Chapitre 2 : Tests non
stéréoscopiques :
2.1. Le
point proche de convergence (triangulation)
2.1.1. Procédure :
Le sujet est assis confortablement et on ramène
graduellement la cible de fixation (un crayon, une petite lampe) d'une position
correspondante à une longueur de bras vers le nez du sujet. La cible
doit se trouver dans le plan médian et se situer à peu
près de 20° à 30° en dessous du plan horizontal. Les
yeux doivent conserver une position dirigée vers le bas, puisque la
cible se rapproche du patient.
Observez le mouvement et la position des yeux du sujet.
Aussitôt que le patient dit qu'il voit double, ou que vous observez qu'un
oeil dévie de la cible de fixation, notez la distance qui sépare
la cible de la base du nez. La norme est de 7,5cm. La cible est ensuite
reculée pour déterminer quand la convergence est
récupérée.
Figure 6
2.1.2. Instruction :
On demande au sujet de suivre la cible qui se rapproche de ses
yeux, et de nous dire quand il voit double. Ensuite de nous dire quand elle
redevient simple.
Il faut s'assurer que de bien déplacer la cible
à partir d'une position basse afin de permettre aux yeux du sujet
d'être dirigés vers le bas.
Déplacez la cible de fixation à une vitesse
constante, ni trop lentement, ni trop rapidement.
Il faut s'assurer de la bonne compréhension du test par
le patient. Vérifier cela en répétant le test au moins
deux fois avant de noter le résultat.
Le PPC est noté comme la distance du bris et du
recouvrement.
2.1.3.
Utilité :
La réponse subjective (quand le patient déclare
voir 2 mires) et la réponse objective (quand nous voyons que l'oeil
dévie de la cible) devraient être à la même distance.
Quand, de manière objective, on observe que le patient ne fusionne plus
à
15 cm, mais que toutefois il ne rapporte jamais de diplopie
(absence de réponse subjective), alors nous pouvons conclure que le
patient fait de la suppression d'un oeil. L'oeil dominant est habituellement
l'oeil fixant, ce test permet aussi de déterminer la dominance oculaire.
N.B. Le point proche de convergence ne varie pas avec
l'âge ; sa valeur attendue est une constante.
2.2. Amplitude d'accommodation (méthode de
Donders) :
2.2.1. Procédure :
Le sujet est assis confortablement et on lui présente
la cible (les lettres réduites 20/20 de Snellen) à une longueur
de bras. On lui présente la cible dans le plan médian et
légèrement sous le méridien horizontal. Pendant qu'il lit
les lettres à haute voix, on rapproche lentement et constamment la cible
de lui jusqu'au moment où il déclare que les lettres sont
brouillées ou difficilement lisibles (on a alors atteint la distance
maximale à laquelle la focalisation peut être soutenue). On
convertit la distance exprimée en cm, séparant la base du nez du
plan de la cible, en dioptries d'accommodation (accommodation = 1/distance).
Figure 7
2.2.2. Instruction :
Le sujet porte sa correction habituelle au loin. On demande au
sujet de lire ces lettres à haute voix pendant qu'on rapproche la cible.
Le sujet devrait dire à quel moment les lettres deviennent trop floues
pour être lues, ou à quel moment elles deviennent difficiles
à lire.
Il faut s'assurer de bien déplacer la cible à
partir d'une position basse afin de permettre aux yeux du sujet d'être
dirigés vers le bas.
Déplacez la cible de fixation à une vitesse
constante, ni trop lentement, ni trop rapidement.
Faites lire au patient les lettres dès le début
du test et ce jusqu'à ce qu'il déclare que la cible est floue. On
fait lire le patient à haute voix jusqu'à ce qu'il hésite.
Vérifiez cela en répétant le test.
Si le sujet voit brouillé à une distance
supérieure à 15 cm, il pourra se plaindre de vision
brouillée au moins de façon intermittente lors de la lecture ou
de l'écriture. On peut faire le test un oeil à la fois (comme
dans la figure 7) ou le faire surtout avec les deux yeux ouverts.
2.2.3. Utilité :
L'amplitude d'accommodation de Donders diffère de
l'amplitude d'accommodation avec des lentilles concaves (méthode de
Sheard) relevée pendant l'examen analytique, principalement parce que,
dans la méthode de Donders, la convergence aide le réflexe
accommodatif. Donc, l'amplitude d'accommodation de Donders est l'amplitude
maximale disponible quand l'objet d'attention se rapproche de l'observateur.
C'est une mesure dynamique, complète de l'habileté
accommodative.
Il convient de comparer les amplitudes monoculaires entre
elles et avec la binoculaire.
2.3. Rotation monoculaire :
2.3.1. Procédure :
On cache l'oeil dominant du patient avec une carte (10cm x
20cm). On doit ajuster l'angle entre le cache et le visage de sorte que l'on
puisse observer non seulement l'oeil non caché mais également
l'oeil placé derrière le cache. On présente la cible
à environ 1 m de 1'oeil ouvert du patient. On la déplace sur une
circonférence dont le diamètre équivaut à environ
66 cm. Dès lors, on peut immédiatement juger si le
diamètre de rotation est trop petit ou trop grand en observant les
mouvements effectués par les yeux du patient. Ce que l'on désire,
c'est un mouvement de rotation presque maximal. La vitesse de rotation devrait
être à peu près d'une rotation toutes les trois secondes.
On effectue ce test dans les deux directions, dans le sens des aiguilles d'une
montre et dans le sens inverse. Avant de commencer les observations, on doit
effectuer plusieurs rotations durant une période de mise en train.
Après environ cinq rotations effectuées dans le sens des
aiguilles d'une montre, on répète cinq rotations dans le sens
contraire ; alors on place le cache devant l'autre oeil et on
répète les observations.
2.3.2. Instruction :
On demande au sujet de regarder droit devant lui et de suivre
des yeux la cible mobile. De ne pas bouger la tête, Suivre des yeux
seulement.
Il faut maintenir la vitesse de rotation constante et la
grandeur de la rotation dans les limites physiologiques de la rotation de
l'oeil.
La rotation normale ne devrait pas présenter de
tremblement, de saut ou avoir des irrégularités
saccadées.
Comparez le mouvement de l'oeil couvert à celui de
l'oeil ouvert.
Accordez au patient un temps de mise en train avant de
commencer les observations.
2.3.3. Utilité :
Le mouvement de rotation de la cible doit être
régulier et effectué à une vitesse constante. On doit
noter tout mouvement irrégulier de l'oeil du patient, et l'on devrait
soigneusement noter l'endroit exact du mouvement rotatoire où se sont
produites les irrégularités. Le système horaire est le
moyen le plus simple pour noter ces défauts, par exemple : un mouvement
irrégulier de l'O.D. se produit entre 3 h et 6 h. Les positions de
l'heure sont les positions du cadran de l'horloge vues par le patient.
Il faut noter toute substitution du mouvement de tête au
mouvement des yeux. Si ces mouvements de tête persistaient, nous devrions
demander au sujet de ne bouger que les yeux. S'il continuait encore à
bouger la tête plutôt que de bouger les yeux, il nous faudrait
placer sa tête contre un support spécifique pour la stabiliser et
noter le type de schéma du mouvement oculaire quand il essaye de suivre
la cible mobile On devrait noter la position de la tête.
2.4. Fixation monoculaire :
2.4.1. Procédure :
L'oeil dominant du patient est caché. On lui
présente la cible (pointe de crayon ou petite lampe) à environ 1
m de son oeil ouvert. On déplace la cible de fixation de manière
régulière et à une vitesse moyenne dans les directions
cardinales. L'étendue de ces mouvements devrait être d'à
peu près 66 cm. On peut facilement déterminer si le mouvement de
fixation est trop petit ou trop grand en regardant le mouvement de l'oeil. Le
mouvement doit rester à l'intérieur des limites physiologiques du
mouvement oculaire. Ce test est effectué sur les deux yeux.
2.4.2. Instruction :
On doit déplacer la cible à une vitesse
régulière et uniforme. Ne laissez pas le patient bouger la
tête. Accordez à votre sujet une période de mise en train
avant de commencer vos véritables observations.
Les mouvements verticaux n'ont pas l'amplitude des fixations
latérales ou obliques.
2.4.3. Utilité :
Les mouvements de fixation devraient être
réguliers et en suivant le trajet de la cible, sans arrêt en des
points intermédiaires. Aucune régression ou dépassement du
point limite ne devrait apparaître.
On devrait prendre note de tout mouvement irrégulier de
l'oeil. Le patient substitue-t-il des mouvements de tête aux mouvements
des yeux ? A-t-il plus de difficultés dans un méridien ou a-t-il
cette difficulté dans plusieurs méridiens ?
On notera la position de la tête du patient,
l'habileté de fixations de l'oeil droit et celle de l'oeil gauche.
2.5. Rotation binoculaire :
2.5.1. Procédure :
On présente au sujet une cible de fixation (petite
lampe) à une distance d'à peu près 1m. Elle commence
à suivre un petit cercle d'environ 30cm de diamètre qui augmente
graduellement jusqu'à ce que, après cinq rotations, le
diamètre du mouvement de la cible de fixation ait atteint 1m. Alors
inversez la direction du mouvement et répétez le
procédé. La vitesse de rotation doit être uniforme et
d'environ un tour toutes les trois secondes. A tout moment, il faut se
concentrer sur les mouvements de l'oeil du patient et observer la
présence de mouvements saccadés ou de régression.
Figure 8
2.5.2. Instruction :
On demande au sujet d'essayer de suivre cette cible sans
bouger la tête, on doit bouger la cible à une vitesse constante et
régulière sans pour autant dépasser le diamètre de
rotation au-delà des limites physiologiques de motilité.
2.5.3. Utilité :
Ce test permet de vérifier si le sujet a une rotation
régulière qui suit bien le mouvement de la cible.
On devrait noter et enregistrer soigneusement tout mouvement
oculaire irrégulier ou de correction. On peut utiliser le système
horaire pour désigner des secteurs où des mouvements
saccadés ou de régression se produisent. Il est bon
d'attirer l'attention du sujet sur une zone de difficultés et
de voir si, alors, il peut faire un progrès quand on
répète la rotation.
2.6.
Test d'orientation de l'oeil et la main :
2.6.1. Procédure :
On place la cible (crayon ou petite lampe) dans le plan
médian au niveau de l'oeil et à environ 40 cm du patient. Le
sujet obture un de ses yeux avec un cache
(10 cm x 20 cm). On lui demande de placer l'index de son autre
main juste à hauteur de l'oeil non caché. Par exemple, obturer
l'oeil gauche en tenant le cache avec la main gauche; utiliser l'index de la
main droite et l'oeil droit pour réaliser le test d'orientation. Il doit
viser la cible avec son index et sur votre ordre aller toucher la cible du
doigt. Répéter le test en déplaçant
légèrement la position de la cible.
Même test avec l'autre oeil et l'autre index.
2.6.2. Instruction :
On ne doit pas permettre au sujet de rapprocher son doigt
lentement de la cible. Le mouvement de la main doit être effectué
rapidement, aussitôt qu'il a aligné son doigt sur la cible. Des
mouvements lents permettent des corrections et c'est pourquoi il est difficile
de relever une mauvaise orientation. Faites-lui faire chaque fixation plusieurs
fois, mais chaque fois changez un peu la position de la cible. Faites utiliser
au patient la main correspondante à son oeil ouvert. Insistez sur le
fait que vous voulez un mouvement précis et rapide.
2.6.3. Utilité :
Le sujet utilise la main correspondante à l'oeil ouvert
pour ce test. Laissez le patient aligner son index avec la cible avant qu'il le
déplace. Le mouvement doit être fait rapidement. Si le patient
essaie de le faire lentement, faites-lui recommencer le test. Ceci est un test
monoculaire d'organisation spatiale-kinéthésique. Si le sujet
présente une amblyopie ou une fixation excentrique, il éprouvera
des difficultés à placer son index sur la cible. Si un doigt
passe à côté de la cible, cela indique une
désorganisation proprioceptive. S'il tombe précisément sur
la cible, il a une parfaite coordination oeil-main.
2.7. Fixation alternée :
2.7.1. Procédure :
Deux objets dissemblables. On peut utiliser un crayon rouge et
un crayon bleu ou un pointeur rouge et un pointeur bleu. Obturez l'oeil
dominant du patient. Les deux objets de fixation sont placés devant
l'oeil ouvert à une distance de 1m, et écartés
latéralement de 66 cm. Les deux objets sont dans le méridien
horizontal. On demande au patient de regarder d'un objet à l'autre
rapidement. A raison d'un mouvement par seconde, répétez "bleu",
"rouge", "bleu", etc... Donnez au patient l'occasion de faire plusieurs essais
avant de commencer vos observations. Encouragez-le à passer d'un objet
à l'autre en un seul mouvement et non en plusieurs petites fixations.
Placez alors les deux objets dans le méridien vertical et recommencez
vos observations. Placez l'obturateur devant l'oeil non dominant et recommencez
le test dans les méridiens horizontal et vertical.
2.7.2. Instruction :
Si le patient fait des mouvements de la tête, il faut
lui dire de bouger les yeux seulement. Dans certains cas, surtout chez les
enfants, il peut y avoir anticipation des fixations et le patient peut
commencer une fixation alternée avant qu'on ne le lui demande. Pour
éviter ceci il est important de donner les instructions à une
allure régulière et de demander au patient d'attendre votre
indication.
Il faut s'assurer que le patient comprenne qu'il doit passer
d'un objet à l'autre en un seul mouvement. La distance entre les 2
objets ne doit pas dépasser les limites physiologiques de la
motricité oculaire.
2.7.3. Utilité :
Une bonne habileté de fixation est importante pour tout
type de tâche visuelle. Veillez à ce qu'il n'arrête pas son
mouvement avant l'objet, ce qui nécessiterait deux fixations ou plus
pour passer d'un objet à l'autre. Il peut dépasser l'objet et par
conséquent, il devra faire un mouvement de régression. Il faut
observer très soigneusement afin de relever les patterns de fixation
anormale. La norme étant un passage régulier d'un objet à
l'autre sans mouvements de correction.
2.8. Les fixations Près/Loin et
Loin/Près :
2.8.1. Procédure :
La cible de fixation rapprochée est une
réduction du tableau de Snellen, et pour de loin le tableau normal de
Snellen.
On demande au patient de lire la cible de fixation
rapprochée qu'il tient en main à sa distance habituelle de
lecture. Pour le loin, la cible de Snellen doit être centrée en
face du patient à une distance de 5 m. Dans le but de voir le changement
exact de fixation, le patient doit être installé plus haut que
l'observateur. Le patient doit être capable de voir la cible de fixation
à distance au-dessus de la tête de celui-ci. L'observateur doit
être assis près du patient de manière à ce qu'en
regardant juste au-dessus du test de lecture rapprochée il soit capable
de voir le type du mouvement des yeux du patient. Le patient lira le tableau de
lecture rapproché dès le commandement "près". Il doit
relever les yeux et lire la cible éloignée dès le
commandement "loin". Vous répétez les commandements
"près", "loin", à la cadence d'environ un changement de fixation
par seconde et ainsi de suite jusqu'à ce que le patient ait fait une
période d'échauffement d'au moins cinq changements
complets de fixation. Vous observez alors soigneusement le mouvement des yeux
du patient pendant le changement de fixation à près/loin et
loin/près.
2.8.2. Instruction :
On demande au sujet de regarder au près, et qu'il
relève les yeux et lit les lettres du tableau situé en face de
lui quand on lui dit « loin ». Quand on lui dit
« près », il devra regarder en bas et lire la carte
que vous tenez en main. Je vous demanderai plusieurs fois de
répéter ce mouvement. Si possible, ne bougez pas la tète.
Placez-vous de façon à pouvoir suivre le
mouvement complet des yeux du patient. Observez aussi bien le mouvement des
deux yeux que les changements pupillaires.
2.8.3. Utilité :
Testez la qualité du déplacement de vos yeux en
surveillant tout mouvement irrégulier des yeux dès que le patient
passe d'une fixation à l'autre. Le patient fait-il ce changement de
fixation dans un mouvement continu et rapide ; ou plusieurs petites fixations
sont-elles nécessaires ?
Certains patients sont capables de réaliser cet
exercice d'habileté aisément, en passant du loin au près ;
mais ils peuvent avoir des difficultés en allant du près au loin.
Demandez au patient de répéter un nombre de cycles de fixation
avant de commencer vos observations. Un oeil semble-t-il en retard par rapport
à l'autre quand il réalise une fixation ? S'intéresser aux
changements pupillaires quand le sujet regarde de loin, il y a dilatation
pupillaire ; quand le sujet regarde au près, contraction pupillaire. Les
deux pupilles changent-elles en même temps ? Le changement de
diamètre des pupilles est-il le même pour les deux yeux ?
L'ouverture pupillaire est-elle constamment circulaire ?
On doit prendre note de la qualité du changement de
fixation dans les deux sens, loin vers le près et près vers le
loin. Et de la réponse pupillaire.
2.9. Le test de la ficelle de Brock :
2.9.1. Procédure :
On demande au patient de tenir un bout de la ficelle sur
l'extrémité de son nez et l'autre bout à la distance
normale de travail de près. Il doit tenir la ficelle continuellement. La
ficelle est donc tendue en ligne droite à partir du nez jusqu' à
la position habituelle de son travail de près. On demande au patient de
fixer le bout éloigné de la ficelle. On lui demande ensuite
combien de ficelles il voit. Il devrait indiquer la présence d'un "V"
avec deux ficelles se réunissant sur son doigt placé à la
distance de travail de près. La présence d'une ficelle simple ou
la rencontre de deux ficelles sous forme d'un "X" ou d'un "Y" sont des
réponses anormales. Puisque l'idée de voir deux ficelles alors
que le sujet n'en sent qu'une, est une étrange expérience. Il est
important d'aider le patient au moyen d'une occlusion
alternée des deux yeux pour montrer le déplacement de la position
de la ficelle. C'est ainsi qu'il se rendra compte de la présence de
deux ficelles. Le patient est psychologiquement amené à voir une
seule ficelle et, par conséquent, il peut
délibérément ignorer une des deux images. Cet
entraînement est important.
Si le patient indique qu'il voit deux ficelles se rejoignant
à son doigt, il est encore nécessaire de déterminer s'il
les voit toutes les deux également nettes, ou si une ficelle semble
être beaucoup plus floue. Cette dernière réponse indique
une suppression partielle de cet oeil.
2.9.2. Instruction :
Réponse du patient à la ficelle de
Brock :
Réponse en
« V »
O.D
 Réponse en « X » 
Réponse en « Y » 
OG OD OG OD OG OD
Projection Projection esophorique Projection
esophorique
Esophorique Suppression périmaculaire
Suppression périmaculaire
OD OG
* * * *
OG OD OG OD OG OD
Suppression complète Suppression complète
Réponse ambiculaire
OG OD (une moitié sur chaque
oeil)
2.9.3. Utilité :
Ce test explore l'extériorisation spatiale du patient
et la manière dont il emploie ses yeux quand il regarde de près
dans un environnement normal. Certains points que nous pouvons explorer :
o Emploie-t-il les deux yeux en même temps et
projette-t-il au même point de 1'espace ? S'il le fait, il devrait voir
un "V" avec deux ficelles également nettes.
o Emploie-t-il un oeil seulement ? Si tel est le cas, il
devrait voir une seule ficelle.
o Voit-il une ficelle la plupart du temps et l'autre ficelle
le reste du temps ? Dans ce cas, ceci indique une suppression alternante d'un
oeil.
o Voit-il un "X" à la place d'un "V" ? Si oui, ceci
indique qu'il emploie les deux yeux, mais qu'il projette plus
près de lui que la situation réelle de l'objet.
o Voit-il un "Y" à la place d'un "V" ? Dans
l'affirmative, ceci indique une projection plus proche de l'objet. En
même temps, ceci indique la suppression d'un oeil dans l'espace compris
entre le point de rencontre et l'objet.
o Les ficelles semblent-elles partir du même niveau, ou
une ficelle est-elle plus haute que l'autre ? De quelle manière a-t-il
incliné la tête dans le but de voir les ficelles sur la même
ligne horizontale ? Ceci indique une position d'hyperphorie.
Ceci est un excellent test pour l'instruction du patient
puisqu'il mesure comment le patient voit de près dans des conditions
normales
2.10. La ficelle de Brock (2ème
méthode) :
Cet exercice permet de comprendre et de surveiller comment les
deux yeux travaillent ensemble pour voir une image.
2.10.1. Procédure :
L'outil est une corde de 50 cm de longueur avec 3 boules
amovibles qui peuvent être placées à différentes
distances.
Tenir une extrémité de la corde près du
nez, l'autre extrémité placée à bout de bras.
Placer la boule rouge sur la corde à une distance de 10 cm du nez, la
boule jaune à mi-distance et la boule verte à
l'extrémité lointaine.
Fixez la boule jaune et dites-moi si vous voyez 2 cordes et si
celles-ci se coupent au niveau de balle jaune. Ceci est normal et est connu
sous le nom de diplopie physiologique.
On demande au sujet de décaler la fixation vers la
boule rouge (la plus proche), la corde devrait avoir la forme d'un
« V » et les autres boules paraissent
dédoublées.
On demande au sujet de décaler la fixation vers la
boule verte (la plus éloignée), la corde devrait avoir la forme
d'un « A » et les autres boules paraissent
dédoublées.
Quand une boule est fixée, elle paraît simple et
agit comme un point de coïncidence. Loin de ce point la corde semblera
être double.
2.10.2. Instruction :
La boule rouge est placée en 1er lieu car
elle stimule l'accommodation, la boule verte la dernière et la boule
jaune au milieu.
On commence toujours par la boule jaune, si le sujet voit une
seule corde, il supprime un oeil. On cherche de quel côté.
On peut lui demander de cligner 2 ou 3 fois (anti-suppressif)
pour qu'il puisse faire un feedback et voir 2 cordes.
2.10.3. Utilité :
Si un oeil fait une suppression, la corde et/ou la boule
fixée ne sera pas vue double. Une autre possibilité est que la
corde semble sauter alternativement d'un côté à l'autre.
Si l'endroit où les cordes se croisent semble
être devant la boule fixée, il y'a un excès de convergence,
on demande au patient de fixer la boule avec plus d'effort. Il y'a un manque de
convergence quand la corde semble se croiser derrière la boule.
On peut constater qu'une diplopie physiologique apparaît
pour quelques positions des boules mais pas pour d'autres. La raison de ceci
peut être une faible association binoculaire avec des faibles
réserves fusionnelles et/ou la présence d'une esophorie ou d'une
exophorie.
Ce test permet un meilleur contrôle de la
précision de la fixation et de la vision simultanée, par rapport
aux fixations sautées sur des cibles distinctes. La longueur de la corde
permettra de traiter une suppression en vision de près, vision
intermédiaire ou vision de loin.
2.11. Le test des reflets cornéens :
2.11.1. Procédure :
Il s'agit de diriger une lampe de poche vers les yeux du sujet
à une distance d'environ 30 cm mais la distance du test n'est pas
vraiment critique; l'examinateur se place directement en arrière de la
source lumineuse pour bien observer les reflets de cette source de
lumière sur les cornées des deux yeux. Puisque la cornée
agit comme un miroir convexe, une image virtuelle de la lumière s'y
forme. Normalement, le reflet se situe un peu du côté nasal par
rapport au centre de la pupille.
Si les deux yeux sont droits, les reflets cornéens
seront placés au même endroit pour chaque oeil respectivement.
La plupart des articles sur ce test ont proposé que
chaque millimètre de déplacement du reflet de la cornée
représente une déviation d'environ 7 degrés. Cela veut
dire que pour chaque millimètre de déplacement du reflet de la
cornée dans l'oeil qui dévie, relativement à la
réflexion sur l'oeil qui regarde droit devant, il y a un angle de
déviation de 7 degrés. Plus récemment, on parle d'un ratio
de 12/1: chaque millimètre de déplacement de l'image de la source
lumineuse représente un angle de 12 degrés.
Figure 9
Dans les deux premières situations, l'important est
que les reflets cornéens soient placés au même endroit (les
deux reflets un peu vers l'intérieur, ou les deux reflets un peu vers
l'extérieur).
2.11.2. Instruction :
Le test des reflets cornéens ou le test d'Hirschberg
(du nom de celui qui a introduit le test au 19e siècle) est un test
d'observation directe. Il est très utile surtout dans le cas où
un enfant refuse l'application d'une occlusion devant ses yeux. Il sert
à quantifier de façon grossière l'angle de
déviation de l'oeil strabique.
Si le reflet cornéen se situe à mi-chemin entre
le centre et le bord de la pupille, on a un angle de déviation d'environ
12 degrés. Si le reflet se situe au bord de la pupille, on est en
présence d'un angle d'environ 22 degrés. Lorsque le reflet est
situé à l'intérieur de l'iris, on peut parler d'un angle
d'environ 44 degrés et si le reflet est au-delà de l'iris,
l'angle de déviation sera de plus de 50 degrés.
Il peut y avoir une marge d'erreur d'environ 1
millimètre à cause de l'angle kappa qui est l'angle qui existe
entre l'axe de la pupille et l'axe visuel. Si le reflet de la cornée est
situé exactement au centre de l'oeil qui regarde droit devant, alors
l'angle kappa est de 0. Si, par contre, l'angle kappa est différent de
0, on devrait en tenir compte pour mesurer de façon plus précise
l'angle de déviation, mais cela reste difficile à faire (voir
figure 10).
Figure 10
2.11.3. Utilité :
Dans les autres situations `C','D', et 'E' de la figure 6, il
est clair que les reflets étant placés en des localisations
différentes, il y a présence de strabisme.
Si le reflet se trouve au bord temporal, on est en
présence d'un strabisme interne. Si le reflet se trouve au bord nasal,
il s'agit d'un strabisme externe. Si le déplacement du reflet est vers
le bas: hypertropie, si vers le haut: hypotropie.
Le test des reflets cornéens peut aussi être
utile dans le cas où il y a un pseudo-strabisme, c'est-à-dire
dans le cas où les coins internes des yeux sont plus larges (comme c'est
souvent le cas avec les personnes d'origine orientale). Il peut y avoir
impression de strabisme, mais c'est la localisation des reflets sur la
cornée qui vont confirmer ou infirmer la présence d'une
déviation oculaire (voir figure 9).
2.12.
Le test du masque :
2.12.1. Procédure :
Si on assume que son oeil droit est constamment tourné
vers l'intérieur et que son oeil gauche est l'oeil fixateur : si on fait
l'occlusion de son oeil droit, que se passe-t-il? Il n'y a aucun mouvement
puisqu'on couvre l'oeil qui dévie et que le sujet continue de fixer avec
son oeil gauche sur la cible. L'oeil gauche demeure en position droit devant.
Si on enlève l'occlusion, aucun mouvement de redressement ne se fera
puisque l'oeil gauche fixe droit devant.
Le test unilatéral s'appelle en anglais le «cover
test», puisqu'on couvre un oeil afin d'analyser les mouvements qui se
passent. On doit aussi le faire sur l'autre oeil.
2.12.2. Instruction :
Figure 11
Voici les différentes positions de la figure 11 :
A : les yeux sont droits.
B : lors de l'occlusion de l'oeil gauche, si l'oeil droit
regarde droit devant, il n'y aura aucun mouvement de cet oeil.
C : de même, lors de l'occlusion de l'oeil droit,
il n'y aura aucun mouvement de l'oeil gauche. Donc, aucun strabisme.
D : à l'occlusion de l'oeil gauche, l'oeil droit
fait un mouvement vers l'intérieur: exotropie de l'oeil droit.
E : à l'occlusion de l'oeil gauche, l'oeil droit
fait un mouvement vers l'extérieur: esotropie de l'oeil droit.
F : à l'occlusion de l'oeil gauche, l'oeil droit
fait un mouvement vers le bas: hypertropie de l'oeil droit.
G : à l'occlusion de l'oeil gauche, l'oeil droit
fait un mouvement vers le haut: hypotropie de l'oeil droit.
Maintenant, on fait l'occlusion de l'oeil gauche: s'il n'y a
pas de strabisme et que les deux yeux sont droits, il n'y aura aucun mouvement
comme lorsque l'on fait l'occlusion de l'oeil droit.
S'il y a esotropie de l'oeil droit et puisque l'oeil droit est
tourné vers l'intérieur, quand on fera l'occlusion de l'oeil
gauche, l'oeil droit fera un mouvement vers l'extérieur pour prendre la
fixation (puisqu'il était auparavant tourné vers
l'intérieur).
2.12.3. Utilité :
Le test du masque unilatéral sert principalement
à détecter le strabisme. Il est effectué tant en vision de
loin qu'en vision de près. Supposons qu'un enfant a un strabisme interne
(esotropie) de l'oeil droit. On lui demande de fixer soit une cible au mur
(vision de loin), soit une cible placée à environ 40 cm de ses
yeux (vision de près).
Quand on fera l'occlusion de l'oeil fixateur (non strabique),
il y aura un mouvement vers l'extérieur s'il y a une esotropie
(strabisme interne), un mouvement vers l'intérieur s'il y a une
exotropie (strabisme externe), un mouvement vers le haut dans le cas d'une
hypotropie (strabisme vers le bas) et un mouvement vers le bas dans le cas
d'une hypertropie (strabisme vers le haut). Voir figure 11.
2.13. Le test de l'écran alternant :
2.13.1. Procédure :
Chaque oeil est couvert à son tour et est
observé tant lorsqu'il est couvert que découvert. Puisque la
phorie est une déviation latente compensée par la fusion des deux
yeux, lorsqu'on couvre un oeil et que l'on empêche la fusion, l'oeil qui
est couvert fera un mouvement (interne, externe, haut, bas) et se redressera
lorsque l'on enlève l'occlusion (mouvement contraire).
S'il n'y a pas de phorie importante, les yeux ne feront pas de
mouvement de redressement au moment où on enlèvera l'obturateur
(voir figure 12 A-B).
Figure 12
2.13.2. Instruction :
Ce test s'effectue aussi en vision de loin et de près,
aux mêmes distances. Il sert à détecter les phories.
Si on procède au départ avec le test alternant,
on ne sait pas s'il y a tropie ou phorie. C'est pourquoi on tente
d'éliminer la présence d'un strabisme avant tout.
La phorie représente comment les yeux se projettent
dans l'espace (déviation non apparente).
2.13.3. Utilité :
En alternant l'occlusion d'un oeil à l'autre de
façon un peu rapide et en tentant d'observer le mouvement de chaque oeil
au moment où on enlève l'occlusion, si les yeux font un mouvement
de redressement vers l'extérieur, il y a esophorie (voir figure 11, C).
Si les yeux font un mouvement vers l'intérieur, il y'a une exophorie
(voir figure 11, D). Un mouvement d'un oeil vers le bas indique une hyperphorie
(voir figure 11, E), un mouvement vers le haut indique une hypophorie (voir
figure 12, F).
2.14.
Test de l'Allouette :
2.14.1. Procédure :
Placer devant l'enfant une feuille de protocole et lui
demander aussitôt de lire, et en même temps lui montrer, sans
la cacher avec la pointe d'un crayon, la première voyelle de la
série de voyelles et de syllabes qui est imprimée dans le bas de
la feuille.
Le temps accordée pour le déchiffrage est de 5
secondes, et si la lettre n'est pas lue (bien ou mal lue) en 5 secondes,
inviter l'enfant à lire la lettre suivante, en la lui montrant avec le
crayon.
Procéder de même pour chacune des lettres et des
syllabes de la série.
Toute la lecture est commandée par le crayon qui ne
quitte pas la feuille et qui retient pour chacun des signes, l'attention du
lecteur pendant tout le temps accorder pour le déchiffrage.
Lorsque la lecture est terminée, effectuer le total des
voyelles et syllabes bien lues. Si le sujet a lu correctement 14 ou 15 voyelles
et syllabes, on lui demande de lire le texte
« L'alouette ». S'il a lu correctement 13 voyelles et
syllabes, ou moins, l'épreuve est terminée.
2.14.2. Instruction :
«L'Alouette» est un texte, orné de dessins
qui ont leur importance, dont la typographie a aussi son importance. Il est
fait de syllabes faciles, à lire dès 7 ans, formant des mots de
compréhension souvent facile, parfois volontairement difficile,
groupé en phrases grammaticalement simples. L'agencement de ces
éléments est tel que les obstacles opposés aux
réflexes provoqués par les structures en rétention chez le
lecteur sont faibles ou nuls.
2.14.3. Utilité :
Cet instrument permet d'analyser la lecture du sujet et sa
dyslexie.
Une rééducation ne peut être
justifiée que par une analyse sûre et précise. Elle est
considérablement facilitée si les faits auxquels elle s'attaque
sont, dès le départ, mesurés et déjà
expliqués.
2.15. La carte de Macdonald :
2.15.1. Procédure :
On demande au sujet de tenir ou placer la carte (figure 13)
à distance de lecture sur un plan incliné. De fixer le point le
plus central de cette carte et ne pas déplacer le regard autour. Tout en
fixant le point central de cette carte, le sujet lira les lettres autour du
point central en commençant par les plus petites, puis plus grandes et
jusqu'à celles de l'extérieur. Le tout doit être lu sans
quitter des yeux le point central.
Ensuite, refaire de même au départ des plus
petites lettres mais uniquement celles des 4 coins.
2.15.2. Instruction :
Il faut veiller à tenir la carte convenablement :
sur un plan incliné et a distance de Harmon. Le sujet ne doit pas
détacher le regard de la lettre au milieu « v ».
Essayer de faire lire et d'identifier des lettres qu'on
pointe.
Figure 13
2.15.3. Utilité :
Ce test nous informe sur la vision périphérique
du sujet et sa capacité d'identification des informations reçues
par la partie périphérique du champ visuel.
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