La déperdition des soins prénatals au Tchad

INTRODUCTION GENERALE

Depuis plusieurs années, les problèmes de santé maternelle et infantile continuent de préoccuper toutes les sociétés aussi bien dans les pays développés que dans les pays sous-développés. En effet, toutes les minutes, une femme meurt des suites d'une grossesse ou d'un accouchement, soit 1 440 décès par jour et plus d'un demi million de décès chaque année dans le monde (OMS, 1999). Quatre-vingt-dix-neuf pour cent de ces décès surviennent dans les pays en développement (PNUD, 2003). Les taux de mortalité maternelle les plus élevés au monde sont enregistrés en Afrique subsaharienne et dans une moindre mesure en Asie du Sud et du Centre. La mortalité maternelle est due à plus de 70% à cinq causes obstétricales majeures : les hémorragies (25%), les infections (15%), les avortements à risque (13%), les éclampsies (12%), les dystocies (8%), (Fatoumata, 1990).

Des estimations récentes de l'OMS, de l'UNICEF et de l'UNFPA (OMS, 2000) attestent que dans sa vie, une femme vivant en Afrique subsaharienne a une chance sur 16 de mourir pendant la grossesse ou l'accouchement. Ce risque n'est que d'un pour 2800 pour une femme dans le monde développé. Près d'un million d'enfants perdent leur mère chaque année du fait de décès maternels (OMS, 2000). Ces enfants courent trois à dix fois plus le risque de mourir dans deux ans que les enfants ayant leurs deux parents (PNUD, 2003). La mort d'une mère revient pour une famille à perdre celle qui, plus que tout autre, élevait les enfants et produisait ce dont la famille a besoin. La mort d'une femme, mère ou non, prive gravement sa famille et la société (OMS, 1993).

Pourtant, la mortalité maternelle et infantile pourrait être sensiblement réduite si les femmes avaient accès à des soins appropriés pendant la grossesse, l'accouchement et le premier mois suivant l'accouchement, ou période post-partum. La forte prévalence de la mortalité et de la morbidité liées à la grossesse ou à l'accouchement s'expliquerait en grande partie par le recours aux soins obstétricaux essentiels. En effet, l'Afrique n'est pas seulement la région du monde où les risques liés à la grossesse et à l'accouchement sont les plus élevés ; elle est aussi la région du monde où les femmes ont le moins recours aux services obstétricaux déployés pour faire face aux problèmes liés à la maternité (Beninguisse, 2001). L'une des caractéristiques de ce faible accès est la discontinuité des soins (Beninguisse et Nikièma, 2005). La fréquentation du recours aux soins prénatals parmi les femmes enceintes est de 63% en Afrique contre 97% en Europe, 95% en Amérique du nord, 73% en Amérique Latine et Caraïbes et 65% en Asie (OMS, 1998). Entre 1990 et 2000, la proportion de femmes ayant effectué au moins une visite prénatale ne s'est accrue que de 5% en Afrique au sud du Sahara contre 31% en Asie à l'exception de la Chine (UNICEF, 2001). Cette situation n'est guère réjouissante.

La santé maternelle et infantile a toujours fait l'objet de grandes conférences internationales parmi les quelles on peut citer la conférence d'Alma Ata (1978), la conférence de Nairobi (1987). Au cours de ces rencontres, la réduction de la mortalité et de la morbidité maternelles a été reconnue comme étant une priorité en matière de santé publique et de développement. Ces dernières années, l'attention internationale s'est portée sur les niveaux de mortalité maternelle qui restent tragiquement élevés dans de nombreux pays. En sierra Léone et en Afghanistan, une femme sur 6 meurt de complications liées à la grossesse ou à l'accouchement. Rien qu'en Inde, 136 000 femmes meurent chaque année des causes liées à la grossesse ou à l'accouchement. Parmi les autres pays à mortalité maternelle élevée figurent par ordre d'importance le Malawi, l'Angola, le Niger, le Tchad, la Tanzanie, le Rwanda, le Mali et la Somalie. Suite à ce fléau dévastateur, les organismes internationaux et les Etats ont affirmé la volonté de réduire le nombre de femmes qui meurent en couches de trois quarts d'ici 2015. C'est l'un des objectifs principaux de la déclaration du millénaire pour le développement. Cet objectif a été fixé par les dirigeants de 189 pays réunis à l'ONU en septembre 2000.

Graphique 1 : Mortalité maternelle au Tchad et dans d'autres pays africains.

Source : EDST (1996-1997)^1(*).

Le Tchad n'est pas à l'abri de ce fléau. La situation sanitaire de la population tchadienne reste très précaire. Le Tchad est souvent présenté comme l'un des pays d'Afrique subsaharienne ayant un taux de mortalité maternelle élevé, bien au-dessus de la moyenne africaine estimée à 800 cas pour 100 000 naissances vivantes environ. Selon une enquête menée entre 1996 et 1997, les décès maternels sont estimés à 827 cas pour 100 000 naissances vivantes. Le rapport mondial sur le développement humain 2003 fait mention de 1 500 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes et une proportion d'accouchements assistés par un personnel de santé qualifié de 16%. La situation des gestantes en matière de recours aux soins prénatals est particulièrement préoccupante. Les résultats de l'EDST (EDST, 1996-1997) révèlent que parmi les naissances survenues au cours des cinq années ayant précédé l'enquête, environ deux tiers (63%) sont issus de mères n'ayant effectué aucune consultation prénatale, pour un tiers (32%) les mères ont consulté un professionnel de santé et pour 4% les mères ont consulté une accoucheuse traditionnelle non formée. Pire encore, la minorité de femmes qui suivent les soins prénatals ne les font pas en général de manière régulière (UNICEF, 1999). L'un des intérêts de la consultation prénatale (CPN) est d'aider à la préparation d'un accouchement sous assistance médicale (avec éventuellement des soins obstétricaux d'urgence) dont l'efficacité pour la lutte contre la mortalité maternelle a été empiriquement démontrée.

En effet, parmi les 33% de femmes qui effectuent au moins une visite prénatale, nombre d'entre elles n'y reviennent plus assurer la continuité des soins prénatals. C'est ce que Beninguisse et Nikièma (2005) appellent déperdition en matière de soins prénatals. Au Tchad, la probabilité pour une femme ayant effectué la troisième visite prénatale d'effectuer une visite supplémentaire demeure faible (0,60)^2(*) d'où une probabilité de déperdition de 0,40 (1-0,60). La déperdition des soins prénatals n'est pas souhaitable parce que chaque période de la grossesse comporte son lot de risques avec une culmination à la fin de la grossesse, période à laquelle il est estimé que les deux tiers des décès maternels surviennent (Abou Zahr, cité par Beninguisse et Nikièma, 2005). Pour être efficaces, les soins prénatals doivent être reçus à un stade précoce et, ce surtout, ils doivent se poursuivre avec une certaine régularité jusqu'à l'accouchement. L'OMS recommande, au moins 4 visites, à intervalles réguliers tout le long de la grossesse. Compte tenu de la montée galopante de la pandémie du VIH/SIDA, la déperdition des soins prénatals contribuerait à compromettre la prévention de la transmission de la mère-enfant. A défaut de pouvoir atteindre toute la population cible (femmes enceintes), en arriver à fidéliser la sous-population utilisatrice dès le premier contact avec le système de santé, par une continuité de soins le long du processus d'enfantement, constitueraient une étape importante vers la réduction de la mortalité maternelle et périnatale (Beninguisse et Nikièma, 2005). La déperdition des soins prénatals constitue une menace pour la santé de la femme. Elle nécessite une attention particulière. Ses fondements sont encore mal connus et peu documentés. La présente étude contribuerait à ce manque. Par ailleurs, la plupart des parturientes au Tchad accouchent à la maison, seules ou assistées par une parente, une voisine ou une accoucheuse traditionnelle. Le centre de santé n'est souvent que le dernier recours en cas de complications. Seulement 25% des accouchements sont médicalement assistés. Cette proportion masque des disparités notables à l'échelle nationale. A titre d'illustration, 57% des parturientes qui accouchent à N'djaména sont assistées par un personnel médical formé contre 27% dans les autres villes et 16% en milieu rural (UNICEF, 1999). Ces disparités selon le milieu de résidence, peuvent s'expliquer, en partie, par ce qu'on peut qualifier de « biais urbain » qui fait référence à une forte concentration des établissements et du personnel sanitaire qualifié dans les villes au détriment des campagnes.

Toutes ces considérations suscitent en nous le questionnement suivant :

Comment expliquer la déperdition en matière de soins prénatals dans le contexte tchadien ?

L'objectif général de ce travail est de mettre à la disposition des chercheurs et décideurs des résultats pertinents pour l'amélioration de la continuité des soins prénatals au Tchad.

Plus spécifiquement, il s'agira de :

@ mesurer l'ampleur de la déperdition des soins prénatals ;

@ identifier les facteurs associés au phénomène et leurs mécanismes d'action.

La présente étude s'articulera autour de 5 chapitres. Après une description du contexte de l'étude (Chapitre I), nous ferons le point de la littérature et présenterons les hypothèses de recherche (Chapitre II). Ensuite, nous présenterons la méthodologie, plus précisément, les sources de données et les méthodes d'analyse utilisées (Chapitre III). Enfin, les chapitres IV et V seront consacrés à l'analyse des données.

* ¹ Les années qui suivent le nom du pays indiquent la période pour laquelle les taux de mortalité maternelle ont été calculés (décès de mères pour 100 000 naissances vivantes).

* ² Probabilité générée à partir des données de l'EDST (1996-1997).