I.1.5. Classification des RPM
On définit le moment de la rupture
prématurée des membranes par rapport aux phases de
l'accouchement.
- La Rupture prématurée des membranes :
avant le début des contractions utérines
régulières, c'est-à-dire avant la période de la
dilatation ;
- La Rupture précoce des membranes : (la plus
fréquente) durant la période de dilatation c'est-à-dire
avant la dilatation complète ;
- La Rupture tempestive des membranes :(rare), durant la
période d'expulsion ; c'est-à-dire après la
période complète, avant la naissance de l'enfant ;
- La Rupture retardée des membranes : rupture
après l'expulsion de la tête foetale ou à la fin de la
phase d'expulsion ;
- La Rupture haute des membranes : la rupture des
membranes dans la cavité utérine la poche des eaux avant la
tête foetale est encore intacte.
I.1.6. Symptomatologie et diagnostic de la rupture
prématurée des membranes
L'écoulement du liquide amniotique plus de 24 heures
avant le début du travail par une fissure ou une rupture franche de la
poche des eaux. Cet écoulement doit faire rechercher une autre anomalie
obstétricale et insister à une surveillance rigoureuse.
Les mesures suivantes permettent de confirmer la rupture des
membranes
· Examen ou speculum ; écoulement liquide
visible, prélever des sécrétions au niveau du cul-de-sac
vaginal postérieur et faire un frottis microbiologique.
· Test au papier tournesol : le liquide amniotique
est alcalin éventuellement compléter par un examen d'urines pour
le diagnostic différentiel.
· Test au bleu de Nil : test des flocons de
vernix ; peut-on voir des flocons de vernix.
· Amnioscopie : la poche des eaux est-elle
visible ?
· Echographie : pour vérifier ou
apprécier la quantité du liquide amniotique et la
présentation foetale.
· Si Tarnier positif, faire le FERN TEST (mot allemand
qui veut dire feuille de fougère), il y aura cristallisation en feuille
de fougère à cause des ions Na.
· On peut également mettre en évidence la
Di - amino-oxydase (enzyme contenue dans le liquide amniotique par
radio-isotope). Le test à la fluorescéine donne de bons
résultats, mais il s'agit d'injecter la solution fluorescente.
- Les méthodes calorimétriques testant le pH
vaginal ont les mêmes inconvénients que le test de cristallisation
et sont inefficace si la rupture est ancienne, s'il existe une infection
vaginale ou si la patiente a reçue des antibiotiques. La recherche
d'éléments graisseux provenant du foetus par le noir cerol ou par
le soudant, il n'est pratiquement plus utilisée ; l'étude
cytologique de l'écoulement après coloration de HARRISHOR ou au
bleu de méthylène est fiable lorsque la desquamation foetale est
insuffisante, par contre, perd sa précision lorsque la rupture est
ancienne.
N.B. : le test de cristallisation donne
d'excellents résultants lorsque l'écoulement est suffisamment
abondant et qu'il n'est pas souillé par le sang ; par contre, il
devient très infidèle lorsque l'écoulement est minime ou
souillé.
FORMES CLINIQUES INHABITUELLES
Quand les membranes se rompent au début de la
grossesse, l'avortement est de règle. Ce pendant dans certains cas
rares, la grossesse continuera à évoluer. Dans ce dernier cas,
l'écoulement est toujours prématuré, souvent par
siège, l'enfant est marqué par des déformations
inhabituelles aux grossesses évoluant sans liquide amniotique et le
pronostic maternel est bon à l'absence des complications
infectieuses.
Ces formes inhabituelles se présentent sous deux
variétés : la grossesse intra-amniotique et la grossesse
intra membraneuse.
La grossesse intra-amniotique est une variété
très rare de la rupture des membranes ; peut-être aussi son
diagnostic est difficile car dans la majorité des cas, l'avortement est
précoce. Elle serait la conséquence de la rupture isolée
de l'amnios avant son accolement au chorion ; l'amnios se
rétractant, le foetus se développe entre amnios et chorion.
L'examen du placenta permet le diagnostic.
L'amnios résiduel peu développé, entoure
le cordon ombilical en prenant souvent un aspect en carole. La majorité
de la plaque choriale est ainsi formée uniquement par le chorion. La
pathologie de brides amniotiques et de certaines anencéphalies serait
expliquée par ce mécanisme. Grossesse extra-membraneuse. La GEM
est bien comme depuis la fin du siècle dernier et représente une
forme clinique exceptionnelle de la rupture prématurée des
membranes ; pathogénie, étiologie. La GEM ne peut se
constituer que si la rupture des membranes a lieu aux alentours du
5ème mois de la grossesse, à un moment où
l'amnios et chorion sont soudés, mais où la caduque
réfléchie n'est pas encore accolée à la caduque
vrai. Dans les quelques cas exceptionnels à la vérité,
où l'avortement ne se produit pas le sac membraneux se colle laisse
sortie le foetus qui vient se loger et continue à se développer
de la cavité utérine au contact direct des caduques. La cause de
la rupture des membranes reste habituellement inconnue. Les signes cliniques
sont ceux d'une banale rupture des membranes avec hydrorrhée amniotique
persistante ; l'évolution de la grossesse peut être
relativement longue après rupture des membranes mais les complications
sont exceptionnelles.
L'enfant à la naissance a un aspect
caractéristique traduisant les conditions de logement anormal
(déformation du crâne et des membres, secondaire à la
compression par l'utérus). Le pronostic foetal et néonatal est
sombre, car l'accouchement est habituellement prématuré et se
fait fréquemment par siège. Seul l'examen du placenta permet le
diagnostic.
Anatomie pathologique : le
placenta présente des modifications caractéristiques ; le
sac membraneux est aplatit et possède un orifice ovulaire et
régulier par le quel fait issu le cordon ombilical. La taille de la
cavité amniotique résiduelle et son orifice montrent à
l'évidence qu'ils ne pouvaient contenir ni laisser passer le foetus au
moment de l'expulsion. Au niveau de l'orifice, les membranes sont
réguliers, un peu épaissies, cicatricielles, à caduque
pariétale nécrotique. L'écoulement persistant de liquide
amniotique a pour conséquence un oligoamnios chronique. Ce dernier
entraine un amnios nodusum, à nodules relativement grêles, peut
étoffés en raison, sans doute du nombre réduit de
cellules provenant de la cavité amniotique résiduelle. En
même temps, le placenta est margine, extra chorial, sans doute par
croissance marginale des cotylédons à défaut d'extension
de la plaque choriale, sous l'effet du précédent sommaire
suivant.
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