1.3. La Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM)
La CNAM voit le jour en août 2007 suite à la
promulgation de la loi n° 71-2004 en date du 02 août 2004 portant
création du nouveau régime de l'assurance maladie qui est
auparavant partagé par deux institutions distinctes à savoir la
CNRPS pour le secteur public et la CNSS pour le secteur privé.
Ce changement est dicté par plusieurs raisons dont
notamment la multiplicité des intervenants en matière de
couverture sociale, la non équité du système et une
répartition inégalitaire des prestations selon le secteur
d'activité.
La CNAM gère les prestations de maladie de toutes sorties
à partir des maladies ordinaires jusqu'aux maladies de longue
durée dont la prise en charge est sous condition d'accord
préalable. Elle prend en charge aussi les soins conventionnés
avec les institutions hospitalières tels que la cardiovasculaire,
l'imagerie scanner et IRM, l'hémodialyse, la lithotripsie, la greffe
rénale et de la moelle osseuse, l'hospitalisation, l'appareillage, les
prothèses, la cure thermale, les soins à l'étranger,
etc.
Le nouveau régime laisse le choix (qui peut être
modifié annuellement) selon les capacités et
caractéristiques de l'affilié entre trois options :
-Système du tiers payant dit aussi médecin de la
famille dont les adhérents représente 11 % de l'effectif
total ;
-Système basé sur le remboursement des frais
avancés choisi par environ 15% des affiliés ;
-Système de soins direct dans les hôpitaux publics
de santé dont les adhérents représente 74% du total des
affiliés.
Cette répartition selon le choix exprimé des actifs
montre que malgré une qualité de soins non encore atteint un
niveau élevé (accueil de qualité moyenne,
médicaments non toujours disponibles, rendez-vous
éloignés et encombrement des lieux) dans les hôpitaux
publics, les adhérents dont leur origine provient dans 75% des cas de
la population couverte par les anciens régimes gérés par
la CNSS qui ne se soignent que dans les hôpitaux publics en l'absence
d'un régime de remboursement à l'instar des adhérents
à la CNRPS.
Il est probable aussi que ce choix est dicté par les taux
de remboursements assez faibles pratiqués par la CNAM et surtout
l'existence d'un plafond de 200 dinars par an et par foyer pour les soins
courants (ce plafond est augmenté de 50 dinars par enfants à
charge et conjoint) qui serait dépassé pour deux ou trois
prescriptions médicales.
En effet, l'honoraire d'un médecin
généraliste est de 20 dinars actuellement (40 dinars pour un
spécialiste) et le coût des médicaments est très
élevé (50 dinars en moyenne par ordonnance).
En contrepartie des prestations fournies par la caisse, les
actifs et leurs employeurs cotisent respectivement 2,75% et 4% alors que les
retraités cotisent pour un taux de 4%.
La caisse gère aussi les régimes des accidents de
travail et des maladies professionnelles dans les secteurs public et
privé.
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