Evaluation bactériologique des eaux de consommation des populations de Ngoa-Ekélé à Yaoundé

Annexe 4 : Formulaire de consentement éclairé

Engagement du chercheur

Moi, TCHAMDA TAYO Laurel Kévine m'engage à procéder à cette étude conformément à toutes les normes éthiques qui s'appliquent aux projets comportant la participation de sujets humains.

Consentement du participant

Je soussigné, , confirme avoir lu et compris la notice
d'information au sujet du projet «L'évaluation bactériologique des eaux de consommation des populations de Ngoa Ekélé» J'ai bien saisi les conditions, les risques et les bienfaits éventuels de ma participation. On a répondu à toutes mes questions à mon entière satisfaction. J'ai disposé de suffisamment de temps pour réfléchir à ma décision de participer ou non à cette recherche. Je comprends que ma participation est entièrement volontaire et que je peux décider de me retirer en tout temps, sans aucun préjudice.

J'accepte donc librement de participer à ce projet de recherche

Date et Signature du participant :

Contact du chercheur

Courriel : [e-mail] Téléphone : 691533656

Date et Signature du chercheur :

ÉVALUATION BACTÉRIOLOGIQUE DES EAUX DE CONSOMMATION DES POPULATIONS DE NGOA-ÉKÉLÉ À YAOUNDÉ

Annexe 5 : Questionnaire

^{ETUDE SUR L'ÉVALUATION BACTÉRIOLOGIQUE}

^{POPULATIONS DE NGO-ÉKÉLÉ À YAOUNDÉ}

^{DES EAUX DE CONSOMMATION DES}

^{DISPOSITIONS DE CONFIDENTIALITE}

^{QUESTIONNAIRE}

^{Les informations collectées au cours de cette enquête sont strictement confidentielles au terme de la loi N°91/023 du 16}

^{décembre 1991 sur les recensements et enquêtes statistiques qui stipule en son article 5 que} « ^{les renseignements individuels}

^S0Q1	^d'ordre économique ou financier figurant sur tout questionnaire d'enquête statistique ne peuvent en aucun cas être utilisés à ^des fins de contrôle ou de répression économique ».
^S0Q2	^Localité:
	^SECTION 0 : ^RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX ^Endroit exact:	|__|__|
	^Numéro du questionnaire
	^Sexe : ^1=Homme ; ^2=Femme
^S0Q3 ^S0Q5	^Âge
^S0Q4		|__|

|__|__|

^{Catégorie socio} - ^{professionnelle}

^S0Q6	^1= Employé/ouvrier qualifié ; ^2= Compte propre ^3= Chômeur ; ^4= Étudiant(e) __________________________________ ^SECTION 1 : ^CONNAISSANCE SUR L'UTILISATION DES EAUX ^Autres (à préciser)	|__| |____|
	^Source d'approvisionnement (les deux les plus utilisées) en eau :
^S1Q1	^S1= Source1 ; ^S2= Source2 ; ^P1= Puit1 ; ^P 2= Puit2 ; ^P3= Puit3 ; ^P4= Puit4 ; ^P5= Puit5 ;	|____|
^S1Q3	^À quelle fin utilisez-vous cette eau ? ^1= Usage corporelle ; ^2= Consommation buccale ;
S1Q2	^3= Usage domestique ; ^4= Autres (à préciser)	|__|

^S1Q4

^{Y'a-t-il des sources de pollution à proximité} ?

^{1= Oui}

^{2= Non (si non aller à S1Q5)}

|__|

Mémoire rédigé par TCHAMDA TAYO Laurel Kévine, TMS Page VI

ÉVALUATION BACTÉRIOLOGIQUE DES EAUX DE CONSOMMATION DES POPULATIONS DE NGOA-ÉKÉLÉ À YAOUNDÉ

1Q41	Si oui, lesquelles (vous pouvez sélectionner plusieurs) ? Eaux stagnantes ; Latrines ; Dépotoir 1= Oui Champ ; 2= Non Industrie ; Rigole ; Points de lessive et vaisselle ; Autres (à préciser)		|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
S1Q5	Êtes-vous habituellement sujets aux maladies suivantes (vous pouvez sélectionner plusieurs) ? Gastro-entérites Fièvre typhoïde et paratyphoïde Cholera 1= Oui Dysenterie 2= Non Shigellose 3= Refus TIAC Infections de la peau Autres (à préciser)		|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
S1Q6	L'eau du point d'approvisionnement est-elle souvent traitée ? 1= oui ; 2= Non (si non aller à S1Q8) ; 3=Ne sais pas (si ne sais pas aller à S1Q8)		|__|
S1Q61	Si oui, quel est le moyen est utilisé pour cela au niveau du point même (Les deux les plus utilisés) ? 1= Désinfection chimique ; 2= Utilisation d'un dispositif de filtration ; 3= Autres (à préciser)	|__| |__|
S1Q62	Quelle est la fréquence de ce traitement au niveau du point ? 1= Semaine ; 2= mois ; 3= année ; 4= ne sais pas	|__|
S1Q7	A votre niveau ou de manière personnelle, traitez-vous habituellement l'eau depuis chez vous ? 1= Oui 2= Non (si non fin du questionnaire)	|__|
S1Q71	Si oui, quel est le moyen que vous utilisez pour le traitement de cette eau ? (Les deux les plus utilisés) 1= Ébullition ; 2= chloration ; 3= Aération 4= Rayons UV ; 5= Filtration aux chandelles de céramique 6= Autres (à préciser)	|__| |__|
S1Q72	Quelle est la fréquence de ce traitement ? 1= Par Jour ; 3=Par Semaine ; 3= Fréquence Non déterminée	|__|

NOM, SIGNATURE ET DATE DE L'ENQUETÉ

Mémoire rédigé par TCHAMDA TAYO Laurel Kévine, TMS Page VII

Mémoire rédigé par TCHAMDA TAYO Laurel Kévine, TMS Page VIII

ÉVALUATION BACTÉRIOLOGIQUE DES EAUX DE CONSOMMATION DES
POPULATIONS DE NGOA-ÉKÉLÉ À YAOUNDÉ