phobies est toujours basée sur la théorie de Mowrer des `deux temps' : (1) un temps d'installation des phobies par une forme de conditionnement classique pavlovien (exemple : une expérience traumatisante comme d'être mordu par un chien), puis (2) un temps de maintien de la réaction anxieuse par un évitement systématique et donc un `renforcement négatif' qui renvoit au paradigme du conditionnement opérant skinnerien (exemple : en évitant tout contact après un choc, la réaction anxieuse acquise ne peut `s'éteindre' et la tendance à l'évitement est renforcée).

2.3.6. LE ROLE DES SEPARATIONS DANS L'ENFANCE ET L'ENVIRONNEMENT FAMILIAL

Si l'on considère l'ensemble des troubles anxieux, les séparations précoces (décès et divorce) peuvent être considérées comme un facteur de risque (Kendler et coll. ; 1995). Comme dans le cas de notre patiente. Toutes les formes d'anxiété seraient d'après Bowlby en relation avec l'attente de disponibilité de la figure d'attachement. (Bowlby, 1980).

Les troubles anxieux, bien que très hétérogènes, sont remarquables par le lien établi entre l'attachement de l'enfant, qualifié de résistant, et le développement de troubles anxieux à l'adolescence. (Warren, 1999).

L'agoraphobie, le trouble anxieux le plus fréquent chez l'adulte, a été le premier trouble anxieux étudié à la lumière de la théorie de l'attachement. Pour Bowlby (1973), l'agoraphobie chez l'adulte, comme la phobie scolaire chez l'enfant est une forme d'anxiété de séparation liée à un attachement insécure. Dans les familles de ces patients, il relève des éléments pouvant sous-tendre cette pathologie : fréquence de la « parentalisation » des enfants, le symptôme sert alors à soulager l'anxiété de séparation du parent ; peur qu'il arrive quelque chose à la mère ou à lui-même lors des séparations. Selon cet auteur, les symptômes phobiques sont souvent à rattacher à une expérience traumatique initiale qui a été déniée par le parent, où à la suite de laquelle l'enfant a subi une forte pression pour oublier l'événement. L'utilisation du déni empêche l'enfant d'élaborer son vécu affectif de l'expérience pénible, et il n'accède donc pas à la « compétence autobiographique », qui est la marque caractéristique d'un attachement sécure. (Majd, 2013).

2.4. PRESENTATION DES PRINCIPALES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

Les stratégies thérapeutiques TCC actuelles dérivent des protocoles de Panic Management (exemple Barlow & Craske) et comportent toujours un temps d'information (psycho-éducation), l'apprentissage de techniques d'auto-régulation et ensuite des exercices d'exposition. L'épreuve d'hyperventilation permet d'intégrer le schéma (restructuration cognitive) de Clark et est une forme d'exposition intéroceptive, puis l'exposition aux stimuli situationnels va diminuer l'anxiété vécue dans l'environnement.

2.4.1. L'INFORMATION :

L'information a toujours une valeur thérapeutique et c'est une obligation légale.

La démarche va consister à expliquer le trouble et ses origines selon un modèle multifactoriel. Cela va contribuer à modifier les interprétations catastrophiques du patient. On informe sur le modèle TCC et le principe du traitement.

Cela permet de diminuer la détresse du patient, d'augmenter l'alliance thérapeutique et l'implication du patient dans le traitement. C'est un préalable indispensable au contrat thérapeutique. Les procédures éducatives sont toujours abordées.

Une fois que le client a bien compris son problème, il faut lui apprendre à gérer, à contrôler, à maîtriser ses malaises physiques liés à l'anxiété. On débute par les stratégies de gestion somatique (p. ex., rééducation respiratoire et relaxation) ces techniques sont plus faciles à apprendre et à assimiler que la restructuration cognitive et l'exposition aux stimuli intéroceptifs, elles sont moins anxiogènes, elles fournissent un moyen de contrôle au patient sur ses symptômes et de soulagement (Marchande, 1999).

2.4.2. LA RELAXATION

Elle est utilisée pour baisser le niveau d'anxiété de fond et pour augmenter la sensation de contrôle du sujet sur son corps. Les techniques sont celles de la relaxation classique - la méthode de

Schultz, ou de Jacobson. L'efficacité de la relaxation comme stratégie de réduction de l'anxiété est bien établie (Barlow 1988 et Woolfock 1984), si deux conditions sont respectées : d'une part l'apprentissage progressif d'une méthode (en quelques semaines) et d'autre part son utilisation régulière (quotidienne). L'utilisation de la respiration abdominale prépare le sujet pour les techniques de contrôle respiratoire.

D'après Benson (1974) la base commune de toutes les techniques de relaxation réside dans les éléments suivants :

- une position confortable, dans laquelle les tensions musculaires sont réduites au maximum ; - une attitude passive analogue à celle adoptée pour s'endormir ;

- la focalisation de toute l'attention sur un stimulus déterminé (sur le contraste qui existe entre des contractions et décontractions musculaires dans la technique de Jacobson).

La relaxation permet d'améliorer le sommeil, de trouver un état d'apaisement mental, de se passer de benzodiazépines et permet d'installer de nouveaux comportements.

2.4.3. LE CONTROLE RESPIRATOIRE

L'hyperventilation peut déclencher des malaises, que les pensées catastrophiques ont tôt fait d'amplifier. Il est essentiel d'apprendre au patient à la reconnaître, de lui faire prendre conscience de son rôle dans l'attaque de panique et du caractère non dangereux des symptômes qu'elle induit.

De plus, on lui fournit une nouvelle explication de l'apparition de ses symptômes et on lui permet de les interpréter de façon plus appropriée. Ces explications favorisent donc une certaine restructuration cognitive des croyances associées aux symptômes de panique.

On enseigne ensuite au client une technique de respiration adéquate : la technique de respiration diaphragmatique lente favorise également la relaxation et peut servir de distraction en situation anxiogène.

2.4.4. L'EXPOSITION

Les techniques d'exposition consistent à confronter la personne à l'objet ou la situation phobogène. Le principe de base est celui de l'habituation : la réponse anxieuse se réduit au fur et à mesure des confrontations et va aboutir à une extinction.

Le principe de l'exposition peut être résumé ainsi (André, 1999) : après une montée anxieuse très rapide et intense (phase 1), le maintien du sujet dans la situation phobogène (exposition prolongée) permet d'obtenir une stabilisation (phase 2) puis une diminution nette (phase 3) de l'angoisse, et ce à la condition expresse que le sujet soit resté confronté suffisamment longtemps au stimulus phobogène. Si le sujet s'échappe de la situation durant les phases 1 ou 2, l'anxiété lors d'une présentation ultérieure du stimulus sera identique ou accrue, on le sensibilise (Mc Nally, 1990).

Avec la répétition des séances d'exposition, le niveau maximal d'anxiété va progressivement diminuer pour atteindre un niveau permettant au sujet d'appréhender ce type de situation dans sa vie quotidienne.

Les exercices d'exposition doivent être suffisamment prolongés (l'anxiété doit diminuer d'au moins 50 % pendant l'exercice). Il faut répéter les exercices, on ne passe à la situation suivante dans la hiérarchie que quand la situation travaillée n'entraîne plus d'angoisse.

On établit avec le patient une hiérarchie des situations anxiogènes du plus simple au plus difficile.

Durant les exercices d'exposition, on utilise les techniques de contrôle respiratoire et de restructuration cognitive.

En pratique, trois types d'exposition sont utilisés : l'exposition en imagination, l'exposition intéroceptive (aux sensations de l'intensité anxieuse redoutées), l'exposition dans la réalité, (aux situations redoutées).

Elle consiste à exposer en imagination et de manière progressive le patient aux situations anxiogènes, l'angoisse doit chuter d'au moins 50% avant d'arrêter l'exercice.

Elle consiste à exposer le patient aux manifestations physiques d'anxiété : par exemple on le fait hyperventiler pour provoquer des sensations d'oppression thoracique et de respiration difficile.

La patiente est invitée à s'engager dans la situation réelle qu'elle redoute, situation travaillée en imagination auparavent. Ces expositions partent du principe que l'exposition répétée à la situation redoutée va conduire à une habituation physiologique à la manifestation d'anxiété puis à une extinction progressive.

Il est important d'expliquer au patient le pourquoi de l'exposition, de lister les situations posant un problème ; de donner des conseils précis pour l'exposition.

2.4.5. THERAPIE COGNITIVE

Les techniques cognitives visent à rendre le patient attentif aux pensées automatiques et à les remettre en question (Cottraux, 1992). En se basant sur une attaque de panique récente, on va rechercher, par le questionnement socratique à faire prendre conscience au patient de ses pensées dysfonctionnelles. Puis, on va aller à la recherche du postulat fondamental par la flèche descendante de Salkovskis. Puis, une fois sa croyance centrale identifiée, on va la modifier en lui faisant la discuter et lui apprendre à trouver des pensées alternatives.

2.4.5.1. Efficacité des thérapies cognitives

A présent, les techniques cognitivo-comportementales représentent une des grandes approches validées du traitement du trouble panique (l'autre est représentée par les traitements pharmacologiques). Le trouble panique est le trouble qui réagit le mieux aux thérapies comportementales et cognitives.

Si on prend comme critère de succès la disparition des attaques l'efficacité des thérapies cognitives est comprise entre 74 et 94% et cette efficacité se maintient à long terme (Beck et coll., 1992, Clark et coll., 1994, Ost Et Westlig, 1995, Arnz et Van den Hout, 1996, Margraf et Schneider, 1991, Klosko, 1990 et Craske, 1991).

A long terme, les thérapies cognitives et comportementales montrent leur supériorité par rapport au traitement pharmacologique, avec un pourcentage de rechutes nettement inférieur de 10-20% contre plus de 50 % à l'arrêt des antidépresseurs (Noyes et coll. 1989).

L'effet des techniques de restructuration cognitive sur les interprétations de type distorsions cognitives du paniqueur à propos des sensations physiques, et l'influence des techniques comportementales sur le contrôle perçu par le sujet contribue à un remaniement cognitif qui est essentiel dans la prévention des rechutes. De plus, l'habitude de discuter les pensées dysfonctionnelles protège le sujet de la dépression. (Margraf, 1991).

CHAPITRE III

3.1. PRESENTATION DES SEANCES DU CAS SUIVI

3.1.1. PREMIERE SEANCE

On a utilisé la première séance pour une prise de contact. Il s'est agi de faire le diagnostic et d'évaluer les difficultés de la patiente, en lui faisant décrire ses attaques de panique, les situations déclenchantes, les pensées et les images associées. L'ensemble des situations évitées est noté, ainsi que les comportements de sécurité. La patiente semble un peu déprimée, découragée par rapport à son trouble, mais ces éléments dépressifs semblent secondaires au trouble panique et devraient disparaître avec lui.

Dans le premier entretien, j'aimerais avoir recours à la métaphore de la laine :

« Savez-vous tricoter ? Connaissez-vous quelqu'un qui sait tricoter ? Savez ce qui ce passe quand un tricot est terminé ? Il reste un bout de fil plus au moins long ! Imaginez que tout au long de sa vie la tricoteuse range ses fils dans un grand sac. Au bout des années s'accumulent des fils de laine, de coton, de soie, des fils de couleurs, de longueurs, d'épaisseur, de consistances différentes. Si nous lui demandons de nous sortir un fil rouge, que se passe-t-il ? Et bien tous les autres fils entremêlés y restent accroché. Dans un premier temps il s'agit de démêler les fils, de faire des pelotes et de voir avec laquelle ou lesquelles elle va travailler dans un deuxième temps.

Cette métaphore illustre bien ce qui se passe quand nous rencontrons un patient pour un premier entretien. Chaque nouvelle histoire de vie nous met face à un nouveau défi. Une histoire où se mélangent événements de vie, problèmes, troubles, ressources, comportements, cognitions, émotions, une histoire qui s'est construite à partir de la génétique, de la biologie, de l'éducation à l'école, à la maison, de modèles, de la religion, de la culture, d'expériences personnelles. (Cottraux, 2007).

3.1.2. LA SECONDE SEANCE

Celle-ci a été réservée à informer la patiente sur son trouble, à la présentation de la théorie de base de la thérapie cognitivo-comportementale, à la prescription du premier remède qui lui permettra de gérer les symptômes physiques de l'anxiété et des émotions en général.

Il lui est expliqué les facteurs initiaux, de maintien, ses comportements de sécurité et ses bénéfices secondaires.

Comme il est important qu'elle comprenne la démarche de la thérapie, une brève explication est donné sur différentes formes de psychothérapies et sur la spécificité de la thérapie cognitivo-comportementale. J'ai particulièrement insisté sur le fait qu'elle est centrée sur « ici et maintenant », sur un objectif, et sur l'aspect de thérapie brève pour une symptomatologie précise.

Il lui est expliqué le modèle de Clark avec la spirale de la peur. Puis la stratégie de traitement est expliquée et comment les différents éléments thérapeutiques vont intervenir sur son trouble. Des conseils hygiéno - diététique sont donnés. Dans son cas, se coucher plus tôt pour éviter les sensations désagréables dues à un décalage du sommeil qui peuvent être réinterprétées comme un début de crise. Sa motivation a été évaluée, ainsi que ses capacités d'implication dans le traitement.

Nous lui avons demandé de lire un livret d'information sur son trouble, dont nous pourrons discuter la fois suivante et de continuer à remplir son carnet d'évaluation.

Il est rappelé que c'est elle qui participe pour résoudre son problème et non pas le thérapeute. Pour conclure cette partie, la métaphore du papillon du film « oui mais » est reprise :

Où des enfants voient un papillon sur le point de sortir de son cocon. Croyant bien faire, ils décident de l'aider. Mais le papillon qui n'aura pas fait cet effort lui-même et fortifié par là ses ailes, ne saura pas les déployer pour voler.

Nous lui avons donné un carnet de relevé d'attaques de panique et lui avons expliqué comment s'en servir.

3.1.3. LA TROISIEME SEANCE

Cette séance nous a permis de finir l'analyse fonctionnelle et de recueillir le relevé des attaques de panique. Nous lui avons fait remplir un certain nombre de questionnaires : Echelles des peurs, Questionnaire des cognitions agora phobiques, Questionnaire de pensées automatiques et le Questionnaire de Beck version abrégée à 13 items.

Nous lui avons demandé comme tâche pour la prochaine fois de noter les attaques de panique dans le carnet de relevé au cours de la semaine suivante. Comme l'anxiété ne laisse souvent plus beaucoup de place pour d'autres émotions, je remets une feuille avec toute une liste d'émotions positives et négatives à la patiente à la fin de la séance. Je lui demande de les lire à domicile et de noter quelles émotions lui sont familières. Il est important d'apprendre ou de réapprendre à reconnaitre et à différencier les émotions, même les émotions négatives.

Après l'analyse fonctionnelle et les résultats de l'évaluation nous avons élaboré les stratégies de traitement et en avons discuté avec notre patiente. Nous avons fixé ensemble le contrat thérapeutique.

3.1.4. QUATRIEME SEANCE

J'ai vérifié, tout d'abord les fiches hebdomadaires sur les AP. Elle avait fait 4 fois des attaques de panique pendant 10 jours. La moyenne de l'intensité de l'anxiété est de 8,2

Ensuite, je lui ai expliqué le rôle de l'hyperventilation dans ses attaques de panique en insistant sur les sensations ressenties et leur similitude avec les symptômes de l'attaque de panique. Puis la technique du contrôle respiratoire, lui est apprise.

Elle doit s'entraîner chez elle au contrôle respiratoire, et aussi noter ses attaques de panique sur son carnet de suivi. Il est à noter que l'information reçue a permis chez elle une dédramatisation de ses symptômes, elle ne risque pas de mourir, et lui a également permis d'en parler à ses proches, ce qui lui a permis de sortir de ses mensonges.

Comme l'expérience montre que les adultes ne sont souvent pas plus disciplinés que les enfants pour faire leurs devoirs à domicile, je lui remets une fiche DIN-A4 avec la liste de tous les exercices de respiration et de relaxation avec une case pour chaque jour de la semaine.

A partir de son carnet une attaque de panique va être identifiée pour bien mettre en évidence les trois composantes physiques, psychologiques et comportementales de la crise. L'accent est mis sur l'interprétation catastrophique faite à partir de sensations physiques et du rôle des techniques de contrôle respiratoire. Une séance de relaxation est pratiquée.

Petit exercice : sur une carte, le patient note trois renseignement relatifs à ses attaques de panique (par exemple : où, quand, depuis quand, fréquence, durée, intensité...).

- Remplir la fiche hebdomadaire des attaques de panique réelles et/ou anticipées - Réfléchir sur un objectif qu'elle voudrait atteindre jusqu'à la fin de la thérapie.

3.1.5. SEANCE 5

Je lui ai demandé de donner son avis sur les exercices et les séances précédentes. Je lui ai expliqué que son avis est très important afin d'améliorer le fond et la forme du contenu des séances/

- Est-ce que la participation à cette séance a eu une influence sur votre anxiété ? oui /non ? , si oui : je suis moins anxieuse, je suis plus anxieuse ?

- Est-ce que la participation à cette séance a eu une influence sur votre dépression ? oui /non ? , si oui : je suis moins déprimée, je suis plus déprimée

Ensuite, j'ai vérifié les fiches hebdomadaires sur les AP. Elle avait 3 fois des attaques de panique. La moyenne de l'intensité de l'anxiété était de 7,3. Une petite réduction par rapport de dernière semaine.

On a pratiqué une autre fois ensemble la relaxation et à la suite la séance était consacrée à la combinaison du comportement respiratoire avec une démarche consciente sur le plan cognitif.

écrire ce qu'il se passe au moment même ( par exemple : il est 10h, je suis dans le train, j'ai peur, mon anxiété est à 9/10, il est 10h 2, mon anxiété est à ...), trouver des prénoms pour les différentes lettres de l'alphabet. Symbole : abc, 1x1, Anne, Berthe, etc/// :

6- Durée : quand nous sommes anxieux, déprimé, quand nous avons mal, nous vivons une distorsion du temps. Chaque AP a une durée, elle est délimitée dans le temps par un début et une fin. La personne est présente quand l'AP commence (par exemple : en entrant dans le magasin, à 10h..) et sait par le passé que toutes ses AP se sont terminées (par exemple : à la sortie du magasin, en étant de retour chez elle...). Ne pas rester coincé par la pensée dans la situation anxiogène, mais être capable d'imaginer un après attaque de panique peut aider. Retrouver la notion pratique de durée (par exemple : 3 minutes corresponde à telle ou telle chanson de mon CD) peut apporter un réel soulagement. Symbole : alpha, oméga. (Cottraux, 2007).

- Pratiquer l'exercice de tension musculaire et noter son anxiété après l'exercice

3.1.6. SEANCES 6

Dans cette séance, on a évalué une autre fois l'angoisse et la dépression de Mlle S afin de bien comprendre les changements.

Les autres évaluations comprennent : contrôle des fiches hebdomadaires sur les AP et sur les exercices respiration/ relaxation. Elle se rend compte que quand elle fait les exercices, elle avance plus rapidement.

Ses carnets montrent qu'elle n'a pas réussi des fois à se détendre depuis longtemps. C'est pour cette raison que j'ai préféré aussi lui enseigner un exercice d'autohypnose qui avec son coté mindfulness, pleine conscience, s'est avéré des plus utiles au cours des années (Doutrolugne, Cottencin, 2009). Il remonte à Milton Erikson.

Dans un premier temps je lui ai demandé de nommer 5 objets qu'elle voit dans la pièce de thérapie, peu importe lequel, en précisant que ce n'est pas un test projectif et qu'il n'y aura aucun jugement par rapport à ce qu'elle choisira de dire. Après chaque chose qu'elle dira elle fera une bonne respiration. Puis nommer 5 choses qu'elle entend, toujours en faisant les bonnes respirations entre les différents bruits nommés. Et enfin, 5 choses qu'elle sent ou ressent. Ces sensations peuvent être externes, comme le tissu de ses vêtements, ou internes comme une sensation de chaleur, de bien être, de calme, de sérénité. Si les sensations internes sont bonnes, elle peut se fixer dessus, si elles sont dérangeantes, il vaut mieux rester avec les sensations externes, toujours en faisant les bonnes respirations entre chaque point. Puis 4 choses qu'elle voit, entend ou ressent, les mêmes, puis 3, 2 et enfin 1. Arrivé au bout, la patiente se trouve dans un état de détente, favorable à la suggestibilité, moments propices pour des renforcements en langage positif : « je suis détendue, » plutôt que « je ne suis pas anxieuse », etc.

Je lui ai demandé de faire cet exercice une fois par jour, au début de préférence en étant assis, afin de bien l'apprendre. Plus tard elle peut le faire le soir au lit.

Je lui ai également expliqué la liste de hiérarchie de situations anxiogènes pour faire lexposition, et proposé de la construire ensemble.

3.1.7. 7ÈME ET 8ÈME SEANCES

Ces séances vont être consacrées au travail de restructuration cognitive que nous présenterons à la suite pour plus de clarté.

3.1.7.1. Première étape : mise en évidence du postulat fondamental :

On recherche les pensées automatiques et les images associées à une crise, je lui ai fait se remémorer une crise. Puis j'ai utilisé la technique de la flèche descendante (Salkovskis, 1998) qui consiste à partir du monologue intérieur de la patiente de lui demander quelle est la pire conséquence et qu'est ce que cela représente pour elle, puis on lui demande la pire conséquence et

Thérapeute : « Vous souvenez - vous de votre dernière attaque de panique, pouvez - vous me la raconter avec précision ? »

Patiente : « J'étais au guichet distributeur de billet, il était 10 heures, il y avait une personne devant moi, une autre est arrivée derrière. »

Thérapeute : « Supposons que vous faites une crise de panique, qu'est ce qui va se passer ? »

Patiente : « D'être là, sidérée d'angoisse, de ne plus pouvoir bouger, que tous les gens me regardent.

Thérapeute : « Pourquoi, cela serait - il si grave, que le SAMU vienne vous chercher ? »

Patiente : « Ils m'emmèneraient à l'hôpital psychiatrique comme une folle et ma mère aurait honte de sa fille folle. »

3.1.7.2. Deuxième étape : discussion du postulat fondamental

A partir de sa pensée automatique, on lui suggère que son interprétation pourrait résulter d'une erreur de jugement liée à l'anxiété. On l'amène à discuter son postulat.

Thérapeute : « La croyance que vous êtes folle, vous y adhérez à quel pourcentage ? » Patiente : « j'y crois à 70%. »

Thérapeute : « Pouvez - vous me donner des arguments en faveur de cette croyance ? »

Patiente : « Je ne peux pas sortir seule, je peux perdre le contrôle de moi, je ne contrôle pas mes émotions, je suis fragile. »

Thérapeute : « Pouvez - vous me donner des arguments contre cette croyance ? »

Patiente : « J'ai travaillé, j'ai même eu une promotion, je peux être responsable, je reprends du contrôle sur mes troubles avec le contrôle respiratoire, je soutiens ma mère quand elle va mal et il faut être équilibrée pour faire cela. »

En lui demandant de réévaluer sa croyance en son postulat, elle n'y croit plus qu'à 30%

3.1.7.3. Troisième étape : penser autrement ou les pensées alternatives :

Cette étape est basée sur la dédramatisation, on invite le patient à partir d'une pensé catastrophique à trouver une alternative.

Patiente : « Les gens me regardent et pensent que je suis folle. » Thérapeute : « Et alors ? »

Patiente : « Il y a chaque jour des gens qui font des malaises dans la rue et qui ne sont pas folles. De toute façon, je ne connais pas ces personnes, leur jugement n'est pas capital. »

Suite à ces exercices, la patiente est invitée à noter sur un carnet : Ses pensées et monologues, pendant et après une attaque de panique, voir si ses pensées sont appropriées et réalistes, chercher à valider ces pensées et leur chercher des preuves et chercher une autre façon de penser.

Afin de mieux comprendre, les 10 formes de distorsions de la pensées de Albert Elis (tout ou rien, généralisation, filtre mentale, soustraction du positif, conclusion erronée, maximalisation,

minimalisation, raisonnement émotionnel, « je dois, j'aurais dû, j'aurais pu, mettre une étiquette, mettre la mauvaise étiquette », personnalisation et blâme) sont d'abord expliquées.

Elle nous a rapporté à la septième séance qu'elle avait réussie à contrôler un début d'attaque de panique avec le contrôle respiratoire, ceci a été un moment important chez elle, où elle a eu un sentiment de contrôle sur ses crises.

Elle n'avait pas écrit son liste encore, on lui a demandé de le faire précisément.

3.1.8. Les séances 8- 10

Nous avons établi avec la patiente la liste des situations anxiogènes en la graduant de la moins anxiogène à la plus anxiogène. Il lui a été bien expliqué le principe de l'exposition et la nécessité de la diminution de son anxiété d'au moins 50 % en situation.

Pendant ces séances, nous avons utilisé l'exposition aux stimuli internes physiques, provoqués par l'hyperventilation volontaire. Nous lui avons demandé de respirer profondément et vite, jusqu'à l'apparition de symptômes physiques qui étaient les mêmes que ceux qu'elle ressentait lors de ses attaques de panique.

Nous lui avons demandé de refaire l'exercice chez elle et de noter sur un carnet, les sensations ressenties. Elle notait l'anxiété maximale ressentie et s'exposait à ces sensations pendant une durée

assez longue, en notant le score d'anxiété (sur une échelle de 0 à 8) en fin d'exposition (à l'obtention d'une extinction de la réponse anxieuse).

Puis nous nous sommes attaqués à l'exposition en imagination, puis in vivo. Quelques règles doivent être respectées, les séances d'exposition doivent être suffisamment longues, répétées jusqu'à ce que la peur et l'anxiété associées à la situation aient disparues, graduelles, de la situation la moins anxiogène à la plus anxiogène ; clairement expliquées et planifiées ; enfin l'exposition n'est pas efficace si la patiente évite.

3.1.9. SÉANCES 11 À 13

A la 11ème séance, nous avons commencé l'exposition in vivo à des situations anxiogènes.

Il lui a été bien expliqué le principe de l'exposition et la nécessité de la diminution de son anxiété d'au moins 50 % en situation.

La première situation choisie a été de se rendre à la boulangerie en bas de chez elle, à une heure, où il n'y avait personne, seule, sans objets contra-phobiques. Cette situation était cotée par elle à un niveau de 2 d'anxiété sur une échelle de 8.

Elle a réalisé cette exposition une première fois sans problème et a senti un net sentiment de fierté de contrôler ses angoisses et d'arriver à sortir seule. Elle s'est réexposée seule à un moment, où il y avait du monde, elle a eu un début de crise, son angoisse est montée à 4 sur 8, mais elle est restée en situation et a contrôlé la crise avec le contrôle respiratoire et la technique des 6 points.

Pendant les séances 12-13 nous avons consolidé ses acquis, en augmentant progressivement la distance d'éloignement et la difficulté de la situation phobogène : par exemple, aller dans le supermarché.

3.1.10. LES SÉANCES 14- 20

Elle a affronté progressivement les situations et à l'heure actuelle elle se déplace seule au centre commercial, sans objet contra-phobiques, seule sans comportement de sécurité. Nous avons fait une évaluation à la 20ème séance en lui faisant repasser le questionnaire des peurs, auto-évaluation des pensées automatiques, cognitions agoraphobiques et le questionnaire de dépression de Beck et en relevant le nombre de ses attaques de panique sur son carnet.

Les résultats de l'évaluation à ce stade de la thérapie sont présentés dans le chapitre suivant.

CHAPITRE IV

4 .1. RESULTATS DE LA THERAPIE

Comme nous avions expliqué en troisième et en dernière séances, nous lui avons fait remplir un certain nombre de questionnaires : questionnaire des peurs de Marks et Mathews, Questionnaire des cognitions agoraphobiques, Questionnaire de pensées automatiques et le Questionnaire de Beck version abrégée à 13 items.

4.1.1. QUESTIONNAIRE DES PEURS DE MARKS ET MATHEWS :

Après le traitement le score de 20 indique une diminution nette de l'intensité de l'agoraphobie.

4.1.2. QUESTIONNAIRE DES COGNITIONS AGORAPHOBIQUES Avant le traitement : La note de Mlle S est de 52

4.1.3. QUESTIONNAIRE DE PENSEES AUTOMATIQUES Le maximum de l'intensité des pensées négatives est de 150

Le résultat de Mlle S avant le traitement était de 129, ce qui est élevé Mais après le traitement sa note était tombée à 70

4.1.4. QUESTIONNAIRE DE BECK-13

Avant le traitement la note de Mlle S était de 18 ce qui exprime une intensité de la dépression forte, après le traitement la note de 7 est tombée à un niveau de dépression lègère.

4.2. DISCUSSION FINALE :

Le travail au cours des sèances a rendu la patiente attentive à ses schémas de fonctionnement. Le temps entre les séances lui a permis de voir quel est le travail qu'elle peut faire seule en s'aidant des outils de la thérapie et quel est le travail pour lequel elle aura besoin encore d'aide.

Quand j'avais demandé à ma patiente ce qu'elle attendauit de la thérapie, elle m'avait répondu :

« redevenir comme avant ». Et c'est justement ce qu'il ne faut pas, puisque c'était son ancienne façon d'être, de ressentir, de penser, de se comporter qui a permis au trouble émotionnel de

s'installer. Au cours de la thérapie elle s'est rendu compte qu'elle peut changer, évoluer dans son développement personnel, devenir de plus en plus la personne qu'elle voudrait être.

L'évaluation les séances constate une amélioration nette de la symptomatologie de type attaque de panique. En effet, les relevés du dernier mois retrouvent un seul épisode de panique, il y a trois semaines. Cette crise a duré 1-2 minute et la patiente a réussi à le contrôler, à l'aide des techniques de contrôle respiratoire, et les autres techniques comme le technique de 6 points et l'auto-hypnose.

Le questionnaire des peurs de Marks et Mathews avec un score à 20, a nettement chuté, l'évitement a chuté à 2, la gêne occasionné a chuté également à 2.

Ainsi, ses pensées automatiques et ses cognitions agoraphobiques montrent une baisse significative. C'est la même pour les résultats de son état dépression.

Le fonctionnement psychosocial de la patiente s'est nettement amélioré ainsi que sa qualité de vie. Elle commence à se construire, petit à petit, une indépendance. Elle a retrouvé du contrôle sur ses crises d'angoisse et ses cognitions paniquantes se sont nettement modifiées.

A présent les attaques de panique ne représentent plus une cible prioritaire de la thérapie. La dernière crise est arrivée il y a trois semaines, ce n'était plus une panique mais une montée modérée d'anxiété qu'elle abien su gérer sur le moment. Les objectifs fixés en ce moment de la thérapie concernent le comportement d'évitement, qui reste important dans certains domaines (comme rester seule dans un appartement, prendre seule la voiture pour sortir).

Le fonctionnement du couple mère-enfant avait intégré l'agoraphobie de Mlle S, comme un élément d'équilibre. Pour notre patiente, la guérison doit passer donc par la renégociation des relations avec sa mère. Comment sa mère va réagir à son autonomisation et sa prise d'indépendance. Elle a prévu de faire les choses très progressivement, cela suffira - t - il à rassurer sa mère ? Car une réaction négative voir une dépression réactionnelle de sa mère pourrait très fortement menacer ses progrès.

Tout comme j'ai commencé la thérapie par une métaphore, je propose de la terminer par ce même moyen thérapeutique qui intervient à la fois sur le plan des émotions et des cognitions. Au début de la thérapie, on était en face d'une multitude d'émotions entremêlées, nouées. Après un certain temps, il devient en général évident, que la patiente met toute son artillerie émotionnelle de défense et d'attaque au service de deux émotions contradictoires comme l'anxiété et le courage, l'amour et la haine, le doute et la confiance, pour n'en citer que quelques-unes. Différents auteurs ont illustré cela par cette ancienne fable de deux animaux puissants, tantôt des loups ; tantôt des ours ou des dragons... se combattant au fond du coeur, de l'âme ou du cerveau humain. Leur bataille est intense et acharnée. Et lequel va gagner ? Tout simplement celui qui sera le mieux nourri.

BILBILOGRAPHIE

American Psychiatrique Association. Mini DSM IV. Critères diagnostiques (Washington DC, 1994). Traduction française par J.D. Guelfi et al. Masson, Paris, 1996 ; 199 - 203.

Arntz A., Van Den Hout M. - Psychological treatments of panic disorder without agoraphobia cognitive therapy versus applied relaxation. Behav. Res. Ther., 1996; 34, 113 - 121.

Barlow, D.H. & Craske, M.G., (2007). Mastery of your Anxiety and Panic, 4^th edition, Oxford Univ Press, New York.

Beck A.T., Emery G. - Anxiety disorders and Phobias: a cognitive perspective; New York Benson H., BearyJ.F. Carol M.P., the Relaxation Response. Psychiatry 37: 37 - 46. (1974).

Bowlby J. (1980). Attachement et perte, vol 3. La perte. Tristesse et dépression. Traduction francais : Bruno de Panafieu ; PUF, Paris, 1984

Bowlby J (1973). Attachement et perte, vol 2 la separation, angoisse et colère. Trd. Franç. : Bruno de Panafieu. PUF, Paris, 1984

Chambless D; Caputo G ; Bright P et coll. Assessment of fear in agoraphobics: the body sensation questionnaire and the agoraphobic cognitions questionnaires. J Consulting and Clinical Psychology. 1984, 52, 1090-1097.

Cottraux, J. (2007). Thérapie cognitive & émotion, la troisième vague. Masson Paris.

Clark D. M., Salkovskis P.M., Hackmann A. et coll.- - A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. Br. J. Psychiatry, 1994, 164, 759 - 769.

Craske M.G., Brown T.A., and Barlow D.H. - Behavorial treatment of panic: a two - year follow - up. Behav. Ther. 1991, 22, 289 - 304.31

Doutrelugne Y ; Cottencin O. (2009). Thérapies brèves : situations cliniques. Masson. Paris

Fontaine, O. Cottraux, J et Ladouceur R. (1989). Les Protocoles à cas uniques in Cliniques de Thérapie comportementale, Pierre Mardaga éditeur, 30 - 34.

Freud S, Névrose, psychose et perversion, Presses Universitaires de France, 1999,

Janet, P. Les obsessions et la psychasthénie, Ed Félix Alcan, Paris, 1903 Traduit dans Synapse, 11, 1985.

Herman de Vries, L'analyse Comportementale, La Conceptualisation des Cas en Thérapie Comportementale et Cognitive, Le Lien Psy, Revue de la Société Algérienne de Psychiatrie, N° 10, décembre 2010, p. 5-10

Herman de Vries (2002), Une phobie des papillons, Psychologues et psychologies, 154, 5-8

Klosko J.S., Barlow D.H., Tassinari R. et coll. (1990). A comparison of alprazolam and behavior therapy in treatment of panic disorder. J. Consult. Clin. Psychol., 1990, 58, 77- 84.

Kendler K, Walter E; Neale M et coll. The structure of genetic and environmental risk factors for six major psychiatric disorders in women. Phobie, generalized anxiety disorder, panic disorder, bulimia, major depression, and alcohlisme. Arch. Gen. Psychiatry, 1995, 52, 374-383.

Majd P. Thése doctorat: Troubles de la personnalité/Toxicomanie en rapport avec le type d'attachement et la maltraitance (une étude comparative entre les femmes et les hommes iraniens). Université Rennes 2. Juin 2013.

MC Nally. - Psychological approaches to panic disorder: a review. Psychological Bulletin, 1990, 31, 1, 1 - 8.

Marchand A., Boivin I(1999). Le Trouble panique in Les troubles anxieux Approche cognitive et comportementale , Masson éditeur, 59 à 93.

Margraf J., Scneider S. - Outcome and active ingredients of cognitive - behavioural treatment for panic disorder. Paper presented at the annual meeting of the Association for advancement of Behavior Therapy, New York, November 1991.

Marks I.M; Mathews M. Brief standart self-rating for phobie patient. Beh.Res. Ther. 1979, 17, 263-267.

Noyes R., Garvey M.J., Cook B.L. et coll. - Problems with tricyclic use in patients with panic disorder or agoraphobia: results of a naturalistic follow - up study. J. Clin. Psychiatry; 1989, 50, 163 - 169.

Ost L.G., Westlig B. - Applied relaxation vs. cognitive therapy for patient failing to respond to pharmacotherapy for panic disorder: a clinical case series. Behave. Res. Ther., 1995, 33, 145 - 158.

Servant, D. Attaques de panique et agoraphobie : diagnostic et prise en charge, Masson, Paris, 2001, 197 p.

Warren S.L; Huston L; Egeland B et coll.(1999). Child and adolescent anxiety disorders and early attachment. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1999, 36, 637-644.

ANNEXES

Questionnair des cognitions agoraphobiques (Chamblesse et coll. 1984, traduction J, Cottraux)

« Chaque fois que je ressens de l'angoisse ou de l'anxiètè, il m'arrive de penser que.. »

	1 Jamais	2 Parfois	3 Souvent	4 Très souvent	5 Tout le temps
Je vais vormir
Je vais mourir
Je dois avoir une tumeur cérébrale
Je vais faire une crise cardiaque
Je vais mourir d'étouffement Je vais agir de manière ridicule
Je vais devenir aveugle
Je vais perdre le contrôle de moi-même
Je vais faire du mal à quelqu'un
Je vais faire une attaque cérébrale
Je vais devenir fou (folle)
Je vais me mettre à hurler
Je vais me mettre à bafouiller ou parler bizarrement
Je serai paralysée par la peur

0 Je ne suis pas particulièrement découragé ni pessimiste au sujet de l'avenir

3 Je sens qu'il n'y a aucun espoir pour mon avenir et que la situation ne peut s'améliorer

3 J'ai un sentiment d'échec complet dans toute ma vie personnelle (dans mes relations avec mes Parents, mon mari, ma femme, mes enfants)

2 J'ai perdu tout l'intérêt que je portais aux autres gens et j'ai peu de sentiments pour eux

2 J'ai l'impression qu'il y a un changement permanent dans mon apparence physique qui me fait paraître disgracieux

1 Il me faut faire un effort supplémentaire pour commencer à faire quelque chose

8 à 15 : dépression d'intensité moyenne à modérée 16 et plus : dépression sévère

1°) Veuillez choisir un chiffre dans l'échelle ci-dessous : il permet de chiffrer à quel point vous évitez par peur (ou du fait de sensations ou sentiments désagréables) chacune des situations énumérées ci-dessous. Ensuite, veuillez écrire le nombre choisi dans la case correspondant à chaque situation.

0	1	2	3	4	5	6		7		8
n'évite pas		évite un peu		évite souvent		évite très souvent				évite toujours
1. Principale phobie que vous voulez traiter (décrivez la à votre façon Puis cotez de 0 à 8)												----	2. Injections et interventions chirurgicales minimes
							----				3. Manger et boire avec les autres
									----			4. Aller dans les hôpitaux
							----				5. Faire seul(e) des trajets en bus ou en car
----									6. Se promener seul(e) dans des rues où il y a foule
----									7. Etre regardé(e) ou dévisagé(e)
									----			8. Aller dans des magasins remplis de monde
----

9. Parler à des supérieurs hiérarchiques ou à toute personne exerçant une autorité			----		10. Voir du sang
	----		11. Etre critiqué(e)
		----		12. Partir seul(e) loin de chez vous
----		13. Penser que vous pouvez être blessé(e) ou malade
	----		14. Parler ou agir en public
		----		15. Les grands espaces vides
----		16. Aller chez le dentiste
	----		17. Toute autre situation qui vous fait peur et que vous évitez (décrivez la. Puis cotez la de 0 à 8)
			----	Ne pas remplir
AG	SA-B	SOC	TOTAL

0	1	2	3	4	5	6	7	8		ne souffre pas du tout
	souffre un peu		souffre vraiment		souffre beaucoup		souffre extrèment	18. Sentiment d'être malheureux ou déprimé
----									19. Sentiment d'être irritable ou en colère
----									20. Se sentir tendu ou paniqué
----									21. Avoir l'esprit tourmenté de pensées inquiétantes
----									22. Sentir que vous ou votre environnement (choses, personnes) sont
----

3°) A combien évaluez-vous actuellement la gêne que représente dans votre vie votre comportement phobique ? Veuillez entourer un chiffre dans l'échelle ci-

Ce questionnaire a été traduit et validé en francais par Cottraux et coll.( 1987). Il s'agit d'un auto-questionnaire de passation rapide et facile, qui peut être utile en pratique pour le suivi de l'agoraphobie. Il s'agit d'une évaluation générale comprenant, en fait, une échelle de phobies de 15 items, une échelle d'anxiété-dépression (item de 18 à 22) et une échelle évaluant la gêne du comportement phobique. L'échelle peut être subdivisée en différentes sous-échelles. L'échelle agoraphobie comprend les items 5, 6, 8, 12,15 (0-40), l'échelle des phobie du sang et des blessures comprend les items 2, 4, 10, 13,16 (0-40) et l'échelle de phobie sociale les items 3, 7, 9,11, 14.

Chaque item de phobique est coté de 0 à 8 en fonction de l'évitement de 0, n'évite pas, à 8 évite toujours).

Un score de 30 à l'échelle d'agoraphobie identifie une agoraphobie sèvère (Mavissakalian, 1986).