ANNEXES
Le Superviseur L'investigateur Le participant
Annexe I : Formulaire de consentement
éclairé
INSTITUT NATIONAL DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
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NATIONAL INSTITUTE OF YOUTH AND SPORTS
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Projet de Mémoire en Sciences et Techniques des
Activités Physiques et Sportives (STAPS) sur le thème :
« Comparaison de l'intervalle QT des athlètes d'élites et
sujets non sportifs camerounais ».
Mené par NGONO MVONDO Thierry-Aimé,
Etudiant en Master 2 STAPS, Option JUDO.
Dirigé par Dr. Samuel MBOUH et
Dr Aimé BONNY. Formulaire de consentement
éclairé
Le but de ce travail est d'étudier l'intervalle de
temps de dépolarisation et de repolarisation du coeur des
athlètes d'élites et les non sportifs camerounais et de
déceler d'éventuelles maladies cardiaques. Pour cela, il sera
soumis à un examen électrocardiographique lequel est non
invasif.
L'électrocardiographie sera réalisée chez
le patient en position couchée, torse nu. Il consistera à poser
des électrodes enduites d'un gel sur la paroi thoracique et à
visualiser sur un écran le tracé de l'activité cardiaque
au repos. Il s'étendra sur 15 minutes environs. Les informations
données seront confidentielles.
Il est important de souligner que le sujet ne
déboursera aucune somme d'argent pour bénéficier de ce
bilan cardiovasculaire et que les résultats de l'analyse lui seront
communiqués.
Je soussigné
M
Reconnais avoir lu et reçu des explications sur les
termes de ce travail scientifique ; je donne ici mon consentement
éclairé, libre et volontaire pour y participer.
Fait à Yaoundé le
ANNEXE II :
FICHE TECHNIQUE
I. Identification Numéro :
Age : 16-20 ans 21-25 ans 26-30ans 31ans et plus
Sexe : Masculin Féminin
Profession :
Activité sportive : Oui Non
Si oui laquelle 9
Club
Ancienneté : ans Rythme d'entraînement .
h
/semaine)
Durée moyenne d'une séance d'entraînement :
heures
Nombre de compétitions la saison dernière
Autre activité sportive : Oui Non
Si oui laquelle 9
Rythme d'entraînement . heures/semaine.
Quelle activité pratiquez-vous pendant l'inter saison 9
Disciplines collectives repos t randonnée
pédestre
autres
II. Antécédents A. Personnels 1.
Médicaux
Avez-vous été malade ces dernières
années ? Oui Non
Si oui préciser :
Avez-vous déjà eu à subir une visite
médicale incluant l'électrocardiographie
ou l'échocardiographie? Oui Non
Si oui, date : / /
Trouvailles:
2. Médicamenteux
Etes-vous actuellement sous un traitement quelconque ? Oui
Non
Si oui préciser Nature:
Durée :
3. Toxicologiques
Alcool : Oui Non
Si oui Nature
Durée :
.
Tabac : Oui Non
Si oui Nature : Durée :
Café : Oui Non
Si oui
Durée :
B. Familiaux
Existe-t-il une maladie familiale quelconque ? Oui Non
Si oui préciser
III. Diagnostic
systémique
Ressentez-vous actuellement une gêne physique quelconque ?
Oui Non
Si oui préciser :
IV. Paramètres
anthropométriques
Poids : kg ; Taille: cm
Présence d'anomalies physiques : Oui Non
Si oui
préciser :
V. Electrocardiogramme
Fréquence cardiaque : battements par minute
Intervalle PQ : ms Durée QRS : ms
QT/QTc : / ms Angle P-R-T : / /
|
°
|
Durée P : ms intervalle RR/PP / .ms
Type d'ECG : Normal Anormal
Dérivations
périphériques unipolaires
|
Electrodes périphériques unipolaires
|
En mm
|
|
aVR
|
|
|
aVL
|
|
|
aVF
|
|
Dérivations
précordiales
|
Electrodes précordiales
|
En mm
|
|
V1
|
|
|
V2
|
|
|
V3
|
|
|
V4
|
|
|
V5
|
|
|
V6
|
|
Annexe III : situation des différents
intervalles sur un ECG
figure 1: Représentation de la ligne
isoélectrique sur un tracé de l'ECG
Figure 2 : L'électrocardiogramme et ses
différentes ondes, intervalles et segments
Annexe III (suite) :
Figure 3 : Le complexe QRS d'un ECG
Figure 4 : L'intervalle QT
Annexe V : Valeurs du QT théorique en
fonction de la fréquence cardiaque
Tableau des valeurs de l'intervalle QT en fonction de la
fréquence cardiaque
Annexe IV : Représentation du QT Long sur
un ECG
Annexe IV (suite) : représentation du QT
Court sur un ECG
Annexe VI : Tableau de classification des sports selon
Mitchell
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