Dynamique professionnelle et transformations de l'action publique. Réformer l'organisation des soins dans les prisons françaises. Les tentatives de spécialisation de la « médecine pénitentiaire » (1970-1994).

ANNEXE 29 : LES EFFETS LIMITÉS DES CONTRÔLES DE L'IGAS : L'EXEMPLE DE LA M.A DE PONTOISE

Bien que chaque établissement soit doté d'un fonctionnement spécifique, on propose de retracer l'organisation des soins dans une petite M.A comme celle de Pontoise au sujet de laquelle une mission de l'IGAS est diligentée en 1984, suite probablement à des plaintes de détenus. L'établissement comporte alors un effectif moyen de 300 détenus, pour 90 cellules, soit une « suroccupation permanente » ^2238(*). La M.A est dotée d'un médecin-chef ayant quatre vacations par semaine, mais n'en effectuant que deux, voire qu'une, ainsi que d'un médecin-adjoint disposant de deux vacations mais n'en réalisant qu'une. Le chef du secteur psychiatrique de Pontoise, qui y fait des expertises, mandate l'un de ses assistants qui délègue ses attributions à une interne qui effectue une vacation par semaine. Une psychologue effectue également une vacation par semaine tandis qu'un dentiste intervient une fois par semaine depuis 1965. En dépit de ces différentes interventions, la M.A de Pontoise est confrontée, relèvent les inspecteurs, à un problème de présence médicale : « En 1982, seulement 48 vacations ont été réalisées et 69 en 1983 » au lieu des 305 vacations annuelles de deux heures théoriquement prévues (p.5). L'essentiel des soins repose ainsi sur une seule infirmière temps-plein. C'est ce constate à plusieurs reprises l'ancien médecin adjoint durant l'entretien, peut-être pour se décharger de toute responsabilité :

« C'est l'infirmière qui était en permanence du lundi au vendredi. Je pense que l'infirmière dans une petite Maison d'arrêt était le point principal, le point le plus important au niveau de la santé dans les Maisons d'arrêt [....] L'infirmière était centrale à la Maison d'arrêt de Pontoise. Nous [les médecins], on faisait des petites vacations [...] Moi, encore, je vous dis je venais deux heures par semaine et donc.... Le pivot du système de santé, enfin si je peux appeler ça un système de santé, de la Maison d'arrêt de Pontoise, c'était l'infirmière »^2239(*).

L'infirmerie est composée d'une salle servant à l'accueil et au secrétariat, d'un cabinet médical et d'une pièce utilisée à la fois comme cabinet dentaire et pour la préparation des médicaments, soit un total de 35 m2 ce qui est jugé « nettement insuffisant » par les inspecteurs (p.9). L'infirmière arrive le matin à 9 heures et voit tout d'abord les arrivants pour lesquels la consultation est obligatoire. Elle consacre ensuite son temps à la visite des détenus ayant donné un mot aux surveillants pour être examinés. Même si elle considère que beaucoup de demandes ne sont pas médicalement justifiées (« Souvent c'était pour parler. C'était un bon prétexte pour sortir de la cellule »), l'infirmière s'oblige à voir chaque détenu ayant fait une demande. La visite se fait avec un surveillant resté à la porte, celle-ci demeurant ouverte. Elle consistait surtout à détecter les « vrais malades » pour les placer à la consultation du médecin, rendant tout dialogue difficile :

« Alors, c'est sûr qu'avec quarante ou cinquante personnes [en moins de deux heures], la visite était assez rapide... C'était quand même pas très approfondi. On allait comme ça à la petite demande [...] Et moi, ce qui me mettait mal, c'était ça ! De voir quarante personnes, sans aider personne. En fait, j'en voyais 40 mais je discutais avec aucun. "Qu'est ce que tu veux ? Ah ben voilà, tiens et suivant hein !". Mais d'un autre côté, refuser de voir quelqu'un ça pouvait être important. Donc, en fait, j'en voyais aucun. Je n'ai pas de souvenirs glorieux de mon travail fait en prison »^2240(*).

L'après-midi, l'infirmière prépare les « fioles », à partir des médicaments qu'elle va chercher toutes les semaines dans une pharmacie proche de la M.A, avec l'aide d'un détenu choisi par l'Administration : « Alors, bien sûr, il était sélectionné. C'était pas un toxico. Ça a été pendant très longtemps un chef d'entreprise qui faisait ça [...] C'était considéré comme un travail. Bien sûr, la sélection était très sévère. C'était souvent des cols blancs, des gens qui étaient là pour des histoires de sous » ^2241(*). L'établissement ne disposant d'aucun lit d'infirmerie, ni d'appareil de radiologie, les détenus sont parfois hospitalisés pour des examens. L'équipe médicale répond alors à la consigne du directeur qui est de privilégier l'Hôpital de Fresnes à l'Hôpital civil de Pontoise, ce dernier étant réservé aux urgences. Le rapport de l'IGAS précise qu'en 1983, 44 détenus ont été transférés à Fresnes contre 9 à l'hôpital ciil de Pontoise. De manière générale, le médecin limite volontairement les hospitalisations afin de gagner la confiance de la direction et permettre ainsi de traiter les détenus considérés comme ayant le plus besoin de soins. Il utilise pour cela un procédé qu'il nous décrit :

« - Et avec les surveillants vous aviez quelles relations ?

- Ça allait pas mal. Ça se passait bien à partir du moment où on les embêtait pas trop par des examens systématiques justement avec des transferts... Euh... Si par contre vous vouliez pas savoir. Du genre : "Je suis médecin. Paf ! Il me faut une radio systématiquement !". Alors là, ça n'allait plus avec l'Administration ! Il fallait quand même mettre un peu d'eau dans son vin dans sa façon de soigner... Ce qui permettait du même coup de soigner plus efficacement le détenu qui était vraiment malade. On obtenait de l'Administration beaucoup plus de facilités pour obtenir un examen. Parce que tout dépendait d'eux [....] Alors quand c'était très urgent, on voyait le directeur. Et à partir du moment où on l'embêtait pas trop avec trop de transferts, on obtenait facilement l'accord de la direction... Mais encore une fois il fallait mettre de l'eau dans son vin [....] Alors si vous voulez on avait un code... Parce que les détenus étaient très demandeurs... Pour aller se balader, voire s'évader, je n'en sais rien. Alors on se rendait bien compte qu'il y avait des examens, des radios qui n'étaient pas très justifiées. Donc pour calmer le détenu, on faisait l'ordonnance et on avait un code avec l'Administration. Quand on estimait qu'on avait vraiment besoin de la radio, on mettait une croix sur l'ordonnance. Si on mettait pas de croix, ils savaient que ça pouvait attendre et neuf fois sur dix le détenu n'était jamais vu car, comme je vous disais, le détenu était transféré ailleurs. Comme ça, ça nous permettait de limiter. Ça nous permettait d'avoir un meilleur rapport avec l'Administration pénitentiaire. On leur imposait pas une succession de déplacements. Quand on voulait la radio, on avait notre code et donc on arrivait à l'avoir dans les huit jours, ce qui pour une Maison d'arrêt était rapide » ^2242(*).

Malgré sa « bonne volonté » remarque le rapport de l'IGAS, l'infirmière peine à gérer à elle seule le fonctionnement de l'infirmerie. Les visites au quartier disciplinaire sont rares. Alors que le CPP rend obligatoire la visite bihebdomadaire, seules six visites auraient été réalisées selon l'IGAS entre 1981 et 1983 (p.15). Les interventions nocturnes sont extrêmement difficiles du fait des contraintes pénitentiaires : « Parce que les surveillants, la nuit, n'avaient pas les clefs et on ne pouvait pas ouvrir les portes ou alors il fallait réveiller le gradé. Et donc pour intervenir, il fallait vraiment que ce soit... un suicide ! Qu'ils s'ouvrent les veines ! » ^2243(*). Face au manque de disponibilité des deux généralistes en place, l'infirmière est justement amenée à gérer elle-même les tentatives de suicides ou les automutilations :

« Justement, il y en avait beaucoup de gens qui se coupaient. Mais c'était plus un appel au secours qu'une tentative de suicide. Y en avait tous les jours. C'était très très fréquent. Surtout des toxicomanes qui n'en pouvaient plus..... Alors ils se coupaient... C'était un appel au secours...

-Et dans ce cas-là que faisiez-vous ?

- Ben y avait pas grand-chose à faire... J'appelais le médecin et il faisait les points de sutures et il m'a vite dit : "Vous n'allez pas m'appeler tous les jours ! " et il m'a appris à le faire. Et on recousait sauf dans des cas... » ^2244(*).

Suite au rapport de l'IGAS, un deuxième poste d'infirmière est créé, puis un troisième à la fin des années quatre-vingt. Ce surplus de temps leur donne l'occasion d'organiser des groupes de parole en éducation à la santé et d'avoir plus de contacts avec les détenus. Ces recrutements permettent également de cesser d'avoir recours au détenu pour la préparation des médicaments. Mais l'essentiel des pratiques demeure. C'est pourquoi en dépit de ces transformations, la première infirmière arrivée en 1980 garde après son départ, lorsque l'établissement ferme ses portes en 1990, un souvenir douloureux de son passé à la prison. Elle a alors le sentiment d'avoir peu réussi à accomplir la mission qu'elle s'était impartie initialement, être utile aux détenus, notamment pour les toxicomanes, livrés à eux-mêmes :

« Il y avait les alcooliques aussi... Et c'est vrai qu'ils étaient très très mal traités. On n'était pas tendre à l'époque. Je me souviens que la promenade, le matin à huit heures, était obligatoire. Je me rappelle ceux qui étaient en manque tout tremblotants... Pas facile pour eux [...] Je me rappelle qu'on leur donnait énormément de médicaments. Le sevrage pour les plus durs, c'était dix jours. Mais c'est vrai qu'ils avaient très peu de soutien psychologique, et en plus ils étaient enfermés en prison. C'était vraiment dur ! Alors comme on les mettait avec les autres détenus, c'est vrai que ça créait pas mal de problèmes. Mais malheureusement à cette époque... Comment dire ? Une fois que la porte était fermée, le soir, on s'occupait pas du tout de ce qui se passait, c'était : "Débrouillez-vous !" [...] C'est sûr que c'était sale, y avait des rats. Mais moi, c'est pas tellement le manque d'hygiène, la saleté qui m'a gêné franchement... C'est le fait de les enfermer sans soutien, sans aide [...] Je suis pas très fière du travail que j'ai fait en prison. Je pense qu'on aurait pu davantage faire bouger les choses »^2245(*).

L'exemple de la M.A de Pontoise permet de souligner le peu de transformations concrètes qu'a permis la réforme de 1983, transférant le contrôle sanitaire à l'IGAS, dans de petits établissements. Faute de financements, les rapports de l'IGAS ou des MISP sont incapables de transformer de manière importante l'organisation des soins qui demeure régie par des règles anciennes (fioles, distribution des médicaments par les surveillants, rôle des détenus classés, etc).

ANNEXE 30 : LES EFFETS PERVERS D'UNE MODERNISATION ET D'UNE NOUVELLE RÉGULATION DE LA MÉDECINE PÉNITENTIAIRE : LE DIFFICILE RECRUTEMENT DES CHIRURGIENS-DENTISTES

De toutes les professions médicales intervenant en prison, celle de dentiste a toujours été celle qui souffrait le plus d'une crise des vocations. Outre que cela était considéré comme une activité libérale et non pas salariée, cette désaffection s'explique par un abattement appliqué sur le prix de facturation des actes selon la nomenclature de la Sécurité sociale. Cet abattement était justifié par la DAP par le matériel mis à la disposition des praticiens au sein de l'établissement. C'est pourquoi les dentistes ne subissaient pas cette réduction (qui était de 60% sur les actes et de 80% sur les prothèses). Il ressort de l'analyse des dossiers de carrière des dentistes que cet abattement faisait l'objet de négociations établissement par établissement. Ainsi, le surveillant-chef de la M.A d'Avignon remarque en 1967 au sujet du nouveau dentiste, qui achèvera sa carrière en 1983, qu'« il est "près de ses sous" comme beaucoup de ses collègues ; par contre c'est un très bon chirurgien-dentiste, réputé sur la place d'Avignon [...] Tant que l'établissement ne sera pas doté d'un cabinet dentaire approprié et que le taux de la lettre sera celui de la sécurité sociale nous pourrons compter sur lui ». Ainsi paradoxalement, la non-modernisation du cabinet dentaire, qui impliquerait l'abattement, devient un objectif pour certains établissements soucieux de conserver leur praticien.

La question de l'application de l'abattement, qui souvent conditionne la présence du praticien, se pose périodiquement durant les années soixante-dix. Ainsi le chirurgien-dentiste de Mulhouse intervenant depuis 1964 démissionne dès que celui-ci est appliqué, provoquant l'embarras du directeur de l'établissement : « Afin de provoquer des candidatures, je me suis mis immédiatement en rapport avec les Directeurs du syndicat dentaire du Haut-Rhin et de l'école des chirurgiens-dentistes de Strasbourg qui ne m'ont pas caché combien ce recrutement s'avérait difficile, voire même impossible. A ce jour, aucune demande ne m'est parvenue ». Les transformations de la médecine pénitentiaire durant les années quatre-vingt accentuent paradoxalement les difficultés de recrutement pour deux raisons.

Consciente des difficultés à recruter des dentistes, l'ancien Médecin-inspecteur entreprenait fréquemment des démarches auprès de la DAP afin que cet abattement ne soit pas mis en oeuvre. Après la suppression de son poste, un magistrat est nommé afin de faire appliquer la réglementation concernant les questions médicales. Il est dans ce cadre amené à pratiquer l'abattement conformément aux textes et ce d'autant plus, seconde raison, qu'une modernisation des cabinets dentaires est entreprise afin de mieux soigner les détenus. C'est dans ces conditions que de nombreux praticiens sont amenés à démissionner de leur fonction au milieu des années quatre-vingt.

C'est le cas par exemple du praticien de la M.A du Puy-en-Velay en fonction depuis 1977 qui présente sa démission en 1987, le généraliste de la M.A soulignant à cette occasion le risque « de devoir conduire les détenus à l'hôpital, faute de volontaires pour venir à l'établissement, vu les difficultés que l'on a connues pour recruter un dentiste ». En effet, les « extractions » ^2246(*) dentaires seraient paradoxalement une source de dépense plus importante que ce qu'aurait coûté de ne pas appliquer l'abattement en question. En attestent les inquiétudes du procureur général d'Orléans après la démission en 1984 du praticien de la M.A de Blois en poste depuis 1973 :

« Devant cette situation [vacance du poste], le Chef de l'établissement, après avoir évoqué le problème en commission de surveillance, a recherché en vain un remplaçant : le Président de l'Ordre des chirurgiens-dentistes n'a pas répondu à ses courriers et le Directeur départemental de l'Action Sanitaire et Sociale du Loir-et-Cher n'a pas trouvé, de son côté, de candidat [...] Depuis le mois de juillet 1986, seuls les soins stomatologiques urgents [....] sont assurés à l'hôpital général de Blois. Cela engendre des extractions constituant pour les fonctionnaires du Commissariat de Blois chargés de l'escorte, une lourde servitude et pour l'Etat un coût inestimable. En effet, chaque extraction représente une moyenne de 2H30 de service fonctionnaire et un coût de 208,29 frs. Or, il y a eu, du 1^er juillet 1986 au 31 Janvier 1987, 59 extractions correspondants à des soins urgents, soit un coût total de 142H pour 87 fonctionnaires et une dépense de 12.289, 11 Frs. [....] La Maison d'Arrêt de Blois dispose d'un bloc de soins complet, apte à éviter ces charges parfaitement inutiles pour le budget de la Justice, tout en assurant un service sanitaire ne dépendant pas de la seule urgence » .

A cette faible rémunération des actes s'ajoutent également un rationnement des soins par détenu diversement apprécié par les praticiens ainsi qu'un retard de paiement de plus en plus important pour leurs émoluments. C'est dans ces conditions que le chirurgien-dentiste de la M.A de Sarreguemines démissionne en 1987 : « Le règlement des honoraires, à partir de relevés mensuels, était plus ou moins régulier, et toujours en retard de quelques mois entre 1978 et 1983. Mais depuis 1984, 1985 et surtout 1986, les choses n'ont fait que s'aggraver et je me vois dans l'obligation désagréable de réclamer le règlement de mon activité professionnelle ».

Confrontée à une multiplication de démissions, les établissements sont progressivement amenés à demander à leur direction ministérielle de ne pas appliquer cet abattement. Ainsi le JAP de Macon remarque que le chirurgien-dentiste récemment embauché envisage de démissionner, le directeur d'établissement ne lui ayant pas fait mention d'une telle clause dans son contrat. A la M.A de Remiremont où l'absence de praticien depuis trois ans a posé d'« énormes problèmes », le DRSP de Strasbourg demande au Bureau du personnel au sujet de la demande d'agrément d'un nouveau dentiste « de ne pas frapper d'abattement le montant de ses honoraires, bien que le cabinet dentaire de cet établissement soit équipé ». On peut lire en marge de ce courrier l'annotation manuscrite : « tous les autres vont en demander autant...».

Le recrutement des chirurgiens-dentistes souligne la difficile gestion de l'organisation des soins par l'Administration pénitentiaire. Afin d'améliorer les soins, la nouvelle équipe en place en 1981 entreprend de moderniser l'équipement en place. Cela s'accompagne cependant de la démission de nombreux praticiens du fait de la mise en oeuvre de l'abattement qui en découle. Faute de praticiens les consultations d'urgence donnent lieu à des hospitalisations extérieures créant une charge supplémentaire pour l'Administration pénitentiaire et laissant ainsi les fauteuils récemment achetés inutilisés faute de dentiste.

* ²²³⁸ En dehors des entretiens toutes les informations citées ici sont extraites du rapport de l'IGAS suivant : REYNES, GREGOIRE, TCHERIATCHOUKINE, Rapport sur la maison d'arrêt de Pontoise, octobre 1984, Rapport de l'IGAS n°19840133, 19p.

* ²²³⁹ Michel, généraliste à la M.A de Pontoise de 1979 à 1991. Entretien réalisé le 12/01/2006, 1H10.

* ²²⁴⁰ Anne, infirmière Croix-Rouge à la M.A de Pontoise de 1980 à 1990. Entretien réalisé le 5/01/2006, 2H.

* ²²⁴¹ Michel, généraliste à la M.A de Pontoise de 1979 à 1991. Entretien réalisé le 12/01/2006, 1H10.

* ²²⁴² Michel, généraliste à la M.A de Pontoise de 1979 à 1991. Entretien réalisé le 12/01/2006, 1H10.

* ²²⁴³ Anne, infirmière Croix-Rouge à la M.A de Pontoise de 1980 à 1990. Entretien réalisé le 5/01/2006, 2H.

* ²²⁴⁴ Anne, infirmière Croix-Rouge à la M.A de Pontoise de 1980 à 1990. Entretien réalisé le 5/01/2006, 2H.

* ²²⁴⁵ Anne, infirmière Croix-Rouge à la M.A de Pontoise de 1980 à 1990. Entretien réalisé le 5/01/2006, 2H.

* ²²⁴⁶ Les « extractions » ne se réfèrent pas ici à la terminologie dentaire mais désignent d'après le Code de procédure pénale le fait d'escorter le détenu à l'extérieur de l'établissement, soit pour les besoins de l'instruction judiciaire, soit pour des examens médicaux.