La tendance dans les études réalisées
sur la santé maternelle et infantile est bien souvent de se focaliser
uniquement au niveau individuel en analysant les comportements des femmes, sans
tenir compte de leur environnement social et familial, ni de leur pouvoir de
décision. Ces études tendent le plus souvent à
privilégier le contexte socio-culturel comme le principal
élément déterminant de certains comportements. Cette
vision conduit parfois à des interprétations culturalistes. La
population et ses valeurs culturelles sont désignées comme unique
responsable des comportements et comme facteurs d'entraves à certains
changements [17].
Or bien d'autres éléments, tout
particulièrement en matière de santé de la reproduction,
doivent être considérés pour comprendre et expliquer les
comportements de santé, et les processus décisionnels tant au
niveau individuel que collectif. Ainsi, la question de l'accès
aux soins intervient comme un des facteurs déterminants. Elle
pose plus généralement le problème de l'offre de soins qui
nécessite des analyses situationnelles des structures sanitaires afin
d'appréhender leurs conditions de fonctionnement réel mais aussi
le vécu des populations par rapport à ces structures [17].
L'analyse de cette offre implique une prise en compte de
l'ensemble de médiateurs institutionnels qui interviennent dans la
définition et l'exécution des actions en matière de
santé : le secteur de la médecine traditionnelle, les structures
sanitaires officielles, du domaine public comme privé, les organisations
non gouvernementales, les agences internationales, et les responsables
nationaux des politiques sanitaires.
Les facteurs socio-économiques sont
également des éléments déterminants de
l'état de santé et des comportements des populations :
le niveau d'instruction de la femme, de son conjoint, le statut
économique du
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ménage (statut des individus dans l'activité,
revenus, répartition des tâches au sein de l'activité
domestique et de production). Par exemple en milieu rural, le mode
d'organisation des activités agricoles basé sur des besoins de
maind'oeuvre importants participe au maintien d'une fécondité
élevée. L'environnement familial joue aussi un rôle
important dans les processus décisionnels en matière de
santé de la reproduction en imposant parfois certaines normes de
comportements [17].
Ainsi de nombreuses études ont montré le
rôle des aînés dans les choix thérapeutiques (DOAN et
BISHARAT, 1991 et OUEDRAOGO, 1994), mais aussi l'importance de la
solidarité familiale dans la prise en charge des soins.
Les raisons pour lesquelles une femme meurt pendant la
grossesse, l'accouchement ou durant la période post-partum sont
nombreuses. On peut les classer en deux grands groupes : les causes
médicales d'une part, et les causes non médicales d'autre part.
Parmi ces causes non médicales interviennent des facteurs logistiques
(défaillances dans le système de soins, problèmes de
transport, etc.), mais aussi tous les facteurs sociaux, culturels et politiques
qui ensemble déterminent le statut des femmes, leur santé, leur
fécondité et les comportements en matière de santé
[17].
La santé, concept facilement
prôné par les politiques fait appel le plus souvent à des
notions très délicates : stratégies, formations,
sensibilisations, évaluations.
L'évaluation constitue ainsi la clé de
voûte du succès de tout système de santé car elle
permet de révéler les lacunes des plans de santé pendant
leur mise en oeuvre. Si l'adhésion ou la participation communautaire
représente un des paramètres la plupart du temps utilisé
au cours de l'évaluation, l'utilisation ou le recours des populations
à des options sanitaires bien spécifiées en constitue un
des principaux indicateurs. Ainsi, une utilisation rationnelle des services de
santé peut entraîner une amélioration du bien-être et
de la santé des populations. Dans certains des cas, lorsque cette
utilisation est juxtaposée à des indicateurs de
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l'état de santé tels que les incidences des
maladies, les couvertures des soins ; elle permet de préjuger sur la
qualité des politiques et stratégies de services en
matière de santé.
Au Mali par exemple, la sous-utilisation des services de
santé par les populations malgré la mise en oeuvre de
l'initiative de Bamako ajoutée au médiocre niveau de santé
des populations (comme en témoignent les taux élevés de
mortalités infantiles et infanto-juvéniles respectivement 113 et
229 pour mille naissances vivantes ; de mortalité maternelle 582 pour
mille accouchements [18]) constitue une preuve palpable de l'échec des
politiques de santé dans le pays.
L'utilisation des services est un indicateur de
résultat et en dehors de l'aspect politique, plusieurs autres
éléments peuvent intervenir comme atout de motricité. Ce
sont : la notion des maladies, l'information et la sensibilisation des
populations, le vécu socioculturel, les comportements et attitudes du
personnel, les facilités financières faites aux usagers, la
réputation du centre de santé, la nature du geste
médical.
La notion de maladie : elle est diversement
perçue selon qu'on soit professionnel sanitaire ou usagers de service.
Le terme maladie va recouvrir diverses dimensions :
> L'affection objective médicalement définie
par la symptomatologie, la fonction atteinte, l'étiologie, la
gravité et dont le diagnostic nécessitera au préalable des
démarches médicales ;
> L'affection subjective : elle peut être ressentie
sans être reconnue (dysfonctionnement ressenti, présomption de
diagnostic qui n'est pas forcément le diagnostic objectif) ; ou peut
être socialement reconnue (l'état du malade qui va conditionner et
entraîner un ensemble d'attitudes et une prise en charge culturellement
définie.) ; ou encore elle peut procéder d'un
évènement caractéristique à un stade donné
du
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développement biologique comme par exemple la
considération dans les régions fortement infestées de
schistosomiases urinaires ; de l'hématurie chez les garçons comme
étant un simple signe de puberté.
L'information et la sensibilisation des
populations : elle vise un changement dans le comportement des populations en
rapport avec la fréquentation des services de santé. Son
rôle sera d'éduquer les familles et ménages à
reconnaître de façon objective les signes de danger et les
priorités de santé, ainsi que la nécessité de
recourir aux structures de santé avant d'éventuels cas
d'aggravation de leur état de santé. Exemple des indigènes
qui selon des enquêtes menées préfèrent
reléguer les soins de santé moderne au second plan ; en
témoigne les propos recueillis d'une femme : si mes enfants tombent
malades, je les emmène d'abord chez mon beau-père qui est
guérisseur.
En l'absence d'amélioration je les emmène au
CSCom. Fin de citation.
Le vécu socio-culturel : Le type de
maladie déterminera le type de service.
> les maladies attribuées à des facteurs
surnaturels ou considérées trop graves dépassant la nature
humaine sont adressées soit aux guérisseurs soit à des
charlatans ;
> des enquêtes ont montré que dans certaines
localités le besoin de se nourrir précède le besoin de
santé [18] ;
> la fréquence de certains services peut être
considérée comme honteuse :
au Lesotho par exemple, la malnutrition est liée
à la mauvaise conduite de
la mère ; les services de grossesse sont difficiles
à fréquenter pour les
jeunes filles enceintes.
La réputation du centre de santé, les
comportements et attitudes du personnel soignant :
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> Exemple 1 : Le CSCom de Banankabougou en commune VI de
Bamako qui a à sa tête : des médecins, des étudiants
stagiaires de la faculté de médecine, des infirmières
offrant un service permanent, un personnel dynamique et la rigueur dans le
travail affiche chaque année des performances à la hausse : 0,49
consultation par enfant chaque année ; 0,48 consultation curative par
personne chaque année ; 80% des taux d'accouchement [18].
> Exemple 2 : Sur la qualité de l'accueil : depuis
que le personnel a changé de comportement en matière d'accueil,
les gens se déplacent vers le centre. Fin de citation des propos d'un
chef de village lors d'une enquête en milieu rural au Mali [18].
Les facilités financières aux usagers par des
crédits, des mutualités, des possibilités d'emprunts, des
paiements différés sont tous autant des facteurs favorisant le
changement des populations démunis vis-à-vis des services de
santé.
La nature du geste médical : dans certaines
localités du Mali, les patients ont plus confiance aux injections car
selon eux, elles guérissent vite. La seringue du "Dokotoro" est
extraordinaire ; avis d'un patient lors d'une enquête en milieu rural au
Mali [18].
Les résultats d'une étude sur la qualité
des soins en milieu urbain (Bamako) restitués en 2000, ont permis de
faire un certain nombre de constats [19]:
· Le coût élevé de la
consultation (la surfacturation, la multiplicité des ordonnances) et du
transport agissent négativement et de façon significative sur la
demande de soins quelque soit le type de formation et le statut
économique du malade ;
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· Il existe une iniquité dans l'accès
aux soins : les pauvres ont surtout recours à l'automédication
(coût moins élevé de l'ordre de 300 à 350 FCFA et
aux tradi-thérapeutes.
Vu toutes ces remarques, le constat est fait que depuis
l'initiative de Bamako, beaucoup d'efforts ont été mis en oeuvre
pour répondre aux questions concernant la fréquentation des
services de santé de niveau I au Mali dont les taux jusqu'à nos
jours demeurent bas.
Afin d'améliorer substantiellement la
compréhension des facteurs contribuant à la mauvaise santé
chez les femmes, les enquêtes quantitatives devraient être
complétées par des micro-études de type anthropologiques
ou sociologiques (BOERMA et VANGINNEKEN1, 1991 ; STREATFIELD et al. 1991,
cité par BARBIERI, 1991). Ce type d'étude offre la
possibilité d'améliorer la connaissance des facteurs
déterminant l'utilisation des services de Santé Maternelle et
Infantile (SMI) modernes dans les pays en développement, d'identifier et
d'obtenir une description qualitative de certains processus sociaux (par
exemple le processus de décision entourant le recours aux soins, les
forces culturelles et autres qui sous-tendent le comportement de la
communauté, etc.) et de leurs implications sur la santé des
femmes [17].
