11.3. Diagnostic et bilan de l~hepatite B chez les
co-infectes
La recherche des marqueurs de l'infection par le VHB
(antigène HBs, anticorps anti-HBc) doit être systématique
chez les PVVIH, de même que la recherche d'une immunisation contre le VHB
(anticorps anti-HBs).
Chez les patients porteurs de l'Ag HBs, une
évaluation de la sévérité de l'hépatite B et
du profil virologique doit être réalisée et comprendra : un
examen clinique à la recherche de signes et de symptômes d'une
hépatopathie chronique, un dosage répété des
transaminases, surtout chez les patients Ag HBe négatifs, car les
fluctuations sont fréquentes. Bien qu'il n'y ait pas de
corrélation absolue entre le niveau des transaminases et
l'activité de la maladie, un taux élevé de transaminases
est plus souvent associé à la présence d'une maladie
évolutive et à la présence d'une fibrose (1, 2, 12,
32).
La détermination du profil HBe permet de
différencier, d'une part, les patients porteurs d'un virus sauvage (Ag
HBe+) des patients porteurs d'un virus mutant pré-C (Ac anti-HBe+ et
ADN-VHB+) et, d'autre part, d'évaluer la séroconversion HBe sous
traitement, qui est un critère relatif d'efficacité(12,
32).
Les patients Ag HBe+ ont plus souvent un niveau
élevé d'ADN du VHB indépendamment du taux d'ALAT. Les
sujets Ac anti-HBe+ ont souvent une virémie plus faible voire
indétectable et souvent fluctuante (32).
Pour la détermination de la charge virale du
VHB (ADN du VHB), le test utilisé doit être quantitatif avec une
bonne sensibilité. Les meilleurs tests sont actuellement ceux reposant
sur l'amplification génique en temps réel et les résultats
sont exprimés en UI/mL et en log UI/mL (1, 32).
L'utilisation d'un même test est
recommandée pour suivre la cinétique de la charge virale chez un
patient donné. Afin d'identifier les patients ayant de faibles
réplications virales, il est parfois utile, notamment chez les patients
Ac anti-HBe+, de répéter les mesures des charges virales du fait
de leur fréquente fluctuation.
Chez les patients qui ont une cytolyse
inexpliquée et un profil sérologique de type anti- HBc
isolé, il faut effectuer un dosage d'ADN du VHB afin d'éliminer
une infection occulte à VHB qui serait plus fréquente chez les
patients coinfectés par le VIH ou/et le VHC.
Devant la présence isolée d'un Ac
anti-HBc, une surveillance de l'ADN du VHB et de l'Ag HBs doit être
systématique en cas d'immunosuppression, que celle-ci soit
iatrogène ou liée à l'infection par le VIH ; en effet, une
réactivation virale (réapparition d'une charge virale VHB et/ou
de l'Ag HBs) peut se produire et l'instauration d'un traitement
présomptif doit être discutée. Les triples et quadruples
infections VIH-VHB-VHD (6% des sujets infectés par le VIH), VIHVHB-VHC
(0,6 à 50% des sujets infectés par le VIH, selon l'origine
géographique et les modes de contamination) et VIH-VHB-VHD-VHC ont en
commun d'être fréquentes chez les usagers de drogues
intraveineuses, d'être sous-dépistées et d'évolution
plus sévère (32). Leur traitement n'est pas toujours bien
codifié. Ce type de situation nécessite une prise en charge en
hépatologie.
Evaluation de l'atteinte hipatique
Devant une élévation des transaminases
et en présence d'une charge virale détectable du VHB (> 2 000
UI/mL), une évaluation de l'atteinte hépatique doit être
réalisée pour déterminer le stade de la maladie, le risque
de progression vers la cirrhose et ses complications, et aider à la
décision thérapeutique. Cette évaluation, qui a pour but
d'évaluer l'activité nécrotico-inflammatoire et la
fibrose, repose sur l'étude histologique du foie par la PBH (1, 2,
32).
Cependant, la place des marqueurs sériques de
fibrose (Fibrotest®, Fibromètre®, hepascore et score de Zeng)
(42) et de l'élastométrie ultrasonore impulsionnelle (43)
(Fibroscan) est superposable à celle proposée pour le VHC. Une
échographie abdominale et un dosage de l'alpha-foetoprotéine
permettent de rechercher d'une part des signes directs ou indirects de cirrhose
et d'autre part un carcinome hépatocellulaire qui peut survenir à
n'importe quel stade de l'infection VHB. Parmi les porteurs de
l'antigène HBs, le bilan des marqueurs biologiques de réplication
du VHB (ADN-VHB, statut HBe qui permet de différencier les patients
porteurs d'un virus sauvage Ag HBe+ et ceux porteurs d'un virus mutant
préC avec anticorps anti-HBe+) n'est pas réalisé dans un
tiers des cas au début de la prise en charge et reste incomplet chez 24%
en cours de suivi (44).
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