Memoire Online - Cout direct de la prise en charge du lymphome de Burkitt et du nephroblastome de l'enfant au Chu-Tokoin

COUT DIRECT DE LA PRISE EN CHARGE DU LYMPHOME DE BURKITT ET DU NEPHROBLASTOME DE L'ENFANT AU CHU-TOKOIN

INTRODUCTION

Dans les pays développés, le taux de guérison des cancers de l'enfant est passé en 30 ans d'environ 25 % à près de 75 %, toutes tumeurs et leucémies comprises. Dans les pays en développement, les résultats sont beaucoup moins bons. En Afrique, les statistiques sont rares et fragmentaires. L'incidence globale des maladies malignes de l'enfant y serait du même ordre que dans les pays développés, et en 2000, elle aurait été de 35 000 nouveaux cas chez l'enfant de moins de 15 ans. Le double est attendu en 2025. [1]

En Octobre 2000, le Groupe Franco-Africain d'Oncologie Pédiatrique (GFAOP) s'est constitué; avec pour objectif principal de redresser la situation défavorable en Afrique. [2]

Malgré cette initiative, force est de constater que les cancers de l'enfant en général, le Lymphome de Burkitt et le Néphroblastome de l'enfant en particulier constituent encore un réel problème socio-économique et pronostic dans les pays africains dont le Togo. Les faits suivants justifient cette situation :

Avant tout la grande pauvreté des populations et des systèmes de santé, l'insuffisance dramatique des infrastructures, les prix élevés et la disponibilité aléatoire des médicaments. S'y ajoutent l'éducation sanitaire des populations qui est insuffisante, et la formation pratique à l'oncologie pédiatrique des soignants et de nombreux médecins, qui est peu développée. Facteurs aggravants majeurs : l'insuffisance, ou l'absence complète le plus souvent de toute couverture sociale, et une idée, encore très répandue en Afrique : « le traitement des cancers en général, des enfants en particulier, n'est pas une priorité de santé publique ». [1]

Le programme thérapeutique du GFAOP au Togo s'applique à deux tumeurs : le néphroblastome et le lymphome de Burkitt, qui ont en commun un excellent pronostic avec des taux de guérison dépassant 90 %, tous cas confondus, dans les pays développés. [1]

Plusieurs études ont permis d'étudier les aspects épidémiologiques cliniques évolutifs et thérapeutiques de ces cancers en Afrique [3, 4, 5,6-9, 10, 11, 12-15, 16, 17, 18], mais peu d'études ont porté sur les aspects médico-économiques de leur prise en charge. Et pourtant ces cancers posent bien souvent en Afrique un problème socio-économique. [5, 6, 7, 8, 9, 10, 19]

Ce problème ne devrait pas être laissé pour compte puisqu'il détermine en partie le pronostic.

Par ailleurs, Le contrôle des dépenses de santé est devenu un des axes principaux des politiques de santé. [20]

Les études sur les coûts sont des outils indispensables pour déterminer l'impact économique d'une maladie car elles permettent d'assigner les ressources humaines et matérielles nécessaires pour la prévention, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients. [21]

Connaître le coût de la prise en charge du Lymphome de Burkitt et du Néphroblastome de l'enfant au Togo est une chose essentielle pour orienter les décideurs sur les stratégies à mettre en oeuvre afin d'améliorer le pronostic de ces affections. Il était donc judicieux de mener cette étude afin de documenter la littérature médicale sur les aspects médico-économiques relatifs à la prise en charge du lymphome de Burkitt et du néphroblastome de l'enfant au CHU-Tokoin de Lomé et proposer des solutions à même de minimiser le coût direct de leur prise en charge en vue de répondre à la demande avec efficience.

Evaluer le coût direct moyen de la prise en charge d'un Lymphome de Burkitt d'une part et du Néphroblastome de l'enfant d'autre part au CHU-Tokoin de Lomé

- Déterminer la fréquence hospitalière du Lymphome de Burkitt et du Néphroblastome de l'enfant au CHU-Tokoin de Lomé selon l'âge, le sexe, la localisation de la tumeur et le stade.

- Evaluer le coût direct moyen des différentes lignes de dépense : à savoir celui de l'hospitalisation, des examens complémentaires, des antimitotiques, des traitements adjuvants et de la Chirurgie.

- Déterminer la part respective de chacune de ces lignes de dépense dans le coût direct moyen global de la prise en charge de chacun des cancers

Pour atteindre ces objectifs, nous ferons quelques rappels dans le chapitre généralités, nous décrirons ensuite notre méthodologie. Nous présenterons nos résultats que nous discuterons. Enfin, nous dirons un mot de conclusion et ferons des Suggestions.

PREMIERE PARTIE

1. LE LYMPHOME DE BURKITT

Définition

Le lymphome de Burkitt (LB) est un cancer appartenant au groupe des lymphomes malins non Hodgkiniens (LMNH) caractérisé par la prolifération monoclonale lymphoblastique de cellules B particulières appelées cellules de Burkitt. [10]

Historique

BURKITT, chirurgien anglais travaillant en Ouganda. Celui-ci constata la survenue très fréquente de tumeurs de la mâchoire chez l'enfant africain. [16]

En 1964, Epstein et Barr isolent au sein de cellules tumorales issues de lymphome de Burkitt un nouveau virus appartenant à la famille des Herpes viridae, auquel ils donneront leur nom. Un lien étroit est établi entre ce virus et le lymphome de Burkitt de l'enfant africain. [22]

En 1969, l'OMS définit le lymphome de Burkitt comme une entité anatomo- pathologique à part entière caractérisée par un type prédominant de cellules tumorales. Selon ces critères morphologiques, des cas de lymphomes de Burkitt sont

diagnostiqués aux Etats-Unis et en Europe. [23] Ces tumeurs présentent cependant des différences par rapport aux lymphomes de Burkitt africains au plan clinique et épidémiologique. [24]

données de l'immunologie, de la cytogénétique et de la biologie moléculaire.

pays occidentaux est modifiée par l'émergence de l'infection par le VIH. On constate

infectée par le VIH qui constitue une nouvelle source d'étude pour ce lymphome. [25, 26, 27]

Des progrès thérapeutiques importants ont été enregistrés améliorant nettement la survie des patients, permettant de noter sa chimiosensibilité. Malgré ces progrès thérapeutiques, il n'y a pour l'instant aucun protocole thérapeutique universellement admis; ce qui explique les variétés de protocoles utilisés par la plupart des auteurs. [15, 12,7, 13,14]

Epidémiologie

1.3.1. Incidence

L'incidence du LB varie considérablement selon les régions du globe : 36,1 cas par million d'enfants en Ouganda, 18 par million au Nigeria, 1,7 par million à Bamako, 0,5 par million en Angleterre. [28]C'est la première tumeur maligne de l'enfant en Afrique sub-saharienne: Elle y représente en effet 30 à 60% des cancers de l'enfant. [3, 29]

1.3.2. Le virus d'Epstein-Barr (EBV)

L'EBV est un virus ubiquitaire qui infecte la quasi-totalité de la population adulte mondiale et qui se transmet principalement par la salive. Dans les zones tropicales, l'EBV se transmet de la mère au nourrisson. Ainsi, près de 100% des enfants de 5 ans sont infectés en Afrique tropicale. Dans les pays occidentaux, la transmission survient souvent durant l'adolescence et peut alors se manifester cliniquement par une mononucléose infectieuse (MNI). L'EBV est associé à la quasi-totalité des lymphomes de Burkitt endémiques. [22]

1.3.3.Les trois formes du Lymphome de Burkitt[24]

1.3.3.1. La forme endémique

C'est la forme décrite par Burkitt. C'est classiquement une tumeur des maxillaires atteignant les jeunes enfants africains.

- Son incidence est élevée : 5 à 10 cas/ 100 000 habitants pendant les 15 premières années de la vie.

- La distribution géographique en Afrique Noire coïncide avec l'endémie palustre (à l'ouest : 10° latitude nord, 15° latitude sud, et à l'est : 5° latitude nord, 20° latitude sud), avec des facteurs climatiques bien définis : température >16°C, altitude <1500 m, pluviométrie annuelle supérieure à 50 cm. Une incidence identique au LB endémique a été retrouvée en Papouasie Nouvelle-Guinée. A Madagascar, le LB existe dans les régions d'endémie palustre.

- Les études sérologiques des cas africains ont montré la coexistence d'une infection antérieure par l'EBV. [22]

- Il a été mis en évidence au niveau des cellules du LB endémique une aberration chromosomique avec la présence du réarrangement du proto-oncogène c-myc, soit au sein de la translocation t (8;14), soit au sein de translocations variantes. [30]

1.3.3.2. La forme sporadique

Elle domine chez les enfants en Occident, mais s'observe aussi chez les jeunes adultes. [24] L'infection à EBV n'a été mise en évidence que dans 20% des cas. L'aberration chromosomique est constante.

1.3.3.3. Le LB lié à l'infection par le VIH

Cette forme se manifeste tôt dans la progression vers le sida. L'intégration du génome de l'EBV est forte. L'aberration chromosomique est constante. Le LB lié au sida a été rapporté en Occident surtout chez des homosexuels. [25, 26, 27]

Des cas ont été rapportés en Afrique chez des hétérosexuels. En pratique, la prévalence du LB est faible dans le cadre du sida.

1.4. Diagnostic positif

1.4.1.Le Lymphome de Burkitt endémique

maxillo-faciale. La localisation maxillo-faciale représente en effet 40 à 100% des formes de début selon les séries africaines. [6, 9, 10,11, 19, 31, 32, 33]

Cette tumeur intéresse le plus souvent le maxillaire supérieur. La tumeur peut débuter par une douleur et/ou mobilité dentaire suivie de la chute des dents ou une tumeur gingivale. En quelque semaine, il se développe une tumeur monstrueuse qui déforme le visage.

Une atteinte orbitaire peut être retrouvée, auquel cas elle est soit isolée, ou alors consécutive à une atteinte maxillaire. [10]

On observe : un chémosis qui est une infiltration oedémateuse de la paupière suivi d'une exophtalmie et d'une tumeur qui se développe en quelques semaines et déforme le visage.

tumorale après la localisation maxillo-faciale et s'observent dans plus de 30% des cas. [11, 34, 35]

Les organes souvent atteints dans les localisations abdomino-pelviennes sont : la rate, les ganglions rétropéritonéaux, les ovaires, les reins, le foie, les anses intestinales.

L'atteinte abdominale semble souvent associée à d'autres localisations, en particulier faciales. [10, 11, 36]

de début en raison du fait que l'envahissement neuro-méningé est une complication évolutive de la maladie de Burkitt.

L'atteinte ostéomédullaire s'observe également en cours d'évolution. [10 ,11]

D'autres localisations ont été décrites: os longs, testicules, thyroïde, thymus, glandes salivaires, peau, seins, séreuses (plèvre). [10, 11]

1.4.1.2.2.Examens cyto-histologiques

L'examen cytologique permet de poser le diagnostic de lymphome de Burkitt lorsqu'on découvre des lymphoblastes à cytoplasme réduit, hyperbasophile et vacuolé sur une lame après ponction d'une zone tumorale. [10]Ces cellules néoplasiques sont monomorphes de taille moyenne avec 15 à 20ì de diamètre et de forme arrondie. Le noyau est volumineux, rond, de forme régulière. La chromatine est fine, réticulée avec présence de 2 à 4 nucléoles bien visibles (figure 1).

L'histologie

L'examen anatomo-pathologique permet la confirmation histologique du diagnostic. L'examen porte sur les prélèvements biopsiques de la tumeur. La découverte de l'aspect classique de «ciel étoilé» sur la lame permet de poser le diagnostic de maladie de Burkitt (figure 2). Le ciel étant représenté par les cellules tumorales et les étoiles constituées par les histiocytes qui séparent de place en place les cellules tumorales. [10]

Figure 2 : Aspect caractéristique de « Ciel étoilé » du Lymphome de Burkitt [38]

Dans la maladie de Burkitt, on recherche des anticorps dirigés contre certaines protéines de l'EBV. L'examen immunologique est positif et montre toujours des anticorps anti-VCA (Virus Capside Antigen) de type IgG à des taux anormalement élevés, quelques fois on note la présence d'anticorps anti-EBNA (Epstein Barr NuclearAntigen).

1.4.1.2.4.Etude cytogénétique

Dans la quasi-totalité des cas de lymphome de Burkitt, on observe une translocation d'un fragment du bras long du chromosome 8.

court du chromosome 22.[39]Le chromosome 8 porte l'oncogène C-myc. Le rôle exact du produit du gène C-myc dans la regulation de la croissance cellulaire n'est pas connu. Quelque soit la translocation, on observe dans les cellules de Burkitt une importante activation de la transcription de l'oncogène C-myc.[40, 41]

L'activation de cet oncogène n'est que l'une des étapes de la transformation lymphomateuse qui necessite l'activation d'autres oncogènes en particulier l'oncogène B-lym.

1.4.2.La forme sporadique

La présentation clinique est presque toujours abdominale [42,43]. Elle est souvent neuro-méningée, plus rarement ORL, très rarement maxillaire. L'extension est d'emblée importante. [44, 45, 46]

1.4.3. Le lymphome de Burkitt lié au sida

Les localisations médullaires et neuro-méningée prédominent.[47, 48] Il y a une atteinte multiviscérale d'emblée.

1.5. Bilan d'extension et préthérapeutique

1.5.1. Bilan d'extension

- un examen clinique exhaustif : il recherche l'existence de signes généraux (amaigrissement, fièvre au long cours, sueurs nocturnes profuses), des signes et symptômes attribuables à une atteinte ganglionnaire ou extra-ganglionnaire : abdomino-pelvienne, thoracique ostéo-médullaire ou neurologique.

- La radiographie du thorax à la recherche de localisation pulmonaire pleurale ou médiastinale

- L'échographie et/ou un scanner abdominal à la recherche d'adénopathies abdominales et de localisations viscérales abdominales

Au terme de ce bilan, la maladie de Burkitt est stadifié selon la classification anatomique de Murphy ainsi qu'il suit:

atteinte d'un groupe ganglionnaire unique, ou une tumeur unique extra-lymphatique à l'exclusion du médiastin et de l'abdomen.

- atteinte de deux ou plusieurs groupes ganglionnaires d'un seul côté du diaphragme. Une ou deux tumeurs extralymphatiques avec ou sans envahissement ganglionnaire régional, d'un seul côté du diaphragme.

- ou une tumeur digestive primitive localisée sans ou avec seulement l'atteinte du premier relais ganglionnaire mésentérique et complètement réséquée.

-Stade IV : Envahissement de la moelle osseuse et/ou du système nerveux central

1.5.2. Bilan préthérapeutique comporte :

1.6. Traitement

Le traitement du lymphome de Burkitt repose essentiellement sur la chimiothérapie. Dès la fin des années 60, des études ont montré que le lymphome de Burkitt peut être guéri par la chimiothérapie seule.[15,49, 50, 51]

La chirurgie d'exérèse est vite apparue comme insuffisante compte-tenu, d'une part de l'importance de la dissémination tumorale dans la plupart des cas, et d'autre part du taux fréquent de rechutes même en cas d'exérèse tumorale complète si une chimiothérapie complémentaire n'était pas réalisée.[19]

Plus tard, des essais concernant la radiothérapie ont été effectués, s'avérant décevants et peu concluants.

La chimiothérapie est basée sur la différence de sensibilité entre les cellules cancéreuses et les cellules normales, elle induit des remissions parfois spectaculaires avec regression de la tumeur et une nette amélioration de l'état général.

Dans les pays développés, elle est basée sur les protocoles LMB (Lymphome Malin B, un protocole français de traitement des lymphomes B), protocoles en constante évolution. Il s'agit de protocoles de polychimiothérapie de type CHOP (cyclophosphamide, adriamycine, vincristine, prednisone) ou ACVBP (adriamycine, cyclophosphamide, vindésine, bléomycine, prednisine). Ces protocoles difficiles à mettre en oeuvre en Afrique subsaharienne sont responsables de périodes d'aplasie médullaire et justifient que les malades soient hospitalisés dans des services spécialisés d'oncologie encore rares en Afrique.

Aussi, le protocole de base du LB en Afrique est le protocole GFA 2005 dit « Cyclo-Burkitt » qui consiste en une injection intraveineuse de 1,2g/m² de cyclophosphamide (ENDOXAN®) associée à une injection intrarachidienne de 15 mg de méthotrexate (METHOTREXATE®) et de 15 mg d'hydrocortisone. En cas d'échec, un traitement de sauvetage est instauré.

COPM	2 cycles espacés de 21 jours
Médicaments	Dose et voie d'administration	Jour
Vincristine Cyclophosphamide Méthotrexate HD Acide folinique Prednisone Méthotrexate + Hydrocortisone	2 mg/m² en IV	J1
	500 mg/m² en 2 injections IV	J2 à J4
	3 g/m² en perfusion	J1
	15 mg/m²/6H per os	J2 à J5
	60 mg/m² en 2 prises PO ou IV	J1 à J7
	MTX :15 mg et HC :15mg en intrarachidien	J1 et J6
CYM	2 cycles espacés de 21 jours
Médicaments	Dose et voie d'administration	Jour
Méthotrexate HD Ledertrexate + Hydrocortisone Acide folinique Cytarabine Cytarabine + Hydrocortisone	3 g/m² en perfusion	J1
	LTX: 15 mg et HC : 15mg en intrarachidien	J2
	15 mg/m²/6H per os	J2 à J5
	100 mg/m²/j en 2 injections SC	J2 à J6
	Cytarabine : 30 mg et HC : 15mg en intrarachidien	J7
COPADM	1 cycle
Médicaments	Dose et voie d'administration	Jour
Vincristine Cyclophosphamide Adriblastine Méthotrexate HD Acide folinique Prednisone Méthotrexate+ Hydrocortisone	2 mg/m² en IV	J1
	1 g/m² en 2 injections IV	J2 à J4
	60 mg/m² en IV	J2
	3 g/m² en perfusion	J1
	15 mg/m²/6H per os	J2 à J5
	60 mg/m² en 2 prises PO ou IV	J1 à J7
	MTX :15 mg et HC :15mg en intrarachidien	J1 et J6
SEQUENCE	1 cycle
Médicaments	Dose et voie d'administration	Jour
Vincristine Cyclophosphamide Méthotrexate HD Acide folinique Prednisone Méthotrexate+ Hydrocortisone	2 mg/m² en IV	J1
	500 mg/m² en 2 injections IV	J1 et J2
	3 g/m² en perfusion	J1
	15 mg/m²/6H per os	J2 à J4
	60 mg/m² en 2 prises PO ou IV	J1 à J7
	MTX : 15 mg et HC :15mg en intrarachidien	J2

1.7. Evolution-pronostic et Suivi

Constamment mortel sans traitement, le LB a vu son pronostic transformé au cours des dernières années. Les taux de rémission sont de 90% pour le stade I, de 75% pour le stade II, de 70% pour les stades III et IV chez l'enfant sous polychimiothérapie ; avec un taux de survie à 90% dans les stades III et IV médullaire et 70% de survie dans les stades IV avec atteinte du système nerveux central. [52]

Le Suivi des patients est indispensable. IL permet en effet d'apprécier l'efficacité du traitement sur les mensurations de la tumeur et la tolérance du patient d'une part ; de rechercher et prendre en charge les complications du traitement d'autre part.

hyperkaliémie, hyperuricémie, hyperphosphatémie avec hypocalcémie et augmentation du taux de LDH dû à l'afflux massif de constituants intracellulaires, incluant les purines, le potassium et le phosphore, provenant des cellules tumorales moribondes dans la circulation sanguine, dépassant la capacité d'excrétion des reins.

Les risques majeurs en sont : la précipitation de cristaux (urates, phosphates de calcium), l'insuffisance rénale aiguë, la lithiase urinaire, les troubles de la conduction et arrêt cardiaque.

Le traitement doit être instauré dans la mesure du possible préventivement. IL comporte : hyperhydratation alcaline, hypouricémiant, hypokaliémiant et épuration rénale au besoin.

La surveillance comporte : Kaliémie, Phosphorémie, Calcémie, Uricémie, urémie, créatininémie et LDH sanguin.

Elles justifient une surveillance clinique basée sur l'examen général et physique de tous les appareils et d'un bilan biologique comportant au moins: l'hémogramme, la biologie rénale, hépatique, l'ionogramme sanguin, la phosphorémie la calcémie le taux de LDH sanguin. Elle se fera à chaque cure. Le suivi ultérieur permettra de rechercher une éventuelle rechute.

2. LE NEPHROBLASTOME DE L'ENFANT

2.1. Définition

Le néphroblastome encore appelé tumeur de Wilms est une tumeur embryonnaire rénale développée à partir du blastème du métanéphros qui, normalement sous l'induction de bourgeon né sur le canal métanéphrétique, se différencie en tubule et glomérule. Lorsque cette différenciation ne se fait pas, la prolifération blastémateuse aboutit à la formation d'une tumeur constituée de cellules jeunes indifférenciées. [53]

2.2. Epidémiologie et génétique

La Fréquence du néphroblastome varie de 5 à 26,4% des affections malignes de l'enfant dans la littérature. [54, 55, 56, 57, 58]

Age : C'est une tumeur de la première enfance survenant le plus souvent entre 1 et 5 ans avec un pic de fréquence à trois ans et demi.[59]

² Certaines malformations congénitales sont associées à un risque accru de survenue d'un néphroblastome :

² Cependant, la plupart des néphroblastomes surviennent "de novo" chez des enfants dénués d'antécédents.

Les taux les plus élevés observés en Afrique Noire [65, 66] et dans la population Noire des Etats-Unis, la localisation bilatérale chez 5 à 10% des enfants atteints [67]la découverte récente du premier gène suppresseur de la tumeur de Wilms, le WT1, localisé au niveau du chromosome 11p13 [68] et du second le WT2 au niveau du chromosome 11p15 [69] qui contrôlent la différenciation du rein au stade embryonnaire et dont des anomalies pourraient déterminer le développement de la tumeur suggèrent au néphroblastome une origine plutôt génétique qu'environnementale.[70, 71, 72, 73]

2.3. Anatomie pathologique

² Macroscopie : Le néphroblastome est une tumeur volumineuse dont le poids peut dépasser 1000g. Elle est polylobée, entourée de pseudokyste. Il existe des formes kystiques (Cystadénome rénal).

² Microscopie :Il s'agit d'une tumeur embryonnaire dont l'histologie très hétérogène est caractérisée dans sa forme typique dite triphasique par 3 composantes :[59]

Par ailleurs, certains néphroblastomes ne comportent que un ou deux de ces éléments (formes uni ou biphasiques). [53]

2.4. Diagnostic positif

2.4.1.Circonstance de découverte [57, 63, 74, 75, 76]

² La découverte fortuite (en règle par parents) ou systématique (par le médecin) d'une masse abdominale est le mode de révélation habituel (80 %). Il s'agit d'une masse qui présente classiquement les caractéristiques suivantes :

² La tumeur peut être découverte à l'occasion de d'autres manifestations cliniques :

2.4.2.Examen clinique complet

² L'examen général : précise état général qui est en général bon, l'état nutritionnel, la TA, la taille, le périmètre ombilical.

-Le plus souvent une tumeur unilatérale et parfois bilatérale du flanc décrivant une

indolore. Elle est souvent polylobée et volumineuse dépassant parfois la fosse

² L'examen des aires ganglionnaires et des autres appareils recherche des adénopathies superficielles et des métastases viscérales d'une part et de malformations associées : aniridie, hémihypertrophie corporelle, malformation urogénitale, ou macroglossie d'autre part.[64, 77, 63]

2.4.3. Examens paracliniques

2.4.3.1. Biologie[77

Il n'existe pas de signe biologique permettant de porter le diagnostic de néphroblastome.

² Le dosage des métabolites urinaires des catécholamines, normal, est systématique pour le diagnostic différentiel avec le neuroblastome.

² Les autres examens biologiques sont essentiellement à visée pré-thérapeutique :

- La biologie rénale : urémie et créatininémie à la recherche d'une insuffisance rénale

L'imagerie médicale est d'un apport précieux dans le diagnostic correct d'une tumeur solide du rein notamment du néphroblastome. [53, 77]

pleine, solide (hyperéchogène), souvent hétérogène présentant des plages hypoéchogènes en rapport avec des remaniements nécrotiques.

- Toute la région abdominale est analysée à la recherche de ganglions, d'anomalies de l'autre rein, du foie et des vaisseaux.

² Radiologie de l'abdomen sans préparation (ASP) et urographie intra-veineuse (UIV)

· Le cliché d'abdomen sans préparation montre une volumineuse masse opaque qui refoule les clartés intestinales.

grossière d'un rein dont les cavités excrétrices sont déplacées et déformées ;

- Que la tumeur est intra-rénale, car les cavités excrétrices sont étirées et laminées par la tumeur

Le scanner, non indispensable au diagnostic confirme les données de l'échographie en montrant la tumeur intra-rénale hétérogène. Il confirme la localisation et l'aspect de la masse rénale et identifie les éventuelles métastases au foie, les extensions de la tumeur dans les vaisseaux du rein. Il permet d'éliminer une autre cause de masse rénale.

2.5.Bilan d'extension [57, 63, 79]

Le néphroblastome au moment du diagnostic est rarement associé à des métastases. Les métastases lorsqu'elles existent sont soit pulmonaires (90 %), hépatiques, abdominales extra-hépatiques, ganglionnaires, osseuses ou cérébrales. Leur association est possible. Le bilan d'extension suivant doit être réalisé :

- La radiographie pulmonaire : recherche une opacité arrondie isolée ou des opacités macronodulaires multiples réalisant une image en « lâcher de ballon ».

- Le scanner thoracique n'est pas de routine. Il complète la radiographie thoracique en cas de besoin.

- Le scanner abdominal : permet d'évaluer l'extension abdominale en complément de l'échographie abdominale.

- L a scintigraphie osseuse au Technétium 99 est réalisée en cas de douleur osseuse

2.6. Evolution-Pronostic

Elle est fonction du développement local et de l'extension à distance en règle par voie hématogène via le pédicule rénal, la veine cave inférieure et la circulation pulmonaire. On assiste à une extension péritonéale, vasculaire, pulmonaire, hépatique, ganglionnaire, osseuse et cérébrale. [57, 63, 74,79,80]

Ce sont l'âge, le stade d'extension (macroscopique et histologique) et le type histologique de la tumeur. Les deux derniers facteurs ne sont donc réunis qu'après l'intervention chirurgicale et permettent de définir le traitement post-opératoire. Ils permettent d'adapter l'intensité du traitement au risque évolutif.

- Stade II : tumeur franchissant la capsule rénale mais dont l'exérèse a été totale.

- Stade III : exérèse incomplète ou tumeur rompue (par traumatisme biopsie) ou ganglions du hile rénal envahis

La classification histologique complète la classification opératoire et permet de définir le traitement qui va suivre la chirurgie. La chimiothérapie première ne gènepas l'examen histologique.

On retrouve trois groupes de formes histologiques différentes: à bas, intermédiaire ou haut risque.

Selon ces formes histologiques, l'attitude thérapeutique sera différente. Plus le risque est important, plus l'arsenal thérapeutique utilisé le sera aussi.

2.7. Prise en charge thérapeutique [59, 82, 83, 84, 85, 86]

Le néphroblastome a une très grande sensibilité à la radiothérapie et à la chimiothérapie. Les protocoles de traitements sont nombreux. Les plus courants dans les pays européens sont les protocoles SIOP. Le protocole adopté en Afrique sub-saharienne et en particulier dans les unités pilotes du GFAOP est un protocole simplifié du protocole SIOP 2001. Il comporte trois temps :

2.7.1.Le traitement pré-opératoire

Le traitement du néphroblastome commence par une chimiothérapie initiale dite préopératoire. Elle dépend des cas et suppose un diagnostic radiologique ferme

· La vincristine (Oncovin®) : elle est employée à la dose hebdomadaire de 1,5 mg/m2 en séries de 2, 4 ou 8 injections selon la phase de protocole.

· et l'actinomycine D (Cosmegen®) va été le premier utilisé avec succès. On l'emploie actuellement à la dose de 45 ug/m² et par injection, en cures de 3 ou 5 jours. Cette dose est adaptée au poids et à l'âge.

sans récidive des stades II à IV. Sa toxicité cardiaque préoccupante, cumulative et à retardement, accrue par l'irradiation médiastinale, conduit à réserver son emploi aux formes les plus graves. La dose usuelle est de 50 mg/m2 toutes les 3 ou 4 semaines.

Ces traitements facilitent l'opération en diminuant notablement la taille de la tumeur.

Toutes ces drogues, différemment associées, ont des toxicités immédiates variables, mais dans l'ensemble tolérables. Vomissements et alopéciesont constants, les neutropéniessouvent courtes, et les traitements ambulatoires en règle possibles.

2.7.2.La chirurgie

Elle est effectuée 8 à 10 jours après la fin de la chimiothérapie pré-opératoire et consiste en une néphrectomie totale du rein tumoral.

La voie d'abord est médiane large ou sous costale longitudinale ou lombotomie : on procède à une ligature première du pédicule vasculaire, ligature urétérale, néphrectomie totale puis exploration soigneuse de la cavité péritonéale et du rein controlatéral, et curage des ganglions du hile et des ganglions régionaux suspects. La pièce d'exérèse est acheminé au laboratoire d'anatomie pathologique pour examen.

2.7.3. Chimiothérapie post-opératoire

2.7.4. Radiothérapie post opératoire

Le néphroblastome est une tumeur très sensible à la radiothérapie, à des doses relativement faibles.

La radiothérapie post-opératoire ne peut être envisagée que si on dispose d'un appareil très précis et de Radiothérapeutes experts dans la radiothérapie de l'enfant. Ainsi,

Irradiation à petite dose du lit tumoral, en fonction des constatations faites et du risque de résidu tumoral (stade III).

On n'en fait pas. Il n'est pas certain qu'une augmentation de la chimiothérapie postopératoire puisse compenser ce manque.

2.8. Guérison et suivi

Quatre vingt dix pour cent des néphroblastomes peuvent maintenant être guéris sans séquelles, grâce notamment à la pratique de la chimiothérapie première. [ 83] Ceci recouvre des réalités quelque peu différentes selon les stades favorables (100 % de guérison) et les stades à haut risque (63 % de guérison).

Le suivi des enfants est effectué tous les trimestres pendant les deux premières années, essentiellement à la recherche de métastases. Il comporte un examen clinique complet, un bilan biologique rénal, hépatique et un hémogramme. Une radiographie pulmonaire et une échographie abdominale sont ré alisées tous les six mois pendant les 4 premières années puis tous les ans. [63]

Le suivi les années suivantes, a pour objectif la recherche de séquelles éventuelles telles : une insuffisance rénale (surtout lors d'une néphrectomie partielle et/ou d'une irradiation du rein controlatéral, et d'utilisation de sels de platines) ou une insuffisance cardiaque.

3. DEFINITION DES CONCEPTS DE COUTS

3.1. Le Coût

Le coût d'un bien ou service correspond à l'accumulation des charges nécessaires à la production et la distribution de celui-ci. Pour l'économiste, Il se rapporte au sacrifice que l'on consent quand on affecte une ressource à une consommation donnée. [87]

3.2. Le Coût des soins de Santé

Dans le domaine de la santé, on distingue deux catégories des coûts : D'une part, les coûts monétaires et d'autre part, les coûts non monétaires.

Le coût monétaire des soins de santé correspond à l'accumulation des dépenses monétaires effectuées, premièrement par les individus pour les soins de leur santé et deuxièmement par les ménages et la société pour les soins de santé respectivement de leurs membres et de sa population. [88]

3.3. Le coût direct des soins

Le coût direct est l'ensemble des charges qui, étant propres à un produit ou à une activité, peuvent lui être affectées directement sans discussion ni arbitraire, ou qui peuvent lui être rattachées sans ambiguïté. [89]

Dans le domaine de la santé, les coûts directs sont des coûts primordiaux qu'un malade est tenu de supporter, tout frais lié directement à l'administration des soins. [90] Il s'agit notamment des coûts relatifs aux éléments suivants :

- La consultation : dépenses effectuées par le malade avant d'accéder au cabinet de

- Les transports : ceci englobe les frais occasionnés après le déplacement du

- Les autres frais tels que le frais de restauration, de lessive, de toilette, de

3.4. Les coûts indirects

Ils désignent tous les coûts qu'il n'est pas possible ou dont il est peu pratique d'affecter directement à un produit, à un service, à une opération ou à un centre de coûts. [91]

Ils correspondent dans le domaine de la santé à tous les frais non directement liés à l'administration des soins, le manque à gagner induit par la maladie. [92]

3.5. Le coût total des soins

3.6. Le coût moyen des soins

DEUXIEME CHAPITRE_______________

2. METHODOLOGIE

2.1. CADRE D'ETUDE

Notre étude s'est déroulée dans le service de pédiatrie du centre hospitalier universitaire de Lomé Tokoin (CHU-Tokoin), en particulier dans l'unité d'infectiologie et d'onco-hématologie.

Le CHU-Tokoin est un hôpital de référence de niveau national. Il est situé dans le district sanitaire N° 5 de Lomé.

2.1.1. Le service de pédiatrie du CHU-Tokoin

2.1.1.1 Les infrastructures du service de pédiatrie

Le service de pédiatrie du CHU-Tokoin est un service ayant une capacité d'accueil de 93 lits et berceaux. Il comprend :

² une unité de prise en charge des prématurés située dans un bâtiment du service de gynécologie et obstétrique ;

² dix pavillons d'hospitalisation dont deux pavillons de réanimation et un pavillon d'oncologie dénommé « P1 ».

² une unité de réhydratation par voie orale, centre intégré de soins aux enfants (URO-CISE) abritant l'antenne de vaccination ;

2.1.1.2. Le Personnel du service de pédiatrie

Le service est dirigé par un professeur titulaire de pédiatrie et subdivisé en 4 unités de soins dont chacune est sous la responsabilité d'un professeur ou d'un assistant chef de clinique. Le pavillon d'oncologie pédiatrique est sous la responsabilité du professeur GBADOE, chef de l'unité d'infectiologie et d'onco-hématologie.

Le personnel soignant est composé de 8 pédiatres dont 5 professeurs titulaires, 3 assistants chef de clinique ; des médecins en formation au diplôme d'études spécialisées de pédiatrie, en nombre variable; des internes titulaires et stagiaires, en nombre variable aussi ; 2 surveillants ; 3 assistants médicaux ; 15 infirmières et infirmiers ; 1 technicien supérieur en orthophonie ; 1 technicien supérieur kinésithérapie, 1 technicien supérieur anesthésie réanimation ; 15 gardes-malades ; 2 secrétaires ; 1 nutritionniste ; 1 archiviste et 1 manoeuvre.

2.1.1.3. Les Activités menées au sein du service de pédiatrie

Le service de pédiatrie du CHU-Tokoin est le service de référence en matière de santé de l'enfant au Togo. On y mène des activités hospitalières notamment : les consultations pédiatriques générales, les soins pédiatriques spécialisés, les hospitalisations, les gardes et les vaccinations. Le service accueille les enfants de 0 à 15 ans venus de Lomé et de ses environs ainsi que de l'intérieur du pays. Le nombre d'admission en consultation est estimé à 9000 par an (soit 24 à 25 admissions en moyenne par jour) dont le tiers est hospitalisé.

Des activités d'enseignement sont également menées dans le service, dont l'enseignement de la pédiatrie aux étudiants de la Faculté Mixte de Médecine et de Pharmacie, aux étudiants de l'Ecole des Assistants Médicaux, aux étudiants des écoles paramédicales (Ecole Nationale des Auxiliaires Médicaux, Ecole des Sages-femmes) et aux médecins inscrits au DES de pédiatrie. Enfin, de nombreuses activités de recherche y sont aussi réalisées.

2.1.2. L'unité d'infectiologie et d'onco-hématologie du service de pédiatrie du CHU-Tokoin et la prise en charge des patients atteints de cancers

2.1.2.1. Description de l'unité d'infectiologie et d'onco-hématologie

-Infrastructures : L'unité d'infectiologie et d'onco-hématologie dispose de deux pavillons d'hospitalisation dénommés P1 et P2 respectivement et d'un magasin de stockage des produits.

-Personnel : Le personnel est composé d'un professeur titulaire de pédiatrie, chef de l'unité ; de deux médecins en DES de pédiatrie, des internes en nombre variable et d'infirmiers en service dans le service.

-Activités : l'unité s'occupe de la prise en charge et du suivi des enfants atteints de maladies infectieuses, d'hémopathies dont la drépanocytose et de cancers.

2.1.2.2. La section « oncologie » de l'unité d'infectiologie et d'onco-hématologie du service de pédiatrie du CHU-Tokoin

i)-Infrastructures : Le pavillon d'hospitalisation P1 accueille les enfants atteints de cancers. C'est une salle commune avec promiscuité des patients, non climatisée ni ventilée, vétuste comportant : 7 lits et matelas, 1 sanitaire hors usage et une salle de garde pour le personnel soignant.

ii)-Ressources humaines : avec à sa tête un professeur titulaire de pédiatrie (le professeur GBADOE), l'équipe soignante est constituée outre ce dernier d'un médecin en cours de formation au diplôme d'Etudes Spécialisées de pédiatrie, d'un interne stagiaire et d'un infirmier du pavillon P10 venant s'occuper des soins du P1 ainsi que des cures de chimiothérapie et de la surveillance.

Le matériel de soins est composé de : protecteurs stériles jetables ; gants stériles ; lunettes ; haricots ; robinets à 3 voies ; bocal pour la diurèse ; fiches de température ; fiches spéciales de surveillance clinique et paraclinique; fiches d'observation, bulletins d'analyse et ordonnanciers avec en en-tête l'inscription « Prise en charge VICTOiR ».

iv)-Fonctionnement de la section « Oncologie » et PEC des enfants atteints de cancers

Au début des activités de la section « oncologie », la prise en charge des enfants atteints de lymphome de Burkitt se faisait par le protocole « VACM » et les frais inhérents à cette prise en charge (examens complémentaires, antimitotiques, solutés, complications...) étaient assurés par les parents jusqu'à l'implication effective de l'association « VICTOiR » en Avril 2006.

? Aide de l'association « VICTOiR » : Elle a dès lors consisté en la fourniture d'antimitotiques pour les chimiothérapies ainsi que certains médicaments destinés à la gestion des effets secondaires, des poches de culot globulaire et concentrés plaquettaires pour les transfusions, et en l'obtention après des négociations avec le service social de la gratuité des examens paracliniques et de l'hospitalisation.

? Apport du GFAOP : Depuis Juillet 2008 date à laquelle l'unité a reçu un premier lot de médicaments antimitotiques du GFAOP à la suite d'un plaidoyer fait par le chef de l'unité auprès du GFAOP, les médicaments antimitotiques sont fournis par le GFAOP. Cette fourniture est devenue constante depuis l'adhésion de l'unité au GFAOP en Mars 2009.

? Les frais de transport, de consultations, d'alimentation durant l'hospitalisation et de médicaments divers tels que : les antipaludéens, les antifongiques, les antiviraux et ceux destinés aux traitements symptomatiques sont à la charge des parents.

? Prise en charge d'un enfant atteint de cancer (procédures depuis l'admission jusqu'au traitement)

3-Rédaction du dossier (observation) médical de l'enfant après examen clinique.

5-Prise d'une Photographie de l'enfant avant le traitement (une autre est prise à la fin du traitement).

6-Bilan clinique : Taille, Poids, Pouls, Tension artérielle, examen des différents appareils, localisation et mensurations des tumeurs accessibles.

7-Démarches munies des bulletins d'analyses à en-têtes « VICTOiR » aux affaires sociales :

· bilan biologique : cytologie tumorale et/ou biopsie, sérologie HIV, hépatites, groupage sanguin, recherche de parasites, ECBU, NFS, LCR, Urémie, Créatininémie, dosage sanguin d'acide urique, LDH, ionogramme sanguin calcémie phosphorémie et PH urinaire.

Notes : -La biopsie en vue de l'examen anatomo-pathologique se fait soit par un médecin stomatologue ou oto-rhino-laryngologue et la pièce est acheminée dans le service d'anatomie pathologique avec le bulletin spécifique. Le double carbone où figurent le nom, l'âge de l'enfant, la date du prélèvement est gardé et mis dans la chemise de l'enfant.

9-la décision de commencer les cures de chimiothérapie chez l'enfant est prise par l'équipe d'oncologie, un mail est envoyé sur le site de « VICTOiR » pour en informer l'association.

10-Prise en charge médicamenteuse

Tous les médicaments dont l'enfant aura besoin tout au long des cures, doivent être prescrits sur les ordonnanciers de « VICTOiR ».

Le double carbone est alors accompagné de la facture des médicaments achetés et mis dans la chemise de l'enfant ; ceux pris dans le stock octroyé par le GFAOP ou « VICTOiR » sont notés.

2.1.2.3. Protocole de traitement du lymphome de Burkitt dans l'unité : le protocole « cyclo-Burkitt »

i)-stade I, II : 3 injections de cyclophosphamide 1,2 g/m² à 8 jours d'intervalle etassociée à une injection intrarachidienne de 15 mg de méthotrexate et de 15 mg d'hydrocortisone.

2.1.2.4. Protocole de traitement du néphroblastome dans l'unité

-Formes localisées (stades I, II et III) : Actinomycine D : 45 ìg/Kg en IV à S1, S3 + Vincristine : 1,5 mg/m² en IV à S1, S2, S3 et S4.

- Formes métastatiques (stades IV) :Actinimycine D : 45 ìg/Kg en bolus IV à S1, S3, S5 + Vincristine : 1,5 mg/m² en IV de S1 à S6 + Adriblastine : 50mg/m² en perfusion pendant 6h.

- Stade I: Actinomycine D: 45 ìg/Kg en bolus IV à S2, S7 + Vincristine: 1,5mg/m² à S1, S2, S3, S4, S6, S7, S8 et S9

- Stade II, III:Actinomycine D: 45 ìg/Kg à S2, S4, S6, S8, S11, S14, S17,S20, S23, S26.+ Vincristine: 1,5mg/m² de S1 à S8, S11, S12, S14, S15, S17, S18, S20, S21, S23, S24, S26 et S27 + Adriblastine: 50mg/m² à S2, S6, S11, S17, S23

- Stade IV: Chimiothérapie première à 3 drogues pendant 6 semaines, chirurgie, si métastasectomie complète et enfin chimiothérapie à 3 drogues comme les stades III.

2.2. PATIENTS ET METHODE D'ETUDE

2.2.1. Patients

Notre étude a porté sur les dossiers d'enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans, hospitalisés dans le pavillon d'oncologie du service de pédiatrie du CHU-Tokoin soit pour lymphome de Burkitt, soit pour néphroblastome pendant la période d'étude.

Pour être inclus dans notre étude, le dossier des patients devait rassembler les critères suivants:

- Preuve histologique et/ou cytologique du diagnostic de lymphome de Burkitt ou de néphroblastome ;

- Examens paracliniques initiaux et de suivi honorés avec preuves des dépenses effectuées à l'appui ;

- Les cas de lymphome de Burkitt ou néphroblastome diagnostiqués chez les patients âgés de plus de 15 ans ;

- Les cas suspects de lymphome de Burkitt ou de néphroblastome mais sans confirmation anatomo-pathologique du diagnostic ;

- Les dossiers de patients n'ayant pas honoré les bilans paracliniques demandés et/ ou les traitements prescrits.

2.2.2. Méthode

Il s'agit d'une série de cas d'enfants atteints de lymphome de Burkitt ou de néphroblastome hospitalisés dans le pavillon d'oncologie du service de pédiatrie du CHU-Tokoin du 1^er Juin 2008 au 31 Juillet 2010 (soit une période de 26 mois).

2.2.2.2. Collecte des données

Deux fiches d'enquête ontété élaborées en vue de la collecte des données nécessaires à la réalisation de ce travail: l'une portant sur le lymphome de Burkitt et l'autre sur le néphroblastome. Chacune de ces fiches d'enquête prenait en compte tous les paramètres médico-économiques inhérents à la prise en charge de l'affection cible. (Cf. Annexe 2)

Le recueil des informations a été fait à partir des dossiers médicaux d'hospitalisation et de suivi des patients et les sources de valorisation des coûts (reçus d'examens biologiques et d'imagerie, tickets-factures de pharmacie). Les données manquantes ont été obtenues grâce aux entretiens tenus avec les parents en charge des patients.

La rémission complète a été affirmée par la disparition du syndrome tumoral.

2.2.2.3.Variables étudiées

-Variables sociodémographiques : âge, sexe, provenance, responsable de la PEC de l'enfant.

-Variables cliniques, paracliniques et thérapeutiques liées à l'hospitalisation et au suivi : mode et motif d'admission, délai d'évolution avant la première consultation, état général, siège et stade du cancer, examens complémentaires réalisés, traitements reçus, et le mode de sortie des patients.

-Variables économiques : frais de transport, frais de consultations, frais d'alimentation durant le séjour hospitalier, frais de séjour hospitaliers, frais des actes et examens paracliniques et les frais pharmaceutiques au cours de l'hospitalisation et du suivi.

2.2.2.4.Calcul des coûts

Les antimitotiques et certains antibiotiques ont été pourvus par le GFAOP. De ce fait, le coût des antimitotiques et celui de ces antibiotiques a été estimé à partir du prix de vente en officine au Togo et en cas de besoin à l'aide du dictionnaire Vidal 2007.

Les sources utilisées pour la valorisation des différentes lignes de dépense sont rapportées dans le tableau III.

² Le coût direct global individualisé de la prise en charge durant l'hospitalisation correspondait à l'ensemble des dépenses dévolues:

- au transport de l'enfant malade et son accompagnant du domicile à l'hôpital, et au retour à domicile;

- aux différentes consultations effectuées dans le cadre de la PEC initiale du malade. La consultation en pédiatrie générale coûte en moyenne 1200 F CFA. Dans les services spécialisés, la consultation est de : 2700 F CFA ;

- aux médicaments et aux «consommables» tels que : gants, perfuseurs et seringues, bande et cathéter veineux, utilisés à chacune des étapes de la prise en charge ;

- au séjour hospitalier : 2000 FCFA la journée en salle commune dans le pavillon d'oncologie pédiatrique ;

² Le coût direct global individualisé de la prise en charge après la sortie de l'hôpital correspondait à la somme du coût direct global de la prise en charge durant l'hospitalisation et de celui du suivi.

² Le coût moyen des différentes lignes de dépense a en outre été évalué par la moyenne des dépenses effectuées par l'ensemble des patients qui avaient la variable exprimée.

Les coûts ont été calculés et exprimés en moyenne #177; écart type et en franc CFA.

2.2.2.5. Analyse des données

- La saisie et l'analyse des donneés ont été réalisées par le logiciel Epi-info version 6.0.4.

1. LYMPHOME DE BURKITT

1.1. Données générales

Au cours de notre période d'étude, 9 590 patients âgés de 0 à 15 ans ont été hospitalisés dans le service de pédiatrie du CHU-Tokoin. Parmi ceux-ci, 35 patients présentaient une affection maligne soit une fréquence de 0,36% des hospitalisations en pédiatrie. 8 cas de lymphome de Burkitt ont été recensées durant cette période ce qui correspond à une fréquence de 0,08% des hospitalisations et 22,8% des cancers de l'enfant. Six (6) patients soit 75% des patients atteints de lymphome de Burkitt durant notre période d'étude répondaient à nos critères d'inclusion et ont été retenus pour notre étude.

1.2. Données sociodémographiques

1.2.1. L'âge

L'âge moyen de nos patients était de 7,5 #177;2,7 ans avec des extrêmes de 3 et 11 ans.

Quatre patients avaient un âge compris entre 6 et 10ans comme le montre la figure1.

Figure 1 : Répartition des patients atteints de lymphome de Burkitt selon l'âge

1.2.2. Répartition des patients selon le sexe

1.2.3. Provenance

Deux patients (soit 33,3%) sont venus de la région centrale du Togo comme le montre la figure 2.

1.2.4 Prise en charge

Les frais de transport, de consultation, d'alimentation et de médicaments divers essentiellement composés d'antipaludéens, antifongiques, antiviraux et de traitements symptomatiques ont été à la charge des parents dans tous les cas comme le montre le tableau .

Tableau : Répartition des patients atteints de lymphome de Burkitt selon la personne responsable de la PEC financière et par poste de dépense

	GFAOP n (%)	VICTOIR n (%)	Mercy Ships n (%)	Parents n (%)
Transport	-	-	-	6 (100)
consultation	-	-	-	6 (100)
Examens paracliniques	-	6 (100)	2 (33,3)	1 (16,7)
Antimitotiques	6 (100)	1 (16,7)	-	-
Antibiotiques	5 (83,3)	2 (33,3)	-	-
Produits sanguins	-	6 (100)	-	-
Solutés et consommables	-	6 (100)	-	2 (33,3)
Antiémétiques	-	5 (83,3)	-	1 (16,7)
Autres médicaments	-	-	-	6 (100)
Alimentation	-	-	-	6 (100)
Hospitalisation	-	6 (100)	-	-

1.3. Aspects cliniques

1.3.1. Motif de consultation

La tuméfaction maxillo-faciale a constituée le motif de consultation le plus fréquent avec 83,3%. Elle était suivie par les douleurs et mobilités dentaires dans deux cas (soit 33,3%) comme le montre le tableau II.

1.3.2. Délai d'évolution avant la consultation

Le délai moyen d'évolution avant la consultation était de 4,3#177; 4 mois avec des extrêmes de 7 semaines et 12 mois.

Les patients au stade 3 ont en moyenne consulté plus tardivement avec un délai moyen d'évolution avant la consultation de 5,4#177; 4,6 mois comme le montre le tableau III.

1.3.3. Etat général

Trois patients (soit 50%) avaient un bon état général à l'entrée comme le montre la figure 3.

Les trois patients (50%) avec un état général altéré à l'entrée étaient au stade 3 de la classification de Murphy du lymphome de Burkitt comme le montre le tableau IV.

Tableau IV : Répartition des patients en fonction de l'état général et du stade

1.3.4. Etat nutritionnel

Deux patients (soit 33,3%) dans notre série étaient malnutris. Un avait une malnutrition aigue sévère et un autre une malnutrition aigue modérée.

1.3.5. Topographie de la tumeur

La localisation maxillo-faciale prédominait avec une fréquence de 83,3% comme le montre le tableau V.

	Age (an)	Sexe	localisations
Cas1	9	F	Maxillaires droits+Oculaire droite+ Abdominale
Cas 2	7	M	Maxillaire supérieur gauche+ Abdominale + thoracique cardiaque+ ganglionnaire inguinale gauche
Cas 3	8	M	Ganglionnaire cervicale droite+ Abdominale
Cas 4	3	M	Mandibulaire gauche
Cas 5	7	M	Maxillaire supérieur droit
Cas 6	11	M	Maxillaire supérieur gauche+ Abdominale

1.3.6. Stade du lymphome de Burkitt selon la classification de Murphy

La plupart de nos patients (66,7%) étaient au stade 3 de la classification de Murphy. (Tableau VI)

1.4. Coût de la prise en charge

1.4.1. Coûts spécifiques

Le coût moyen du transport aller-retour dans la série était de 40 583, 3#177; 60 314,5 FCFA avec des extrêmes de 2 500 et 160 000 FCFA.

La durée moyenne d'hospitalisation dans notre série était de 163,5#177; 46,1 jours avec des extrêmes de 119 et 223 jours.

Les frais d'hospitalisation variaient de 238 000 à 446 000 FCFA avec une moyenne de 326 666,7#177; 91 788,7 FCFA.

Les frais de la consultation initiale étaient de 3 166,7#177; 1 179,3 FCFA avec des extrêmes de 1200 et 3900 FCFA.

Le coût du bilan initial variait de 108 160 à 126 860 FCFA avec une moyenne de 114 026,7 #177; 6 742,8 FCFA.

Le tableau VIII rapporte le coût moyen du bilan initial en fonction du stade du lymphome de Burkitt.

Le coût moyen des antimitotiques était de 739 054,2#177; 120 119 FCFA avec des extrêmes de 588 825 et 950 680 FCFA.

Le coût moyen des traitements adjuvants était de 267 657,5 #177; 54 977,4 FCFA avec des extrêmes de 212 545 et 367 645 FCFA.

Le coût moyen des traitements adjuvants par stade est rapporté dans le tableau X

Le coût moyen du traitement des complications était de 343 431,7 #177; 305 428,4 FCFA avec des extrêmes de 49 950 et 637 030 FCFA.

Le coût moyen des antibiotiques représentait 74,8% (256 761,7 FCFA) du coût moyen du traitement des complications (Tableau X). Le coût des divers (42 253,3 FCFA soit 5,7%) était essentiellement composé du coût d'antipaludéens, d'antifongiques ou d'antiviraux.

Tableau X : coût moyen des principaux groupes thérapeutiques et part respective dans la structure du coût moyen du traitement des complications

Le coût moyen du traitement des complications pour les patients au stade 3 était de 479 022,5 #177; 286 248,1 FCFA avec des extrêmes de 49 950 et 637 030 FCFA comme le montre le tableau XI.

La surveillance paraclinique des patients au cours des cures de chimiothérapie anticancéreuse a coûté entre 341 740 et 590 350 FCFA. Son coût moyen était de 431 871,7 #177; 100 296,9 FCFA.

Le tableau XII rapporte le coût moyen du bilan paraclinique de surveillance per-cures de chimiothérapie par stade.

Tableau XII : Coût moyen du bilan paraclinique de surveillance per-cures par stade

Le coût moyen de l'alimentation durant le séjour hospitalier était de 267 833,3 #177; 110 855,1 FCFA avec des extrêmes de 107 100 et 436 000 FCFA.

1.4.2. Coûts directs globaux

² coût direct global moyen de la prise en charge du lymphome de Burkitt à la sortie de l'hôpital

Le coût direct global moyen de la prise en charge (PEC) du lymphome de Burkitt à la sortie de l'hôpital était de 2 534 291 #177; 703 922,5 FCFA et des extrêmes de 1 747 170 et 3 504 795 FCFA.

Le tableau XIII rapporte le coût direct global moyen de la prise en charge du lymphome de Burkitt à la sortie de l'hôpital par stade.

Tableau XIII : Coût direct global moyen de la prise en charge du lymphome de Burkitt à la sortie de l'hôpital en fonction du stade

*CDGMS= Coût direct global moyen de la prise en charge à la sortie de l'hôpital.

² Part respective des différentes lignes de dépense dans la structure du CDGMS

Le coût des médicaments antimitotiques a représenté 29,16% du Coût direct global moyen de la prise en charge du lymphome de Burkitt à la sortie de l'hôpital.

La figure 4 montre la part de chaque ligne de dépense dans la structure du Coût direct global moyen de la prise en charge du Lymphome de Burkitt à la sortie de l'hôpital.

Figure 5 : Part respective de chaque ligne de dépense dans la structure du coût direct global moyen de la prise en charge du lymphome de Burkitt à la sortie de l'hôpital

Le coût direct global moyen de la PEC du lymphome de Burkitt après l'exéat est rapporté dans le tableau XIII.

Tableau XIV: Coût du suivi et coût direct global moyen de la prise en charge du lymphome de Burkitt à 1mois, 12 mois et 24 mois post-exéat.

2. LE NEPHROBLASTOME

2.1. Données générales

Parmi les 9 590 patients hospitalisés dans le service de pédiatrie du CHU-Tokoin durant notre période d'étude, 7 cas de néphroblastome ont été recensés soit une fréquence de 0,07% des hospitalisations et 20% des cancers de l'enfant. Ces Sept (7) patients répondaient à nos critères d'inclusion et ont de ce fait été retenus pour notre étude.

2.2. Données sociodémographiques

2.2.1. Age

La moyenne d'âge de nos patients au moment du diagnostic était de 4,7#177; 3,1 ans avec des extrêmes de 7 mois et 9 ans. Plus de la moitié de nos patients (quatre patients soit 57,1%) avaient un âge compris entre 0 et 4 ans comme le montre la figure 6.

Figure 6 : Répartition des patients atteints de néphroblastome selon l'âge

2.2.2. Répartition des patients selon le sexe

Nous avons noté une prédominance masculine avec une sex-ratio de 2,5. (Figure 5)

2.2.3. Provenance

Cinq patients (soit 71,4%) venaient de la région maritime du Togo. Deux patients (soit 28,6%) venaient de Lomé commune.

2.2.4. Prise en charge

Les frais de transport, de consultation, d'alimentation et de médicaments divers essentiellement composés d'antipaludéens, et de traitements symptomatiques divers ont été à la charge des parents dans tous les cas comme le montre le tableau .

Tableau : Répartition des patients atteints de néphroblastome selon la personne responsable de la PEC financière et par poste de dépense

	GFAOP n (%)	VICTOIR n (%)	Parents n (%)
Transport	-	-	7 (100)
consultation	-	-	7 (100)
Examens paracliniques	-	7(100)	2 (28,6)
Antimitotiques	7 (100)	-	-
Antibiotiques	6 (85,7)	3 (42,8)	4 (57,1)
Produits sanguins	-	7 (100)	2 (28,6)
Solutés et consommables	-	7 (100)	3 (42,8)
Antiémétiques	-	7 (100)	1 (16,7)
Autres médicaments	-	-	7 (100)
Chirurgie	-	6 (85,7)	1 (16,7)
Alimentation	-	-	7 (100)
Hospitalisation	-	7 (100)	1 (16,7)

2.3. Aspects cliniques

2.3.1. Motif de consultation

La distension abdominale était le motif de consultation le plus fréquent. Elle était retrouvée chez cinq patients (soit 71,4% des cas), suivie par la masse abdominale découverte par les parents chez quatre patients (soit 57,1%) comme le montre le tableau XV.

2.3.2. Délai d'évolution de la tumeur avant la consultation

Le délai moyen d'évolution de la tumeur avant la première consultation était de 3,18#177; 3,09 mois avec des extrêmes de 1 semaine et 8 mois.

2.3.3. Etat général

Quatre patients (soit 57,1%) avaient un état général altéré au moment du diagnostic comme la montre la figure 6.

Figure 8 : Répartition des patients selon l'état général au moment du diagnostic

L'état général au moment du diagnostic était altéré chez tous les patients avec un néphroblastome à un stade avancé (stade 3 ou 4) comme le montre le tableau XVI.

Tableau XVI : Répartition des patients en fonction de l'état général et selon le stade au moment du diagnostic

	Stade 1	Stade 2	Stade 3	Stade 4
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Bon	-	3 (42,8)	-	-
Altéré	-	1 (14,3)	1 (14,3)	2 (28,6)
Total	-	4 (57,1)	1 (14,3)	2 (28,6)

2.3.4. Forme clinique évolutive du néphroblastome

La plupart de nos patients (71,4%) avait une forme clinique localisée comme le montre le tableau XVII.

Tableau XVII : Répartition des patients selon la forme clinique évolutive du néphroblastome

2.3.5. Localisation de la tumeur

La localisation rénale unilatérale droite prédominait dans notre série avec une fréquence 71,4%. Il n'y a pas eu de néphroblastome bilatéral.

Les métastases étaient hépatique dans un cas et pleurale dans un autre comme le montre le tableau XVIII.

2.4. Aspects thérapeutiques

2.4.1. Chimiothérapie préopératoire

Tous les sept patients (100%) ont bénéficié d'une chimiothérapie préopératoire.

En moyenne 5#177;0,7cures à actinomycine D et Vincristine pour les formes localisées (71,4%) et 6 cures à Actinomycine D, Vincristine et Doxorubicine pour les formes métastatiques.

2.4.2. Néphrectomie

Six patients (85,7%) ont bénéficié d'une néphrectomie totale homolatérale à la lésion tumorale. Plus de la moitié des patients (Quatre patients soit 66,6% des patients opérés) avaient un néphroblastome au stade 2 comme le montre le tableau XIX.

Le patient non opéré avait une forme clinique métastatique ce qui équivaut à un néphroblastome stade 4 opératoire.

Tableau XIX : Répartition des patients opérés selon le stade chirurgical du néphroblastome

2.4.3. Chimiothérapie post opératoire

Cinq patients dans notre série (71,4%) ont reçu une chimiothérapie postopératoire. Les deux autres patients sont décédés : l'un avant la chirurgie et l'autre juste après la chirurgie.

La chimiothérapie a consisté dans tous les cas en 20 cures sur une durée de 27 semaines dans tous les cas.

2.5. Coûts de la prise en charge

2.5.1. Coûts spécifiques

Les frais de transport aller et retour entre le domicile et l'hôpital ont varié entre 500 et 4 000 FCFA avec une moyenne de 2 542,9#177; 1 236,7FCFA.

Les frais dévolus à la consultation initiale variaient de 1200 à 6 200 FCFA avec une moyenne de 2 871,4#177; 1 670 FCFA.

Le bilan paraclinique initial a coûté en moyenne 83 422,9#177; 30 040,7 FCFA avec des extrêmes de 59 110 et 143 160 FCFA.

Le coût moyen du bilan paraclinique initial a été rapporté dans le tableau XX ci-après.

Les médicaments antimitotiques pour la chimiothérapie préopératoire ont coûté en moyenne 150 228,6#177; 71 249 FCFA avec des extrêmes de 83 840 et 281 880 FCFA.

Les antimitotiques pour la chimiothérapie préopératoire ont coûté en moyenne 239 025#177; 60 606,1 FCFA dans les formes métastatiques comme le montre le tableau XXI.

Tableau XXI : Coût moyen des antimitotiques pour la chimiothérapie préopératoire par forme évolutive de néphroblastome

Le coût moyen des traitements adjuvants pour la chimiothérapie préopératoire dans notre série était de 117 655,7 #177; 30 907.6 FCFA avec des extrêmes de 64 795 et 147 455 FCFA.

Le coût moyen des traitements adjuvants pour la chimiothérapie préopératoire selon la forme clinique évolutive a été rapporté dans le tableau XXI

Tableau XXII : Coût moyen des traitements adjuvants pour la chimiothérapie préopératoire selon la forme évolutive de néphroblastome

Le traitement des complications de la chimiothérapie préopératoire a coûté de 19 500 à 260 600 FCFA. Le coût moyen était de 128 424,2 #177; 93 691,1 FCFA.

Le traitement des complications de la chimiothérapie préopératoire a coûté 238 817,5#177; 30 805,1 FCFA dans les formes métastatiques comme le montre le tableau XXII.

Tableau XXIII : Coût moyen du traitement des complications de la chimiothérapie préopératoire selon la forme clinique évolutive

Le coût moyen du bilan paraclinique de surveillance per-cures de chimiothérapie préopératoire était de 281 132,9#177; 56 292,5 FCFA avec des extrêmes de 221 060 et 380 060 FCFA.

Le coût moyen du bilan paraclinique de surveillance per-cures de chimiothérapie préopératoire était de 307 455 #177; 9 270,2 FCFA dans la forme métastatique comme le montre le tableau XXIV.

Tableau XXIV : Coût moyen du bilan paraclinique de surveillance per-cures de chimiothérapie préopératoire selon la forme évolutive de néphroblastome

Le coût moyen de la prise en charge chirurgicale était de 205 860#177; 53 106.5 FCFA avec des extrêmes de 165 360 et 311 425 FCFA.

Cinq patients ont bénéficié d'une chimiothérapie postopératoire. Quatre au stade 2 opératoire et un au stade 3.

Le coût moyen des médicaments antimitotiques pour la chimiothérapie post opératoire était de 595 728,3#177; 149 217,5 FCFA ; avec des extrêmes de 461 345 et 756 310 FCFA.

Les traitements adjuvants pour la chimiothérapie postopératoire ont coûté en moyenne 369 398, 3#177; 46 486.4 FCFA avec des extrêmes de 320 255 et 412 670 FCFA

Le coût du traitement des complications de la chimiothérapie postopératoire a varié entre 219 000 et 511 610 FCFA avec une moyenne de 331 415#177; 157 641,2 FCFA.

Le coût moyen du traitement des complications pour le stade 2 était de 365 305#177; 206 906,5 FCFA. Le traitement des complications pour le patient au stade 3 a coûté 263 635 FCFA.

Le coût moyen du bilan paraclinique de surveillance per-cures de chimiothérapie postopératoire était de 985 053,3 #177; 62 501 FCFA avec des extrêmes de 919 600 et 1 044 110 FCFA.

Le coût moyen de l'alimentation durant le séjour hospitalier était de 256 525#177; 171 561 FCFA avec des extrêmes de 85 000 et 481 600 FCFA.

La durée moyenne du séjour hospitalier était de 221,2#177; 143,9 jours avec des extrêmes de 63 et 344 jours.

Le coût moyen du séjour hospitalier était de 442 400#177; 287 879,8 FCFA avec des extrêmes de 126 000 et 688 000 FCFA.

2.5.3. Coût globaux

Le coût direct global moyen de la prise en charge du néphroblastome à l'exéat était de 4 091 486,7#177; 390 352,9 FCFA avec des extrêmes de 3 640 755 et 4 319 330 FCFA.

Le coût direct global moyen de la prise en charge des patients au stade 2 était de 3 980 042,5 #177; 479 825 FCFA.

Le coût direct global de la prise en charge du patient au stade 3 était de 4 313 375 FCFA.

Les deux patients avec un néphroblastome au stade 4 opératoire (forme métastatique) étaient décédés en cours d'hospitalisation.

Figure 9 : Part respective des différentes lignes de dépenses dans la structure du coût direct global moyen de la prise en charge du néphroblastome à l'exéat.

Le coût des examens paracliniques a occupé le premier rang avec une proportion de 32,92% du coût direct global moyen de la prise en charge du néphroblastome à l'exéat (CDGME). Il était suivi par le coût des antimitotiques (17,10%) et celui de l'hospitalisation (16,05%). Le coût du transport aller et retour domicile-hôpital-domicile représentait 0,06% du CDGME et celui des frais de consultation, 0,03%. Quant au coût des traitements adjuvants et celui du traitement des complications, ils ont représenté respectivement : 11,29% et 9,71% du CDGME. Enfin, le coût de la chirurgie et celui de l'alimentation ont représenté respectivement 5,33% et 7,51% du CDGME.

Le coût direct global moyen de la prise en charge du néphroblastome à 3mois, 6 mois et 9mois est rapporté dans le tableau XXIV ci-après.

Tableau XXV : Coût direct global moyen de la prise en charge du néphroblastome à 3, 6 et 9 mois post-exéat

Il s'est agi d'une étude rétrospective (1^er Juin 2008 au 31 Décembre 2009) et prospective (1^er Janvier au 31 Juillet 2010) portant sur les enfants hospitalisés soit pour LB ou pour NB entre le 1^er Juin 2008 et le 31 Juillet 2010 dans l'unité d'oncologie pédiatrique du CHU Tokoin de Lomé.

L'objectif général de notre étude était d'évaluer le coût direct moyen de la prise en charge du lymphome de Burkitt d'une part et du néphroblastome de l'enfant d'autre part au CHU Tokoin de Lomé. L'interprétation rigoureuse de nos résultats exige d'en discuter la qualité et la validité.

- En premier lieu, la petite taille de notre échantillon limite quelque peu la qualité de nos résultats. Celle-ci est justifiable d'une part par la rareté des affections faisant l'objet de ce travail, et d'autre part à la non inclusion de certains cancéreux qui ne remplissaient pas pleinement nos critères d'inclusion.

- L'irrégularité des patients aux visites de contrôle a contribué à biaiser l'évaluation des coûts directs globaux de prise en charge après la sortie de l'hôpital.

- La mémoire faisant souvent défaut, l'évaluation exacte du coût de l'alimentation et du transport était quelque fois difficile.

Par ailleurs, le manque de littérature sur le sujet nous a limités dans la comparaison de nos résultats.

3. Lymphome de Burkitt

3.1. Fréquence

Ce travail ne prétend pas être exhaustif. La fréquence du LB est certainement plus élevée dans notre milieu que ce qui a été observé. En effet, certains malades ne sont probablement pas amenés en consultation faute de moyens ou d'informations.

3.2. Données sociodémographiques

L'âge moyen de nos patients était de 7,5 #177;2,7ans avec des extrêmes de 3 et 11 ans.

SEGBENA et al (1997), TOGO et al (2008) et RAFARAMINO et al (2001) avaient trouvé le même résultat au Togo, Mali et Madagascar respectivement. La moyenne d'âge dans chacune de leur série était également de 7,5 ans.

Cet âge moyen se situe bien dans la marge de 4 à 10 ans rapportée dans la littérature

La conjonction des facteurs de risque de LB endémique autour de cet âge tels que : les stimulations immunitaires multiples et répétées d'origine infectieuse sur organisme immunologiquement immature et malnutrition pourrait justifier ce fait.

Dans notre série, il existait une prédominance masculine avec une sex-ratio de 5.

La prédominance masculine est constante dans la littérature : SEGBENA et al (1997) au Togo, TOGO et al (2008) au Mali et RAFARAMINO et al (2001) à Madagascar ont trouvé une sex-ratio de 1,5 ; 2,4 et 2 respectivement.

Nos patients étaient repartis sur la quasi-totalité du territoire togolais : un patient (16.7%) venait en effet de la région maritime, un autre de la région des plateaux, deux (33,3%) de la région centrale et un de la Kara.

Ce constat pourrait se justifier par le fait que l'unité d'oncologie pédiatrique du CHU-Tokoin est la seule unité de PEC des cancers de l'enfant au Togo. Les cas suspects de LB identifiés dans les structures sanitaires de niveau inférieur sur toute l'étendue du territoire y sont de plus en plus référés.

Les frais inhérents à la prise en charge des patients étaient supportés dans tous les cas par un parent (le père dans tous les cas), l'association VICTOIR et le GFAOP. L'association Mercy Ships a contribué à la PEC de deux patients.

La PEC du lymphome de Burkitt est en partie supportée par le GFAOP dans ses unités pilotes (UP) depuis sa mise sur pied en 2000. Ceci étant imputable à son ferme engagement dans la fourniture des médicaments antimitotiques, certains antibiotiques et médicaments divers.

Les travaux réalisés dans d'autres UP en font cas : dans la série de TOGO et al au Mali en 2008 par exemple, les médicaments avaient tous été pourvus par le GFAOP. Les examens complémentaires étaient à la charge des parents.

Notre UP bénéficie également du soutien du GFAOP pour les médicaments antimitotiques et certains antibiotiques. Les examens complémentaires, les produits sanguins et l'hospitalisation sont supportés par l'association VICTOIR.

Les autres frais sont à la charge des parents. L'association Mercy Ships participe quelque fois à la réalisation des examens complémentaires. Ces faits justifient nos observations.

3.3. Aspects cliniques

Les patients ont le plus souvent été amenés en consultation dans notre série pour tuméfaction maxillo-faciale avec une fréquence de 83,3%.

La tuméfaction maxillo-faciale constitue le premier motif de consultation dans la quasi-totalité des séries africaines (D.P. BURKITT, 1983 ; G.E. CREZOIT, 1994 A. LE GUYADER, 1985 ; SEGBENA, 1997 ; Rafaramino, 2001) à l'instar de SEGBENA et Al. qui a trouvé une fréquence de 96,4% au Togo en 1997

Le délai moyen d'évolution avant la consultation dans notre série était de 4,3 mois. Ce délai est proche de celui de SEGBENA et Al. qui avaient retrouvé un délai moyen de 3 mois.

Ce long délai avant la consultation dans notre série pourrait se justifier par le manque d'information des populations sur la maladie, le manque de moyens financiers et le recours aux tradipraticiens en premier lieu dont seul l'échec motive les parents à amener les enfants à l'hôpital ultérieurement.

Trois patients (soit 50%) avaient un état général altéré dans notre série.

Ceci pourrait se justifier par le fait que les patients sont amenés tardivement en consultation ; à un moment où la maladie a déjà un retentissement sur l'état général.

TOGO et Al. avaient retrouvé 66,7% de patients ayant un état général altéré. Ce qui est proche de nos observations.

NDIAYE et Al en Côte d'ivoire avaient par contre trouvé 15% de patients avec un état général altéré. Ce taux inférieur à celui que nous avons trouvé dans notre série peut se justifier par le fait que dans leur série, le délai diagnostic avait été bref : en moins d'un mois dans 50% des cas.

Ce résultat est proche de celui de TOGO et Al au Mali qui avaient trouvé 33,7% de patients malnutris.

DOUMBE et Al. au Cameroun avaient trouvé près du double avec un taux de malnutri de l'ordre de 64%.

Cette observation est le reflet du bas niveau socioéconomique dont sont issus certains de ces enfants.

La localisation maxillo-faciale occupait le premier rang dans notre série avec une fréquence de 83,3% des cas. Le maxillaire supérieur était le plus touché (80% des cas). Elle était suivie par la localisation abdominale et l'atteinte ganglionnaire périphérique avec une fréquence de 33% chacune.

La localisation préférentielle de la tumeur aux maxillaires est la règle dans le LB endémique. Notre série ne s'est pas dérobée à cette règle. Elle est constante dans la littérature.

SEGBENA et al. Au Togo avait trouvé 100% d'atteinte maxillo-faciale suivie des localisations abdomino-pelvienne et ganglionnaires périphériques avec fréquence de 25% dans leur série.

DOUMBE et al. Au Cameroun avaient trouvé une fréquence de 74% pour les localisations maxillo-faciales suivies des formes abdominales avec 18%.

Cette localisation maxillo-faciale préférencielle n'a pas trouvé d'explication probante.

La plupart de nos patients (66,7%) étaient au stade 3 de la classification de Murphy au moment du diagnostic.

Cette fréquence est supérieure à celle de DOUMBE et al. au Cameroun en 1997 qui avaient trouvé une prédominance des stades cliniques avancés avec 47% de stades 3 et 25% de stades 4.TOGO et al au Mali en 2008 ont obtenu 87,5% de stade 3 et 12,5% de stade 4 dans leur série.

RAFARAMINO et al (2001) à Madagascar avaient par contre trouvé une prédominance des stades précoces avec 60% de stades 1 (45%) et stades 2 (15%). Cela peut se justifier par le fait que le bilan d'extension complet n'avait été fait que chez 27,5% des patients de leur série. Les autres patients ne l'ayant pas fait en entier faute de moyens financiers ce qui pourrait avoir biaisé la stadification de la tumeur chez certains patients dans leur série.

Les observations de notre série pourraient se justifier par le fait que les patients sont encore amenés en consultation avec un certains retard. Cela étant d'autant plus marqué pour ceux qui vivent loin de la ville de Lomé qui abrite la seule unité d'oncologie pédiatrique du pays.

3.4. Coût de la prise en charge

Dans cette partie de notre travail, nous avons été limités en matière de littérature comparative. Il n'existe en effet quasiment pas de données de la littérature sur le coût de la prise en charge du lymphome de Burkitt.

Le coût moyen du transport aller-retour dans notre série était estimé à 40 583, 3#177; 60 314,5 FCFA.

Ce coût est vraisemblablement sous-estimé dans la mesure où il ne prend pas en

compte les frais de déplacements quotidiens des accompagnants pendant toute la durée de l'hospitalisation. L'estimation de ces frais a en effet été difficile; la mémoire ayant assez souvent fait défaut.

L'évolution du lymphome de Burkitt dans notre série a été émaillée de nombreuses complications, dominées par les épisodes infectieux.

Ceci a eu comme conséquence une hospitalisation prolongée, avec une durée moyenne de séjour de 163,5#177; 46,1 jours.

Les frais moyens du séjour hospitalier s'élevait à 326 666,7#177; 91 788,7 FCFA.

Soit 11,7 fois le SMIG au Togo qui est de 28 000 FCFA. Ces frais étaient très élevés pour le Togolais moyen.

Les frais de séjour hospitalier ont représenté 13,12 % du coût direct moyen global de la PEC du lymphome de Burkitt à la sortie de l'hôpital et viennent au troisième rang après le coût des antimitotiques et celui des examens complémentaires.

Les frais de la consultation initiale étaient de 3 166,7#177; 1 179,3 FCFA avec des extrêmes de 1 200 et 3 900 FCFA.

Aucun de nos patients n'avait été admis d'emblée en consultation pédiatrique générale dont le prix est de 1200 FCFA. L'unique patient chez lequel les frais de consultation s'élevaient à 1200 FCFA avait préalablement consulté gratuitement à l'infirmerie de l'association Mercy ships.

Les parents ont donc dépensé en moyenne 1 966,7 FCFA de plus que s'ils avaient d'emblée amené leur enfant en consultation pédiatrique générale sans compter les dépenses engagés chez les tradipraticiens dont les parents se refusent assez souvent de mentionner. D'où l'intérêt de la sensibilisation des populations sur la conduite à tenir en cas d'affection de l'enfant suspecte de lymphome de Burkitt.

Dans la prise en charge du lymphome de Burkitt, le coût des explorations effectuées, tant pour le diagnostic que pour la surveillance du traitement s'élevait à 545 898,4 FCFA. Ce coût a représenté 22,67% du coût direct global moyen de la PEC à l'exéat, venant de ce fait au deuxième rang après le coût des antimitotiques.

Ce coût était très élevé pour le togolais moyen. Il représentait en effet 19,5 fois le SMIG au Togo. La réalisation effective de ces examens a été rendu possible grâce a l'appui financier de l'association VICTOIR qui y a contribué dans tous les cas.

Ce coût est quelque peu sous-estimé dans la mesure où les examens complémentaires de surveillance n'ont pas été demandés dans le respect strict de l'art médical ; le souci économique nous ayant incité à ne demander des explorations que lorsqu'elles s'avéraient vraiment nécessaires.

La mise en oeuvre d'une politique visant à réduire les frais d'examens complémentaires à visée diagnostique et de surveillance pour les enfants atteints de lymphome de Burkitt serait une meilleure alternative pour renforcer l'appui de l'association VICTOIR.

Avec une proportion de 30,81 % du coût direct global moyen de la PEC du lymphome de Burkitt, le coût estimé des médicaments antimitotiques a occupé le premier rang dans la prise en charge du lymphome de Burkitt de notre série.

Les prix élevés, la disponibilité aléatoire [Lemerle J. et Al., 2003 ] et les ruptures de la fourniture de ces médicaments quelques fois observées sont autant de faits qui justifieraient d'un appui des politiques et d'autres partenaires sociaux.

Le coût moyen des traitements adjuvants était de 267 657,5 #177; 54 977,4 FCFA.

Ce coût occupait le quatrième rang dans la structure du coût direct moyen de la PEC du lymphome de Burkitt à la sortie de l'hôpital.

Ce coût également élevé pour le togolais moyen, a été couvert dans la plupart des cas par l'association VICTOIR et comportait essentiellement : les antiémétiques, les antifoliniques, les hypouricémiants et les solutés d'hydratation.

Les parents y ont contribué quelques fois. Le GFAOP a quelques fois pourvu les antifoliniques.

Nous avons rapporté un coût moyen du traitement des complications de 319 348,3 FCFA. Celui-ci était dominé par le coût des antibiotiques qui a représenté 80,4% suivi de celui des produits sanguins avec 13%.

Tous nos patients ont bénéficié du protocole de sauvetage Burkitt qui est un protocole plus lourd et de ce fait tributaire d'une toxicité beaucoup plus importante. Les complications infectieuses et hématologiques étaient les complications majeures ce qui justifie nos observations.

Le coût moyen de l'alimentation durant le séjour hospitalier était de 267 833,3 FCFA #177; 110 855,1 FCFA pour une durée d'hospitalisation moyenne de 163,5#177;46,1 jours : ce qui correspond en moyenne à un coût journalier de 1 638,1 FCFA.

Ce coût moyen était quelque peu élevé pour certains parents qui avaient souvent recours à de bonnes volontés pour les appuyer dans la couverture des frais d'alimentation. Ceci est le reflet du bas niveau économique des familles dont sont issus ces enfants. Le fait que les aliments aient le plus souvent été acheté déjà cuits chez des revendeuses pourrait avoir contribué à élevé ce coût moyen dans la mesure où les aliments préparés au foyer coûte beaucoup moins chère que lorsqu'ils l'ont déjà au moment de leur achat.

Le coût direct global moyen de la prise en charge du lymphome de Burkitt à l'exéat était de 2 508 241,7 #177; 730 258 FCFA pour un séjour moyen de 163,5#177;46,1 jours

Le coût direct est très élevé pour une famille togolaise de niveau moyen puisqu'il est 89,6 fois plus élevé que le SMIG.

Et pourtant ce coût direct calculé est quelque peu sous-estimé dans la mesure où il ne prend pas en compte des coûts non médicaux comme les frais de déplacements quotidiens de l'accompagnant pendant toute la durée de l'hospitalisation.

Ce coût élévé fait des familles d'enfant atteint de lymphome de Burkitt au Togo des personnes financièrement ruinées du fait des dépenses engagées dans la PEC de leur enfant et de l'insuffisance de leurs revenus malgré l'appui des partenaires sociaux.

L'aide des politiques et des partenaires sociaux reste leur seul espoir en absence d'un système de sécurité sociale efficace.

Coût direct global moyen de la PEC du lymphome de Burkitt après l'exéat était de : 2 811 367,5#177; FCFA à 1mois post-exéat, 2 813 065#177; FCFA à 12 mois post-exéat et 2 852 615#177; FCFA à 24 mois post-exéat.

Ces coûts sont sous-estimés dans la mesure où les consultations de suivi ne se sont pas tenues dans tous les cas aux dates convenues. De plus le souci économique a conduit à ne réaliser les examens complémentaires de suivi que lorsqu'ils étaient vraiment nécessaires.

4. Néphroblastome

4.1. Fréquence

Ce travail ne prétend pas être exhaustif. La fréquence du NB est certainement plus élevée dans notre milieu que ce qui a été observé. En effet, certains malades ne sont probablement pas amenés en consultation faute de moyens ou d'informations.

4.2. Données sociodémographiques

L'âge moyen de nos patients au moment du diagnostic était de 4,7#177; 3,1 ans.

Plus de la moitié de nos patients (quatre patients soit 57,1%) avaient un âge compris entre 0 et 4 ans.

La tranche d'âge de 0 à 4 ans était également la tranche d'âge la plus fréquente dans la série de Akhiwu W. O. et al en 2009 au Nigéria avec 61,1% des cas.

L'âge moyen de nos patients est légèrement supérieur à celui de FRANCESCA et Al. en 2002 en Italie qui avaient trouvé un âge moyen de 3,65 ans.

Néphroblastome est une pathologie atteignant surtout l'enfant en âge préscolaire

Nous avons relevé une prédominance masculine dans notre série avec une sex-ratio de 2,5.

FRANCESCA et Al avaient également trouvé une prédominance masculine avec une sex-ratio de 1,16. Il en est de même pour TOUHEM S. et Al qui avaient trouvé une sex-ratio de 1,44 en 2007 en Algérie.

En revanche, CHEN B F. et Al, AUDRYG. et Al avaient trouvé une prédominance féminine avec une sex-ratio de 0,92 et 0,77 respectivement en Taiwan et en France.

Les résultats divergent selon les études et de ce fait, nous ne pouvons pas affirmer que le néphroblastome est plus fréquent chez le garçon que chez la fille.

Le néphroblastome atteindrait aussi souvent le garçon que la fille. [AGUEHOUNDE C. et al1994 ; PARKIN D.M et al 1998;Peko J. F. et al 2004 ]

Tous nos patients (100%) étaient pris en charge par un parent, l'association VICTOIR et le GFAOP. Ceci étant justifiable par les mêmes raisons que celles avancées pour le LB : à savoir que La PEC du néphroblastome de l'enfant est en partie supportée par le GFAOP dans ses unités pilotes (UP) depuis sa mise sur pied en 2000.

Notre UP bénéficie également de l'appui du GFAOP pour les médicaments antimitotiques et certains antibiotiques. Les examens complémentaires, les produits sanguins et l'hospitalisation sont supportés par l'association VICTOIR.

Les autres frais sont à la charge des parents. Ces faits justifient nos observations.

4.3. Aspect cliniques

La distension abdominale, retrouvée chez cinq patients (soit 71,4% des cas), était le motif de consultation le plus fréquent dans notre série. Elle était suivie par la masse abdominale découverte par les parents chez quatre patients (soit 57,1%).

La distension abdominale était également le motif de consultation le plus fréquent dans la série de LANDOLSI et Al. qui avaient trouvé une fréquence de 68%.

La masse abdominale était par contre le premier motif de consultation dans la série de KA A. S. et Al au Sénégal avec une fréquence de 81%.

Le NB étant une tumeur abdominale maligne rapidement évolutive, la masse et la distension abdominale sont les symptômes par lesquels il est précocement manifeste.

Le délai moyen d'évolution de la tumeur avant la première consultation dans notre série était de 3,18#177; 3,09 mois avec des extrêmes de 1semaine et 8 mois.

Ce délai moyen est inférieur à celui de TOUHEM S. et Al en Algérie qui avaient trouvé un délai moyen d'évolution avant la première consultation de l'ordre de 5 mois avec des extrêmes de 1 et 30 mois.

La plupart de nos patients (soit 57,1%) avaient un état général altéré au moment du diagnostic.

La fréquence de l'altération de l'état général dans notre série est supérieure à celle de KA A.S. et Al qui avaient trouvé une altération de l'état général dans 33% des cas en 2003 au Sénégal.

Cela pourrait se justifier par le fait que les patients ont été amenés en consultation dans notre série plus tardivement que dans la leur.

Tous nos patients (100%) avaient une néphroblastome unilatéral. La localisation rénale droite prédominait dans notre série avec une fréquence 71,4% des cas.

Nos résultats sont proches de ceux de TOUHEM S. et Al en Algérie qui avaient trouvé 98 % de localisation unilatérale dans leur série. L'atteinte rénale droite prédominait légèrement dans leur série avec une fréquence de 54 % des cas.

SOW et Al au Cameroun avaient trouvé une légère prédominance rénale droite avec une fréquence de 52% des cas.

SANGKHATHAT S.et Al en Thaïlande avaient par contre trouvé une légère prédominance de l'atteinte rénale gauche avec une fréquence de 50% de localisation rénale gauche isolée contre 44,1% d'atteinte rénale droite isolée et 5,9% de localisation bilatérale.

4.4.Aspects thérapeutiques

Tous les patients (100%) de notre série ont été traités selon un protocole simplifié du protocole SIOP 2001 tel que recommandé par le GFAOP qu'il ait été complet ou non.

Les protocoles SIOP sont les plus utilisés dans la littérature :les patients de la série de FRANCESCA et Al en Italie avaient été traités selon les protocoles SIOP-6, SIOP-9, et SIOP-93-01. Ces protocoles préconisent tous une chimiothérapie préopératoire et diffèrent quelque peu par la nature des antimitotiques utilisés et la durée de la chimiothérapie préopératoire.

KA A.S. et Al en 2003 au Sénégal avaient traité tous les patients (100%) atteints de néphroblastome dans leur série selon le protocole SIOP-93-01.

90% des patients de la série de TOUHEM S. et Al.en Algérie avaient été traité selon le protocole SIOP-93.

Notre unité d'oncologie pédiatrie est une unité pilote du GFAOP : Voila ce qui justifie l'usage du protocole simplifié du protocole SIOP 2001recommandé par le GFAOP pour le traitement des patients de notre série. Il comporte l'avantage d'être efficace et surtout moins toxique que les lourds protocoles utilisés dans les pays du Nord.

Tous nos patients (100%) ont bénéficié d'une chimiothérapie préopératoire.

Ce taux est supérieur à celui de TOUHEM S. et Al.en Algérie qui avaient trouvé 90% ainsi qu'à celui de FRANCESCA et Al en Algérie qui avaient trouvé 80% des patients ayant reçu une chimiothérapie préopératoire. Cela pourrait se justifier parle fait que dans la série de FRANCESCA et Al, certains patients (7,5%) avaient été référés dans leur centre après une chirurgie première, chez d'autres (4,3%), ils existaient un doute diagnostic au regard des aspects cliniques et radiologiques obtenus après le bilan initial et enfin quelques uns (4,3%) présentaient un abdomen aigue et le reste était âgé de moins de 6 mois. Dans notre série par contre, le diagnostic radiologique était très évocateur dans tous les cas, la prise en charge thérapeutique avait été initiée dans tous les cas par l'unité et les antimitotiques étaient disponibles.

Six patients (soit 85,7% des patients de notre série) ont bénéficié d'une néphrectomie totale homolatérale à la lésion tumorale.

Tous les patients (100%) de la série de FRANCESCA et Al en Italie avaient été opérés. Le geste ayant consisté en une néphrectomie totale ou partielle.

TOUHEM S. et Al. en Algérie avaient trouvé 95 % de patient ayant subi une néphrectomie totale unilatérale. 4% des patients de leur série avaient subi une néphrectomie totale et partielle (bilatérale).

Ces taux élevés sont justifiables par le fait que le traitement chirurgical est univoque dans la prise en charge thérapeutique du néphroblastome. Dans notre série un patient n'a pas subi de néphrectomie ceci étant dû au fait que celui-ci est décédé avant la date prévue à cet effet. D'autres raisons évoquées dans la littérature : les perdus de vue, et le refus des parents [KA A.S. et Al.]

Quatre patients (soit 57,1%) ont reçu une chimiothérapie postopératoire. Aucun n'a reçu de radiothérapie.

Ce taux est supérieur à celui de la série de FRANCESCA et Al. en Italie dans laquelle 26,8% des patients avaient reçu une chimiothérapie postopératoire et la radiothérapie. Il est inférieur à celui de la série de TOUHEM S. et Al en Algérie dans laquelle 90% des patients avaient reçu une chimiothérapie postopératoire. 92% de leurs patients avaient reçu une radiothérapie postopératoire.

Nos observations pourraient se justifier par le fait que les deux patients décédés de notre série l'ont été avant la chimiothérapie postopératoire qui est systématique dans le protocole utilisé dans l'unité. Un patient n'avait pas entamé le traitement postopératoire à la fin de la collecte des données.

Pour ce qui est de la radiothérapie postopératoire, aucun n'en a reçu dans notre série parce que les prestations de service en matière de radiothérapie ne sont pas encore disponibles dans le pays.

Quatre patients parmi les opérés (soit 66,6% des patients opérés) avaient un néphroblastome au stade 2. Un patient (16,7% des opérés) était rendu au stade 3 et un autre (16,7%) au stade 4.

La prédominance des stades précoces (stades 1 et 2) est quasi-constante dans la littérature : FRANCESCA et Al avaient trouvé une fréquence de 74,2% pour les stades 1 et 2. KA A.S. et Al, TOUHEM S. et Al, LANDOLSI et Al, en avaient trouvé une fréquence de 61,9% ; 57% ; 54,8% respectivement.

Ce constat pourrait se justifier par le fait que le NB étant une tumeur maligne rapidement évolutive, la masse et la distension abdominale par laquelle elle est précocement manifeste est en général notée tôt par un parent notamment lorsqu'il donne le bain ou habille l'enfant.

4.5. Coût de la prise en charge

compte les frais de déplacements quotidiens des accompagnants pendant toute la durée de l'hospitalisation. La mémoire ayant assez souvent contribué à réduire la qualité de ce résultat.

Les frais dévolus à la consultation initiale s'élevaient en moyenne à 2 871,4#177; 1 670 FCFA.

Aucun de nos patients n'a là encore d'emblée été admis en consultation pédiatrique générale au CHU-Tokoin.

Ces frais ne sont pas un reflet juste de la réalité puisque les dépenses engagés pour la consultation de tradipraticiens et praticiens divers de médecine non conventionnelle n'a pas été prise en compte.

La sensibilisation des populations reste le meilleur recours pour limiter ces dépenses.

Le coût des examens paracliniques réalisés à visée diagnostic, préthérapeutique et la surveillance du traitement s'élevait à 1 349 609,1 FCFA. Ce coût a représenté 32,92% du coût direct global moyen de la PEC à l'exéat, venant de ce fait au premier rang dans la structure du coût direct global moyen de la PEC du néphroblastome à l'exéat.

Ce coût était très élevé pour le togolais moyen Il représentait en effet 48,2 fois le SMIG au Togo. La réalisation de ces examens a été également rendue possible grâce a l'appui financier de l'association VICTOIR qui y a contribué dans tous les cas.

Le souci économique a conduit à ne demander des explorations que lorsqu'elles s'avéraient vraiment nécessaires ce qui pourrait avoir contribué à sous-estimer ce coût.

Les médicaments antimitotiques pour la chimiothérapie préopératoire ont coûté en moyenne 150 228,6#177; 71 249 FCFA.

Le coût moyen des médicaments antimitotiques pour la chimiothérapie post opératoire était de 595 728,3#177; 149 217,5 FCFA

Le coût total des antimitotiques représentait 17, 10% du coût direct global moyen de la prise en charge du néphroblastome à l'exéat et occupait de ce fait le second rang après le coût des examens complémentaires.

Les antimitotiques pour la chimiothérapie postopératoire ont couté près de 4 fois plus chères que pour la chimiothérapie préopératoire. Ceci est justifiable par le fait que la chimiothérapie postopératoire utilise 3 drogues anticancéreuses contre 2 pour la chimiothérapie préopératoire. Par ailleurs, la chimiothérapie postopératoire comporte 20 cures contre 5 à 6 cures pour la pour la chimiothérapie préopératoire.

N'eut été l'appui matériel du GFAOP ces médicaments seraient une lourde charge financière pour les parents de ces enfants puisque le coût total des médicaments antimitotiques représente 26,6 fois le SMIG au Togo. Un appui supplémentaire des politiques et d'autres partenaires sociaux ne serait pas de trop dans la mesure où il permettrait de prévenir les ruptures éventuelles de la fourniture de ces antimitotiques et de donner la chance à beaucoup d'autres enfants atteints de néphroblastome de bénéficier du traitement.

Le coût moyen des traitements adjuvants pour la chimiothérapie préopératoire dans notre série était de 117 655,7 #177; 30 907,6 FCFA

Les traitements adjuvants pour la chimiothérapie postopératoire ont coûté en moyenne 369 398, 3#177; 46 486.4 FCFA

La différence entre le coût moyen des traitements adjuvants pour la chimiothérapie préopératoire et la chimiothérapie postopératoire est justifiable par les faits précédemment énoncés ; à savoir : la quantité plus importante de médicaments antimitotiques utilisées au cours de la chimiothérapie postopératoire par rapport à la chimiothérapie préopératoire.

Ce coût également élevé, a été couvert dans la plupart des cas par l'association VICTOIR et comportait essentiellement : les antiémétiques, les antifoliniques, les hypouricémiants et les solutés d'hydratation. Les parents y ont contribué quelques fois.

Le traitement des complications de la chimiothérapie préopératoire a coûté en moyenne 110 077,8 FCFA

Le coût moyen du traitement des complications de la chimiothérapie postopératoire a était de 331 415#177; 157 641,2 FCFA.

La chimiothérapie post opératoire a été tributaire d'un plus grand nombre de complications ajouté à une morbidité post opératoire dominé par les infections bactériennes. Ces faits justifient la différence observée entre le coût du traitement des complications des chimiothérapies préopératoire et postopératoire.

Le coût moyen de la prise en charge chirurgicale était de 205 860#177; 53 106.5 FCFA avec des extrêmes de 165 360 et 311 425 FCFA.

La chirurgie a été également coûteuse. Son coût prenait en compte les dépenses dévolues à la visite pré-anesthésique, aux médicaments et consommables pour l'anesthésie, au matériel chirurgical, à l'acte chirurgical et à la réanimation postopératoire. Ces frais divers étaient couverts dans la plupart des cas par l'association VICTOIR.

Une politique de réduction des prix des médicaments ainsi que celui de l'acte chirurgical pourrait contribuer à réduire ce coût.

Le coût moyen de l'alimentation durant le séjour hospitalier était de 256 525#177; 171 561 FCFA pour une durée moyenne du séjour hospitalier de 221,2#177; 143,9 jours.

Le coût moyen du séjour hospitalier était de 442 400#177; 287 879,8 FCFA avec des extrêmes de 126 000 et 688 000 FCFA.

Il occupait le troisième rang avec 16,05% du coût direct global moyen de la prise en charge du néphroblastome à l'exéat après celui des examens complémentaires et celui des antimitotiques.

Ce coût moyen est assurément sous-estimé dans la mesure ou la durée minimale d'hospitalisation pour néphroblastome au CHU-Tokoin devrait être de 224 Jours correspondant au minimum de 5 semaines de chimiothérapie préopératoire et 27 semaines de chimiothérapie postopératoire ceci sans compter la durée minimale requise pour la prise en charge chirurgicale. Le coût que nous avons rapporté est relatif à une durée moyenne d'hospitalisation inférieure. Ceci pourrait se justifier par le fait que deux patients de notre série sont décédés avant la chimiothérapie postopératoire ce qui a contribué à sousestimé la durée moyenne d'hospitalisation et de ce fait les frais de séjour moyens.

Le coût direct global moyen de la prise en charge du néphroblastome à l'exéat était de 4 088 586,6 FCFA avec des extrêmes de 3 635 755 et 4 316 630 FCFA pour une durée moyenne de séjour hospitalier de 221,2 #177; 143,9 jours.

Le coût direct est très élevé pour une famille togolaise de niveau moyen puisqu'il est 146 fois plus élevé que le SMIG au Togo.

Ce coût direct est tout de même sous-estimé dans la mesure où il ne prend pas en compte des coûts non médicaux comme les frais de déplacements quotidiens de l'accompagnant pendant toute la durée de l'hospitalisation.

Dans ces conditions, l'appui des politiques et des partenaires sociaux, la mise en place d'un système de sécurité sociale efficace, de réduction des prix des médicaments et des chambres d'hospitalisation comme mesure d'accompagnement institutionnel sont autant de stratégies pouvant permettre de réduire le coût direct de la PEC du lymphome de Burkitt.

Coût direct de la prise en charge du néphroblastome après l'exéat était de 4 140 055 FCFA à 3 mois post-exéat, 4 168 138,3 FCFA à 6 mois post-exéat et 4 182 419,1 FCFA à 9mois post-exéat.

Ces coûts sont également sous-estimés dans la mesure où les consultations de suivi ne se sont pas tenues dans tous les cas aux dates convenues. De plus le souci économique a conduit à ne réaliser les examens complémentaires de suivi que lorsqu'ils étaient vraiment nécessaires.

CONCLUSION

Les cancers ne sont pas exceptionnels chez l'enfant. Le lymphome de Burkitt et le néphroblastome sont les plus fréquents en Afrique en général et au Togo en particulier.

L'objectif principal de notre étude était d'évaluer le coût direct moyen de la prise en charge d'un Lymphome de Burkitt d'une part et du Néphroblastome de l'enfant d'autre part au CHU-Tokoin de Lomé en général et de déterminer la part respective de chaque ligne de dépense dans le structure de chacun de ces coûts en particulier.

Notre but était de documenter la littérature médicale sur les aspects médico-économiques relatifs à ces cancers au CHU-Tokoin de Lomé et proposer des solutions à même de minimiser le coût direct de leur prise en charge en vue de répondre à la demande avec efficience.

-Le coût direct global moyen de la prise en charge du Lymphome de Burkitt au CHU-Tokoin de Lomé est très élevé par rapport au niveau de vie du Togolais moyen. Il se chiffrait à 2 508 241,7 FCFA à la sortie de l'hôpital dans notre série pour une durée moyenne de séjour hospitalier de 163,5 #177; 46,1 jours. Il était de : 2 811 367,5 FCFA à 1mois post-exéat, 2 813 065 FCFA à 12 mois post-exéat et 2 852 615 FCFA à 24 mois post-exéat.

Les antimitotiques, les examens complémentaires et l'hospitalisation étaient les lignes de dépense les plus coûteuses. Leur coût représentait respectivement 30,81%, 22,67% et 13,12% du Coût direct global moyen de la prise en charge à la sortie de l'hôpital.

-Le coût direct global moyen de la prise en charge du néphroblastome est encore plus élevé. Il se chiffrait à 4 088 586,6 FCFA à la sortie de l'hôpital dans notre série pour une durée moyenne de séjour hospitalier de 221,2 #177;143,9 jours. Il était de 4 140 055 FCFA à 3 mois post-exéat, 4 168 138,3 FCFA à 6 mois post-exéat et 4 182 419,1 FCFA à 9mois post-exéat.

Le coût des examens paracliniques a occupé le premier rang avec une proportion de 32,92% du coût direct global moyen de la prise en charge du néphroblastome à l'exéat. Il était suivi par le coût des antimitotiques (17,10%) et celui de l'hospitalisation (16,05%)

-La prise en charge financière des patients de notre série était assurée dans tous les cas (100%) par un parent, l'association VICTOIR et le GFAOP. Chacun d'eux ayant en partie supporté les frais divers inhérents à la prise en charge des patients.

La question qui se pose à l'évidence est de savoir si une prise en charge aussi onéreuse donne lieu à des résultats satisfaisants. A cet effet, Il faut noter que le taux de rémission complète dans notre série était de 100% pour le lymphome de Burkitt et de 71,4% pour le néphroblastome. Les deux patients décédés présentaient un néphroblastome au stade 4 au moment du diagnostic. Le suivi de ces enfants permettra d'affirmer les cas de guérison.

Dès lors, La réduction de ces coûts pourra être obtenue par le développement de stratégies visant à réduire les principales lignes de dépense telles que : la l'adoption d'une politique de baisse du coût des médicaments et autres consommables rentrant dans le traitement de ces affections, la réduction des durées d'hospitalisation en jouant sur les délais d'exécution des actes et examens complémentaires, en promouvant des alternatives à l'hospitalisation comme des centres de séjour prolongé à coût réduit ou l'hospitalisation à domicile, la réduction des frais des examens complémentaires.

Ce travail a permis de constater la cherté du traitement du lymphome de Burkitt et du néphroblastome de l'enfant au Togo. L'appui logistique et financier apporté par le GFAOP d'une part et l'association VICTOIR d'autre part dans la prise en charge de ces affections au Togo est louable. Cependant, des efforts énormes restent à consentir afin d'améliorer de façon optimale le pronostic de ces affections au Togo.

SUGGESTIONS

-Faire du traitement des cancers en général, et des enfants en particulier, une priorité de santé publique.

- Favoriser le développement de l'assurance maladie et des mutuelles de santé au Togo.

- réduire les frais d'examens complémentaires à visée diagnostique et de suivi pour les enfants atteints de lymphome de Burkitt ou de néphroblastome.

- Promouvoir la gratuité des médicaments antimitotiques afin d'appuyer l'action du GFAOP au Togo.

-Equiper l'unité d'oncologie pédiatrique du CHU-Tokoin et créer une unité de radiothérapie afin d'optimiser la qualité de la prise en charge des enfants atteints de cancer.

-Améliorer la couverture sanitaire en promouvant la formation pratique de médecins pédiatres et du personnel paramédical en oncologie pédiatrique pour une décentralisation des structures médicales spécialisées dans la PEC des affections malignes de l'enfant au Togo.

-Sensibiliser les populations sur la conduite à tenir en cas de maladie, sur les problèmes liées à la prise en charge tardive des maladies malignes de l'enfant et les conséquences de l'automédication.

-Savoir reconnaitre les limites de ses compétences et passer le témoin à temps

- Prendre de plus en plus en compte la notion du coût des soins de santé dans ses prestations.

- Réduire la durée d'hospitalisation des enfants atteints de lymphome de Burkitt ou de néphroblastome afin de diminuer les frais d'hospitalisation dans la mesure du possible.

-Consulter précocement un personnel soignant en cas d'affection maligne suspecte de l'enfant.

-Inclure le volet santé dans le budget familial et mieux souscrire à une assurance maladie.

-Approvisionner régulièrement l'unité d'oncologie pédiatrique du CHU-Tokoin en drogues antimitotiques.

REFERENCES

l'enfant en afrique : travaux du groupe franco-africain d'oncologie pédiatrique - Med Trop, 2007, 67, 497-504.

4. Debrie J-C, Salgas P, Verdalle P, Conessa CI, Tomasi M, Charpentier P. Les localisations maxillo-faciales du lymphome de BURKITT en Afrique. A propos de Sept cas. Les Cahiers d'ORL. 1991 ; XXVI (3) : 116-27.

5. Togo B., Keita M., MedefoDai, Traore F., Sidibe T. Le lymphome de Burkitt à localisation maxillo-faciale en milieu pédiatrique au CHU Gabriel Touré, Bamako, Mali : à propos de 24 cas - Med Trop, 2008, 68, 600-602.

6. Adjogble K.S. Contribution à l'étude clinique de la maladie de Burkitt au Togo. A propos de 16 observations dans le service de Pédiatrie au C.H.U. de Lomé. ThèseMéd. Lomé, 1980, n°10.

7. Burkitt D. P., O'connor. Malignant lymphoma in Africa children. Cancer, 1961, 14 (2) : 258 p.

8. Cantaloube D., Bellavoir A., Rives J.M., Pasturel A. Stomatologie Tropicale : lymphome de Burkitt Africain, pian, noma, lèpre. Encycl. Med. Chir. (Paris), Stomatologie 22050T10, 2-1990, 14p.

9. Gadegbeku S., Koutouan A. et Coll. La maladie de Burkitt en Côte d'Ivoire en 1988. Rev. Sto. Chir. Max. Fac. 1988, 87, (4) : 201-211.

10. Segbena AY, Kueviakue M, Vovor A, Tataganagbi K, Assimadi K Napokoura GA, Kpodzro K. Le lymphome de BURKITT au Togo. Aspects épidémiologique, clinique thérapeutique et évolutif. Médecine d'Afrique noire 1997 ; 44 (3) : 141-5.

11. Rafaramino F., Maminirina RAM., Razafindrabe JAB., Raharijoana L., Randriamampandry A., Rakotobe P. Le lymphome de Burkitt de l'enfant à Madagascar. Formes anatomo-cliniques , aspects thérapeutiques et évolutifs. Bull Soc PathExot 2001, 94, 389-393.

12. Ben Ayed, Boussen H., Jaafoura et Coll. Le lymphome de Burkitt à propos de 7 cas en Tunisie. Tunisie Médicale, 1984, 62 : 73 - 77.

13. N'kruma F.K., Olweny C.L.M. Clinical feature of Burkitt's lymphoma. The African experience. LARC Scientific publications, Lyon, 1985 (60) : 87 - 95.

14. Olweny C.L.M., Katongole-M'bidde, Otih D., Lwanga S.K., Magrah I.J., And Ziegler J.L. Long term experience with Burkitt's lymphoma in Uganda. Int. J. Cancer, 1980, 26: 261 - 266.

15. Koffi K.G., Bosson N.M., Aka-Adjo M.A., Diop S., N'dhatz E., Ahmedou O., Sanogo I., Sangare A. Résultat du traitement du lymphome de Burkitt africain. Expérience du service d'hématologie clinique du CHU de Yopougon. Médecine d'Afrique noire 1997 ; 44 (12) : 635-9.

16. Burkitt DP. A sarcoma involving the jaws in African children. Br J Surg 1958; 46:218-23

17. Doumbé P, Mbakop A, EssombaMboumi MT, Obama MT, Kago I, Gonsu J et al. Lymphome de Burkitt chez l'enfant au Cameroun : aspects descriptifs et anatomocliniquesBull Cancer 1997 ; 84 : 379-83

18. Crezoit G.E., Aka G. et Coll. Troubles neuro-végétatifs au cours du lymphome de Burkitt. Rev. COSA-CMF, Abidjan, 1994, 1, (2) 06 : 10-13

19. Le Guyader A., Kebe-Memel E.N., Battesti S. La maladie de Burkitt. A propos des formes apparemment chirurgicales.Chirurgie, 1985, 111 (8) : 715-732.

20. Martinez - Vila E. The coast of Stroke. Cerebrovascular diseases 2004; 17: 124-129.

21. Tall H. Coût du traitement et des examens complémentaires des accidents vasculaires cérébraux. Thèse de doctorat en Pharmacie 2005, Université de Lomé, 62 p.

22. Bellan C, Lazzi S, De Falco G, Nyongo A, Giordano A, Leoncini L. Burkitt's lymphoma: new insights into molecular pathogenesis. J ClinPathol2003; 56 : 188-92.

23. World Health organization. Histopathological definition of Burkitt's tumor. Bull WHO 1969;40:601-607

24. Blum KA, Lozanski G, Byrd JC. Adult Burkitt leukemia and lymphoma. Blood 2004 ; 104 : 3009-20

25. Doll DC, List AF. Burkitt's lymphoma in a homosexual. Lancet 1982;1(8279):1026-7

26. Ziegler JL, Drew WL, Miner RC, Mintz L, Rosenbaum E, Gershow J, Lennette ET, Greenspan J, Shillitoe E, Beckstead J, Casavant C, Yamamoto K. Outbreak of Burkitt's-likelymphoma in homosexualmen.Lancet 1982;2(8299):631-3

27. Levine AM, Meyer PR, Begandy MK, Parker JW, Taylor CR, Irwin L, Lukes RJ. Development of B-cell lymphoma in homosexual men. Clinical and immunologie findings. Ann Intem Med 1984;100(1):7-13

28. MagrathIT.Malignant non-Hodgkin's lymphomas in children. In: Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology (4th ed). Lippincott Williams andWilkinsed, Philadelphia, 2002, pp 661-705.

29. Brousse N., Solal-Celigny P., Scoazek J.Y. Les lymphomes malins non hodgkiniens. Laboratoires Roger Bellon, Paris 1986, 9, 457 p.

30. Dave SS, Fu K , Wright GW, Lam LT, Kluin P, Boerma EJ et al. Molecular diagnosis of Burkitt's lymphoma. N Engl J Med 2006; 354: 2431-42.

31. Devine M. Lymphome de Burkitt. Ed. Tech. Encycl. Med. Chir. (Paris), Hématologique, clinique et thérapeutique à propos de 242 cas.ThèseMéd, Lomé, 1989, n°10.

32. Burkitt D.P., O'connor. The discovery of Burkitt's Lymphoma. Cancer, 1983, 51 (10): 1777-1786.

33. Mouden J.C., Durand J.P., Garrigue G.P. Le lymphome de Burkitt au Cameroun. Considérations anatomo-cliniques et épidémiologiques sur 66 cas recensés de 1980 à 1986. Bull. Soc. Pathol. Exot., 1988, 81 (1) : 15-23.

34. Borowski B & Patte C. A propos d'un lymphome de Burkitt à localisation buccale et ORL chez l'enfant. Inform dent, 1992, 74, 433-436.

35. Lelo T, MalengaMp, Ndoma K &Bielelie E. Le lymphome de Burkitt à localisation maxillo-faciale. Aspects radiographiques. MédAfr Noire, 1992, 39, 12.

36. Sow M, Nkégoum B, Essame JL, Garoua O, Nzokou A. Aspects épidémiologiques et histopathologiques des tumeurs urogénitales au Cameroun. ProgUrol 2006 ; 16: 36-9.

39. Bernheim A, Berger R, Lenoir G. Cytogenetic studies on African Burkitt's lymphoma cell lines: t(8;14), t(2;8) and t(8;22) translocations. Cancer Genet Cytogenet 1981;3(4):307-15

40. Dalla-Favera R, Bregni M, Erikson J, Patterson D, Gallo RC,Croce CM. Human c-myc one gene is located on the region of chromosome 8 that is translocated in Burkitt lymphoma cells. ProcNatlAcadSei USA1982;79(24):7824-7

41. Lombardi L, Newcomb EW, Dalla-Favera R. Pathogenesis of Burkitt lymphoma: expression of an activated c-myc oncogene causes the tumorigenic conversion ofEBV-infected human B lymphoblasts.Cell1987;49(2):161-70

42. Junquera Gutierrez LM, Albetos Castro JM, Alonso Vaquero D, Vicente Rodriguez JC. & Lopez Arranz JS. Lymphome de Burkitt américain de localisation mandibulaire. RevStomatolChirMaxillofac, 1994, 95, 355-358.

43. Sulé JC, Manlan K, Fagniez PL, Ricard D'agay MF & Reyes F. Lymphomes de Burkitt abdominaux : A propos de trois cas. Gastroenterol Clin Biol, 1990, 4, 455-463.

44. Arseneau JC, Canellos GP, Banks PM, Berard CW, Gralnick HR, Devita VT. American Burkitt's lymphoma: a clinicopathologic study of 30 cases. I. Clinical factor relating to prolonged survival. Am J Med 1975; 58: 314-21.

45. Levine PH, Cho BR, Connelly RR, et al.The American Burkitt lymphoma registry: a progress report. Ann Intern Med 1975; 83: 31-6.

46. Stiller CA, Parkin DM. International variations in the incidence of childhood lymphomas. PaedPerinatalEpidemiol 1990 ; 4 : 303-24.

47. Raphael MM, Audouin J, Tulliez M, Michiels JF, Berger F, D'agay MF, Gaulard P, Merlio JP, Marelle L, Gisselbrecht C, Bryon PA, Diebold J for the French Study Group for HIV-Associatedtumors. Anatomie and histologie distribution of 448 cases of AIDS-related non Hodgkin's lymphomas. Blood 1993 ;82(10 Suppl 1) :386a

48. Raphael M, Gentilhomme 0, Tulliez M, Byron PA, Diebold J. Histopathologic features of high-grade non-Hodgkin's lymphomas In acquiredimmunodeficiency syndrome. The French Study Group of Pathology for Human Immunodeficiency Virus-Associated Tumors. Arch PatholLab Med 1991;115(1):15-20

49. Magrath I, Adde M, Shad A, Venzon D, seibel N, Gootenberg J, Neely J, Arndt C, Nieder M, Jaffe E, Wittes RA, Horak ID. Adults and children with small non-cleaved-celllymphoma have a similar excellent outcome when treated with the same chemotherapy regimen. J Clin OncoI1996;14(3):925-34

50. Magrath IT. African Burkitt's lymphoma. History, biology, clinical features, and treatment.Am J PediatrHematol OncoI1991;13(2):222-46

51. Patte C, Michon J, Bouffet E, Leverger G, Robert A, Bertrand Y, Munzer M, Thyss A, Perel Y, Lejars O. High survival rate of childhood B-cell lymphoma and leukemia (ALL) as result of the LMB 89 Protocol of the SFOP : Abstract ASCO, Annual Meeting, Mai 1992.

52. Frappaz D, Bouffet E, Philip T. Le lymphome de Burkitt. In Gorin NC, Philip T,

53. Haouas N., Sahraoui W., Sridi K. Néphroblastome de l'adulte.Prog. Urol., 2005, 15, 326-328

54. Peko J. F., Moyen G. & Gombe-Mbalawa C. Les tumeurs solides malignes de l'enfant à Brazzaville: aspects épidémiologique et anatomo-pathologique. Bull Soc PatholExot, 2004, 97, 2, 117-118

55. Akhiwu W. O., Igbe A. P., Aligbe J. U., Eze G. I., Akang E. E. U. Malignant Childhood Solid Tumours in Benin City, Nigeria. West African Journal of Medicine Vol. 28, No. 4 July-August 2009

56. Rakotomahefa M.; Randriatahina P.; Ratsimbazafy A; RaobijaonaH. Aspects epidemiocliniques des cancers dans le service de pediatrieHJRBefelatanana de janvier 2007 au mai 2009

57. KA A.S., IMBERT P., MOREIRA C., NIANG A., BAUJAT G., SEYE M.N., GUYON P. Epidémiologie et pronostic des affections malignes de l'enfant à Dakar, Sénégal. Med Trop2003; 63 : 521-526

58. AGUEHOUNDE C., SILVA-ANOMA S., ROUX C. Le néphroblastome au centre hospitalier d'Abidjan : a propos de 60 cas. Journal d'urologie 1994, vol. 100, n^o4, pp. 196-199

59. SCHLEIERMACHER G et BRISSE H. Le néphroblastome. Oncologie, Vol 8, Number 6, July 2006 , pp. 555-562 (8)

60. PARKIN DM & SOHIER R. International Incidence of children's cancer, Vol II. IARC SciPubln° 144, Lyon, France, 1998.

61. MILLER R.W., FRAUMENI J.F. JR., MANNING M.D.Association of Wilms's tumor with aniridia, hemihypertrophy and other congenital abnormalities. N Engl J Med 270: 922-927, 1964.

62. JADRESIC L., LEAKE J., GODRON I., DILLON M.J.,GRANT D.B., PRITCHARD J., RIDSON R.A., BARRATT T.M. - Clinicopathologic review of twelve children with nephropathy, Wilms tumor, and genital abnormalities (Drash syndrome). J Pediatr117: 717-725, 1990.

63. Sangkhathat S. Chotsampancharaen T., Kayasut K., Patrapinyokul S., Chiengkriwate P., Kitichet R., Maipang M. Outcomes of Pediatric Nephroblastoma in Southern Thailand. Asian Pacific J Cancer Prev 2008, 9, 643-647

64. NEWSHAM I., CAVENEE W. Tumors and developmental anomalies associated with Wilms' tumor. Med PediatrOncol21: 199-204, 1993.

65. MUKIIBI JM, BANDA L, LIOMBA NG et Coll- Spectrum of childhood cancers in Malawi 1985-1993. East Afr Med J 1995 ; 72 : 25-29.

66. AKANG EE - Tumors of childhood in Ibadan, Nigeria (1973-1990). PediatrPathol Lab Med 1996; 16: 791-800.

67. COPPES M.J., HABER D.A., GRUNDY P.E. - Genetic events in the development of Wilms' tumor. N Engl J Med 331: 586-590, 1994.

68. CALL M.K., GLASER T., ITO C.Y., HABER D.A., ROSE E.A., KRAL A., YEGER H., LEWIS W.H., JONES C., HOUSMAN D.E. - Isolation and characterization of a zinc finger polypeptide gene at the human chromosome 11 Wilms' tumor locus. Cell 60: 509-520, 1990.

69. GRUNDY P., COPPES M. - An averview of the clinical and molecular genetics of Wilms' tumor. Med PediatrOncol1996; 27: 394-397.

70. BIRCH JM. L'épidémiologie du cancer chez l'enfant. Ann Nestle 1990; 48 : 113-125.

71. STILLER CA, PARKIN DM . Geographic and ethnic variations in thevincidence of childhood cancer. Br Med Bull 1996 ; 52 : 682-703.

72. MILLER RW. Frequency and environnemental epidemiology of childhood cancer in principles and practice of pediatric oncology. JB Lippincot Company ed, Philadelphia, 1988, 1129 p.

73. BRICHARD B. Tumeur de Wilms : apport de la biologie moléculaire dans la compréhension de la genèse de cette tumeur. Louvain med. 118: 253-260, 1999.

74. Hameury F., Dussart S., Dijoud F., Thiesse P., Leclair M.D., Gauthier F., Mouriquand P.D.E. and Bergeron C. .Cancérologie, hématologie, immunologie - Extension vasculaire du néphroblastome : expérience du SIOP 93-2001, France. Archives de Pédiatrie
Volume 15, Issue 5, June2008, P. 944-945

75. BE-FONG CHEN et Al 2004 = Chen BF., Tzen CY., Liang DC., Liu HC., Huang YW., Fan CC.Immunohistochemical Expression of Wilms'Tumor 1 Protein in Nephroblastoma. J Chin Med Assoc 2004; 67: 506-510

76. SOW M., MBAKOP A., OBAMA MT., TEDJOUA E., ABONDO A. Les tumeurs du rein en milieu africain. Incidence et aspects anatomo-cliniques. A propos de 123 cas observés à l'Hôpital Central et au C.H.U. de Yaoundé (Cameroun).ProgUrol 1994 ; 4 : 214-218

77. OUATTARA O., GOULI J.C., ODEHOURI-KOUDOU T.H., YAO K.J.B., SAMBA T., DIETH A.G., KOUAME D.B., DICK R.K. Aspects diagnostiques des tumeurs abdominales malignes de l'enfant. J AfrChir Digest 2009; 9 (2): 913 - 917

78. Landolsi A., Ben Fatma L., Kallel K., Gharbi O., Zakhama A., Golli M., Mosbah F., Kraiem C., Nouri A., Ganouni A. and S. Ben Ahmed. Étude anatomoclinique et pronostique des néphroblastomes dans le centre tunisien. Annales d'Urologie Volume 37, Issue 4, 1 August 2003, Pages 164-169

79. Mrad. K., Driss M., Abbes I., Charfi L., Sassi S., Oubiche F., Barsaoui S. and Ben Romdhane K. Le néphroblastomerhabdomyomateux : quelle signification histo-pronostique ? Annales de Pathologie Vol 24, Suppl 1, Nov 2004, p148

81. AUDRYG. et Al 2008= G. Audry, M. Peycelon, A. Charieg, M. Larroquet, L. Boccon-Gibod, C. Patte, J. Landman-Parker, G. Schleiermacher, C. Bergeron, H. DucouLepointe and P.G. Helardot. Chirurgie des néphroblastomes associés à de la néphroblastomatose(23 patients). Archives de pédiatrie 2008 ,15, 888-SFCP-004.

82. S. Touhem, M. Abbane, M. Salah Bali, A. Djemaa. Prise en charge du néphroblastome (à propos de 42 cas). Expérience du service de radiothérapie oncologie du centre hospitalier universitaire Benbadis de Constantine. Cancer / Radiothérapie 2009,vol 13, numéro 6-7 page 658 (octobre 2009)

83. LEMERLE J. ; TOURNADE M. F.; PEIN F.Le néphroblastome, modèle des cancers chimiosensibles de l'enfant. Expansion scientifique, Paris, FRANCE 1999, vol. 75, n^o7-8, pp. 233-239

84. Camassei F. D., Arancia G., Cianfriglia M., Bosman C., Francalanci P., Ravà L., Jenkner A., Donfrancesco A., and BoldriniR.Nephroblastoma : Multidrug-Resistance P-Glycoprotein Expression in Tumor Cells and Intratumoral Capillary Endothelial Cells. Am J ClinPathol 2002;117:484-490

85. Groupe franco-africain d'oncologie pédiatrique. Rapport d'activité 2007-2008. 15p ????

86. FELGENHAUER J.L., BARCE J.M., BENSON R.L., NAN B., OLSON J.M., BRESLOW N.E. : No Excess of early onset cancer in family members of wilms tumor patients. Cancer, 2001 ; 92 : 6.

87. Munyanga M, Kuzondisa. « Evaluation des projets », annexe du module : Méthodes d'évaluation économique des programmes de santé, ESP, 2004-2005, p61

88. Mvudi M, Bongo B. « Notion de base en économie», annexe du module, ESP, 2004-2005, p2

89. Launois R. Typologie des coûts en comptabilité analytique. In : Ateliers de la transparence : comparaison des coûts des thérapeutiques dans le dossier de la transparence. Travaux de l'Atelier n° 6. Paris : Snip, 1995.

90. Lututala M, Alfred Coffi. « les coûts annexes des soins d'hospitalisation des malades dans le réseau BDOM-KINSHASA », Avril 2004, p74

91. Louis Ménard et coll., Dictionnaire de la comptabilité et de la gestion financière, Toronto, L'Institut Canadien des Comptables Agréés, 1994.

92. Launois R. Un coût, des coûts, quels coûts ? Journal d'Économie Médicale 1999 ; 17 : 77-82.