IV- DEROULEMENT DU STAGE
Tout commence le 05 Juillet 2010 au environ de 10H lorsque nous
sommes reçu par la coordonatrice du centre Mère et
Enfant. Après nous avoir adressé un mot de bienvenue
accompagné des conseils et des instructions relatifs au stage, elle nous
a promenés dans tout le centre pour une présentation
générale. Pendant cette présentation elle confiait chaque
groupe d'étudiant à un major de service. C'est ainsi que nous
nous sommes retrouvé à la néonatologie B
qui fut notre premier service de stage ensuite nous sommes allés en
Néonatalogie A puis en Pédiatrie
A.
IV-1 NEONATOLOGIE B ET A
Definition
La néonatalogie est la partie de la
pédiatrie qui s'occupe du nouveau-né (NN). C'est la
coopération entre le pédiatre et l'obstétricien qui permet
de prévenir les malformations foetales et de traiter des maladies
à la naissance.
La néonatologie B du Centre Mère et Enfant est le
service qui accueil les nouveau-nés à terme, âgés
de 0 à 2 mois malades. Elle a une capacité de 46 lits, 3 tables
à chaleur radiante et 7couveuses.
Le Personnel est constitué de :
- Deux médecins permanents : un pédiatre et un
généraliste.
- Un IDE qui est major de service et une IBA (Infirmier
Brevetée Accoucheuse) qui sont permanents.
- 08 autres infirmiers qui font le roulement dont l'organisation
de la manière suivante :
- J1/ 13h-18, J2 / 7h-13h, J3/ 18H-8h, J4 et J5 jours de
repos et au 6ème jour le cycle recommence.
Le matériel utilisé : - les
incubateurs - les tables à chaleur radiante - un aspirateur -des
dispositifs à oxygène - plateaux - seringues - deux registres -
sondes naso-gastriques - gants de soins - gants stériles -
cathéters N°24.
Les différentes pathologies rencontrées à la
Néonatologie B sont:
- L'ictère néo-natal,
- les infections néonatales.
Et parlant des infections néonatales nous dirons que ce
sont des pathologies qui concernent 1% des nouveau-nés. Ce groupe
constitue une cible privilégiée à cause de :
- Leur peau qui est fragile avec un pouvoir bactéricide
faible du fait de leur PH alcalin,
- La muqueuse digestive est perméable chez eux,
- La phagocytose est moins efficace,
- L'immunité cellulaire ne s'installe que
progressivement.
Tout constat fait, il ressort que trois grands modes de
contaminations sont possibles : - La contamination
Anténatale materno-foetale,
- La contamination pernatale,
- La contamination postnatale,
La contamination anténatale peut
être :
- Précoce, par exemple transplacentaire
et peut entrainer un avortement, un accouchement prématuré, une
embryopathie ou une foetopathie.
- Tardive c'est-à-dire après 5
mois de grossesse et peut être soit hématogène ;
bactériémie et/ou une septicémie chez la femme -et
même amniotique.
La contamination Pernatale peut se
faire:
- Par le liquide amniotique si la poche des eaux est rompue,
- Par la filière génitale.
La contamination Postnatale peut se faire
par les germes provenant de la mère ou de l'environnement.
Quelques infections bactériennes par contamination
anténatale ou pernatale.
Quatre grands tableaux illustrent les aspects cliniques :
La septicémie qui est caractérisée
par :
- une altération majeure de l'état
général - un teint gris - un collapsus - des oedèmes - une
hypo ou hyperthermie - une hépato splénomégalie - un
ictère, un purpura - le trouble du rythme respiratoire (polypnée,
apnée) -l'hypotonie.
- La méningite, isolée ou associée à
la septicémie.
Les signes d'appel sont différents de ceux que l'on
retrouve chez l'adulte ou le grand enfant : - les convulsions- la
fontanelle bombée - le geignement - le coma - le refus de boire
et / ou vomissement.
Quelques tableaux focalisés qui peuvent être
ajoutés ou isolés à la septicémie comme : -
une infection urinaire (souvent accompagnée d'un ictère) - une
entérocolite - une ostéoarthrite - une conjonctivite - une
infection pulmonaire.
Quelques tableaux localisés comme portes
d'entrée : - cutanée - infection ombilicale ou mammaire -
Diarrhée, qui favorisent l'entrée des germes dans l'organisme.
Au Centre Mère et Enfant et plus
précisément en néonatologie B, on reçoit les
nouveau-nés présentant en majorité des signes
d'ictère, comparativement aux signes d'infection néonatale. Face
à ce constat nous allons nous rapprocher des spécialistes qui
sont sur place et des documents qui sont mis à notre disposition pour
comprendre la physiopathologie de l'ictère et sa prise
en charge.
Plusieurs causes peuvent expliquer l'ictère du
nouveau né.
L'ictère ou Jaunisse correspond à
la coloration jaune des téguments (peau muqueuses : on parle
d'ictère cutanéo-muqueux) due à l'accumulation anormale de
bilirubine (pigment jaune), qui peut être libre ou conjuguée dans
le sang ou les tissus. C'est pourquoi on distingue deux types
d'ictère.
- Ictère à bilirubine libre et
l'Ictère à bilirubine conjuguée.
La Physiopathologie de l'ictère
La bilirubine est le produit de dégradation de
l'hème (constituant de l'hémoglobine) transporté dans le
sang en association de l'albumine jusqu'au foie où il est capté
par les cellules du foie (hépatocytes) puis conjugué et
excrété dans la bile par celle-ci afin d'être ensuite
éliminé dans les selles en stercobilinogène et en partie
réabsorbée dans le sang pour être éliminée
dans les urines sous forme d'urobiline.
Chez le NN particulièrement s'il est
prématuré, divers facteurs concourent à l'apparition d'un
ictère :
- La production accrue de bilirubine du fait d'une polyglobulie
ou d'un processus hémolytique.
- L'immaturité de la glycuronyltransférase
entrainant un déficit transitoire de la glycurocongjugaison.
La bilirubine est dont libre ou indirecte jusqu'à la
conjugaison hépatique, puis conjuguée ou directe ensuite. La
bilirubine conjuguée soluble, peut être filtrée par le
rein .Un ictère à bilirubine conjuguée aura alors
pour conséquence des urines foncées.
Les ictères à bilirubine libre (bilirubine
indirecte).
L'ictère est dit physiologique lorsqu'il
n'est dû qu'à l'immaturité du foie à la naissance.
Le nouveau-né (NN) possède un très grand nombre de
globules rouge (GR) contenant de l'hémoglobine foetale, globules qui
doivent être remplacées par des GR chargés
d'hémoglobine adulte, cela provoque une hémolyse importante en
très peu de temps. Car le foie n'a pas encore bien
développé son équipement enzymatique pour transformer
toute la bilirubine libre qui est toxique et qui va alors s'accumuler et
provoquer un ictère. Cette ictère physiologique apparaît le
plus souvent vers le 3ème jour et peut disparaître vers
le 6ème ou le 7ème jour, l'exposition de
l'enfant au soleil ou sous photothérapie le fait disparaître.
Nous avons aussi l'ictère au lait de la
mère qui est peu intense et qui est observé chez les
enfants nourris au sein, et qui se prolonge toute la durée de
l'allaitement maternel. On peut en faire le diagnostic en chauffant le lait
maternel à 60° avant de le donner à l'enfant et
l'ictère va disparaître.
Parlant toujours de la bilirubine libre nous avons des
ictères Hémolytiques chez les nouveau-nés
qui peuvent avoir des causes pathologiques par exemples :
- l'accumulation de la bilirubine peut devenir neurotoxique
c'est-à-dire à partir d'un certain taux, la bilirubine franchit
la barrière hémato encéphalique qui n'a pas fini de se
développer et touché gravement le cerveau, entraînant ainsi
un ictère nucléaire par l'atteinte des noyaux
gris centraux de l'encéphale.
- L'incompatibilité rhésus entre la mère et
l'enfant : cas le plus à risque d'ictère intense. La
mère est Rh- l'enfant Rh+ avec présence d'anticorps anti D chez
la mère. Dans ce cas l'enfant développe une hémolyse
à la suite du contact avec le sang maternel lors de l'accouchement. Le
diagnostic repose sur le test de coombs, qui traduit l'existence dans le sang
de l'enfant d'agglutinines dirigés contre ses propres
hématies.
- L'incompatibilité ABO où la mère est du
groupe O et l'enfant est A, AB, B. lié à l'existence chez la
mère d'agglutinines anti-A ou anti-B,en général
préexistantes à la grossesse, acquises lors d'infections ou de
vaccination. Il s'agit d'agglutinines immunes, dites
irrégulières, différentes d'agglutinines ant-A ou anti-B
naturelles qui n'entrainent jamais d'hémolyse chez l'enfant.
- Le déficit en G6PD, maladie de Minkowski chauffard
Ajoutons que les nouveau-nés sont plus exposés
à l'hyper bilirubinémie par ce que ne possèdent pas la
bactérie intestinale qui facilite la décomposition et
l'excrétion de la bilirubine dans les fèces. C'est ce qui
explique en grande partie pourquoi les fèces des NN sont plus
pâles que celles des adultes.
NB : Dans l'organisme humain normal, le taux de bilirubine
libre est inférieur à 10mg/l ou inférieur à 17
umol/l.
Les ictères à bilirubines conjuguée
(bilirubine directe)
La bilirubine libre lorsqu'elle arrive dans le foie, elle est
transformée en bilirubine conjuguée comme nous l'avons plus haut
et est non toxique.
Elle est transformée en sa forme non conjuguée par
l'enzyme b- glucoronidase tandis qu'une grande partie est
réabsorbée par la circulation entérohépatique
c'est-à-dire la circulation de la bile entre le foie et l'intestinal
grêle.
Dans le cas des ictères à bilirubine
conjuguée nous avons les ictères cholestatiques, qui sont rares
chez les NN et peuvent être dus notamment à :
- Une obstruction importante du conduit biliaire
- Une hépatite sévère
- Une lithiase du calcul cholédoque.
La bilirubine totale = bilirubine directe + bilirubine
indirecte.
Comment reconnaître au cours des examens clinique et para
clinique qu'un NN est ictérique ?
L'ictère ou jaunisse est repérable dans la
sclère (le blanc des yeux) à partir de 30 à 50 uml/l de
bilirubinémie et sur la peau à des niveaux plus
élevés d'hyper bilirubinémie.
A l'examen chimique
- observer le NN à la lumière du jour par ce que
l'ictère paraîtra plus grave s'il l'éclairage est mauvais.
- appuyer légèrement sur la peau avec un doigt
enfin de révéler la couleur sous-jacente de la peau et du tissu
sous-cutané.
- On peut évaluer la gravité de l'ictère en
fonction du jour où il apparaît et de la partie du corps sur
laquelle on l'observe par exemple : un ictère visible sur une
partie du corps au Jour1, ou sur les mains et pieds en plus des bras et jambes
au jour 2, est très grave et doit être traité
immédiatement.
- Le test sanguin montre que la BC est soluble dans l'eau et
réagit rapidement à l'ajout d'un colorant. Le produit obtenu est
l'azobilirubine.
La BNC réagit lentement mais produit également
l'azobilirubine on utilise de l'éthanol qui réagit avec toute la
bilirubine présente puis on utilise le calcul :
bilirubine total- BC = BNC
Pour mieux comprendre les causes d'une augmentation de la
bilirubinémie, il est généralement plus simple de
procéder à d'autres tests hépatiques, à un frottis
sanguin, ou de rechercher des traces d'une hépatite infectieuse
(Hépatite, A, B, C, D, E).
Nous ne saurons donc clore sur l'ictère sans porter de sa
prise en charge globale et plus particulière de cette pratique au CME de
la FCB.
De nombreux enfants et en particulier les enfants petits
c'est-à-dire ayant moins de 2,5 kg à la naissance ou nés
avant 37 semaines de grossesse, qui arrive au CME présentent un
ictère au cours de la première semaine de vie. Dans la plupart
des cas, la concentration de bilirubine qui provoque l'ictère n'est pas
dangereuse et ne devrait nécessiter aucun traitement à mon avis
si non une exposition aux rayons solaires. Toutefois, tout ictère
visible au cours des premières 24 heures de vie doit être
considéré comme grave.
Pour une bonne prise en charge du NN ictérique
après diagnostic, les conditions suivantes sont à
respecter :
- Démarrer la photothérapie si l'ictère est
classé comme étant grave,
- Vérifier que l'enfant présente les facteurs de
risque suivants,
- Moins de 2,5 kg à la naissance,
- Né avant 37 SA de grossesse,
- Hémolyse ou état septique,
- Faire un prélèvement de sang et mesurer la
bilirubine sérique (si possible) et l'hémoglobine,
déterminer le GS de l'enfant et effectuer un test de coombs,
- Si la bilirubine sérique est inférieure à
la concentration nécessitant une photothérapie, interrompre la
photothérapie,
- Si la bilirubine sérique est égale ou
supérieure à la concentration nécessitant une
photothérapie, poursuivre la photo thérapie,
- Si le facteur rhésus et le GS n'indiquent pas une cause
d'hémolyse ou s'il ya des antécédents familiaux de
déficit en G6PD, dans la mesure du possible, faire un dépistage
de G6PD. (enzyme de la glycolyse responsable de la plus répandue des
enzymopathies érythrocytaire,
- Si l'ictère est Hémolytique, c'est-à-dire
provoqué par une incompatibilité AB0 ou un déficit en G6PD
poursuivre la photothérapie ou faire une exsanguino transfusion( une
transfusion d'échange comme le propose l'académie de
médecine dans le dictionnaire de médecine Flammarion
7e édition),
- En cas du choix de la transfusion d'échange
prélever le sang de la mère et celui de l'enfant pour le
laboratoire,
- Si hémoglobine est inférieur à 10g/dl
(hématocrite inférieur à 30%) pratiquer une transfusion
sanguine,
- Si la mère présente une infection ou
sérologie de la syphilis positive, traité comme une syphilis
congénitale. C'est-à-dire faire une ponction lombaire,
- Faire une numération dans le (LCR) afin de savoir s'il
ya atteinte du (SNC) (plus de 25 leucocytes/mm3),
- Si le SNC est attient ou si la PL n'est pas possible ou
encore s'il ya présence de sang de le LCR, administrer de la
Benzylpénicilline par IV ou IM pendant 10 jours selon la dose
suivante : 30 mg/kg/12h soit 0, 2m5 l/kg/12h,
- Si le SNC n'est pas atteint donner la procaÏne
benzylpénicilline (ou de la benzathine benzylpénicilline) par
voie IM selon la dose suivante 75 mg/kg dose unique. Soit 0,2 ml/kg une fois
par jour,
- Si l'enfant à moins de 3 jours de vie, le garder 24h,
après l'arrêt de la photothérapie. N'oublions pas qu'en
néonatalogie B nous avons non seulement acquis des connaissances
théoriques mais aussi des connaissances pratiques telles :
- Le nettoyage d'un incubateur,
- Le prélèvement sur un enfant d'un jour,
- Le placement d'une voie veineuse sur un enfant d'un jour,
- La pose d'une sonde naso-gastrique chez un NN
A la deuxième semaine du stage nous sommes passé de
la néonatologie B à la néonatalogie A. Celle là qui
réservée pour les NN de petits poids à la naissance. Nous
comprendrons pourquoi le nombre de couveuse va être multiple par deux.
Les enfants qui y arrivent ont beaucoup plus besoins de la chaleur et de
l'alimentation. Donc nos principales soins en néonatologie A
étaient le gavage et la surveillance des paramètres : la
température, le poids, et leur capacité de succion.
Le personnel en Néonatologie A comme en B est
constitué de 5 équipes de 2 (un infirmier et un aide soignant)
qui font le roulement plus 2 permanents (2m IDE major assisté d'un
IBA.
En néonatologie A nous avons une capacité de 28
lits 2 tables à chaleur radiante et 13 couveuses.
Matériel pour une sonde naso-gastrique
- Disposer d'un sonde n°6mm de diamètre de
préférence,
- Disposer des gants de soins propres et du liquide pour
lubrifier la sonde,
- Une seringue,
- Un stéthoscope pour vérifier la position de la
sonde dans l'estomac,
- Une bande adhésive,
- Un marker pour identifier la longueur de la sonde à
introduire.
Technique de pose d'une sonde gastrique
- Après rassemblement du matériel, se laver
aseptiquement les mains et mettre des gants de soins propres en estimant quelle
longueur doit couvrir la sonde,
- la tenir sur toute la longueur qu'elle va suivre une fois
introduite et faire une marque sur la sonde avec un marker ou un morceau de
bande adhésive,
- Fléchir légèrement la tête de
l'enfant vers l'arrière et introduire doucement la sonde par la
bouche,
- Maintenir la sonde en place avec une bande adhésive,
- Confirmer que la sonde est bien en place dans l'estomac en
remplissant une seringue de 1 à 2ml d'air que l'on va libérer
dans la sonde. A l'aide d'un stéthoscope, écouter au niveau de
l'estomac le bruit de l'air qui est rapidement injecté dans la sonde,
- Si l'on entend un sifflement dans le stéthoscope lorsque
l'air est injecté, cela signifie que l'extrémité de la
sonde est correctement positionnée dans l'estomac,
- Si l'on n'entend pas le sifflement, cela signifie que la sonde
n'est pas correctement positionnée. Le retirer puis la
réintroduire,
- Autrement, tester l'acidité des produits d'aspiration
à l'aide du papier tournesol bleu,
- Si le papier tournesol bleu vire au rose cela signifie que le
produit d'inspiration est acide et que l'extrémité ou la sonde
est bien positionnée dans l'estomac.
NB : Remplacer la sonde tous les 3 jours, ou plus tôt
si elle a été retirée ou si elle se bouche, la nettoyer et
la stériliser ou lui faire subir une désinfection.
La procédure de gavage
- Les mains sont aseptiquement lavée, la maman à
fini de tirer le lait et placer dans un gobelet,
- La sonde est placée,
- Un cylindre de seringues est adopté à
l'extrémité de la sonde faisant office d'entonnoir,
- A l'aide d'une autre seringue, nous prélevons la
quantité de lait nécessaire et adapté à l'âge
de l'enfant que nous introduisons dans l'entonnoir,
- A l'aide d'un piston nous donnons en pression au liquide pour
le permettre de descendre dans l'estomac.
- Lorsque le cylindre ayant servi d'entonnoir est vide, nous
fermons la sonde et notons : l'heure - la quantité
administrée puis nous observons les comportements de l'enfant pendant
quelques instant pour éliminer un cas de réaction ou
d'allergie,
- Le gavage se fait au moins toutes les 3 heures,
- Pour éviter à l'enfant l'inhalation, mettre un
petit cousin au niveau des épaules.
Il n'y avait pas que gavage et surveillance des
paramètres, mais il y avait aussi :
- Le lavage des couveuses, des lits, des pieds à
sérum, des dispositifs à chaleur radiante à nettoyer
après chaque patient,
- Il y avait aussi des prélèvements à faire
ou des voies à placer et l'administration des ATB après dilation.
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