2. INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL D'HBP
La majorité d'auteurs (9, 10, 18, 19, 20,23)
s'accordent pour prescrire le traitement chirurgical aux hommes ayant une HBP
non améliorée par le traitement médical ou
compliquée de :
- lithiase vésicale
- rétention vésicale aiguë sans reprise des
mictions à l'ablation de la sonde
- résidu post-mictionnel chronique>100ml
- dilatation du haut appareil, avec ou sans
- insuffisance rénale
- un important diverticule vésical
- hématuries récidivantes sans autre cause
- infection urinaire récidivante sans autre cause
Le traitement chirurgical est requis dans 20 à 30% des
cas d'HBP (19).
3. MODE OPERATOIRE DE L'ADENOMECTOMIE TRANSVESICALE
3.1. Préparation du malade
Comme pour toute intervention chirurgicale majeure en
général, avant l'opération, il faut (11, 13, 23, 24) :
· Corriger les troubles divers selon le cas : malnutrition,
infection bactérienne, anémie, etc.
· discuter avec le malade et lui expliquer en termes
simples la nature de l'opération envisagée, y compris les
bénéfices, les risques encourus et les coûts de l'acte ; et
enfin obtenir du malade son consentement éclairé.
Figure 3. Abord chirurgical de la prostate. Tiré de :
« Hypertrophie bénigne de la prostate »
(Référence 15, page 123).
Plus particulièrement, la veille d'adénomectomie
:
· après minuit, il ne faut ni manger ni boire
jusqu'après l'opération
· le matin de l'opération il faut uriner avant de
partir vers la salle d'opération
· la prémédication est parfois
administrée. L'analgésie, l'anesthésie rachidienne ou
péridurale (ou anesthésie générale en cas de
contre-indication de la rachianesthésie) garantissent le calme du malade
pendant l'opération (7).
3.2. Technique d'adénomectomie transvésicale
L'adénomectomie prostatique transvésicale est un
procédé qui comprend neuf étapes (15) dont les plus
importantes sont schématisées à la page 15 (Figure 4) :
1. Incision cutanée transverse ou médiane sous
ombilicale ;
2. La face antérieure de la vessie est
libérée de la graisse et le péritoine est refoulé
jusqu'au dôme vésical.
3. Deux points de repère sont mis sur la vessie de
part et d'autre de la ligne médiane et l'incision est faite entre ces
deux points. Le liquide intravésical est aspiré.
4. Mise en place d'un écarteur type Hryntschiak, la
vessie est explorée et les orifices urétéraux sont
repérés.
5. Section de la muqueuse qui tapisse l'adénome au
bistouri électrique.
6. On enlève l'écarteur et on pratique
l'énucléation de l'adénome en s'aidant si c'est
nécessaire d'un doigt intra rectal. La muqueuse urétrale est
fendue au niveau de la commissure antérieure en l'écrasant contre
le pubis. Ensuite en déplaçant le doigt à gauche et
à droite, on clive les faces latérales et postérieures de
l'adénome. Il est préférable de sectionner la muqueuse
urétrale avant d'avoir énuclée l'adénome
complètement, afin de ne pas arracher l'urètre membraneux et
léser le sphincter externe par traction excessive. Si l'adénome
est volumineux on peut procéder à l'ablation de chaque lobe
à part. Si l'adénome est très adhérent, on peut le
soulever avec une pince en coeur et continuer la dissection aux ciseaux mousses
sous le contrôle de la vue.
7. Après avoir enlevé l'adénome on tasse
une mèche dans la loge et les écarteurs sont remis en place.
8. On enlève la moitié de la mèche intra
prostatique, dégageant le col, l'autre partie restant au fond de la
cavité afin de comprimer les vaisseaux apicaux pendant qu'on fait
l'hémostase du col. Des points en X sont pratiqués à 4 et
8 heures au niveau de tout vaisseau qui saigne en jet. Les fils sont
gardés. On enlève ensuite le reste de la mèche. En tirant
légèrement sur les fils on inspecte la loge. L'hémostase
de vaisseaux saignants en jet est faite avec du catgut sur aiguille sertie ou
dans certains cas en utilisant une aiguille de Jalaguier fine qui permet
de mieux faire les prises en profondeur. Il est inutile de
s'attarder au saignement diffus. Il est préférable de ne pas
faire de coagulations au niveau de la loge prostatique, car ceci peut exposer
aux saignements secondaires par chute d'escarre.
9. On passe un cathéter urétral N°20 avec
ballonnet. On laisse une petite sonde de cystostomie qu'on peut sortir par une
contre-incision latérale. Elle permet de faire des lavages continus, ce
qui nous semble très utile dans le postopératoire et diminue
énormément le risque de caillotage.
La vessie est fermée au catgut Chromé 0 soit par
des points séparés ou en surjet. Une lame de drainage est
laissée dans le Retzius. La sonde de cystostomie est enlevée au
4ème jour, la sonde urétrale le 7ème jour.
Variantes :
a. Le ballonnet est gonflé dans la loge
prostatique.
Ceci est à déconseiller car le ballonnet
empêche la contraction physiologique de la loge, qui est un des
mécanismes de l'hémostase, et maintient les sinus veineux
béants.
b. Fermeture du col autour de la sonde urétrale
:
1. Technique de Hrvntschiak
:
Elle consiste à fermer le col de la vessie autour de
la sonde urétrale au moyen de points de catgut mis de chaque
côté de la sonde. Cette technique donne une bonne hémostase
mais expose à la sténose postopératoire du
col. Cette sténose peut être évitée
par la manoeuvre de KUSS. Un fil en nylon est passé
dans le chat de la sonde et sort à l'extérieur de la plaie. A la
48ème heure le chirurgien tire sur le fil et le ballonnet prisonnier
dans la loge sort dans la vessie, ouvrant ainsi largement le col et
évitant les sténoses ultérieures.
2. Technique de Denis :
Le col est fermé en bourse autour de la sonde au moyen
d'un fil en nylon mono fibrille qui l'encercle. Les deux bouts du fil sortent
de la plaie à travers un tube de Redon. Ils sont noués ainsi
à l'extérieur. Cette bourse ferme la loge prostatique, qui se
trouve isolée de la cavité vésicale.
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