6. EXAMEN DE L'ENFANT DIARRHEIQUE
6.1. Evaluation clinique
6.1.1. Reconnaître la déshydratation et
son degré
Le critère de référence pour affirmer et
quantifier une déshydratation aiguë est la mesure de la perte de
poids. Toutefois, il est peu fréquent de disposer d'un poids
récent. A cela s'ajoutent d'autres difficultés, telles que la
précision de la balance ou la reproductibilité insuffisante des
mesures d'une balance à une autre.De plus, en cas de constitution d'un
troisième secteur, il peut exister un déficit hydrique du secteur
extracellulaire, avec signes de déshydratation et même de choc
hypovolémique, sans perte de poids [36].
Le diagnostic de déshydratation se base donc
essentiellement sur l'examen clinique comme le montre la figure n°7
[27].
Figure n°7:Niveaux de déshydratation chez
l'enfant souffrant de diarrhée aiguë
Note importante: Etre léthargique ou endormi n'a pas la
même signification. Un enfant léthargique n'est pas simplement
endormi. L'état mental de l'enfant est confus et il ne peut être
réveillé complètement. Il peut sembler glisser dans
l'inconscience. Chez certains enfants, les yeux apparaissent normalement assez
enfoncés. Il sera utile de demander à la mère si les yeux
ont leur apparence normale ou s'ils sont plus enfoncés que d'habitude.
Le signe du pli cutané se révèle moins utile chez l'enfant
jeune, chez l'enfant souffrant de marasme ou de kwashiorkor ou encore chez
l'enfant obèse. D'autres signes peuvent être altérés
chez les enfants atteints de malnutrition sévère [27].
6.1.2. Rechercher des signes associés ou des
complications
L'examen de l'enfant souffrant de diarrhée doit
rechercher en plus de la déshydratation : une diarrhée
sanglante, une diarrhée persistante, une malnutrition et des infections
parentérales graves afin d'appliquer sans délai le traitement
approprié [77].
L'évaluation clinique initiale du patient
devrait :
· Contrôler la sévérité de
la maladie et le besoin de réhydratation
· Identifier les causes vraisemblables sur la base de
l'histoire naturelle de la maladie et du tableau clinique (voir figure
n°8) [27].
Figure n°8:Evaluation du patient souffrant de
diarrhées aiguës
6.2. Evaluation en laboratoire
En pratique courante ambulatoire, aucun examen
complémentaire n'est utile au cours des gastro-entérites
aiguës à rotavirus du nourrisson. Cependant, ils peuvent être
indiqués en fonction de la nature et de la gravité du syndrome
diarrhéique.
En situation de déshydratation, et encore plus s'il
existe un collapsus, la mise en place d'un abord veineux et la
possibilité de prélèvements sanguins sont souvent
difficiles.Néanmoins, le contrôle du niveau des anomalies
biologiques est essentiel pour guider la composition des perfusions et disposer
d'éléments prédictifs complémentaires de la
gravité de la situation et de son pronostic.Il ne faut pas attendre les
résultats pour débuter la réhydratation [24].
6.2.1. Recherche du rotavirus
La mise en évidence du rotavirus dans les selles a un
intérêt essentiellement épidémiologique. Elle est
réalisée chez l'enfant hospitalisé car elle permet de
prendre des mesures de prévention des infections nosocomiales.
6.2.2. Coproculture
Un examen bactériologique des selles ne doit donc
être demandé que lorsque les données cliniques font
soupçonner une infection bactérienne.
Les indications de la coproculture au cours de la
diarrhée aiguë de l'enfantsont citées ci-dessous
[88] :
- diarrhée sanglante ou glairo-sanglante,
- diarrhée très fébrile,
- diarrhée prolongée,
- ténesme,
- voyage récent dans un pays chaud,
- pus dans les selles,
- maladie sous-jacente: immunodépression,
drépanocytose,
- syndrome hémolytique et urémique,
- antibiothérapie récente: recherche de toxine
de Clostridium difficile,
- situations épidémiques en collectivité
de nourrissons.
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