Evaluation du programme achat de la performance pour l'amélioration de la qualité des soins dans la zone de santé de Goma

I.2. Problématique.

Les frais de santé sont un des principaux facteurs qui entraînent les gens sous le seuil de la pauvreté. Le manque d'argent pour acheter des médicaments et se rendre à l'hôpital oblige souvent les personnes à contracter des dettes qu'ils doivent rembourser pendant longtemps ou qui les obligent à vendre jusqu'à leurs derniers biens. Il existe un mécontentement croissant des acteurs par rapport aux solutions standards comme le financement des contributions, la gratuité des soins et la dépendance des appuis extérieurs.

De plus, les liens entre le secteur de la santé et le secteur économique étaient rarement considérés dans la formulation et la mise en oeuvre des stratégies sanitaires. Le mouvement mondial des initiatives pour la performance, né en réponse à ce mécontentement, a développé des stratégies alternatives pouvant déboucher sur des services de qualité à moindre coût qui sont également aussi équitables et pérennes.

Par conséquent, le financement correct des soins de santé est une problématique majeure dans la lutte contre la pauvreté^5(*).

C'est ainsi que l'évaluation de la performance des établissements de soins a connu un important développement depuis 15 ans aux Etats-Unis. Cette question a fait l'objet de nombreux travaux de recherche. Par exemple aux Pays-Bas la performance des hôpitaux repose depuis quelques années sur la reconnaissance médicale par les pairs et l'analyse des structures. De 70 à 80% des hôpitaux obtiennent trois étoiles, 10 à 15% obtiennent 5 étoiles. Si l'hôpital ne réalise pas au moins 30 procédures par an, il n'est pas classé et se voit attribuer pour cette procédure. L'analyse de la performance des établissements des soins va probablement se développer dans les années à venir dans les pays occidentaux. Ces démarches visent à aider les patients à sélectionner les services donc ils ont besoin et à éclairer les financeurs sur la qualité et l'efficience^6(*). Par ailleurs ; en 2003 ; les conflits armés ont provoqué le déplacement des meilleurs des personnes ; dont 200.000 à l'Est et 450.000 au Sud Tchad. Cette arrivée massive des réfugiés n'est sans incidences tant du point de vue économique que socio-sanitaire notamment sur l'organisation de l'offre des services de santé pour répondre aux besoins de ces personnes vulnérables.

Dans le domaine de santé au Sénégal, le Gouvernement finance tous les titres et de dépenses, à savoir, les dépenses du personnel de biens et services, de transfert et d'investissement. Cependant, le niveau de financement est faible par rapport aux engagements du pays pour l'affectation d'au moins 15% du budget global au secteur de la santé. L'évolution du budget général de l'Etat est passée de 8,4% en 2003 à 4,2% en 2006 et 5,3% en 2007. En dépit de cette faiblesse d'allocation, l'exécution effective du budget selon le ministère des finances varie chaque année. 86,9% en 2003, 85,2% en 2004, 65,4% en 2005 et 75,6% en 2006 ; ce chiffre ne reflète pas toute la réalité car le financement extérieur est exécuté à plus de 80% au titre des investissements les dépenses de santé à partir du budget de fonctionnement de l'Etat ont diminué assez sensiblement au cours des années 2003 et 2005 pour se retrouver à un niveau équivalent en 2006. Dans la zone appuyée par le FED, le taux d'accouchement assisté au 1^er échelon est passe de 10% à 19% pour les C.S cibles et le taux d'utilisation du C.S est passé de 0,2 à 0,35 nouveau cas par an et par habitant pour les centres de santé cibles.^7(*)

En RDC, le financement du système sanitaire repose sur trois sources principales : les ménages, les aides extérieurs et le budget de l'Etat.

Durant l'époque coloniale (1895 à 1960) ; le financement de la santé était assuré par trois composantes à savoir. L'Etat colonial, les confessions religieuses et le secteur privé animé par les sociétés dites à charte. A cette époque là déjà, les bénéficiaires des soins de santé payaient eux-mêmes leurs factures des soins. Toute fois, l'Etat subventionnait les soins en les rendant financièrement accessibles pour les services médicaux se chiffrait en cette période à l'environ 10% du budget ordinaire total du Congo.

Au moment de l'indépendance (1960), le Congo avait le système de santé le mieux organisé et parmi les plus performent de l'Afrique. Mais suite aux difficultés budgétaires apparus à partir de 1960, aggravées par les troubles et les rebellions, le financement de la santé à l'instar de celui des autres secteurs de la nation devint aléatoire.

Au cours des trente dernières années, le poids du financement s'est transféré graduellement sur les ménages avec comme conséquence non seulement la diminution de la fréquentation des services de santé, mais aussi la dégradation de l'Etat de santé des populations qui a atteint des niveaux alarmant comme nous l'avons montré dans le chapitre précédent.

Dans les années 80, l'Etat prenait en charge la rémunération des employés du système ainsi que les coûts récurrents des niveaux centraux et intermédiaires. Les bailleurs de fonds pourvoyaient principalement aux besoins d'investissement. Enfin les frais de consultations étaient censés courir les coûts récurrents et la maintenance au niveau local d'où le concept d'autofinancement de zone de santé.

Cependant, depuis les années 90, le financement repose sur les ménages. En effet, avec la décroissance des revenus de l'Etat dans les années 80, les dépenses publiques ont été allouées en priorité au paiement des salaires. La diminution des aides extérieures à partir de 1992 a affecté les aides extérieures à partir de 1992 a affecté les dépenses d'investissements.

Actuellement, la situation est marquée par un très fort désengagement de l'Etat dans le financement du système de santé ; en grande partie du fait de la faiblesse des revenus fiscaux. La part des dépenses de santé dans les dépenses totales du gouvernement est ainsi passé de 2,5% en 1972 à moins de 1% en 2002 ; répartis de la manière suivante : 62% pour les salaires des fonctionnaires ; 14% des dépenses de fonctionnement, 13% en investissement et 11% en budgets annexes et divers. Ceci correspond à environ 0,22$ (dollar) par habitant, soit une baisse en termes réels d'à peu près 50% durant la période 1991-2002.

Ces trois dernières années, la part du budget de l'Etat allouées au secteur de la santé a augmenté pour atteindre 7,2% du budget national en 2004. Toute fois la majeure partie du budget couvre les salaires et la répartition géographique est nettement en faveur de Kinshasa, le budget est présentement alloué aux institutions publiques sur des bases historiques et sans tenir toujours compte de la performance ou de besoins. Enfin, il existe un écart important entre les budgets et les dépenses réelles important entre le budget et les dépenses réelles tant au niveau du volume ou de l'allocation (taux d'exécution estimé de 75 en 2002, 89% en 2003). Si l'on tient compte des normes fixées par l'OMS selon les quelles chaque Pays doit consacrer 10 à 15% de son budget annuel au secteur de la santé ; tout compte fait force est de constater que la RDC est loin de respecter ces normes^8(*).

Les projections de PBF de 2011-2015, indiquent l'effectif de la population en 2010 est de 64.420.000 hbts. Ainsi, en partant des effectif de la population dans les zones de santé couvertes par expériences PBF dont nous disposons les données globalement en 2010 environs 29% de la population est couverte par les initiatives PBF contre 71% non couverte.

Dans les projets PBF, le budget per capita dans les provinces du FED est respectivement de 1,75 par hbt/an dans le Nord-Kivu 1$ par hab/an dans le Kasaï oriental, 1,2$/hab/an dans le Kasaï occidental alors que dans la province Bas-Congo où Cordaïd apporte un appui au BDOM de BOMA, le budget per capita se situ entre 1-3hab par an à Katana au Sud-Kivu. Ce budget est de 2,1$ par hab/an et enfin dans le district sanitaire de Njili à kinshasa et dans le haut katanga avec le budget per capita est respectivement de 3 et 2$ en 2010 ; la province du Nord-kivu est celle où le plus grand effectif de la population est couvert par la performance basée sur le financement suivi de la Province orientale et le Kasaï occidental^9(*).

Seul dans la zone de santé de Goma, sur 9 centres de santé 7 sont couverts par le système d'achat de la performance en addition avec le centre hospitalier Bethesta qui est aussi sous ce programme.

Le programme achat de la performance dans la zone de santé de Goma consistait à appuyer l'équipe cadre de la zone en matériels de bureau, en carburant et en médicaments. Mais aussi, la prime de performance, en partant des objectifs prédéterminés au départ comme par exemple le nombre de supervision.

Dans les structures sanitaires (centres de santé) le projet santé 9^ème FED fixait les tarifs uniformes des soins dans tous les centres de santé en comparant la différence. Si par exemple l'accouchement était fixé à 5$, le 9^ème FED réduit à 2$ pour que la population aie l'accessibilité aux soins. En retour il fixe un système de compensation en payant la différence de 3$, pourvue qu'il y ait un système de contrôle qui soit établit. Ainsi, le plus performant partant de ses indicateurs serait plus appuyé que les autres.

Cependant, il existe un mécontentement croissant des acteurs par rapport aux solutions standard comme le financement des soins, la gratuité des soins et la dépendance des appuis extérieurs.

De plus, les liens entre le secteur de la santé et le secteur économique étaient rarement considérés dans la formulation et la mise en oeuvre des stratégies sanitaires.

Le mouvement mondial des initiatives pour la performance naît en réponse à ces mécontentements, a développé des stratégies alternatives pouvant déboucher sur des services de qualité à moindre coût qui sont aussi équitable et pérenne.

La province du Nord-Kivu dont la population est estimée à 5868397 habitants en 2010 est confrontée à une morbidité dont les cinq causes premières sont les suivantes :

- Paludisme 1.162.476.180 cas

- IRA 518939 cas

- Grippe 28355 cas

- Diarrhée simple 272870 cas

- Verminose 345218 cas

A ces cinq causes de morbidité s'ajoute le VIH/SIDA soit 1.447 cas et d'autres pathologies dont certaines sont à caractère endémo-épidémiques.

Le choléra 6473 cas dont 66 décès en 2009. La province reste aussi confronter à d'autres problèmes de santé maternelle et infantile ainsi que la tuberculose notamment le cas de co-infection VIH-Tuberculose.

La mortalité est dominante pour le paludisme 1262 décès, les IRA 618 décès, les MPE 547 décès, les anémies 532 décès, le VIH 221 décès.

Si nous prenons par exemple le taux de mortalité intra hospitalière pendant 48 heures, nous remarquons qu'en pédiatrie de l'hôpital provincial 40%, la médecine interne 70%, gynécologie 7% et le taux c=global de mortalité intra hospitalière pour les soins intensifs est de 48%.^10(*)

Dans la zone de santé de Karisimbi le CS Bujovu qui a bénéficié de l'appui du 9^ème FED en 2009, le taux morbidité de paludisme est de 47,9%, diarrhée simple 8,16%, le taux d'utilisation de service est encore faible soit 41,8%.

Cependant, dans la ZS de Goma, le taux d'utilisation de service reste toujours faible 23,29%.

La proportion des référés parmi les hospitalisés est de 3,48%. Parmi les causes de mortalité, on enregistre la malnutrition aigue 11 cas, l'anémie 12 cas.^11(*)

En analysant ces chiffres, il se pose la question de savoir si ce programme d'achat de la performance aura amélioré la qualité de soins dans la zone de santé de Goma et plus particulièrement dans les structures sanitaires bénéficiaires de ce programme.

C'est dans ce cadre que nous nous inscrivons pour mener cette étude afin de palper du doigt la réalité du terrain.

* ⁵ PBF en action : Théories et instrument d'application. Guide d'appui pour la formation PBF, la Haye, Cordaid, 2010.

* ⁶ Houdart P. Malye F Vincent J : Hôpitaux. Le palmarès 2003, le point 2003.

* ⁷ MINISANTE, Problématique des financements des services de santé au Sénégal, Dakar, octobre 2007.

* ⁸ http://www.minfinrdc.cd

* ⁹ Robert Socter, « PBF en Action : Théories et instruments d'application, cardaid, p19.

* ¹⁰ Plan provincial de développement sanitaire du Nord-Kivu, 2011-2015

* ¹¹ Plan d'action de la zone de santé de Goma, 2011