1.2.3.2. La Plateforme Territoriale d'Appui
La Plateforme Territoriale d'Appui (PTA) de l'Ouest Audois a
été créée en 2018. Portée par le
réseau de gérontologie de la MHVA, elle se compose d'une
infirmière et d'une assistante sociale. Ses bureaux se situent sur la
commune de Carcassonne.
A son ouverture, la PTA avait pour vocation de s'occuper de
toutes les situations complexes des personnes de plus de 60 ans. Très
vite, et au regard des missions qui sont allouées aux PTA, son champ
d'activité s'est élargi à toutes les personnes en
situation complexe sur le territoire.
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Ses activités principales sont regroupées en 2 axes
:
? Co construire la PTA avec les institutions et les
professionnels du premier recours :
o Engager l'extension territoriale de la PTA afin de couvrir
l'ensemble du département,
o Fédérer les acteurs autour de sa
co-construction,
? Organiser les 3 missions relatives aux fonctions d'appui
aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes
:
o Information et orientation des professionnels,
o Appui à l'organisation des parcours de santé
complexe,
o Soutien aux pratiques et initiatives professionnelles.
Au cours de l'année 2019, la PTA a continué ses
démarches de communication auprès des professionnels de
santé, du social et du médico-social. La PTA est bien
repérée sur son territoire et rencontre
régulièrement les acteurs pour renforcer les partenariats.
Malgré l'ouverture à tout âge, toute pathologie, la PTA a
majoritairement répondu à des sollicitations concernant des
patients de plus de 60 ans.
Certains professionnels ont su s'emparer du dispositif et
engager un réel travail de collaboration avec la Plateforme Territoriale
d'Appui. Ils s'appuient sur la PTA pour faciliter la coordination du parcours
de soins et l'orientation. Ainsi la PTA vient compléter la prise en
charge en apportant une compétence spécifique dans le domaine du
social, aspect nécessitant une expertise distincte du soin.
Néanmoins, il va falloir laisser du temps aux professionnels pour
s'approprier le dispositif et l'intégrer dans leurs pratiques
professionnelles.
L'extension de la PTA à l'Est et la collaboration avec
de futurs partenaires pourront peut-être impulser, une nouvelle dynamique
dans la coordination et l'organisation des parcours de soins sur le
département.
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1.2.3.3. La Méthode d'Action pour
Intégration des services d'Aide et
de soins dans le champ de l'Autonomie
(MAIA)
La MATA, portée par l'Union Sanitaire et Sociale de
l'Aude et des Pyrénées (USSAP), est implantée sur
l'Ouest-Audois depuis fin 2012. Les deux gestionnaires de cas qui travaillent
à la MATA proviennent de filière paramédicale et sociale.
A ce jour, la MATA est en attente d'un troisième poste.
Les gestionnaires de cas sont saisies par un professionnel ou
une structure, elles évaluent la situation au domicile et coordonnent le
parcours de patients dits « complexes ». Chaque gestionnaire de cas
accompagne environ 40 patients âgés de 60 ans et plus.
Les principaux partenaires travaillent en méthode MATA
à travers des « tables de concertation ». La table peut
être tactique (coresponsabilité des responsables de service) et se
tient 3 fois par an, ou stratégique (coresponsabilité des
décideurs et financeurs) et se tient 2 fois par an. De plus, des
réunions de travail mensuelles sont organisées avec les
principaux acteurs dans les 3 bassins gérontologiques. Ces
réunions permettent d'évoquer les difficultés
rencontrées sur le territoire par rapport à l'organisation des
parcours, de présenter les nouveautés (nouveaux services et
nouvelles structures) quant à la prise en charge des patients et de
travailler à la création de nouveaux outils pour améliorer
le dépistage de la fragilité et la coordination en
général.
1.2.3.4. Le réseau de soins
palliatifs
Tl s'agit du Réseau Ouest Audois pour la Douleur et les
Soins Palliatifs (ROADS), fondé en 2002 et situé à
Carcassonne. La cellule de coordination du ROADS et l'équipe mobile
soins palliatifs (EMSP) de la Polyclinique Montréal ont mutualisé
leurs compétences et leurs moyens pour constituer l'Unité Mobile
de Soutien (UMS) du groupement de coopération sanitaire (GCS) de l'Ouest
Audois. L'UMS est orientée vers le domicile, les professionnels
libéraux, les établissements de santé et
d'hébergement. L'équipe de coordination du ROADS est
composée de deux médecins, d'une infirmière, d'un
psychologue, d'une assistante sociale et de deux secrétaires.
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L'objectif du ROADS est la coordination des professionnels qui
s'engagent à assurer la continuité des soins et à
améliorer leur qualité, avec des protocoles définis en
commun.
L'équipe mobile du Réseau de Soins Palliatifs
(ROADS) participe au maintien à domicile et à l'organisation du
retour au domicile (après une hospitalisation).
Il propose des conseils et des protocoles spécifiques
aux symptômes d'inconfort, une évaluation et un accompagnement
social et un soutien psychologique et suivi de deuil. Lorsqu'un patient, en
phase palliative souhaite rester à son domicile, l'équipe
soignante libérale et/ou l'entourage pourra contacter le ROADS afin de
:
? Coordonner le suivi du patient,
? Faciliter toute démarche,
? Conserver le lien avec l'équipe
hospitalière,
? Soutenir psychologiquement le patient et sa famille,
? Proposer un soutien d'équipe (groupes de parole,
formation, aide à la décision, réflexion
éthique).
L'équipe mobile du Réseau se rendra au domicile
et pourra rencontrer les intervenants, acteurs de la prise en charge du
patient.
Le territoire de l'OUEST Audois est donc pourvu d'un
établissement sanitaire pilote au sein d'un GHT mais présente
également des organisations de professionnels du premier recours
relativement conséquentes. En effet, comme nous venons de l'aborder ce
territoire se compose d'une PTA, d'une MAIA et enfin d'un réseau de
soins palliatifs et un autre de gérontologie. Cette offre semble
être en adéquation avec le diagnostic de territoire
présenté dans la première partie de ce travail.
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