Memoire Online - Evaluation du programme achat de la performance pour l'amélioration de la qualité des soins dans la zone de santé de Goma

EVALUATION DU PROGRAMME ACHAT DE LA PERFORMANCE SUR L'AMELIORATION DE L'ETAT DE SANTE DE LA POPULATION DE LA ZONE DE SANTE DE GOMA

BYARUHANGA NGBAPE Olivier

Mémoire de Licence présenté en vue de l'obtention du grade de Licencié en Santé et Développement Communautaires.

Août 2011

Je certifie que ce mémoire est mon travail et qu'il n'a jamais été présenté en vue de l'obtention d'un grade Académique dans une institution supérieure ou universitaire.

Nous attestons avoir dirigé ce travail en qualité de Directeur et Encadreur pour le compte de l'université Libre des Pays des Grands Lacs.

Dédicace

Je dédie ce travail, fruit de tant de sacrifices et de souffrances à mes très chers parents Pascal NGBAPE GÔGÔ et Bernadette LOVE KASUNGIRE pour l'amour que vous n'avez jamais cesser de manifester à mon endroit depuis l'enfance jusqu'aujourd'hui.

A tous mes grands frères : Augustin NDJABU, Emmanuel BUSHA TIBASIMA, Jules LOBO LOGO, KABAGAMBE KANOVA, Benoit NGADJOLE, Christian NGABU, Claude BANGA MSEZA et Bienvenu BATSI ; pour le même sang qui nous unit et de l'exemple que nous avons tirés de vous.

A mes grandes soeurs : BORIVE Joséphine, CHERISI Chantal, et BAMANYISA NOVI Elisée ;

A mes petites soeurs : Nelly BUSWASA MAVE, Carine KAHIKIRE et Grâce BAHEMURWAKI BANEBONA,

Pour cet amour et sacrifice que vous m'avez témoigné durant tout mon absentéisme pendant cinq ans loin de vous.

Je dédie ce travail ; fruit de tant de sacrifices, de souffrances et de persévérances !

In Memoriam.

A ma très chère nièce, DZARINGA KAMBONESA Sylvie, qui nous a précédés très tôt dans le Royaume des cieux avant que nous atteignions notre objectif à L'ULPGL et ramenions le diplôme à la maison!

Remerciements

Il nous parait impérieux de remercier d'une manière particulière le tout puissant qui nous a accordé cette grâce afin d'atteindre notre objectif à l'université et pour toute sa protection.

Il serait ingrat, de passer sous silence sans pour autant remercier le Professeur Dr Léopold KAMBALE KARAFULI et le Doctorant NTABE NAMEGABE Edmond, respectivement Directeur et Encadreur de ce travail qui en dépit de leurs multiples occupations ont volontairement accepté de nous diriger et encadrer tout au long de cette année Académique ; trouvez ici nos sincères remerciements. Que le Tout Puissant daigne vous accorder sa sagesse et sa bénédiction !

A tout le corps professoral de l'Université Libre des Pays des Grands Lacs, particulièrement à celui de la faculté de santé et développement communautaires, nous pensons au Vice Doyen prof Dr Timothée MUSHAGALUSA, au CT KIKOLI, CT MBASA, Ass. THASI, Ass. LEVIS, Mme MANAYALA.

Que nos parents Pascal NGBAPE GÔGÔ et LOVE KASUNGIRE trouvent ici notre gratitude pour tout ce qu'ils ont été pour nous et pour l'amour que vous n'avez jamais cessé de nous manifester.

Que la famille de notre grand frère Dr Emmanuel BUSHA TIBASIMA, trouve d'une manière particulière notre gratitude pour nous avoir accueilli en bon père de famille depuis notre 1^ère année de graduat jusqu'à la deuxième année de licence; et pour tout ses conseils, que nos vives gratitudes s'adressent également à son épouse Chantal MACHOZI qui m'a beaucoup marqué durant tout mon parcours, que Dieu leurs rendent le centuple.

A notre grand frère Jules LOBO LOGO, pour tout, vous avez été certes pour nous une source intarissable, sans votre soutien nous ne saurions être ce que nous sommes devenus aujourd'hui ; que le maître de l'univers te rendes une multitude !

A nos grands frères : Benoit NGADJOLE, Christian NGABU, Claude BANGA, et à nos deux cousins: Richard MAKI et Jean Paul LOKI, pour vos appuis ponctuels et encouragements, nous disons merci.

Que nos grandes soeurs : BORIVE Joséphine, Chantal CHERISI et Elysée BAMANYISA, trouvent ici notre gratitude, chères grandes soeurs, merci pour tout ; j'en serais toujours reconnaissant !

Nous remercions de tout coeur Mr Dieudonné KWETE du Ministère National de la santé Publique, de nous avoir initié à l'approche contractuelle du financement basé sur la performance et pour tout son appui tant moral, matériel que financier, daigne trouvez sur cette page l'expression de nos sentiments de gratitude.

Que nos gratitudes s'adressent également à Dr Jean Bosco, Dr Justin MUHINDO, aux médecins chefs des zones de Goma et Karisimbi : Dr Jules KAFITIYE et Dr Jérôme, à Mr Célestin KIMANUKA, et à la famille de notre cousin JINO BAHEMUKA; pour tout.

Que Mme Adeline MACHOZI NGAVE et maman Angèle DJOZA, trouvent nos sincères remerciements sur cette page.

A tous nos amis avec qui nous avons passés ce moment de souffrance loin de chez nous: Odette LUSI AMOTI, Olive ASIMWE Ruben TACHIMA, Freddy DHELO, MANDRO KODJO, BYARUHANGA Danny, Aimé TIKAMANYIRE, Claude TCHUSA, SIFA BORIVE ; Junior LIGO, Grace BONEBANA, Dr Flory, Dr Pascal MOKO, Dr PAPY KATABUKA, Dr Steven, Odette MUZIAGANI, Florence MUGISA ; Blaise MAKI, Valery NGABU, SALIRE, ANNO...

Que nos amis et compagnons de lutte trouvent ici l'expression de notre gratitude ; Feni OBEMA, Faustin KAMBALE, FATAKI Serge, SENGIYUMVA Boniface, Hermanie BASHIGA, MIRINGA Safari, KASONGO Shabani, LUANDA, Alice KAVIRA, Grace KAVIRA, Espe VAHAMWITI, Espe KAVUHO, Idriss IDIAM, MUSHAGALUSA, Guy MIKHATO, Mimy BYAMUNGU, Aline, Nadine, Anaïs, MUHINDO, KYAKIMWA, Jimmy KAKULE, Da Djeny, Nicole, Renath KAVIRA,...Trouvez ici notre gratitude, pour tout.

A tous ceux dont le nom ne se retrouvent pas sur cette page, qu'ils ne se sentent pas abandonner nous le portons bien dans notre petit coeur !

Table des matières

SIGLES ET ABREVIATIONS

RESUME

Cette étude porte sur l'évaluation du programme « Achat de la performance » sur l'amélioration de l'Etat de santé de la population de la Z.S de Goma. Son objectif général était d'évaluer la contribution du programme « Achat de la performance » sur l'amélioration de l'état de santé de la population de la zone de santé de Goma. Cette étude est évaluative et transversale. Elle porte sur les données quantitatives et qualitatives issues d'une enquête qui a été menée au niveau des différentes structures sanitaires de la zone de santé de Goma qui ont bénéficié de l'appui du programme santé neuvième FED ainsi qu'auprès de la population bénéficiaire.

Pour récolter les données un questionnaire d'enquête a été administré à 380 malades chroniques, il a été complété par des interviews de sept infirmiers titulaires de centres de santé, deux membres de l'équipe cadre de la zone de santé et 7 présidents des comités de santé qui ont servi d'informateurs clés. Nous avions utilisés un échantillonnage aléatoire stratifié. La saisie a été faite à l'aide du logiciel Word, les tableaux par Excel, l'analyse et les traitements des données par SPSS.

- En ce qui concerne les caractéristiques démographiques du personnel des structures sanitaires, les hommes représentent 66,7% et les femmes 33,3% et tous étaient des mariés. Par contre en ce qui concerne les caractéristiques démographiques de la population bénéficiaire 52,4% sont des hommes et 45,8% des femmes parmi lesquels on trouve les mariés, les divorcés, les célibataires, les veufs (e),...

- Partant des résultats sur la contribution du programme achat de la performance nous avons remarqué que le personnel a été formé en soins de santé primaires soit 33,3%, en gestion des épidémies 66,7%.

- En ce qui concerne la contribution du programme « achat de la performance » l'étude a révélée que ce dernier contribue positivement sur l'organisation des services en ce sens qu'il appui les structures en médicaments, carburant et matériels de bureaux, 88,9% ont affirmé qu'ils gèrent eux-mêmes le personnel, 55,6% ont affirmé qu'ils sont supervisé mensuellement et 44,4% hebdomadairement.

ABSTRACT

Our study aims at assessing the programme «Performance purchase» on the improvement of health status of the population in Goma Health Zone. The general objective of the study was to assess the programme «Performance purchase» on the improvement of health status of the population in Goma Health Zone. This study involves both qualitative and quantitative data resulting from the survey conducted at different health facilities in Goma Health Zone that were supported by santé gène FED and among the beneficiary population.

The questionnaire was administrated to 380 patients with chronic diseases and we interviewed nine managers and seven presidents of the health committee as our key informants. We used stratified random sampling technique. Microsoft Word was used to write the report, Microsoft Excel was used to draw tables and SPSS served for data analysis.

- The demographic characteristics of the participants showed that 66. 7% of health providers are men and 33.3% are women the; all were married. On the other hand, the demographic characteristics of the beneficiary population disclosed that 52.4% are men and 45. 8% are women among whom some are married, others divorced, some others are single, widowed (e)...

- Concerning the result on the contribution of the programme « Performance purchase », we noticed that the treating staff members were well trained on primary health care 33,3% and on the way of epidemiological management of Goma Health Zone 66,7%.

- Speaking of the contribution of the programme « Performance purchase », the study has revealed that the programme contributes positively for the organization of services in a way it supports the health facilities in drug, fuel and office items supply.

SOMMAIRE

Notre étude porte sur l'évaluation du programme « achat de la performance » sur l'amélioration de l'état de santé de la population de la Z.S de Goma.

L'objectif général de notre étude était d'évaluer la contribution du programme. « Achat de la performance » sur l'amélioration de l'état de santé de la population de la zone de santé de Goma. Cette étude est évaluative et transversale. Elle porte sur les données quantitatives et qualitatives issues d'une enquête qui a été menée auprès des responsables des structures sanitaires de la zone de santé de Goma, ainsi qu'auprès de la population bénéficiaire de ce programme.

Pour atteindre cet objectif, une enquête a été menée auprès de 380 malades chroniques et une interview structurée a été adressée auprès des informateurs clés. La saisie et le traitement des données ont été faits avec les logiciels Word, Excel et SPSS.

Nous avons utilisé un échantillonnage aléatoire stratifié et une interview structurée a été adressée aux informateurs clés.

- Quelle est la contribution du programme « Achat de la performance » sur le niveau de connaissance du personnel soignant de la zone de santé de Goma ?

- Quel est le niveau de satisfaction de cette population bénéficiaire de ce programme ?

Pour répondre anticipativement à ces questions, trois hypothèses ont été émises :

- Le programme Achat de la performance contribuerait positivement au renforcement du niveau de connaissance du personnel soignant en soins de santé primaires et dans l'alerte sur la situation épidémique de la zone de santé de Goma.

- Le programme Achat de la performance contribuerait positivement à l'organisation des services telle que l'autonomie de gestion, à la collaboration entre les paires, au système de référence et de contre référence, à l'appui des structures sanitaires en médicament et à l'appui de la zone de santé en carburants et matériels de bureau. Ainsi qu'à la motivation du personnel par des primes.

- Le niveau de satisfaction de la population de la zone de santé de Goma serait élevé en ce sens que les subsides alloués aux formations sanitaires réduiraient sensiblement les coûts des soins et auraient un impact positif sur la qualité des soins offerte à cette population bénéficiaire. Contribuerait ainsi à l'accessibilité de plus démunis aux soins dans la zone de santé de Goma.

Pour atteindre les résultats de cette étude, nous nous sommes fixé comme objectifs spécifiques :

- D'évaluer la contribution du programme Achat de la performance sur le niveau de connaissance du personnel soignant.

- D'évaluer la contribution du programme « Achat de la performance » sur l'organisation des services.

Après récolte, analyse et interprétation des résultats l'étude a abouti aux résultats ci-après :

- En ce qui concerne les caractéristiques démographiques du personnel soignant enquêté, 66,7% sont des hommes, 33,3% des femmes, tous sont mariés ; 77,8% a un niveau d'étude secondaire et 22,22% un niveau d'étude universitaire. L'âge des enquêtés varie entre 22 et 54 ans. En ce qui concerne les caractéristiques démographiques de la population bénéficiaire de ce programme, 4,2% des nos répondants ont la tranche d'âge située entre 15 à 24 ans, 3,7% entre 25 à 34 ans, 30,8% entre 35 à 44 ans, 14,7% entre 55 à 64 ans et 26, 1% ont 65 ans et plus.

- Parlant du niveau d'étude nous avons constaté que 6,3% de répondants sont sans niveau d'études ; 42,6% ont un niveau d'étude primaire ; 39,7% ont un niveau d'étude secondaire, et 11,3% ont un niveau d'étude universitaire.

- La contribution du programme « Achat de la performance » sur le niveau de connaissance du personnel soignant a monté que 66,7% du personnel ont reçu une formation en soins de santé primaires et 33,3% en Gestion de l'épidémie.

- L'étude révèle que le programme « Achat de la performance » contribue positivement sur l'organisation des services dans les structures sanitaires.

En effet, les responsables interrogés ont affirmé qu'ils ont reçu des subventions en médicaments, en carburant, en matériels et fournitures de bureaux ; ils ont affirmé que les taux de mortalité ; de morbidité d'accouchements assistés et du taux de calendrier de supervisions se sont améliorer positivement.

- En ce qui concerne le niveau de satisfaction de la population, l'étude révèle que 56,5% des enquêtés affirment que la qualité des soins est bonne, 26,3% pensent que la qualité est assez bonne et seulement 17,2% disent que la qualité des soins est mauvaise. L'étude indique que 62,9% se sentent guéris après traitement; 74% des enquêtés pensent que la file d'entente est courte, 71,9% pensent que l'accueil des malades est meilleur, seulement 1,8% pensent que c'est médiocre. En interrogeant les malades sur le changement direct perçu du programme ; 73,7% pensent qu'il y a eu réduction des coûts des soins, 4,6% sur l'équipement.

A fin, pour matérialiser cette étude sur l'évaluation du programme « Achat de la performance » nous avons formulés les recommandations suivantes :

- A la population de la zone de santé de Goma de s'associer à toutes les étapes de la planification pour une meilleure prise en charge et implication dans les activités de santé.

Aux autres chercheurs qui voudront s'impliquer dans le mouvement mondial de l'approche du financement basé sur la performance d'aborder la question relative à la prime du personnel et à d'autres paramètres que nous n'avons pas été à mesure d'évoquer dans ce présent travail.

EXECUTIVE

Our study consists of the assessment of the programme «Performance purchase» on the improvement of health status of the population in Goma Health Zone. The general objective of the study was to assess the programme «Performance purchase» on the improvement of health status of the population in Goma Health Zone. This is an evaluative and cross-sectional study. It deals with a survey conducted among managers of different health facilities in Goma Health Zone and among the beneficiary population.

In order to attain the objective, 380 patients with chronic diseases were surveyed and a structured interview was conducted among the key informants. The report writing, tables drawing and data analysis were carried out by using Microsoft Word, Microsoft Excel and SPSS respectively.

We used stratified random sampling technique and a structured interview was conducted among the key informants.

- What contribution does the programme «Performance purchase» have on the knowledge level of the health service providers in Goma Health Zone?

- What is the satisfaction level of the beneficiary population in Goma Health Zone?

- The programme «Performance purchase» would positively contribute in enhancing the knowledge of the health service providers about primary health care and alert regarding epidemiological situation of Goma Health Zone.

- The programme «Performance purchase» would positively contribute in service organisation such as autonomy among the peers to reference and counter reference systems to health facilities support in drug supply and to the health zone support in fuel and office supplies as well as incentive to the staff memebers.

- The satisfaction level of the population in the Goma Health Zone would be high in a way that subsidies granted to health facilities would tremendously reduce health care costs and would have a positive impact on the quality of health care provided to that beneficiary population. It would help the most deprived people to have access to health care in Goma Health Zone.

In order to obtain the results of the study, the following objectives were fixed:

- To assess the contribution of the programme «Performance purchase» on the health providers' knowledge.

- To assess the contribution of the programme «Performance purchase» on the services organisation.

After data collection, analysis and the interpretation of our outcomes, the following results were yielded:

- The demographic characteristics of the participants has shown that 66. 7% of health providers are men and 33.3% are women; all of them were married. For the education level, 77.8% have secondary education and 22.22% have university education. Their ages ranges between 22 and 54 years.

- Concerning the demographic characteristics of the beneficiary population, the study have shown that 4.2 % of our respondents are aged between 15 - 25 years, 3.7 % belong to the age group of 25 - 34 years, 30.8% are between 35 - 44 years old, 14.7% are aged between 55-64 years and 26.1% are 65 years old or beyond. Considering the education level, 6.3% of the respondents have no education, 42.6% have primary education level; 39.9 % have a secondary education level and 11.3% have university level.

- The contribution of the programme «Perform Purchase» on the health providers' knowledge revealed that 66.7 % of them were trained on primary health care and 33.3% on the epidemic management.

- The study has proven that the programme «Perform Purchase» has positive contribution on services organisation in health facilities.

In fact the managers confirmed that they receive some grant of drug, fuel and office supplies; they have reported that there is a great change in mortality and morbidity rates due to assisted delivery and supervision plan.

- Regarding the population's satisfaction, the study shows that 56.5 % of the respondents report that the quality of the health care was good, 26.3% considers that the quality of health care was quite good and only 17.2 % said that the quality of health care was bad.

The study indicates that 62.9% of the interviewed people feel healed after treatment; 74% think that the waiting queue was short, 71.9% think that patients were nicely welcomed and only 1.8% think that patients were poorly welcomed. When patients are questioned about the direct change observed in the programme, 73.7 % of them think that health care costs have decreased, 4.6% think that services organisation has improved and 9.7 % testify that there was grant of equipments.

Finally, the following recommendations were made in order to make this study, concerning the assessment of the programme «Performance purchase », useful:

o To elaborate a financial programme based on performance in a context of a fragile country like ours at the national level.

o To decentralize contractual process at health province and district levels with a representative of Performance purchase, able to buy health services in a fragile environment.

o May public, confessional and private health facilities be integrated and the government regulators be enhanced.

o May the community association for verification and assessment of patients' satisfaction be set up

o To respect the indicators pre-set for the objectives attainment in order to contribute to the improvement of health services in Goma health zone.

o To take part in all the steps of the planning for a better management and involvement in the health activities.

- To researchers who would like to join global movement of performance based financing

o To tackle the question regarding the incentive to health providers and other parameters that we did not treat in this piece of work.

CHAPITRE I : INTRODUCTION GENERALE

I.1. Informations générales

I.1.1. Introduction

La performance based Finacing (PBF) a permis de mettre en place au cours de ces dernières années un modèle de financement avec un rendement maximal pour le plus pauvres. Le PBF ne s'arrête pas là, il se veut un système qui renforce la capacité de contrôle des collectivités et des patients. Ils deviennent ainsi parties prenantes dans l'approche contractuelle passant du contrôle des patients « passifs » à celui de partenaires contractuelles faisant attendre leur voix.

Ces dernières années le PBF s'est révélé être une façon d'organiser et d'agir valide dans plusieurs contextes. L'approche semble utile et efficace, tant dans les situations d'après guerre au Congo et au Burundi que dans le contexte stable de la Tanzanie. Mais le PBF n'est pas la panacée. Chaque, contexte est différent et nécessaire de repenser l'approche PBF en fonction de la situation donnée.

L'approche PBF exige énormément de toutes les parties, aussi bien les professionnels de la santé que le gouvernement les institutions des soins de santé ou les communautés.

L'approche contractuelle a été introduite dans les années 1990 en Asie, au Rwanda en 2001, en RDC en 2004, au Burundi en 2006 et progressivement dans un nombre croissant d'autre pays comme la Tanzanie, l'Indonésie, la République Centre Africaine et le Cameroun. Plusieurs études effectuées dans les pays Asiatiques et Africains à bas revenus, montrent que le PBF donne des meilleurs effets concernant les résultats, la qualité, l'équité des services de santé que l'approche traditionnelle.

I.1.2. Situation géographique

La Z.S de Goma couvre l'entière commune de Goma, qui est située à une altitude de 1.640m au bord du Lac Kivu. Son sol est entièrement couvert par des couches de laves dues aux éruptions volcaniques primitives dont la dernière est celle du Nyiragongo, le 17 Janvier 2002, qui a déversé une quantité estimée à 200.000.000 de m3 à une vitesse de 20 km/h^1(*). Elle est baignée dans sa partie Sud par le lac Kivu, n'ayant aucune rivière ni cours d'eau. La population de la ZS est approvisionnée en eau potable par la REGIDESO. Cette dernière connaît des perturbations, ce qui pousse les gens à s'approvisionner de l'eau brute du lac avec comme conséquence, la recrudescence du choléra et parfois le viol à l'endroit des jeunes filles.

Elle est limitée au Nord par la Z.S de Karisimbi, au Sud par le lac Kivu, la région sanitaire de Gisenyi (Rwanda) à l'Est et par le Parc National de Virunga à l'Ouest.

Sa superficie est de 150Km², son climat est tempéré et adouci par les vents qui soufflent du lac Kivu et les montagnes volcaniques. Deux saisons sont observées à savoir une saison sèche (Juin-Août) et une saison des pluie (Septembre-Mai).

I.1.3. Situation Démographique

Selon les données qui nous ont été fournies par le bureau central de la Zone de Santé de Goma, la population totale est de 175111 habitants avec 26017 ménages.

Tableau n°1: Répartition de la population de la ZS de Goma par aire de santé

N°	Nom de l'aire de santé	Nombre de ménages	Population totale
1	BUHIMBA	1487	5979
2	CARMEL	2753	16519
3	CASOP	2421	11378
4	CCLK	2036	14111
5	Heal Africa	1170	8186
6	Himbi	2143	12860
7	Katindo	2395	14373
8	Keshero	4079	35695
9	Mapendo	7533	56010
TOTAL		26017	175111

I.1.4. Situation socio-économique et politique

Son histoire politique a été marquée, ces dernières années par de nombreux conflits armés, par les guerres interethniques depuis 1993, guerres dites de libération en 1996 et de rectification en 1998. L'instabilité politique dans la sous région a provoqué des déplacements massifs des civils et de militaires à travers le pays. Les ex-rebelles qui n'ont pas été désarmés sont encore présents sur le territoire. Des viols, vols, de maltraitances et de pillages sont fréquemment commis par ces groupes armés.

Dans ce contexte socio-économique et politique délicat toutes les réserves de survie des habitants se sont épuisées. La pauvreté a conduit une sexualité de survie, marché ou de nombreuses femmes et filles sont contraintes à changer le rapport sexuel contre nourriture habits ou argent afin d'assurer leur propre subsistance et celle de leurs familles^2(*).

I.1.5. Situation socioculturelle

La population de la ville de Goma croit à l'existence d'un Dieu. Des églises sont parsemées dans toute la ville. C'est notamment l'Eglise Catholique, Protestante, Musulmane, Adventiste, kimbaguiste, Témoins de Jéhovah, et enfin des Eglises de Réveil. Des coutumes traditionnelles prédominent encore dans la ville, poussent ainsi certaines familles à des pratiques comme la polygamie, le lévirat, ou sororat, ou les tatouages.

Le statut social de la femme prouve à suffisance qu'il est difficile de se protéger contre les IST, le VIH/SIDA, dont le mari serait atteint. La femme n'a pas droit de refuser les rapport sexuels à son mari encore moins de proposer l'utilisation des condom lors de rapport sexuel suspect. L'environnement culturel moderne (Télevision, Internet, video...) semble inciter les jeunes aux rapports sexuels précoces.

I.1.6. Situation sanitaire

Sur le plan sanitaire la population de la commune de Goma est prise en charge par la Z.S de Goma. Opérationnelle depuis 1985 avec deux centres de santé d'abord dont le C.S CASOP (Janvier 1985) et foyer social appelée actuellement CS Murara-Office (Mai 1985). Vu sa dimension et la pression démographique, elle a été découpée en trois dont la Z.S de Karisimbi, Goma et Nyiragongo (non encore fonctionnelle) par l'arrêté ministériel n°1250/CAB/MIN/S/AF/1892 2003 du 17 décembre 2003^3(*). Les conditions sociales et sanitaires sont alarmantes. Près de 75% de la population vit en dessus du seuil de la pauvreté, qui est fixé en dollar américain par personne et par jour selon la Banque Mondiale. Elle est estimée à 0,68 dollar par jour et par personne. Par conséquent recours à l'auto médication, aux tradipraticiens, par manque des frais pour payer les soins^4(*).

Le taux d'utilisation des formations sanitaires (FOSA) de 1^er échelon est de 14,4% pour l'année 2010. Quand on analyse les facteurs de causalité on trouve que cela serait dû à :

Le taux d'utilisation est très faible dans toutes les aires de santé légèrement élevé dans la partie ouest de la Zone de santé.

Le faible taux de référence demeure un problème dans la zone de santé (1,9%) cela est lié au non respect de paquet d'activité à tous les niveaux et la faible notification (cas de Carmel).

Le taux de Feedback détruit davantage le système de référence. Par ailleurs 40% des malades référés à l'HGR proviennent des structures privées.

Le taux d'utilisation de la maternité est de 27,4%, il y a assez d'écart dans la quasi-totalité des aires de santé pour les deux périodes, la performance de 2010 est due à l'appui du projet santé 9^ème Fond Européen pour le Développement (9^ème FED). Il y a nécessité de découper l'Aire de Santé Keshero où la population vers la route SAKE accède difficilement aux soins de qualité. Seuls le CCLK (80%) et Buhimba (49,6%) sont plus performant par rapport au reste des centres de santé. Ces derniers étant à l'extrême, les parturientes n'ont pas assez des choix.

Le poste de santé CCLK est plus utilisé en maternité que les autres centres de santé. La population de la CPON est à 18,8% versus 27,8%. Il ressort une baisse par rapport à la même période de l'exercice 2010.

La cause serait un relâchement des activités par les prestations et le non application de la stratégie consistant à coupler la CPON et la CPS.

I.2. Problématique.

Les frais de santé sont un des principaux facteurs qui entraînent les gens sous le seuil de la pauvreté. Le manque d'argent pour acheter des médicaments et se rendre à l'hôpital oblige souvent les personnes à contracter des dettes qu'ils doivent rembourser pendant longtemps ou qui les obligent à vendre jusqu'à leurs derniers biens. Il existe un mécontentement croissant des acteurs par rapport aux solutions standards comme le financement des contributions, la gratuité des soins et la dépendance des appuis extérieurs.

De plus, les liens entre le secteur de la santé et le secteur économique étaient rarement considérés dans la formulation et la mise en oeuvre des stratégies sanitaires. Le mouvement mondial des initiatives pour la performance, né en réponse à ce mécontentement, a développé des stratégies alternatives pouvant déboucher sur des services de qualité à moindre coût qui sont également aussi équitables et pérennes.

Par conséquent, le financement correct des soins de santé est une problématique majeure dans la lutte contre la pauvreté^5(*).

C'est ainsi que l'évaluation de la performance des établissements de soins a connu un important développement depuis 15 ans aux Etats-Unis. Cette question a fait l'objet de nombreux travaux de recherche. Par exemple aux Pays-Bas la performance des hôpitaux repose depuis quelques années sur la reconnaissance médicale par les pairs et l'analyse des structures. De 70 à 80% des hôpitaux obtiennent trois étoiles, 10 à 15% obtiennent 5 étoiles. Si l'hôpital ne réalise pas au moins 30 procédures par an, il n'est pas classé et se voit attribuer pour cette procédure. L'analyse de la performance des établissements des soins va probablement se développer dans les années à venir dans les pays occidentaux. Ces démarches visent à aider les patients à sélectionner les services donc ils ont besoin et à éclairer les financeurs sur la qualité et l'efficience^6(*). Par ailleurs ; en 2003 ; les conflits armés ont provoqué le déplacement des meilleurs des personnes ; dont 200.000 à l'Est et 450.000 au Sud Tchad. Cette arrivée massive des réfugiés n'est sans incidences tant du point de vue économique que socio-sanitaire notamment sur l'organisation de l'offre des services de santé pour répondre aux besoins de ces personnes vulnérables.

Dans le domaine de santé au Sénégal, le Gouvernement finance tous les titres et de dépenses, à savoir, les dépenses du personnel de biens et services, de transfert et d'investissement. Cependant, le niveau de financement est faible par rapport aux engagements du pays pour l'affectation d'au moins 15% du budget global au secteur de la santé. L'évolution du budget général de l'Etat est passée de 8,4% en 2003 à 4,2% en 2006 et 5,3% en 2007. En dépit de cette faiblesse d'allocation, l'exécution effective du budget selon le ministère des finances varie chaque année. 86,9% en 2003, 85,2% en 2004, 65,4% en 2005 et 75,6% en 2006 ; ce chiffre ne reflète pas toute la réalité car le financement extérieur est exécuté à plus de 80% au titre des investissements les dépenses de santé à partir du budget de fonctionnement de l'Etat ont diminué assez sensiblement au cours des années 2003 et 2005 pour se retrouver à un niveau équivalent en 2006. Dans la zone appuyée par le FED, le taux d'accouchement assisté au 1^er échelon est passe de 10% à 19% pour les C.S cibles et le taux d'utilisation du C.S est passé de 0,2 à 0,35 nouveau cas par an et par habitant pour les centres de santé cibles.^7(*)

En RDC, le financement du système sanitaire repose sur trois sources principales : les ménages, les aides extérieurs et le budget de l'Etat.

Durant l'époque coloniale (1895 à 1960) ; le financement de la santé était assuré par trois composantes à savoir. L'Etat colonial, les confessions religieuses et le secteur privé animé par les sociétés dites à charte. A cette époque là déjà, les bénéficiaires des soins de santé payaient eux-mêmes leurs factures des soins. Toute fois, l'Etat subventionnait les soins en les rendant financièrement accessibles pour les services médicaux se chiffrait en cette période à l'environ 10% du budget ordinaire total du Congo.

Au moment de l'indépendance (1960), le Congo avait le système de santé le mieux organisé et parmi les plus performent de l'Afrique. Mais suite aux difficultés budgétaires apparus à partir de 1960, aggravées par les troubles et les rebellions, le financement de la santé à l'instar de celui des autres secteurs de la nation devint aléatoire.

Au cours des trente dernières années, le poids du financement s'est transféré graduellement sur les ménages avec comme conséquence non seulement la diminution de la fréquentation des services de santé, mais aussi la dégradation de l'Etat de santé des populations qui a atteint des niveaux alarmant comme nous l'avons montré dans le chapitre précédent.

Dans les années 80, l'Etat prenait en charge la rémunération des employés du système ainsi que les coûts récurrents des niveaux centraux et intermédiaires. Les bailleurs de fonds pourvoyaient principalement aux besoins d'investissement. Enfin les frais de consultations étaient censés courir les coûts récurrents et la maintenance au niveau local d'où le concept d'autofinancement de zone de santé.

Cependant, depuis les années 90, le financement repose sur les ménages. En effet, avec la décroissance des revenus de l'Etat dans les années 80, les dépenses publiques ont été allouées en priorité au paiement des salaires. La diminution des aides extérieures à partir de 1992 a affecté les aides extérieures à partir de 1992 a affecté les dépenses d'investissements.

Actuellement, la situation est marquée par un très fort désengagement de l'Etat dans le financement du système de santé ; en grande partie du fait de la faiblesse des revenus fiscaux. La part des dépenses de santé dans les dépenses totales du gouvernement est ainsi passé de 2,5% en 1972 à moins de 1% en 2002 ; répartis de la manière suivante : 62% pour les salaires des fonctionnaires ; 14% des dépenses de fonctionnement, 13% en investissement et 11% en budgets annexes et divers. Ceci correspond à environ 0,22$ (dollar) par habitant, soit une baisse en termes réels d'à peu près 50% durant la période 1991-2002.

Ces trois dernières années, la part du budget de l'Etat allouées au secteur de la santé a augmenté pour atteindre 7,2% du budget national en 2004. Toute fois la majeure partie du budget couvre les salaires et la répartition géographique est nettement en faveur de Kinshasa, le budget est présentement alloué aux institutions publiques sur des bases historiques et sans tenir toujours compte de la performance ou de besoins. Enfin, il existe un écart important entre les budgets et les dépenses réelles important entre le budget et les dépenses réelles tant au niveau du volume ou de l'allocation (taux d'exécution estimé de 75 en 2002, 89% en 2003). Si l'on tient compte des normes fixées par l'OMS selon les quelles chaque Pays doit consacrer 10 à 15% de son budget annuel au secteur de la santé ; tout compte fait force est de constater que la RDC est loin de respecter ces normes^8(*).

Les projections de PBF de 2011-2015, indiquent l'effectif de la population en 2010 est de 64.420.000 hbts. Ainsi, en partant des effectif de la population dans les zones de santé couvertes par expériences PBF dont nous disposons les données globalement en 2010 environs 29% de la population est couverte par les initiatives PBF contre 71% non couverte.

Dans les projets PBF, le budget per capita dans les provinces du FED est respectivement de 1,75 par hbt/an dans le Nord-Kivu 1$ par hab/an dans le Kasaï oriental, 1,2$/hab/an dans le Kasaï occidental alors que dans la province Bas-Congo où Cordaïd apporte un appui au BDOM de BOMA, le budget per capita se situ entre 1-3hab par an à Katana au Sud-Kivu. Ce budget est de 2,1$ par hab/an et enfin dans le district sanitaire de Njili à kinshasa et dans le haut katanga avec le budget per capita est respectivement de 3 et 2$ en 2010 ; la province du Nord-kivu est celle où le plus grand effectif de la population est couvert par la performance basée sur le financement suivi de la Province orientale et le Kasaï occidental^9(*).

Seul dans la zone de santé de Goma, sur 9 centres de santé 7 sont couverts par le système d'achat de la performance en addition avec le centre hospitalier Bethesta qui est aussi sous ce programme.

Le programme achat de la performance dans la zone de santé de Goma consistait à appuyer l'équipe cadre de la zone en matériels de bureau, en carburant et en médicaments. Mais aussi, la prime de performance, en partant des objectifs prédéterminés au départ comme par exemple le nombre de supervision.

Dans les structures sanitaires (centres de santé) le projet santé 9^ème FED fixait les tarifs uniformes des soins dans tous les centres de santé en comparant la différence. Si par exemple l'accouchement était fixé à 5$, le 9^ème FED réduit à 2$ pour que la population aie l'accessibilité aux soins. En retour il fixe un système de compensation en payant la différence de 3$, pourvue qu'il y ait un système de contrôle qui soit établit. Ainsi, le plus performant partant de ses indicateurs serait plus appuyé que les autres.

Cependant, il existe un mécontentement croissant des acteurs par rapport aux solutions standard comme le financement des soins, la gratuité des soins et la dépendance des appuis extérieurs.

De plus, les liens entre le secteur de la santé et le secteur économique étaient rarement considérés dans la formulation et la mise en oeuvre des stratégies sanitaires.

Le mouvement mondial des initiatives pour la performance naît en réponse à ces mécontentements, a développé des stratégies alternatives pouvant déboucher sur des services de qualité à moindre coût qui sont aussi équitable et pérenne.

La province du Nord-Kivu dont la population est estimée à 5868397 habitants en 2010 est confrontée à une morbidité dont les cinq causes premières sont les suivantes :

A ces cinq causes de morbidité s'ajoute le VIH/SIDA soit 1.447 cas et d'autres pathologies dont certaines sont à caractère endémo-épidémiques.

Le choléra 6473 cas dont 66 décès en 2009. La province reste aussi confronter à d'autres problèmes de santé maternelle et infantile ainsi que la tuberculose notamment le cas de co-infection VIH-Tuberculose.

La mortalité est dominante pour le paludisme 1262 décès, les IRA 618 décès, les MPE 547 décès, les anémies 532 décès, le VIH 221 décès.

Si nous prenons par exemple le taux de mortalité intra hospitalière pendant 48 heures, nous remarquons qu'en pédiatrie de l'hôpital provincial 40%, la médecine interne 70%, gynécologie 7% et le taux c=global de mortalité intra hospitalière pour les soins intensifs est de 48%.^10(*)

Dans la zone de santé de Karisimbi le CS Bujovu qui a bénéficié de l'appui du 9^ème FED en 2009, le taux morbidité de paludisme est de 47,9%, diarrhée simple 8,16%, le taux d'utilisation de service est encore faible soit 41,8%.

Cependant, dans la ZS de Goma, le taux d'utilisation de service reste toujours faible 23,29%.

La proportion des référés parmi les hospitalisés est de 3,48%. Parmi les causes de mortalité, on enregistre la malnutrition aigue 11 cas, l'anémie 12 cas.^11(*)

En analysant ces chiffres, il se pose la question de savoir si ce programme d'achat de la performance aura amélioré la qualité de soins dans la zone de santé de Goma et plus particulièrement dans les structures sanitaires bénéficiaires de ce programme.

C'est dans ce cadre que nous nous inscrivons pour mener cette étude afin de palper du doigt la réalité du terrain.

I.3. Questions de recherche

I.3.1. Question Générale

Quelle est la contribution du programme Achat de la performance sur la qualité des soins administrés aux patients de la Zone de Santé de Goma ?

I.3.2. Questions spécifiques

1. Quelle est la contribution du programme Achat de la performance sur les niveaux de connaissances du personnel soignant dans la Zone de Santé de Goma ?

2. Quelle est la contribution du programme Achat de la performance sur l'organisation des services au niveau des structures sanitaires de la Zone de Santé de Goma ?

3. Quel est le niveau de satisfaction de la population bénéficiaire de ce programme ?

I.4. Hypothèses

1. Le programme Achat de la performance contribuerait positivement au renforcement du niveau de connaissance du personnel soignant en soins de santé primaires; dans l'alerte sur la situation épidémique de la zone de santé de Goma.

2. Le programme Achat de la performance contribuerait positivement à l'organisation des services telle que l'autonomie de la gestion dans les formations sanitaires ; à la collaboration entre les pairs, au système de référence et de contre référence ; à l'appui des structures en médicaments et à l'appui de la zone de santé en carburants et matériels de bureau ainsi qu'à la motivation du personnel par les primes.

3. Le niveau de satisfaction de la population de la zone de santé de Goma serait élevé en ce sens que les subsides alloués aux formations sanitaires, réduiraient sensiblement les coûts des soins et auraient un impact positif sur la qualité des soins offerte à la population bénéficiaire. Contribuerait aussi à l'accessibilité de plus démunis aux soins dans la zone de santé de Goma.

I.5.Objectifs de la recherche

I.5.1. Objectifs Général

Evaluer le programme Achat de la performance pour l'amélioration de l'état de santé des populations de la Z.S de Goma.

I.5.2 Objectifs spécifiques

1. Evaluer la contribution du programme Achat de la performance sur les niveaux de connaissance des personnels soignants dans la ZS de Goma ;

2. Evaluer la contribution du programme « Achat de la performance » sur l'organisation des services dans les structures sanitaires de la ZS de Goma ;

3. Apprécier le niveau de satisfaction de la population bénéficiaire par rapport à ce programme.

I.6. Choix et intérêt du sujet

La présente étude sur l'Achat de la performance cherche à évaluer la contribution de ce programme sur l'état de santé des populations de la zone de santé de Goma.

En effet, ce programme a été instauré pour améliorer le système des soins en RDC ; accroître l'accessibilité des plus pauvres aux soins. Cependant, après une certaine période on assiste toujours aux cas de morbidité et de mortalité qui ne cesse d'être observés dans les structures sanitaires de la place.

En menant cette étude, nous voulons relever les forces et les faiblesses afin d'aider le planificateur à améliorer le système des soins dans la zone de santé de Goma.

I.7. Délimitation du sujet

Cette étude sur l'évaluation de l'achat de la performance a été menée dans la zone de santé de Goma du 1^er Mars au 17/07/2011 soit pendant une période de quatre mois.

I.8. Définitions des concepts clés

2) Coût : est une valeur de ressources mobilisées pour produire quelque chose ou bien pour offrir un service de santé particulier ou encore un ensemble des services valorisés dans le cadre d'un programme de santé. (^13(*))

3) Efficacité : efficacité d'un programme se mesure en rapportant les résultats obtenus à un moment donné aux résultats qui selon le plan devraient être atteints à ce moment. Elle consiste à comparer les résultats obtenus aux objectifs préalablement déterminés. L'efficacité est l'appréciation de la contribution des résultats à la réalisation de l'objectif spécifique et la mesure dans laquelle les hypothèses affectent les accomplissements du projet. C'est le degré d'atteinte des objectifs et cibles prédéterminés d'un projet ou programme.

4) Efficience : l'efficience d'un programme se mesure en rapportant les résultats obtenus à un moment donné aux efforts fournis pour atteindre ces résultats ou aux moyens utilisés pour atteindre les objectifs ou alors atteindre les objectifs ou résultats à moindre coût ou encore l'utilisation économique des ressources, l'efficience est le fait que les résultats aient été atteints à des coûts raisonnables, en savoir la mesure dans laquelle les moyens et les activités ont été convertis en résultats et la qualité des résultats atteints. (^14(*)

5) Evaluation : Processus tendant à déterminer aussi systématiquement et objectivement que possible la pertinence, l'efficacité et l'impact des activités et des programmes par rapport à leurs objets. Une évaluation porte souvent séparément sur les entrées, les processus les résultats et l'impact.

6) Financement basé sur la performance (PBF) est le transfert d'argent à une action mesurable ou a un objet de performances à atteindre prédéterminé. L'approche PBF implique plus que la simple mise en place de contrats. Elle vise également à reformer les relations entre le consommateur, le prestataire, le régulateur et l'Agence d'Achat afin d'effectuer des contrats de performance efficace. Dans ce système l'agent public est utilisé pour acheter des résultats. (^15(*))

7) Qualité : la qualité de soins doit être définie au regard des normes techniques de prestataires et des attentes du patient en tenant compte du contexte local. La qualité des soins techniques consiste à appliquer des sciences et technologies médicales de manière arriver au maximum de bénéfices pour la santé sans augmenter pour autant les risques. (^16(*))

8) Performance : est une notion d'équilibre entre d'une part la création des valeurs et consommation des ressources, d'autres entre l'efficacité et l'efficience.

Une entreprise est performante, lorsque les intérêts des actionnaires, des clients, et des salariés sont satisfaits au regard des critères qui leurs sont propres.

9) Zone de santé performante : la performance d'une zone de santé est à distinguer de la fonctionnalité. Une ZS est dite performante quand elle réalise de façon durable un certain nombre de résultats par rapport aux objectifs fixés et aux attentes de la population bénéficiaire. Cette définition implique que la performance fait suite à la fonctionnalité et exclut tous les résultats aussi spectaculaires soient-ils qui s'obtiennent de fois en situation d'urgence. (^17(*))

CHAPITRE II : REVUE DE LA LITTERATURE

II.1. Introduction

Le développement de la contractualisation notamment dans les pays en développement est encore récent. Certes, des expériences, ont déjà lieu. Il s'agit souvent d'expériences qui ont été mises à place en marge du système de santé et de la politique nationale de la santé. Le PBF contribue au renforcement de la bonne gouvernance du système de la santé par la création de la transparence ; en établissant des organisations autonomes au niveau périphérique d'une province ou d'un district, qui garantissent indépendamment la régulation, le déboursement des fonds, la prestation de la santé et le renforcement des voix des consommateurs. La promotion des capacités des gestionnaires; grâce à gestion autonome des centres de santé. Création de la concurrence entre les structures publiques et privées.

Toutefois, cela, ne signifie pas une approche «laxiste» mais un système dans lequel le gouvernement souvent assisté par les agences d'achat aide les gestionnaires des formations sanitaires à améliorer leurs capacités des gestions avec les instruments comme business plan, et l'outil de gestion des recettes et dépenses. Actuellement, les agences d'achat de la performance achètent les performances tant au niveau de la régulation, des prestataires des soins que de la communauté sans que le ministère ne dispose d'une base de données permettant d'avoir des informations sur les nombres des Z.S couvertes^18(*).

En RDC, le gouvernement soutient cette dynamique et a mis en place une politique qui prône un développement harmonieux du financement basé sur la performance. Dans ce chapitre nous essayerons de faire une revue de la littérature sur la contribution du programme d'achat de la performance ; cela pourrait nous être utile pour confronter les résultats de nos recherches à d'autres études antérieures^19(*).

II.2. Contribution du programme achat de la performance sur le niveau des connaissances du personnel soignant.

La question des conditions préalables en RDC n'est pas seulement liée aux infrastructures et équipements, mais aussi à la présence des ressources humaines pour la santé qui soient en ligne avec ce qu'est établi par les normes sanitaires du pays. Les ressources humaines doivent donc être qualifiées, ainsi que présente dans le correct nombre et non pas pléthoriques comme est souvent le cas. Toutefois, les expériences RBF dans le pays montrent que cette question, bien que très importante pour le succès de l'approche, ne peut pas être résolue en utilisant le PBF même outil pour la rationalisation. Des discussions à l'atelier de KINSHASA (octobre 2010) émergent que les projets qui ont essayé cette route; par exemples en créant des contrats industriels seulement pour les personnels rationalisés n'ont pas eu le succès attendu. Dans plusieurs cas, en fait, l'équipe repartage à son sein les paiements reçus. Mais ce partage se passe d'une façon pas transparente et pas vérifiable. Il est donc clair que l'approche RBF doit être considérée comme une stratégie complémentaire qui peut résoudre certains problèmes du système sanitaire. Le leadership et la bonne gouvernance du MSP et des autorités politiques et administratives sont nécessaires à tous les niveaux pour leur adresser ce problème.

Les 1^ères initiatives pilotes «achat de la performance» au Burundi ont été introduites par les projets de Buranza. CANKUNZO et de GITEGA lancés en 2006 par CORDAID et Health net-TPO le MSP a adopté la stratégie PBF à l'échelle nationale en respectant les grands principes PBF comme notamment la séparation des fonctions. Le ministère de la santé publique, le Bureau provincial de la santé et le Bureau du District sanitaire comme régulateur, l'AAP comme canalisateur du financement, les centres de santé et les hôpitaux comme prestataires des soins. Les associations locales pour renforcer la voix de la population. De ce fait, une évolution a eu lieu, les résultats étaient supérieurs dans les deux provinces d'interventions PBF par rapport aux approches traditionnelles de financement type. C'est ainsi qu'en 2008 le Gouvernement Burundais a décidé d'élargir le PBF à tout le pays.

Ainsi, comme justement rappelé par les auteurs d'autres évolutions à cause des limites méthodologiques des données disponibles et des éléments de confusion qui ne peuvent pas être contrôlées, analyser l'évolution des indicateurs représente seulement un élément partiel.

Un élément qui serait utile afin de mieux évaluer l'impact des projets sur les comportements du personnel de santé est la variabilité des paiements RBF. L'hypothèse dans ce cas est que si des formations sanitaires ou les individus sont presque systématiquement payées à 100% de la prime possible, leurs comportements ne seront guerre changés par l'initiative. Au contraire, si le risque de recevoir un bonus inférieur est réel, les individus et le équipes devront faire face à une forte incitation à améliorer leurs performances. Malheureusement à ce stade, nous n'avons pas les données nécessaires pour répondre à cette question^20(*).

Davantage d'informations sur les changements de comportement causé par les primes de performance (pour le personnel) serait également disponible à partir des résultats de la recherche opérationnelle qui est encours dans le District du Haut Katanga.

Les résultats de l'inventaire des expériences PBF menées dans le pays en 2010 par Cordaid dans le Bas Congo et au Sud Kivu, par la Banque Mondiale dans le Haut Katanga et PS9FED dans les provinces de deux Kasaï, le Nord Kivu et en province orientale, indiquent que 29% de la population totale est couverte par les expériences PBF contre 71% non couverte.

Toutes les expériences inventoriées ont dans leur « design » le paiement de la prime aux régulateurs en vue de lui permettre de mieux accomplir sa mission, cette prime est subdivisée en deux parties dont l'une est fixée à 70% et l'autre est variable (30%). C'est-à-dire liée à la performance. Dans le projet pilote de la Banque Mondiale sur le financement basé sur les résultants dans le Haut Katanga, une prime fixe est allouée aux équipes cadres situées les zones témoins et une prime variable aux équipes cadres dans les zones d'intervention.

En outre, il faut que les indicateurs de performances soient définis dans le plan de travail trimestriel (contrat de performance) et ce plan est signé entre les bénéficiaires et le représentant du projet ou de l'agence de l'achat de la performance.

En plus de la prime payée, au régulateur nous avons aussi remarqué pour toutes les expériences inventoriées que design prévoit le paiement des subsides aux formations sanitaires.

A ce niveau, il y a lieu d'indiquer que toutes les expériences PBF inventoriées ont signées des contrats de régulation avec les régulateurs afin de permettre à ce dernier à mieux accomplir sa mission. Ce contrat permet au régulateur d'obtenir une prime subdivisée en deux :

Dans le District sanitaire du Haut Katanga où la Banque Mondiale mène un projet pilote sur le PBF une prime est à allouée au régulateur dans les zones de santé de contrôle (témoins) et une prime variable c'est-à-dire liée à la performance est allouée dans les zones de santé d'interventions alors que dans les provinces du FED, une prime fixe est payée mensuellement au régulateur dans les zones d'interventions sur base des listes de présences au lieu de travail et une partie variable liée à la performance est payée trimestriellement après évaluation.

Concernant, la prime de performance un contrat de performance entre le régulateur et l'acheteur fixe un certain nombre d'objectifs trimestriels à atteindre. Ces objectifs devraient porter à la fois sur des extrants et sur le processus (out come) et leur évolution devraient se faire en cascade par niveau et de manière conjointe avec un représentant de l'agence d'achat (fiduciaire).

En réalité, dans les provinces du FED les ECP fixent les objectifs trimestriels à l'assistance technique du projet sans un représentant du niveau central et au niveau de la Z.S une évolution conjointe est réalisée par l'ECP et les AT périphériques. Les différentes modalités d'octroi des primes et l'évolution des contrats de performances constatées nécessitent une orientation nationale^21(*).

Tableau n° 2 : Illustration des objectifs d'un contrat de performance de l'ECP du Nord Kivu après évaluation :

N°	Résultats attendus	Côte prévue	Côte obtenue	Observation
1	Le comité de pilotage de l'action sanitaire est fonctionnel.	5	0	Télescopage avec la fête du cinquantenaire.
2	ECP est fonctionnelle.	5	5	11/12 réunions retenues
3	Les profits des compétences pour les services de la DPS sont finalisés.	10	10	Réalisée à l'occasion de l'appui du projet dans le cadre de la réorganisation du niveau intermédiaire.
4	La coordination de l'encadrement de Z.S est assurée.	5	5
5	Les Z.S bénéficient des missions d'encadrement de proximité.	10	10	Appui à la réalisation des missions dans les districts sanitaires de Béni et Butembo par l'ONG OXFAM Novib.
6	Les cadres des Z.S sont formés en management des soins de santé primaires, Z.S de Birambiso (1^ère phase), et suivi APP pour les Z.S de Kiroche, Goma,Binza, OICHA, Kyondo, Musienené et RUSHURU	10	7	Non fait pour les zones de santé de Kyondo et Binza
7	L'équipe cadre formée en AAP	5	5
8	Formation en GESIS pour l'ECP réalisée.	10	10	Formation appréciée par les membres de l'ECP.
9	Le business spécial 2009 produit et diffusé.	5	5	Produits mais non disponible pour la fusion.
10	Les formats des cartes thématiques à instaurer au niveau des zones de santé sont identifiés.	5	0	Les indicateurs à intégrer.
11	La situation épidémiologique de la province est connue et des actions pertinentes en rapport avec les alertes ou les épidémies sont menées.	10	10	Epidémie de cholera contrôlée dans les Z.S de GOMA, Karisimbi, Kiroche, Rwanguba, lubero,Kyondo, et paludisme dans la Z.S de MWESO.
12	L'approvisionnement des Z.S en médicament est assuré.	10	10
13	Cellule de gestion de la DPS est redynamisée.	5	Non côté	RTD non encore approuvés.
Total		90	79	Soit une performance de 88%

Il ressort, après évaluation de ce contrat qu'une côte de 79 points a été attribuée sur un total de 90 points soit une performance de 88%. Pendant cet inventaire, nous avions remarqué que les objectifs d'un contrat de la performance variaient d'une ECP à l'autre, d'une ECZ à l'autre. Comme le MSP vient de se doter d'un cadre de suivi et évolution du PNDS, il faudra qu'à chaque niveau du système, le contrat de performance puisse reprendre un certains nombre d'indicateurs relatifs à chaque niveau.^22(*)

Par exemple dans une étude menée au Burkina-Faso, sur le programme d'achat de la performance montre que 93% des personnels des structures sous le financement basé sur la performance ont été formés en management des soins de santé primaires ainsi que sur la gestion de l'épidémie. 63% sur l'alerte de la situation épidémique.

Dans la même étude on souligne qu'au Tchad l'introduction du financement basé sur la performance a porté beaucoup des changements en ce sens que 71% des personnels soignants ont été recyclés en soins de santé primaires. 92% sur la manière de gestion des épidémies et la notification des cas suspects des diverses pathologies. Notons que, en République Centre Africaine, depuis l'introduction du programme d'achat de la performance, on a vu considérablement ce dernier contribué positivement soit une performance de 88% sur le niveau de connaissance des personnels soignants et le renforcement sur la situation épidémiologique sur la majorité des provinces du Pays soit 77,8% du territoire national et une meilleure amélioration de l'état de la santé des populations soit 83.5% suite à l'introduction du financement basé sur la performance.^22(*)

II.3. Niveau de satisfaction de la population par rapport à l'achat de la performance

L'étude sur l'évaluation du PBF en RDC montre que la majorité des zones d'inventions qui appliquent l'approche de financement «achat de la performance» affichent des indicateurs quantitatifs et qualitatifs de performance supérieur par rapport aux zones témoins qui appliquent une approche traditionnelle de type «contribution» l'étude montre l'intervention a produit plus de résultats à moindre cout efficacité supérieur de l'ordre de 3-5 fois. Le financement achat de la performance est plus efficace que le financement traditionnelle de type contribution qui favorise la gratuité. Cela justifie la recommandation au gouvernement de la RDC, au gouvernement provincial du Nord Kivu ; à cordaid et aux partenaires Congolais et internationaux d'élargir ce genre de programmes en RDC et dans d'autres pays. Cependant pour élargir ces expériences, il faut augmenter la capacité de la formation des experts locaux et internationaux capables d'exécuter les programmes. Le BDOM a fait un plaidoyer important pour stimuler le programme Achat de la performance au niveau provincial, national, international et auprès des autorités de la province qui a joué un rôle très positif.

Dans l'ensemble des zones de santé étudiées, la croissance économique s'élevait à 85%. Cette tendance sans doute le regain de sécurité depuis 2005. La province du Sud Kivu contient des richesses naturelles très importantes comme de l'eau en abondance ; des champs fertiles et des richesses minérales. Sans les problèmes de guerre ou de politique, l'économie du Sud Kivu est apparemment capable de se reprendre rapidement et ainsi améliorer le niveau de vie de la population. Cependant sont essentiels parce qu'ils offrent une base importante pour pouvoir améliorer rapidement le secteur social avec l'appui de la population.

La population des Z.S d'intervention a vu les recettes pour la santé augmenter à travers une contribution importante du groupe socio-économique «fortuné» ce qui confirme le principe d'équité. Par contre, dans les Z.S témoins, qui appliquent la stratégie de DFID (organisation Britannique) de la gratuité, la contribution de la population pour la santé a diminué au profit du groupe socio-économique «moyen» tandis que le groupe socio-économique «très pauvre» a vu sa contribution augmenter cette tendance ne semble pas respecter le principe d'équité :

La qualité des soins et la quantité des soins ressentie par les patients dans les Z.S d'interventions est meilleure que celle dans les Z.S témoins. Nous supposons que cette différence est liée aux faits suivants :

- Les subsides d'espèces dans les Z.S d'intervention et non pas en contribution ce qui a stimulé les prestataires à trouver des stratégies d'amélioration autonomes et adaptées aux problèmes spécifiques de chaque formation sanitaire.

Dans les pays francophones, un taux d'environ 40-60% de recouvrement des coûts est considéré optimal. Au niveau international, une proposition de 8 à 10% des dépenses pour la santé par rapport aux recettes des ménages semblent également optimale. Cela signifie que les mécanismes robustes d'autofinancement sont en place. Ce qui stimule la pérennité du système et évite la dépendance totale sur les subsides de l'extérieur et du gouvernement qui a tendance à être peu stable.

Dans les Z.S d'interventions, l'ensemble des recettes des C.S s'élevait à environ 1,04% par personne par an, contre 0,45% dans les Z.S témoins. Pour rendre disponible le PMA de qualité, les recettes doivent envoisiner 2-3$.

Pour cela, les subsides d'Achat de la performance dans les Z.S d'intervention sont encore trop bas et doivent être augmentés^22(*).

Le PS9FED mené, en vu de sa clôture et de sa planification du projet 10FED, une documentation exhaustive des évolutions, des indicateurs dans les quatre provinces appuyées. Le rapport présentes les données sur les principaux indicateurs suivis, mais il souligne comme l'analyse et l'interprétation de ces données ne peut être fait au niveau des provinces mêmes, où des indications et apporter les explications nécessaires.

Avec ces mises en garde, le projet présente ici deux graphiques qui montrent l'évolution pour ce qui regarde l'utilisation des soins curatifs, ainsi que des accouchements assistés. Les deux graphiques en figure 2 et 3 montrent une générale croissance des taux d'utilisation et de taux d'accouchement assisté. Ces augmentations sont plus significatives pour l'utilisation et dans les provinces des Kasaï plus qu'en Nord Kivu et en province orientale. Toutefois le taux d'utilisation reste encore très faible dans toutes les provinces. Nous notons aussi, comme d'ailleurs pour le projet cordaid en Sud Kivu présentés en bas, certaines données des projets PS9FED présentent clairement des problèmes au niveau de dénominateur c'est-à- dire de la population, avec des taux majeurs de 100%^22(*).

Figure 1 : évolution Annuelle du taux d'utilisation des soins curatifs pour les projets PS9FED

Source: Mission d'analyse de la documentation des activités liées au FASS, Kinshasa, RDC: AEDES PS9FED, P.133

Note : Le taux est calculé en utilisant comme dénominateur la population calculée sur base des données démographiques 2009, les chiffres pour les autres années ont été déduits en utilisant le taux d'accroissement national (1.03%).

Figure 2 : Evolution annuelle du taux d'accouchement assisté par le projet PS9FED

Source : Mission d'achat de la documentation des activités liées au FASS. Kinshasa, RDC : AED, PS9FED, page136.

Note : Le taux est calculé en utilisant comme dénominateur le 4% de la population totale (proportions des femmes enceintes).

Figure 3 : Evolution dans le temps et dans l'espace des nouvelles consultations (nombre de contrat /an/tête) par centre de santé.

Tableau n°3 : Evolution dans le temps des nouvelles consultations (nombre de contacts par an/tête) par C.S dans 5 Z.S

Niveau du début du PBF

Niveau en 2009 T4

Variation

Coefficient de régression

Idjwi

Katana

Lulingu

Murhesa

Shabunda

0,19

0,29

0,24

0,26

0,28

0,70

0,53

0,54

0,43

0,777

0,51

0,24

0,50

0,16

0,49

0,030

0,002

0,072

0,055

0,090

Source : Paalman M. renand A (2010) BPF, Sud Kivu, Evaluation externe juin, juillet 2010. La Haye, cordaid p. 20.

Pour ce qui concerne les accouchements assistés, un problème méthodologique se pose, car l'estimation des femmes enceintes utilisées comme dénominateur est celle nationale (4% de la population) qui sous estime le réel taux en Sud-Kivu (problème autour de 5%) par conséquent tous le taux d'accouchements institutionnels obtenus sont largement supérieurs à 100%. Cependant, il est toutefois possible d'analyser l'évolution de l'indicateur et de comparer la performance des différentes zones qui montrent une générale et significative augmentation des accouchements. La plupart des C.S ne disposent ni d'eau courante, ni un bon éclairage, ni des tables d'accouchements adéquates et les conditions d'hygiène laissent à désirer. (Paalman M, Renand A, 2010 : 26).

Tableau n° 4: Evolution dans le temps des accouchements institutionnels dans les 5 Z.S

	Niveau au début du PBF	Niveau en T4 2009	Variation	Coefficient de régression
Idjwi	67%	97%	30%	0,038
Katana	111%	95%	- 16%	0,007
Lulingu	61%	124%	63%	0,077
Miti-Murhesa	88%	94%	6%	0,024
Shabunda	62%	117%	55%	0,087

Source : Paalman M Renand A (2010) PBF, Sud kivu, Evolution externe juin, juillet : cardaid, p.27,

L'évolution externe du projet Sud Kivu à aussi menée une analyse de l'impact de l'initiative en identifiant de zones de santé contrôlé à comparer avec les zones d'intervention. Les résultats obtenus sont proches et similaires aux zones d'interventions.

Figure 4 : Taux d'utilisation des accouchements en hôpital dans les centres de santé et hôpitaux dans les zones d'intervention et de contrôle de 2007 et 2009.

La plupart des initiatives RBF indiquent parmi leurs objectifs, celui d'améliorer l'accessibilité et l'utilisation des soins. Il s'agit de réduire les obstacles financiers aux soins des santé pour les ménages et les particuliers les coûts directs des soins (frais d'utilisation) la plupart des projets (en particulier, le PARSS et le PS9FED) adressent explicitement cette question et demandent que les FOSA soient conformes aux tarifs fixés par le projet lui-même ou par l'ECZ. L'analyse de la variation des frais versées par les ménages dans le cadre des projets PS9FED dans Kasaï oriental et occidental montre des résultats intéressent.

Tableau n° 5 : Variation des tarifs pratiqués dans certaines zones de santé.

Prestation ou actes.	Z.S.R de TSHIBALA			Z.S.U de KASALE			Z.S.U de MOYA
Prestation ou actes.	Avant FASS	Apres FASS	?%	Avant FASS	Apres FASS	?%	Avant FASS	Apres FASS	?%
Consultation niveau C.S	0,6	0,2	- 67%	8,2	1,8	- 78%	5,4	4,5	- 72%
Accouchement eutocique	5,5	1,8	- 67%	9,1	2,4	- 74%	8,5	3,7	- 56%
CPN	1	0,2	- 80%	1,8	O,5	- 72%	2,7	0,2	- 93%
Nouvelle consultation HGR	0,9	1,8	100%	1,5	0,7	- 59%	0,9	1,1	22%
Consultation référée HGR	1,6	0,1	- 94%	-	-	-	0,9	1,1	22%
Accouchement dystocique	7,3	2,4	- 67%	14,5	7,1	- 51%	14,5	7	- 52%
Césarienne	67,3	21,2	- 68%	54,5	35,3	- 35%	100	50	- 50%
Appendicectomie	49,1	17,6	- 64%	54,5	35,3	- 35%	100	50	- 50%
Hernie simple	50,1	16,5	- 67%	54,5	35,3	- 35%	100	50	- 50%
Laparotomie simple	69,1	22,5%	- 67%	72,7	35,3	- 51%	150	75	- 50%
Circoncision	2,7	0	- 100%	3,3	1,6	- 53%	2,7	0,6	- 78%

Source : De caluwe P, Mayaka S (2009) Mission dans les Provinces du Kasaï orientale et occidentale, Kinshasa, RDC PS9FED

Il est intéressant de noter comment les tarifs varient considérablement selon les zones de santé. Les frais d'utilisation en général ont diminué après la mise en oeuvre du projet, le frais pour les consultations à l'hôpital non référées augmente dans deux des trois zones, reflétant l'intérêt dans le respect de la pyramide sanitaire et la correcte incitation par le système.

La récente évolution externe du projet de cordaid au Sud Kivu à, aussi analyser la variation dans les frais demandés aux patients pour vérifier s'il y a eu une amélioration de l'accessibilité financière des services de santé. En fait, comme les auteurs l'expliquent, dans un système RBF «une réduction des tarifs permettrait d'un côté à un plus grand nombre de personnes d'utiliser les services si elles en ont besoin et lorsqu'elles en ont besoin et d'un autre côté cette augmentation du volume permettrait à l'infrastructure d'accroître ses revenus car les subventions de l'AAP feraient plus que compenser la perte des revenues due à la baisse des tarifs» (Paalman M, Renand A, 2010 ; p. 49).

Figure 5 : Tarifs moyens pour les consultations d'enfants au centre de santé avant et après le FBP dans 5 zones de santés.

Figure 6 : Tarifs moyen pour les consultations d'adultes au C.S avant et après le FBP dans 5 Z.S.

Source : Paalaman M, Renand A (2010) PBF, Sud Kivu, Evolution juin, juillet2010, p. 49-42.

Il faut noter que, dans la Z.S de Shabunda les soins de santé étaient gratuits pendant les 10 années qui ont précédé la mise oeuvre du projet PBF de cordaid, lorsque le MSF Pays-Bas apportait son soutien à la zone touchée

par le conflit. Au départ de MSF, les formations sanitaires, (FOSA) ont petit à petit augmenté leurs tarifs mais ceux-ci étaient encore relativement bas lorsque le RBF était introduit.

Enfin, une évolution complète de l'efficacité des initiatives RBF en RDC exigerait également une analyse de coûts et le rapport coût-efficacité de l'intervention. Il est important de distinguer dans, total des coûts les dépenses qui sont allouées à chacune des composantes du système^23(*).

La quasi-totalité des expériences PBF intentionnées octroient des subsides forfaitaires sur les prix d'achat des prestations ciblées définies avec les E.C. au cours de cet inventaire, nous avons remarqué pour des prestations remboursées n'a été faite au préalable. Ainsi, dans certains FOSA appuyées par FED les prestataires ne prennent que les malades qui retrouvent leurs comptes.

Dans une expérience de la RDC, Rwanda, Burundi et de la République Centre Africaine, tenue à Bujumbura du 02/ au 6 février 2010, la population pense que 30% des montants facturés dans les HGR ne sont pas honorés. (Taux de recouvrement des recettes.) De même le profil des patients qu'ont utilisé. L'HGR dans l'année 2009 est pour la plupart 155% des revenues limités et considèrent les soins chers. Car en effet, leur principal occupation est l'agriculture (70%) en plus 30% n'ont jamais fréquentés l'école ; parmi eux 65% n'ont jamais dépassé le niveau de l'école primaire ; et dans le même angle d'idée selon les enquêtes réalisées dans la province du Nord Kivu de 2003 à 2009, les constants suivants ont été observé ; dans la ville de Goma, le revenu moyen journalier d'une personne en dollars par Z.S se présente de la manière suivante : Goma 0,65$; Rutshuru 0,42% ; Butembo 0,25% ; Rwanguba 0,23% ; Manguredjipa 0,108% par jour. Selon la même étude 38% de financement serait financé par la population (hors investissement et programme), par conséquent le poids du coût de la santé pour les ménages est trop élevé.

Actuellement, certains des patients, ne peuvent pas payer les soins hospitalisés (65%). L'HGR ne dispose pas des fonds pour ces types des malades. Il peut tout au plus octroyer des crédits sur les prestations.

Les structures ont des difficultés parce que souvent sont sollicitées pour prendre en charge les coûts des soins des malades hospitalisés surtout quand ces montants sont élevés (55%) en cas de poly traumatismes, brûlés du 3^ème degré.

C'est le cas de la République Centre Africaine. Il s'agit là de financer outre le tiers payant, le ticket modérateur pour les patients particulièrement pauvres ou vulnérables. Qui autrement prendraient la décision de ne pas se faire soigner ou d'arrêter les soins.

Dans la ville de Béni, 341 malades ont affirmés qu'ils ont été pris en charge par le fonds d'équité depuis le mois d'avril 2009 dans les deux HGR ; en moyenne une facture de 67,7USD, ont été payés; et en effet, 14% des patients ont affirmé avoir bénéficiés des services de la médicine interne, 50% de la gynécologie, 41% de la pédiatrie, 40% de la maternité ; soit dans l'ensemble 81% des patients sont du service de pédiatrie et de la maternité.

En effet, dans la mise en place des fonds d'équité et achat des services de santé et très liées dans les HGR sous contrat: voici la comparaison entre le respect de tarif et le type de contrat signé sur base des montants payés par les malades enquêtés à la sortie des HGR.

Tableau n°6: Comparaison entre le respect de tarif et le type de contrat.

Critère	Contrat intégration		Contrat de profession		Effectif
	Fréquence	%	Fréquence	%
Non respect tarif	100	37,7	165	62,3	265
Respect tarif	288	23,4	945	76,6	1233
Ensemble	388	25,9	110	74,1	1498

Il ressort de ce tableau que 25% des malades soignés dans les structures sous contrat d'intégration ont déclaré avoir payé le tarif convenu contre 75% des malades qu'ont utilisé les HGR sous contrat de progression (n= 1498 patients).

Signalons que le fonds d'équité (FED) est dans une phase de démarrage dans la province du Nord Kivu. Il est une stratégie complémentaire à l'achat des services et permet d'améliorer l'accessibilité des malades sans renonces.

Dans la plupart des cas au Burundi 63% l'information de la population est limitée pour éviter le risque est que le fonds d'équité ne soit utilisé que pour les patients qui sont les mieux informés ; et de ce fait, il y a possibilité d'utilisation du fonds par des malades avertis.

Les structures de santé, principalement celles qui sont sous-financées, ne peuvent se permettre d'octroyer trop d'exemption. Il en résulte une exclusion financière dans la plupart des cas 80% des plus pauvres, entraînant et parfois socio-économique.

Cette stratégie est complémentaire à l'achat des services et peut faciliter l'accès des plus pauvres aux soins de santé et ainsi renforcer la validité économique des formations sanitaires^23(*).

L'enquête ménage menée par l'équipe du Dr Soeters à Tshikula et à Ndesha en 2004 au Kasaï Occidental avait montré déjà que le taux de disponibilité des MEG dans ces zones était de 71% le taux de guérison de 56 % seulement ; malheureusement, il n'y a pas eu une enquête de suivi pour dégager les nouvelles tendances sur la qualité des services en 2008.Le présent chapitre sera réparti comme suit :

Dans le cadre de l'enquête ménage dans le Kasaï Occidental, précisément dans les zones de santé de Tshikula, Ndesha et Katoka la communauté avait trouvé une bonne qualité des services des épisodes maladies à 80 % avec une meilleure satisfaction des FOSA du public ou communautaires (satisfaction de 92 %. En outre, 71 % des populations ont trouvé que les FOSA sont suffisamment dotées en MEG, que 94 % ont été traitées avec respect par le personnel de santé, 36 % ont trouvé le système d'attente long. 12 % ont trouvé qu'il n'y a pas le personnel de qualité au niveau des FOSA et 19 % pas d'adéquation de l'équipement et 18 % pour le manque de qualité. 56 % des malades se sont sentis guéris après traitement. 56 % des malades à Bunkonde, 48 % à Mikalayi et 72 % à Tshikula ont considéré qu'ils étaient guéris après traitement ; ces FOSA ont connu une disponibilité moyenne en MEG de respectivement de 74,85 et 57 %.

L'accueil des malades a été perçu comme bonne à 94,6 % à Bunkonde, 86,7 % 0 Mikalayi et 78, à Tshikula. 5,4 %à Bunkonde, 13 % à Mikalayi et 23 % à Tshikula ont trouvé la durée d'attente longue voire trop longue. 2,2 %, 6,3 % et 4,3 % respectivement dans les 3 zones de santé ont trouvé que le personnel n'est pas compétent et pas qualifié. 20 %, 6 % et 3 % souhaitent un rééquipement ou une rénovation des FOSA pour améliorer la qualité des services. 50 % des accouchements assistés à Mikalayi et 35 % à Tshikula sont assurés par un personnel non qualifié.

La régulation n'a pu, depuis le début du projet PBF en juillet 2007, élaborer qu'un rapport trimestriel sur la qualité au niveau des FOSA en mai 2008 sur un total de 4 au total : en effet, la DPS a tardé à élaborer le protocole de support devant servir à évaluer et à suivre la qualité des services ce qui a entraîné des insuffisances dans ce domaine.

Néanmoins, 2 évaluations ont été réalisées dont l'une au premier trimestre 2007 et l'autre en juin 2008. Il ressort que la moyenne de satisfaction pour l'ensemble des zones de santé considérées se situe autour de 89,6%. La plus grande satisfaction est exprimée dans la Zone de santé de Mikalayi. En effet, dans cette zone de santé, il a été constaté que près de 94% des patients enquêtés se trouvent satisfait de la prestation qui leur a été fournie au cours de leur visite dans les structures de soins. Par 50 contre, la plus grande proportion de patient s'estimant insatisfait a été enregistrée dans la zone de santé de Bunkonde avec 11,6% contre 6,3% et 10,2% respectivement à Mikalayi et Tshikula.

L'évaluation de la qualité dans la zone de santé de Tshikula réalisée du 13 au 30 mai 2008 a montré que 50 % des FOSA enquêtées n'ont pas eu de bonus qualité, 50 à 69 % d'entres elles ont une qualité douteuse et 46 % des FOSA n'offrent pas de services de qualité. (^23(*))

II.3. Contribution du Programme Achat de la performance sur l'organisation des services de santé

L'évaluation contribue sur des éléments essentiels de la démarche contractuelle car il est nécessaire d'apprécier si l'objet du contrat a été respecté et ses objectifs atteints. Cependant, on peut souvent constater que de contrats ne font pas état de cette nécessité de l'évaluation. L'évaluation demeure un acte externe au contrat alors qu'elle devrait en être partie intégrante. Par exemple, un examen de la «convention d'association ou service public sanitaire et social» entre le ministère de la santé publique de la côte d'Ivoire et l'association pour la formation sanitaire urbaine à base communautaire montre que les deux parties engagées doivent échanger des informations mais ne prévoient pas explicitement d'évolution des résultats c'est-à-dire une comparaison entre les résultats escomptés et les résultats obtenus^24(*).

Il convient de souligner que toutes les relations contractuelles qui ont été présentées dans cet ouvrage ont un objectif commun. L'amélioration de la performance des systèmes de santé. L'intérêt individuel des partenaires doit être transcendés par un intérêt général et collectif et c'est en ce sens que la contractualisation est importante pour les systèmes de santé. Pourtant ces expériences présentées divergent sur la manière d'atteindre cet objectif.

Certaines démarches s'appuient sur l'hypothèse que la concurrence et la compétition entre les acteurs est une condition sine qua non pour que la contractualisation atteigne ses objectifs ; il en est a priori induit alors que l'absence de concurrence qui caractérise souvent la situation des pays en développement (60%) des cas doit être un frein au recours à l'outil contractuel. Or, plusieurs évolutions (83%) ont montré que la concurrence n'est pas automatiquement garante de bons résultats pour la contractualisation.

Au contraire, une démarche alternative pose comme préalable l'existence d'auteurs crédibles et vise à explorer au mieux leurs stratégies. La contractualisation part alors de l'hypothèse qu'une meilleure organisation des services de santé, basée sur une meilleure coordination des efforts de chacun doit aussi permettre d'atteindre l'objectif.

On a ainsi remarqué la Cambodge développe la contractualisation au niveau des Districts sanitaires dans leur ensemble (95%) lors que le Mali met en place la contractualisation au niveau de seuls centres de santé (60%) que la France développe principalement sur la coopération^24(*).

Les résultats de l'inventaire des expériences PBF menées dans le pays en 2010 par cordaid dans le Bas Congo et au Sud Kivu, par la Banque mondiale dans le Haut Katanga et dans le District sanitaire de NDJILI, par le PS9FED dans les deux Kasaï, le Nord Kivu et en Province Orientale, indiquent que 29% de la population totale est couverte contre 71% par les expériences PBF.

Toutes les expériences inventoriées ont dans leur design le paiement de la prime au régulateur en vue de lui permettre de mieux accomplir sa mission, cette prime est subdivisée en deus parties dont l'une est fixe (70%) et l'autre est variable 30%. C'est à dire liée à la performance.

Dans le projet pilote de la banque Mondiale sur le financement basé sur les résultats dans le Haut Katanga, une prime fixe est allouée aux équipes cadres situées dans les zones témoins et une prime variable aux équipes cadre dans les zones d'interventions.

En outre, il faut noter que les indicateurs de performance sont définis dans le plan travail trimestriel (contrat de performance) et ce plan est signé entre les bénéficiaires (EC) et le représentant du projet ou de l'agence d'achat de performance.

En plus de la prime, payée au régulateur, nous avons aussi remarqué pour toutes les expériences inventoriées que leur design prévoit le paiement des subsides aux formations sanitaires. Ainsi dans les provinces du FED, les FOSA bénéficient à la fois des lignes des crédits en médicaments sur base des remboursements de certaines prestations préalablement identifiées avec les ECZ et l'EUP/FASS et d'un subside en espèce.

Dans les projets de la Banque Mondiale, les FOSA bénéficient à la fois d'une dotation forfaitaire en médicaments et d'un subside en espèce, lors que dans les projets appuyés par cordaid, les subsides en nature ne sont payés en espèce et l'outil indice permet à la FOSA de repartir les recettes (subsides paiements directs des usagers, remboursements des mutuelles)en fonction de ses besoins, nous pensons que le modèle PBF développé par cordaid mérite de servir de référence lors du panage à l'échelle national.

En considérant les résultats de la littérature qui indiquent que 1 USD investi selon l'approche PBF vaut 4 USD dans l'approche traditionnelle (input) et prennent en compte l'effet sur la motivation du personnel à travers le paiement des primes de performance et des effets induits sur l'amélioration de la qualité des soins des FOSA appuyées, la pérennité de l'approche PBF jusque là mise en oeuvre avec des financements extérieurs implique que tous les fonds provenant du budget de l'Etat alloué à la santé soient décaissés selon les principes PBF il en est de même du principe de la séparation des fonctions (régulateur-Prestataire-acheteur) qui devra être intériorisé par tous les acteurs du système de santé.^24(*)

II.3.1. Le financement basé sur la performance dans un état fragile

Dans une étude menée au Sud Kivu en Mars 2011 intitulé «le PBF dans un Etat fragile» : peut-il réussir et comment ? Présenté par Claude Ntabujatwa, ce dernier est parti du contexte fragile de la RDC. La RDC qui est sixième sur la liste des Etats les plus fragiles (PNUD, 2008), un Pays dans l'incapacité de fournir de bons services publics de base : guerres, déplacements involontaires des populations, faible autorité de l'état, corruption,... un système de santé public fortement dégradé. En voici donc, quelques indicateurs : (Source OMS, 2006)

Dans une étude de base financée par l'U.E,s cordaid et Global Fund dans quatre zones de santé du Sud Kivu (Katana, Idjwi, Kalehe et Kabare) ; les Z.S PBF sont plus performantes pour la majorité (80%) des indicateurs quantitatifs et pour tous les indicateurs qualitatifs que les zones témoins ; signalons que l'intervention en produit plus des résultats à moindre coût ; en considérant le coût-efficace 3-4 fois supérieur avec des financements moindres que les Z.S témoins ; les Z.S PBF présentent des meilleurs résultats output et IEC dans 8/9 indicateurs retenus (binomial test : E=0,5 ; 0=8 ; N=9 : p< 0,0195 ), et les accouchements assistés ( p< 0,03). Par exemples dans les zones de santé PBF, 85% de la population ont une connaissance sur le VIH, 71% des accouchements sont assistés, 81% utilisent une formation sanitaire moderne, le taux d'utilisation des méthodes de planification est passé de 1 à 13% (2005-2008) ; la vaccination des enfants est passé de 40 à 71%; le taux d'utilisation de moustiquaire est passé de 12% en 2005 à 81% en 2008; les dépenses pour la santé ont diminué de 45%, l'épisode des maladies non signée dans les FOSA par manque d'argent a diminué à moins de 15% après l'introduction du financement basé sur la performance.

La dépense de santé par habitant par an dans la catégorie des plus pauvres à également diminué de 14%.

Ce constat a poussé l'AAP à majorer les subsides par acte en mars 2008 et intégrer des contrats de performance pour l'amélioration des infrastructures. En outre, les indicateurs de qualité sont, meilleurs d'une manière significative; car en effet, la qualité professionnelle des soins dans la plupart des cas (93%) et celles perçue par les patients sont meilleurs dans les zones de santé PBF que dans les zones témoins; l'étude postule que cette différence est liée notamment aux :

Concernant la question relative à la distribution des médicaments, un de sujets importants ressorti de cette expérience PBF est relatif au choix pour le système input d'approvisionnements en médicaments essentiels entre d'une part un système input de distribution de médicaments centralisé à travers de RDC monopolistes et de l'autre part un système de distribution basé sur la demande des FOSA qui ont le droit d'acheter les médicaments chez les distributeurs qualifies qui opèrent en concurrence.

Pour la population du Sud Kivu, la distribution des médicaments est améliorée dans les FOSA des zones de santé PBF de 63 à 77% mais a diminué dans les zones témoins de 70 à 45%. Ce constat est confirmé par les études réalisées dans 22 centres de santé pour les médicaments traceurs. La disponibilité des médicaments était inferieur dans les Z.S témoins bien que leur budget soit supérieur à celui des Z.S PBF.

Au terme de la conclusion de cette étude, les constats suivants ont été établis :

v Qu'il est possible de développer efficacement un programme PBF dans un contexte de pays fragile, mis toutefois cela nécessite.

v Que la mise en place d'une agence de canalisation de financement forte et autonome.

v Que la décentralisation du processus contractuel à la province, district avec une AAP capable d'acheter des services de santé dans un environnement fragile soit mise sur pieds.

v Que la mise en place des associations communautaires pour la vérification et l'évaluation de la satisfaction des patients, soit mise sur pieds.

v Que l'intégration des FOSA publiques, confessionnelles et privées ainsi que le renforcement du rôle de régulateur de l'état soit également instauré. ^24(*)

II.3.2. différence entre le programme de Cordaid et programme santé 9ème FED

Dans une autre étude menée par cordaid, la disponibilité des médicaments, des vaccins et des fournitures est l'un des problèmes critiques en RDC ; principalement en raison des difficultés de logistique et de transport. En général, les vaccins sont fournis par la chaine d'approvisionnement du PEV qui est mise en oeuvre dans tout le pays. L'achat des médicaments et de fournitures de laboratoire, au contraire est géré par les projets. Deux approches émergent.

Certains projets (GT2, PARSS) achètent eux-mêmes les médicaments et distribuent aux formations sanitaires en suivant une approche basée sur la fourniture des intrants. Dans les cas du PARSS, les médicaments et les fournitures ainsi que les équipements sont achetés par les biais d'un achat groupé.

D'autre part, d'autres projets (cordaid, PS9FED) incluent l'achat de médicaments dans l'enveloppe payé sur la base de la performance. La principale différence entre le projet cordaid et de PS9FED est que cordaid permet aux établissements d'acheter les médicaments auprès de toutes pharmacies grossistes publiques ou privées, approuvé par la direction provinciale de la santé. L'agrément est donné pour s'assurer qu'elles respectent certaines normes de qualité. Le PS9FED, au contraire ne permet que l'achat dans les centrales de distribution régionale. Comme indiqué dans l'évolution à mi-parcours du projet PS9FED, la plupart des bailleurs ne passent pas par la Fédération de distributeurs de médicaments essentiels pour l'achat et la distribution des médicaments, et 80% des clients de RDC sont en fait les FOSA qui ont une ligne budgétaire ouverte à travers le projet. Il en résulte une faiblesse qui montre par les fréquences ruptures de stock au niveau de RDC et des retards dans la livraison des médicaments s'est avéré être un problème majeur.

Selon cordaid au Sud Kivu, 50% des fonds sont accordé pour la motivation du personnel, 20% pour la ligne budgétaire des médicaments, 10% pour les coûts récurrents 10% à 40% est accordé pour l'investissement, tandis que dans le Bas Congo 40% est accordé au personnel, 60% pour le fonctionnement de formation sanitaire.

Pour le FDSS 80% fixe et 20% basé sur la performance, selon GTZ/Maniema, et COOPI équateur 30 à 50% de fonds est consacré à la prime de performance, donnée à l'installation basée sur la performance, tous les trois mois. Ce montant est principalement utiliser pour récompenser le personnel de santé, une faible proportion de celui-ci (20-25%) peut être utilisée pour les coûts récurent du FOSA. Les règles précises pour le calcul des subventions et la répartition entre le personnel, varie d'une province à l'autre.

L'IRC/Katanga, 80% des FOSA ont reçu des fonds pour le fonctionnement des services pour le bonus de personnel les coûts récurrent et les investissements de. Cette répartition a été décidée par la mise en oeuvre des ONGS.

L'IRC/Kinshasa, les FOSA sont autorisées à une quantité prédéterminée de fonds pour les médicaments et pour les services fournis le mois précédent. 70% de ce montant est basé sur la performance et 30% ne l'est pas.

Un autre auteur a souligné également que le financement devrait être suffisant pour permettre à l'institution de décider que la combinaison des matériels, médicaments, ressources humaines est nécessaire pour atteindre les résultats. (Eichler R, 2004, p, 13).

Le système de calcul des paiements pour le projet GTZ dans le Bandundu est complexe : les formations sanitaires sont classées en 5 groupes en fonction de performance dont le 1^èr groupe recevra 100% du montant global et le dernier 0%.

En outre, les pondérations sont effectuées pour ternir compte de la taille de la zone de santé où est située la zone de santé, ainsi que le type de services (par exemple la tuberculose, le VIH...) cette option était adoptée par chaque bailleur de fonds (fonds Mondial, Fondation Damien), par conséquent, la variabilité entre les paiements se réduit, réduisant ainsi l'impact de la prime de performance.

En général, nous notons que la modalité de paiement qui est plus souvent fixé en dollars est donnée pour chaque service (inclus parmi les indicateurs) que la formation sanitaire produit. Cela est le cas pour le projet de cordaid, PS9FED, GTZ/Maniema, IRC/Kinshasa, et Katanga, l'autre option qui est plus rarement adoptée, est de déterminer une certaine cible basée sur les taux de couverture à atteindre. L'établissement recevra 100% de la rémunération complète de cet objectif. En de réalisation partielle, une plus faible % de la prime serait donnée (COOPI/Equateur).

Parlant de la performance qualitative, cordaid/AAP Sud-Kivu prévoit l'augmentation de 15% du paiement initiale (basée sur la quantité) quand le score de 100% est obtenu pendant une évolution de la qualité. Cette évolution est commise de trois éléments :

2. vérification par un contrôle communautaire de l'existence des patients et leur satisfaction.

3. contrôle de la qualité technique, réalisation par l'ECZ pour la FOSA et par les pairs pour les hôpitaux.

S'agissant du bonus d'isolement, certains systèmes (cordaid et PS9FED) prennent en comptes également dans leur mécanisme de paiement des paramètres relatifs à l'isolement de la formation sanitaire. Dans le cas du PS9FED, l'isolement d'une formation sanitaire à été défini par rapport à sa population de couverture (dimension de l'aire d'attraction, densité de la population, présence de barrières naturelles limitant l'accès de la population à la structure sanitaire). La distance par rapport à l'HGR a été prise en compte dans le cadre de l'achat des prestations ou des pris d'achat différencié pour les références vers l'hôpital a été mis en place.

Les FOSA plus éloigné ont reçu une augmentation entre 5% de leur prime totale. C'est le cas de Katana dans le Sud-Kivu.^24(*)

II.4. Cadres de recherche

II.4.1. CADRE CONCEPTUEL

II.4.2. CADRE OPERATIONNEL

CHAPITRE III. METHODOLOGIE

Dans ce chapitre nous décrivons toutes les démarches qui ont été suivies dans la réalisation de cette étude. Il porte en effet, sur le type d'étude, la détermination de la taille de l'échantillon, les critères des sélections des répondant les techniques et les outils de collecte des données, les méthodes de traitement l'analyse des données ainsi que les considérations d'ordre ethnique.

III. 1. Type d'étude

Cette étude est évaluative et transversale. Elle porte sur les données quantitatives et qualitatives issues d'une enquête qui a été menée au niveau des différentes structures sanitaires qui ont été financées par le projet santé 9^ème FED, ainsi que au sein de la population de ces différentes structures.

Ces données ont été collectées essentiellement à l'aide d'un questionnaire structuré et préalablement codé qui a été administré aux responsables de ces différentes structures sanitaires précitées et au sein de la population bénéficiaire.

III.2. Population d'étude

La population d'étude est constituée des malades qui fréquentent régulièrement ces différents centres de santé. La population d'étude regroupe tous les malades des différents centres de santé précités alors que notre population cible concerne uniquement les malades chroniques ainsi que les responsables des différentes structures sanitaires. Cette population est constituée de 32.533 malades reparties dans 7 centres de santé qui ont été financés par le projet santé 9^ème FED à savoir les CS CASOP, MAPENDO, HIMBI, KATINDO, KESHERO, CCLK, et BUHIMBA. Signalons que la population cible est constituée des malades chroniques fréquentant ces centres de santé mais aussi sept responsables de ces différentes structures ont été interrogés ; au total 389 personnes ont été enquêtées.

III.3. Echantillonnage

III.3.1. Détermination de la taille de l'échantillon

L'échantillon de cette étude couvre 32533 malades fréquentant ces différents centres de santé financé par le projet 9^ème FED et les différents responsables des structures sanitaires. Pour déterminer l'échantillon de l'étude, nous nous sommes servit de la formule de Lynch : (^24(*))

III.3.2. Type d'échantillonnage

Ainsi, ce tableau montre la proportion des malades à enquêter dans chaque structure sanitaire ; ainsi que l'effectif des malades pour chaque centre de santé. En ce qui concerne les critères d'inclusion seuls les malades chroniques ont été interrogés et d'office les malades simples ont été exclus de l'enquête. Par malades chroniques il s'agit des personnes qui fréquentent régulièrement ces centres de santé ou qui sont internés pendant une longue période. Au total 389 personnes ont été enquêtées pour la réalisation de cette étude y compris neuf responsables de ces structures sanitaires et sept présidents du COSA. Signalons que cette nous avons utilisé un échantillonnage aléatoire stratifié en nous basant sur la fréquentation des anciens cas des malades chroniques. Nous l'avons résumé dans le tableau ci-dessous :

Tableau n°7: Proportion des malades à enquêter dans les différents centres de santé.

N°1	Aire de santé	Effectif	Proportion	Nombre à enquêter
1	CS CASOP	2461	0,0117	28,7
2	CS MAPENDO	12115	0,0117	141
3	CS HIMBI	2782	0,0117	32,5
4	CS KATINDO	3109	0,0117	36,3
5	CS KESHERO	7721	0,0117	90,3
6	CS CCLK	3052	0,0117	35,7
7	CS BUHIMBA	1293	0,0117	15,1
TOTAL		32533	0,0819	380

III.4. Récolte des données

La collecte des données a été faite grâce à un questionnaire dont le remplissage exigeait un dialogue structuré avec les personnels et la population de ces différentes structures sanitaires bénéficiaires, ainsi donc le questionnaire a été préparé en français et en cas de besoins on pourrait le traduire en swahili pour une bonne compréhension des enquêtés.

Avant de commencer ce dialogue une brève présentation auprès de l'interlocuteur a été effectué pour mettre à l'aise l'enquêté ce qui a contribué à la réussite du présent travail.

III.5. Procédures de l'enquête

III.5.1 Recrutement, sélection et formation des enquêteurs

Nous avions recrutés sept enquêteurs qui avaient, certes, des capacités intellectuelles suffisantes et surtout de bonne moralité.

III.5.2 Sélection des enquêteurs

La sélection des enquêteurs a été faite par une interview pour tous les candidats. Seuls ceux qui ont compris la procédure de l'enquête ont été sélectionnés. Nous avions ensuite piloté toute l'enquête en apportant des soutiens en cas des besoins.

III.5.3. Formation des enquêteurs

Une formation d'une seule journée a été donnée aux sept enquêteurs dont le but été de s'imprégner de l'objectif de l'enquête. Ils ont reçu la formation sur la notion de la méthodologie à employer pendant l'enquête. Nous avions également insisté sur la notion de la définition de l'achat de la performance au cours de cette formation.

III.6. Procédure de l'enquête

III.6.1. Pré-test des outils de l'enquête

Dans le but de bien voir si les enquêteurs ont maîtrisés le remplissage du questionnaire un pré-test a été effectué dans le centre de santé MAPENDO qui a les mêmes caractéristiques socio-économiques, socioculturelles et démographiques.

III.6.2. Enquête proprement dite

Le questionnaire a été administré aux différents responsables des structures sanitaires précitées ainsi qu'aux malades chroniques de ces différents centres de santé financés par le projet santé 9^ème FED. Au total 380 malades, 7 responsables et 2 membres de l'ECZ ont été interrogés c'est-à-dire 389 personnes, les responsables des structures sanitaires et les présidents des COSA. Pour récolter les données, nous avions utilisés un guide d'interview auprès des informateurs clés

III.6.2. Saisie, traitement, et analyse des données

Les données ont été saisies à l'aide du logiciel Word, Excel, puis analysé avec le logiciel d'analyse SPSS. Nous nous sommes servi du logiciel WORD pour effectuer la rédaction du texte et du logiciel Excel pour les tableaux. Les résultats ont été présentés dans les tableaux simples qui ont été saisis dans le logiciel SPSS et nous a permis de tirer des conclusions y relatives. Pour une meilleure interprétation des résultats contenus dans ces tableaux, nous avons procédés au calcul de pourcentage. Les résultats ont été discutés grâce à la littérature disponible et le point de vue du chercheur.

III.7. Considérations d'ordre Ethique

Pour faciliter l'accès aux données auprès des différentes personnalités nous nous sommes servis de l'attestation de recherche délivrée par le secrétariat général Académique de l'ULPGL. Les explications des objectifs et du but de l'Etude ont été présentées pour obtenir le consentement des répondants. La confidentialité, l'anonymat et le respect de la liberté des répondants caractérisaient cette étude. Le répondant a été libre de répondre sans pour autant le contraindre.

III.8. Dissémination des résultats

Arès avoir mené cette étude, elle sera rendue disponible pour le projet santé 9^ème FED, pour la DPS ainsi que la zone de santé de Goma.

Après correction ce travail pourrait figurer dans la bibliothèque de l'ULPGL afin de permettre à d'autres chercheurs de trouver des pistes de solutions pour élargir le champs de la réflexion sur l'achat de la performance ainsi que du financement basé sur la performance (PBF) comme l'un des systèmes de financement des services de santé.

III.9. Difficulté rencontrée

La difficulté consistait à expliquer ce qu'est l'achat de la performance en Swahili.

CHAPITRE IV. PRESENTATION DES RESULTATS

Ce chapitre présente brièvement les informations recueillies auprès des responsables des structures sanitaires de la zone de santé de Goma ainsi qu'au près de la population bénéficiaire du programme Achat de la performance.

Ces résultats sont présentés dans des tableaux de contingences ; ainsi nous les présentons suivants la séquence suivante :

- La contribution du programme achat de la performance sur le niveau de connaissance des personnels soignants.

IV.1. Les caractéristiques démographiques

A. Caractéristiques démographiques des responsables des structures sanitaires

Tableau n°8 : Répartition par sexe

Il ressort de ce tableau que 66,7% sont de sexe masculin et 33,3% de sexe féminin.

Tableau n°9 : Répartition par état-civil

Tableau n°10 : Répartition des enquêtés par tranche d'âge

Selon les résultats mentionnés dans ce tableau 22,2% de nos enquêtés sont âgés de 25 à 34 ans ; 55,6% sont âgés de 35 à 44 ans et 22,2 sont âgés de 45 à 54 ans.

Tableau n°11 : Répartition des enquêtés selon leur niveau d'étude

En nous référant à ce tableau, l'on constate que 77,8% des enquêtés ont un niveau d'étude secondaire et 22,2% un niveau d'étude universitaire.

B. Caractéristiques démographiques de la population bénéficiaire

Tableau n°12 : Répartition des répondants par sexe

Ce tableau montre que 54,2% des répondants sont de sexe masculin et 45,8% sont de sexe féminin.

Tableau n°13 : Répartition des enquêtés selon l'état civil

Effectif

% cumulé

Célibataire

Marié

Divorcé (e)

Veuf (e)

242

6,1

63,7

7,9

22,4

6,1

69,7

77,6

100,0

Total

380

100,0

Partant de ce tableau, il ressort que 6,1% de nos enquêtés sont des célibataires, 63,7% sont mariés, 7,9% sont divorcés, et 22,4% veufs (e).

Question n°7 : Age du répondant

Tableau n°14 : Répartition des répondants par âge

Effectif

% cumulé

15 - 24 ans

23 - 34 ans

35 - 44 ans

45 - 54 ans

55 - 64 ans

65 et plus

117

4,2

3,7

30,8

20,5

14,7

26,1

4,2

7,9

38,7

59,2

73,9

100,0

Total

380

100,0

Il ressort de ce tableau que 4,2% des répondants ont la tranche d'âge situé entre 15 et 24 ans, 3,7% ont la tranche d'âge située entre 25 et 34 ans, 30,8% situé entre 35 et 44 ans, 20,5% entre 45 et 54 ans, 14,7% des enquêtés entre 55 et 64 ans et 26,1% ont 65 ans et plus.

Tableau n°15 : Répartition selon le niveau d'étude

Effectif

% cumulé

Aucun

Primaire

Secondaire

Universitaire

162

151

6,3

42,6

39,7

11,3

6,3

48,9

88,7

100,0

Total

380

100,0

Ce tableau montre que 6,3% des répondants sont sans niveau d'étude 42,6% ont un niveau d'étude primaire, 39,7% ont un niveau d'étude secondaire 11,3% ont un niveau d'étude universitaire.

IV.2. CONTRIBUTION DU PROGRAMME ACHAT DE LA PERFORMANCE SUR LE NIVEAU DE CONNAISSANCE DU PERSONNEL SOIGNANT.

Question n°9 : Pensez-vous que le programme Achat de la performance vous permet d'atteindre vos objectifs ?

Les résultats de l'étude prouvent que le programme « achat de la performance » permet au personnel soignant d'atteindre leurs objectifs.

En effet, les informateurs clés affirment que ce programme leur permet réellement d'atteindre leurs objectifs. Il est confirmé que le PBF permet d'améliorer le système de santé à travers la stimulation du libre choix des prestataires par les consommateurs. Le patient influence la qualité des services et la motivation du personnel de santé à travers la recherche de son bien être. Le projet du 9^e FED stimule les prestataires car chaque patient qui a été soigné par une formation sanitaire est subventionné. Cela signification que : « l'argent PBF suit le patient ». le PBF contribue également au règlement des problèmes de gestion de ressources humaines à travers la motivation financière et l'évaluation de la performance individuelle du personnel de santé de la zone de santé de Goma. Des Fosa dans les zones pauvres reçoivent plus de subsides que celles des zones moins vulnérables.

Encadré n°1 : propos recueilli auprès du responsable de la zone de santé de Goma

« Je crois que le programme « Achat de la performance » est en train de gagner progressivement le système de santé congolais. C'est parmi les meilleurs systèmes qui, jusque là, nous a permis d'atteindre nos objectifs : a déclaré le responsable de la zone de santé de Goma »

Partant des résultats de notre étude, il ressort que, plusieurs indicateurs ont changé après l'introduction du programme « Achat de la performance » introduit par le 9^e Fond Européen pour le développement, dans son projet santé. Après l'analyse des résultats le personnel interrogé a affirmé que l'indicateur de la mortalité, de la morbidité, du taux d'accouchement assisté, du taux des malades référés, du plan de supervision ont sensiblement changé après l'introduction du financement basé sur le résultat. Un résultat satisfaisant dans ce sens a été observé ; la qualité des soins s'est progressivement améliorée ; et on a vu considérablement ces indicateurs s'améliorer.

Encadré n°2 : Propos recueilli auprès du superviseur de la zone de santé

« S'il faut que je dise un mot sur l'impact de ce programme ; je crois que les indicateurs ont changé, positivement, au cours de l'année dernière ! Bien attendu grâce à l'introduction du PBF : s'exprimant ainsi ! ».

Question n°11 : Ce programme « Achat de la performance » contribue t-il à l'accessibilité des pauvres ?

Au cours de l'entretien avec les informateurs clés ; ils nous ont affirmé que le programme « Achat de la performance » contribue d'une façon signification à l'accessibilité des plus pauvres.

En effet, les subventions accordées aux FOSA permettraient de soulager la misère des plus pauvres. La qualité des soins ressentie par les patients dans les zones de santé d'intervention est meilleure que celle dans les zones de santé témoins. Un dollar investi dans l'approche PBF vaut quatre dollars dans l'approche traditionnelle des soins. Nous pensons que cette différence serait liée aux faits suivants :

- Les Investissements supérieurs consentis par la population, les subsides en espèces dans les zone de santé d'interventions et non pas en « contribution ». Ce qui a stimulé les prestataires à trouver des stratégies d'amélioration autonomes et adaptés aux problèmes spécifiques de chaque formation.

Encadré n°3 : Propos recueilli auprès de l'infirmier superviseur de la zone de santé de Goma.

« Je pense que, les populations des différentes structures sanitaires de la zone de santé de Goma qui ont bénéficié de ce programme doivent être reconnaissant : s'est exclamé l'infirmier superviseur de la zone de santé de Goma ».

Il ressort de cette étude que tous les répondants ont affirmé que le programme « Achat de la performance » contribue à la réduction des coûts des soins pour les personnes pauvres ; en payant dans certaines circonstances les dettes pour cette catégorie des personnes marginalisées qui vendent parfois jusqu'à leur denier bien pour accéder aux soins de santé.

En effet, depuis l'introduction du programme « Achat de la performance » ce dernier contribue en dotation des médicaments essentiels génériques, alloue des subsides aux formations sanitaires ; et intervient dans la motivation du personnel par des primes portant des indicateurs fixés au départ. Bien avant, on pensait que le monopole de distribution des médicaments à travers les centrales de distribution régionales a été imposé avec l'argument que grâce au monopole ; la qualité des médicaments pourrait être mieux contrôlée. Cela n'a pas été prouvé par l'étude menée par cordaid en 2008 dans la province du Sud Kivu. Ces études ont démontré que le monopole dans la distribution des médicaments avait créé des ruptures de stocks et un mécontentement de la population. Par contre, dans les zones de santé d'intervention PBF où les formations sanitaires pourraient choisir librement leur fournisseur ; il n'y a pas eu de rupture de stock.

Encadré n°4 : propres recueilli auprès des infirmiers titulaires des centres de santé sous programme.

« Nous pensons que, quand ce programme du 9^e Fonds Européen pour le Développement intervenait les structures ne connaissaient pas de rupture de stock : pensent-ils ! »

Question n°13 : Ce programme vous a-t-il formé ? Si oui, Quelles sont les formations reçues ?

Les résultats de notre étude prouvent en suffisance qu'au cours du programme « Achat de la performance » le personnel soignant de la zone de santé de Goma a bénéficié des plusieurs formations.

En effet, ils ont été formés en soins de santé primaires et sur la manière de la gestion épidémique de la zone de santé. En République Démocratique du Congo, le développement des ressources humaines est parmi les axes stratégiques du renforcement des services de santé.

Encadré n°5 : Propos de l'infirmier Titulaire du Centre de santé Mapendo.

« Il s'est exprimé en disant : « la formation que nous avons reçue en soins de santé primaires et sur la gestion épidémique nous a été bénéfique ! ».

IV.3. Contribution sur l'organisation des services

Question n°14 : Le programme vous permet-il d'être autonome si oui, comment ? Vous accordes t-il des subventions ?

Les résultats de l'étude prouvent en suffisance que le programme « Achat de la performance » permet aux structures sanitaires d'être autonomes ; elles reçoivent des subventions en médicament, en carburant et en matériels de bureaux.

En effet, la tarification doit être la responsabilité de la FOSA avec comité de santé au conseil d'administration s'il d'agit d'une facture publique qui agit en respectant les cibles du PMA et du PCA. Le recrutement du personnel est fait par les gestionnaires des structures sanitaires. Le principe de base PBF consiste à recruter du personnel qualifié selon la « logique du marché ». Sans interventions « paternaliste » du projet ou des autorités. La FOSA se charge d'atteindre les cibles de façon efficace, ce qui lui permet d'obtenir des subsides et de voir son contrat renouvelé. Si la FOSA ne produit pas de bons résultats ce qui se traduit par le non atteinte des objectifs, le contrat ne sera pas renouvelé. Ainsi, les primes individuelles de performance sont variables et dépendent de la productivité de chaque formation sanitaire.

« Il s'est exclamé en disant : « Avec l'avènement de ce programme, nous nous sentons libre et donc autonome ».

Question n°15 : En tant que Président du COSA, comment trouvez vous la qualité des soins dans le centre de santé ?

Les résultats issus de notre étude prouvent en suffisance que la qualité des soins est bonne dans les différents centres de santé appuyés par le projet santé du 9^e Fonds Européen pour le Développement.

En effet, en interrogeant les présidents du COSA de ces différents centres de santé nous avons remarqués que tous ont affirmé que durant le programme « Achat de la performance la qualité des soins était bonne et la population la plus démunie accédée aux soins de santé de qualité.

Encadré n°7 : Propos recueilli auprès du président de COSA du centre de santé Mapendo.

« Il s'est exprimé en ces termes : « si ce programme du 9^e Fond Européen pouvait continuer la population la plus misérable accéderait aux soins de qualité,... »

IV.4. Niveau de satisfaction de la population

Question n°16: Avez-vous déjà attendu parlé de ce programme

Tableau n°16 : Connaissance des malades sur l'Achat de la performance

Ce tableau montre que 89,7% des répondants ont déjà entendu parler du programme d'Achat de la performance.

Tableau n°17 : Selon le lieu

Il ressort de ce tableau que 47,5% ont entendu parler de ce programme d'achat de la performance quand ils étaient malades, et 50,4% au niveau du centre de santé.

Question n°18 : Quand le programme existait comment était la qualité des soins ?

Tableau n°18 : Qualité des soins pendant le programme

Ce tableau montre que 56,5% des enquêtés affirment que la qualité des soins était bonne pendant le programme, 26,3% disent que la qualité des soins était assez bonne 17,2% disent que la qualité des soins était mauvaise.

Tableau n°19 : Frais de consultation payez par les malades

Il ressort de ce tableau que 5,8% des enquêtés paient moins d'un dollar, 82,9% paient de 1 à 5$ et 11,3% disent qu'ils paient plus de 5$ pour la consultation.

Tableau n°20 : Guérison après traitement

A la lumière de ce résultat, il ressort que 62,9% se sentent guéris, 37,1% ne trouvent pas satisfaction.

Question n°21 : Est-ce qu'il y a disponibilité des médicaments dans le centre de santé pendant le programme d'Achat de la performance ?

Tableau n°21 : Disponibilité des médicaments pendant le programme

Il ressort de ce tableau que 61,1% des répondants affirment qu'ils y avaient la disponibilité des médicaments pendant le programme et 38,9% disent non.

Question n°22 : Pensez-vous qu'il y a des conditions minimum d'hygiènes dans le C.S ?

Tableau n°22 : Condition minimum d'hygiène

Partant de ce tableau nous constatons que 57,4% des répondant disent qu'il y a des conditions minimales d'hygiène et 31,6% disent non.

Tableau n°23 : Continuité des activités dans ce centre de santé

Il ressort de ce tableau que 51,8% des enquêtés affirment qu'il y a la continuité des services dans ce centre de santé ; 31,8% n'affirment pas, et 16,3% des malades disent quelques fois.

Question n°24 : Quand vous arrivez au CS comment trouvez-vous la file d'attente ?

Tableau n°24 : Perception de la population par rapport à la file d'attente

Partant de ce tableau, 74% des enquêtés pensent que la file d'attente est courte, 6,8% pensent que la file d'attente est longue et 19,2% pensent que la file d'attente est moyenne.

Tableau n°25 : Accueil des malades dans le CS

Il ressort de ce tableau que 71,9% des enquêtés pensent que l'accueil des malades est bon, 26,3% pensent que l'accueil est assez bon, 1,8% est médiocre.

Question n°26 : Existe-t-il une bonne collaboration entre les associations locales et les malades ?

Tableau n°26 : Collaboration entre les associations locales et les malades

Partant de ce tableau, il ressort que 61,1% affirment qu'il y a une bonne collaboration avec les associations locales et 38,9% pensent qu'il n'existe pas une bonne collaboration avec les associations locales.

Question n°27 : Quel changement percevez-vous comme étant le résultat direct de l'appui du programme Achat de la performance direct ?

Tableau n°27 : Changement direct perçu par le programme achat de la performance

Effectif

% cumulé

Don en médicaments

Réduction des coûts

Amélioration de l'organisation

Equipement

258

12,0

73,7

4,6

9,7

12,0

85,7

90,3

100,0

Total

350

100,0

Il ressort de ce tableau que 12% des répondants pensent qu'il y a un changement perçu direct en don des médicaments, 73,7% en réduction des coûts, 4,6% en amélioration de l'organisation et 9,7% en équipement.

Question n°28 : Trouvez-vous acceptable les coûts des soins dans ce centre de santé ?

Tableau n°28 : Perception par rapport aux coûts des soins

A la lumière de ce tableau, nous constatons que 57,1% des enquêtés pensent que les coûts des soins est acceptable et 42,9% disent le contraire.

Question n°29 : Entant que président du COSA, comment trouvez-vous la qualité des soins ?

Tableau n°29 : Perception des présidents du COSA sur la qualité des soins

Il ressort de ce tableau que 71,5% des enquêtés pensent que la qualité des soins est bonne et 28,5% pensent que la qualité est assez bonne.

Question n°30 : La population la plus démuni accède-t-elle aux soins de santé ?

Tableau n°30 : perception des présidents du COSA face à l'accessibilité des plus démunis aux soins

A la lumière de ce tableau, il ressort que 71,5% des enquêtés pensent que la population la plus démunie accède aux soins, 28,5% ne pensent pas.

CHAPITRE V : DISCUSSION DES RESULTATS

L'objectif général de cette étude était d'évaluer le programme d'Achat de la performance pour l'amélioration de l'état se santé de la population de la zone de santé de Goma.

Cette étude nous a permis d'évaluer l'impact du programme d'Achat de la performance sur l'amélioration de l'état de santé des populations. La discussion qui a un rôle essentiel dans la recherche sert à confronter les résultats de l'enquête à ceux d'autres chercheurs trouvés dans la revue de la littérature. Elle se focalise en effet sur trois points essentiels :

- La contribution du programme Achat de la performance sur le niveau de connaissance du personnel soignant ;

- Le niveau de satisfaction de la population à ce programme d'Achat de la performance.

V.1. Contribution du programme Achat de la performance sur le niveau de connaissance du personnel.

Les résultats de cette étude montrent que tout le personnel enquêté a été formé en gestion de l'épidémie soit 66,7% et en soins de santé primaires soit 33,3%.

Les résultats de cette étude n'est pas loin de ceux trouvés dans une étude menée au Burkina Faso, sur le programme d'Achat de la performance qui avait montré que 93% du personnel des structures sous le financement basé sur la performance ont été formés en management des soins de santé primaires et 63% sur la gestion de l'épidémie.

Dans la même étude on souligne qu'au Tchad l'introduction du financement basé sur la performance a apporté beaucoup des changements en ce sens que 71% du personnel soignant ont été recyclés en soins de santé primaires, 92% sur la manière de la gestion de l'épidémie et la notification de cas suspects des diverses pathologies.

Notons qu'en République Centre Africaine depuis l'introduction du programme d'achat, de la performance, on a vu considérablement ce dernier contribue positivement soit une performance de 88% sur le niveau de connaissance du personnel soignant et le renforcement sur la situation épidémique de la majorité des Provinces du pays soit 77,8% du territoire National et une meilleur amélioration de l'état de santé de la population soit 83,5% suite à l'introduction du financement basé sur la performance.

V.2. Contribution du programme sur l'organisation des services

Les résultats de notre enquête montrent que tout le personnel affirme que l'Achat de la performance contribue en dotation des médicaments du personnel ; qu'ils ont reçu des allocations des subsides aux formations sanitaires. L'étude montre aussi le personnel affirme que le programme d'Achat de la performance leur permet d'être autonome.

Dans cette même étude, il ressort que 88,9% du personnel affirme qu'ils gèrent eux-mêmes le personnel et 11,1% pensent que le fonds est géré, d'une manière commune.

L'étude montre aussi que toutes les structures sanitaires sont appuyés en médicament, essentiellement les structures qui sont appuyées par le projet santé du 9^ème fonds européen pour le Développement.

Il ressort également de l'étude que tout le personnel affirme que l'ECZ vient assez souvent les supervisés. De ce fait 55,6% affirment qu'ils sont supervisés mensuellement, 44,4% hebdomadairement.

Parmi tous les personnels interrogés de la zone de santé de Goma, et ceux appuyés par le projet santé 9^ème FED affirment qu'ils ont été appuyés en matériels et médicaments essentiels génériques et le personnel interrogé affirme que les différents taux de mortalité, de morbidité, des malades référés et des taux d'accouchements assistés ont sensiblement changé.

Les résultats de cette étude sont presque en cheval à ceux trouvés dans une étude menée au sud Kivu par CORDAID qui indiquent que la distribution des médicaments est amélioré dans les FOSA des zones de santé PBF de 63 à 77% mais a diminué dans les zones témoins de 70 à 45%. Ces constants est confirmés par les études réalisées dans 22 centres de santé pour les médicaments traceurs. La disponibilité des médicaments était inférieure dans les ZS témoins bien que leur budget soit supérieur à celui des Z.S PBF.

Selon CORDAID au Sud-Kivu, 50% des fonds sont accordés pour la motivation du personnel, 20% pour la ligne budgétaire des médicaments 10 à 40% pour l'investissement tandis qu'au Bas Congo 40% est accordé pour le fonctionnement des FOSA.

Pour l'IRC/Katanga, 80% des FOSA ont reçu des fonds pour le fonctionnement et l'investissement.

Selon Eicher R, 2004 qui parle de la performance qualitative, CORDAID/AAP Sud-Kivu prévoit l'augmentation de 100% pour une évolution de qualité.

Dans une étude de base financée par l'union Européenne, CORDAID et Global Fund dans quatre zones de santé du Sud-Kivu (Katana, Idjwi, Kalehe et Kabare), les C.S PBF sont performantes pour la majorité soit 80% que les ZS témoins. Les zones de santé PBF présentent des meilleures résultats output et IEC dans 8/9 indicateurs retenues (biomial test : E = 0,5 ; 0 = 8 ; N = 9 ; p< 0,0195). Par exemple 85% de la population ont une connaissance sur le VIH ; 71% des accouchements assistés ; le taux d'utilisation des moustiquaires est passé de 12% en 2005 à 81% en 2008. Les dépenses de santé ont diminué à 45% ; l'épisode des maladies a diminué à moins de 15% après l'introduction du Financement basé sur le résultat.

La dépense de santé par habitat par an dans la catégorie des plus pauvres à également diminué. Car en effet, selon Soeters la qualité professionnelle des soins dans la plupart des cas (93%) et celle perçue par les patients sont meilleurs dans les Z.S PBF que dans les Z.S témoins.

V.3. Niveau de satisfaction de la population

Dans une expérience de la RDC, Rwanda, Burundi et de la République centre Africaine tenue à Bujumbura du 02 au 06 février 2010, la population pense que 30% des montants facturés dans les HGR ne sont pas honorés et par conséquent considèrent les soins chers. Car en effet, leur principal occupation est l'agriculture (70%) en plus 30% n'ont jamais fréquenté l'école. Parmi eux 65% n'ont jamais dépassée le niveau de l'école primaire.

Ces résultats ne sont pas loin des résultats de notre étude car 6,3% des répondants sont sans niveaux d'études, 42,6% ont un niveau d'étude primaire et 39,7% un niveau d'étude secondaire. Cela est presque similaire par rapport aux résultats trouvés dans notre étude qui indique que 17,2% pensent que la qualité des soins est mauvaise.

Cependant, la majorité affirme que la qualité des soins est bonne dans les zones d'intervention du PBF.

En effet, 56% des malades à Bukonde, 48% à Mikalayi et 72 à Tshikula ont considéré qu'ils étaient guéris après traitement dans les structures appuyées par l'Achat de la performance. Ces FOSA ont connu une augmentation de 57 à 74,8%.

L'acceuil des malades a été perçu comme bonne à 94,6% à Bukonde, 86,7% à Mikalayi et 78% à Tshikula.

5,4% à Bukonde, 13% à Mikalayi et 23% à Tshikula ont trouvé la durée d'attente longue. 50% des accouchements assistés à Mikalayi et 35% à Tshikula sont assurés par un personnel non qualifié.

Déjà l'enquête menée par Docteur Soeters à Tschikula et à Ndesha en 2004 au Kasaï occidental avait trouvé une bonne qualité des services des épisodes des maladies à 80% avec une meilleure satisfaction des FOSA. La satisfaction était de 92% par la population.

En outre 71% des populations ont trouvé que les FOSA sont suffisamment dotées en MEG que 94% ont été traités avec respect par le personnel de santé, 56% des malades se sont sentis guéris après traitement.

Ces résultats sont en cheval quant à ceux trouvés dans notre étude, car en effet, 56,5% de nos enquêtés affirment que la qualité des soins était bonne pendant le programme, 26,3% pensent que la qualité était assez bonne, 17,2% disent que la qualité était mauvaise.

Il ressort également de l'étude que 51,8% des enquêtés affirment qu'il y a la continuité des services dans le centre de santé PBF ; dans la même étude on souligne que 74% des enquêtés pensent que la file d'attente était courte ; seulement 19,2% pensent que la file d'attente était longue.

71,9% de nos enquêtés pensent que l'accueil des malades était bon et seulement 1,8% pensent que c'était médiocre.

Quand on interroge les malades sur le changement direct perçu du programme 73,7% pensent qu'il y a réduction des coûts des soins, 4,6% sur l'organisation des services et 9,7% en équipement.

L'étude montre également que 57,1% des enquêtés pensent que les coûts des soins est acceptable, il ressort de l'étude que 71,5% des présidents du COSA pensent que la population a accès aux soins de santé de qualité.

CONCLUSION

Tout compte fait signalons que l'étude portait sur l'évaluation du programme « d'achat de la performance » sur l'amélioration de l'état de santé des populations de la zone de santé de GOMA. L'échantillon était constitué de 380 malades chroniques et 9 responsables des structures sanitaires de la zone de santé de GOMA. Soit une population totale de 389 personnes à enquêter.

L'objectif général de cette étude était d'évaluer le programme d'achat de la performance dans la zone de santé de GOMA. Pour y arriver nous avions utilisés la méthode évaluative sommative, dont les données sont essentiellement qualitatives et quantitatives.

- Evaluer la contribution du programme d'Achat de la performance sur le niveau de connaissance du personnel soignant de la ZS de GOMA.

- Evaluer la contribution du programme « Achat de la performance » sur l'organisation des services dans les structures sanitaires de la ZS de GOMA.

- Apprécier le niveau de satisfaction de la population bénéficiaire de ce programme d'Achat de la performance.

D'une façon spécifique notre étude visait à répondre aux questions suivantes : la question générale était de savoir quelle est la contribution du programme « Achat de la performance sur la qualité des soins administrés aux patients de la ZS de GOMA.

- Quelle est la contribution de ce programme sur le niveau de connaissance du personnel soignant ?

- Quelle est la contribution du programme Achat de la performance sur l'organisation des services ?

- Quel est le niveau de satisfaction de la population bénéficiaire de programme ?

Pour anticiper à répondre à chacune de ces questions trois hypothèses ont été émises

- Le programme « achat de la performance contribuerait positivement au renforcement du niveau de connaissance du personnel soignant en soins de santé primaire et sur la gestion épidémique de la zone de santé.

- Le programme « Achat de la performance » contribuerait à l'organisation des services telles que l'autonomie de gestion, la collaboration entre les pairs, le système de référence et de contre référence, à l'appui des structures en médicament, carburant et en matériels de bureaux.

Cette étude est évaluative, et transversale et a portée sur les données quantitatives et qualitatives. L'étude s'est focalisée sur un échantillon de 389 personnes.

La saisie et le traitement des données a été fait avec les logiciels Word, Excel et l'analyse des données par le logiciel SPSS.

Nous nous sommes servi d'un questionnaire d'enquête et d'interview que nous avons adressé au personnel soignant de la zone de santé de GOMA. A cette fin, sept enquêteurs ont été formés en raison d'un enquêteur par centre de santé.

En bref, la recherche s'est basée sur la définition des variations afin de pouvoir faire une mise en évidence des hypothèses.

Partant de notre étude, nous constatons que le programme d'Achat de la performance contribue positivement sur le renforcement du niveau de connaissance du personnel soignant en soins de santé primaires et sur la gestion épidémique. D'où notre première hypothèse est confirmée.

Concernant la deuxième hypothèse notre étude a révélée que le programme d'Achat de la performance contribue largement sur l'organisation des services telle que l'autonomie de gestion, l'appui en médicament et en matériels de bureaux. Dès lors nous pouvons dire que notre deuxième hypothèse est confirmée.

Partant de notre troisième hypothèse qui consistait à apprécier le niveau de satisfaction de la population. Après recherche nous pouvons dire que le programme d'Achat de la performance est apprécié par cette population bénéficière. D'où notre troisième hypothèse est confirmée.

De tout ce qu'on peut dire, toutes les hypothèses sont confirmées et de ce fait le programme d'Achat de la performance contribue à l'amélioration de la qualité des soins dans la zone de santé de GOMA.

RECOMMANDATIONS

D'aucun n'ignore que le mouvement de la contractualisation du financement basé sur la performance a largement amélioré la qualité des soins dans les régions des Grands Lacs Africains et dans le monde comme aux Etats-Unis par exemple.

Ainsi, à la lumière des résultats nous formulons les recommandations suivantes :

- A la population de la zone de santé de Goma de s'associer à toutes les étapes de la planification pour une meilleure prise en charge et implication dans les activités de santé.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. PBF en action : « Théories et instruments d'applications », la Haye, Cordaid 2010.

3. Robert Soeter : « Théories et instruments d'applications », Cordaid, p.19, 2010

4. Andrew Greese et David Parker, « Analyse des coûts dans les programmes des SSP », OMS/UNICEF, Génève, 1995

5. Soeters R, Musongo L, Meessen B, « Etude Global peterneship on out put Based Aid Butare Rwanda», La Haye, 2011

7. Tooner J, Canavan A, Cergar P at all, PBF «Experiences in Tanzania, Rwanda, Burundi and DRC Royal institute, Cordaid world Health organisation, Amsterdam, 2009,

8. Mils A, «Contractual relationships between government and the commercial private sector in developing countries», London 2010.

10. De caluwe P, Mayaka S, « Mission dans les Provinces du Kasaï orientale et occidentale, Kinshasa/RDC, 2010

11. programme d'appui au Développement sanitaire (PDS), « Hypothèses, viabilité et évolution coopérative entre Suisse et Benin », Institut Universitaire d'études du développement, Genève 2010

12. Goldard M, Mannion R, « From competition to co-operation : new economic relationship in the National health service » Suisse, 1998

16. Astrames, enquête sur l'utilisation des médicaments dans les CS du Nord Kivu, juin 2001, p.6

17. Minisanté, Problématique des Finances des services de santé au Sénégal, Dakar, Octobre 2007,

21. Karafuli K, cours de planification et évaluation sanitaire, inédit, G3 FSDC/ULPGL, 2009

22. Ntabe E, cours de recherche, action, inédit, L2 Gestion des projets de santé, FSDC/ULPGL, 2011

23. Muhindo K, cours de système et politique de santé approfondis, inédit, L2 Gestion des projets de santé, FSDC/ULPGL, 2011

ANNEXES

En vue de terminer notre cycle de Licence en Santé et Développement Communautaires, nous voulons mener une étude sur l'évaluation de la contribution de l'Achat de la performance dans la Z.S de Goma ; la présente étude sera d'une grande utilité pour améliorer les systèmes des soins dans la zone de Goma.

Nous vous sollicitons de répondre à ce questionnaire ; et vous garantissons que vos réponses seront gardées confidentiellement et dans l'anonymat.

N.B : La section I et II concernent uniquement les responsables des structures sanitaires. La section III, les malades des différents centres de santé.

N°	Questions	Catégorie de codage
01	Sexe	- Masculin : 1 - Féminin : 2
02	Etat civil	- Célibataire : 1 - Marié : 2 - Divorcé : 3 - Veuf (ve) : 4
03	Age	- 15 - 24 ans : 1 - 25 - 34 ans : 2 - 35 - 44 ans : 3 - 45 - 54 : ans : 4 - 55 et plus : 5
04	Niveau d'études	- Aucun : 1 - Primaire : 2 - Secondaire : 3 - Universitaire : 4 - Autres : 5

Section II : Contribution du programme Achat de la performance sur le niveau de connaissance du personnel soignant.

05	Pensez vous que le programme achat de la performance vous permettez d'atteindre vos objectifs ?	- Oui : 1 - Non : 2
06	Si oui, quels sont les indicateurs qui ont changé ?	- Taux de mortalité : Oui Non - Taux de morbidité : Oui Non - Taux des accouchements assistés: Oui Non - Taux des malades référés : Oui Non - Taux d'exécution du plan de supervisions : Oui Non - Autres : Oui Non
07	Ce programme contribue-t-il a l'accessibilité de plus pauvres ?	- Oui : 1 - Non : 2
08	Si oui, comment ?	- En réduisant le coûts des soins : 1 Oui Non - En payant les dettes pour les personnes vulnérable : 2 Oui Non - Dotation en médicament générique : Oui Non - Allocation des subsides aux FOSA : Oui Non
09	Ce programme vous avez t-il formé ?	- Oui : 1 - Non : 2
10	Si oui quelles sont les différentes formations que vous aviez reçues ?	- Gestion de l'épidemie - En soins de santé primaire - En management des soins - Autres

11	Ce programme vous permet-il d'être autonome ?	- Oui : 1 - Non : 2
12	Si oui, comment ?	- En gérant nous même le personnel - En gérant nous même le fonds - En créant une relation avec les pairs
13	Ce programme vous accordes t-il des subventions ?	- Oui : 1 - Non : 2 - Quelques fois : 3
14	Si oui, les quels ?	- Médicament - Matériels - Réhabilitation - Equipement
15	Ce programme vous appuie en médicaments et matériels de bureau	- Oui : 1 - Non : 2 - Autres : 3
16	Depuis que le programme existe, l'ECZ vient souvent vous supervisez ?	- Oui : 1 - Non : 2
17	Si oui, combien de fois ?	- Journalièrement - Hebdomadairement - Mensuellement - Annuellement

N°	Questions	Catégorie de codage
18	Sexe	- Masculin : 1 - Féminin : 2
19	Etat civil	- Célibataire : 1 - Marié : 2 - Divorcé : 3 - Veuf (ve) : 4
20	Age	- 15 - 24 ans : 1 - 25 - 34 ans : 2 - 35 - 44 ans : 3 - 45 - 54 : ans : 4 - 55 et plus : 5
21	Niveau d'études	- Aucun : 1 - Primaire : 2 - Secondaire : 3 - Universitaire : 4
22	Avez-vous déjà attendu parlé de ce programme ?	- Oui : 1 - Non : 2
23	Si oui, en quelle circonstance ?	- Quand j'étais malade - A la radio - Au centre de santé - Autres
24	Quand le programme d'achat de la performance existait comment était la qualité des soins dans ce centre de santé ?	- Bien : 1 - Assez bien : 2 - Mauvaises : 3 - Je ne sais pas : 4
25	Combien payiez vous pour la consultation ?	- >1$ : 1 - < 1$: 2 - Plus de 5$ : 3 - Ca dépend
26	Est-ce que après traitement vous vous sentez guéris ?	- Oui : 1 - Non : 2
27	Est-ce qu'il y a la disponibilité des médicaments dans le centre de santé quand le programme existait ?	- Oui : 1 - Non : 2
28	Pensez vous qu'il y a des conditions minimales hygiéniques dans ce centre de santé ?	- Oui : 1 - Non : 2 - Quelques fois
29	Est-ce qu'il y a la continuité des activités dans ce centre de santé ?	- Oui : 1 - Non : 2 - Quelques fois : 3
30	Quand vous arrivez au C.S comment trouvez-vous la file d'attente ?	- Courte : 1 - Longue : 2 - Moyenne : 3
31	Comment trouvez-vous l'accueil dans ce centre de santé ?	- Bon: 1 - Assez bon : 2 - Médiocre : 3
32	Existe-t-il une bonne collaboration entre les associations locales et les malades ?	- Oui : 1 - Non : 2
33	Quel changement percevez-vous comme étant le résultat direct de l'appui du programme « Achat de la performance ?	- 1. Don en médicament - 2. Réduction des coûts des soins - 3. Amélioration de l'organisation interne - 4. Equipement

* ⁴ STRAMES, Enquête sur l'utilisation des médicaments dans les centres de santé du Nord-Kivun RDC, juin 2001, p6.

* ⁵ PBF en action : Théories et instrument d'application. Guide d'appui pour la formation PBF, la Haye, Cordaid, 2010.

* ⁶ Houdart P. Malye F Vincent J : Hôpitaux. Le palmarès 2003, le point 2003.

* ⁷ MINISANTE, Problématique des financements des services de santé au Sénégal, Dakar, octobre 2007.

* ⁹ Robert Socter, « PBF en Action : Théories et instruments d'application, cardaid, p19.

* ¹³ Andrew Creese et David Parker ; Analyse des coûts dans les programmes des SSP ; OMS/UNICEF, Genève, 1995.

* ¹⁴ KARAFULI K., Cours de planification et évaluation sanitaire, inédit, ULPGL, G₃ FSDC, 2009

* ¹⁷ MUHINDO K., Cours de système et politique de santé approfondies, inédit, ULPGL, L₂ FSDC, 2011.

* ¹⁸ Soeters, R, Musongo, L et Meessem B. (2005) Etude du global Peternership on output Based Aid Butare, Anvers et La haye, Banque Mondiale et Ministère de la Santé.

* ²⁰ Toonen, J ; Canavan, A. Cergar, P. and Elovainio, O. (2009) performance based financing: experiences in Tanzania, Zambia, Burundi, Rwanda and DRC Royal Tropical; institute cordaid and world health Organisation. Amsterdam kit Publishers.

¹⁹Mills A (1997) « contractual relation ships between government and the commercial private sector in developing countries » ch. 12 in private health providers in developing countries. Bennets, MC Pak B. Mills.A. Zed Books. London and new Jersey

* 20 PBF en Action: Théories etinstrument d'application. Guide d'appui pour la formation PBF, la Haye, cordaid,2010, op cit

* ²³ Rapport de la mission d'Evaluation de l'AAS, Projet pilote Pré-FASS, KANANGA, juillet 2008.

* 23 Programme d'appui au développement (PADS) les C.S communautaires (SCOM) : concepts. Hypothèses, viabilité et évolution, coopération Suisse au Benin, institut universitaire d'études du développement; Genève.

* 24 M. Goddard. R. Mannion (1998) «From competition to co-operation : new economic relashionships in the national health service» Health Economics. Vol 7.

* 25 Inventaire des experiences PBF, Minisanté RDC, Octobre, 2010, Kinshasa, op cit

Evaluation du programme achat de la performance pour l'amélioration de la qualité des soins dans la zone de santé de Goma

B.P. 368 GOMA

BYARUHANGA NGBAPE Olivier

Août 2011

Dédicace

In Memoriam.

Remerciements

Table des matières

SIGLES ET ABREVIATIONS

RESUME

ABSTRACT

SOMMAIRE

EXECUTIVE

CHAPITRE I : INTRODUCTION GENERALE

I.1. Informations générales

I.1.1. Introduction

I.1.2. Situation géographique

I.1.3. Situation Démographique

Tableau n°1: Répartition de la population de la ZS de Goma par aire de santé

I.1.4. Situation socio-économique et politique

I.1.5. Situation socioculturelle

I.1.6. Situation sanitaire

I.2. Problématique.

I.3. Questions de recherche

I.3.1. Question Générale

I.3.2. Questions spécifiques

I.4. Hypothèses

I.5.Objectifs de la recherche

I.5.1. Objectifs Général

I.5.2 Objectifs spécifiques

I.6. Choix et intérêt du sujet

I.7. Délimitation du sujet

I.8. Définitions des concepts clés

CHAPITRE II : REVUE DE LA LITTERATURE

II.1. Introduction

II.2. Contribution du programme achat de la performance sur le niveau des connaissances du personnel soignant.

Tableau n° 2 : Illustration des objectifs d'un contrat de performance de l'ECP du Nord Kivu après évaluation :

II.3. Niveau de satisfaction de la population par rapport à l'achat de la performance

Figure 1 : évolution Annuelle du taux d'utilisation des soins curatifs pour les projets PS9FED

Figure 2 : Evolution annuelle du taux d'accouchement assisté par le projet PS9FED

Figure 3 : Evolution dans le temps et dans l'espace des nouvelles consultations (nombre de contrat /an/tête) par centre de santé.

Tableau n°3 : Evolution dans le temps des nouvelles consultations (nombre de contacts par an/tête) par C.S dans 5 Z.S

Tableau n° 4: Evolution dans le temps des accouchements institutionnels dans les 5 Z.S

Figure 4 : Taux d'utilisation des accouchements en hôpital dans les centres de santé et hôpitaux dans les zones d'intervention et de contrôle de 2007 et 2009.

Tableau n° 5 : Variation des tarifs pratiqués dans certaines zones de santé.

Figure 5 : Tarifs moyens pour les consultations d'enfants au centre de santé avant et après le FBP dans 5 zones de santés.

Figure 6 : Tarifs moyen pour les consultations d'adultes au C.S avant et après le FBP dans 5 Z.S.

Tableau n°6: Comparaison entre le respect de tarif et le type de contrat.

II.3. Contribution du Programme Achat de la performance sur l'organisation des services de santé

II.3.1. Le financement basé sur la performance dans un état fragile

II.3.2. différence entre le programme de Cordaid et programme santé 9ème FED

II.4. Cadres de recherche

II.4.1. CADRE CONCEPTUEL

II.4.2. CADRE OPERATIONNEL

CHAPITRE III. METHODOLOGIE

III. 1. Type d'étude

III.2. Population d'étude

III.3. Echantillonnage

III.3.1. Détermination de la taille de l'échantillon

III.3.2. Type d'échantillonnage

Tableau n°7: Proportion des malades à enquêter dans les différents centres de santé.

III.4. Récolte des données

III.5. Procédures de l'enquête

III.5.1 Recrutement, sélection et formation des enquêteurs

III.5.2 Sélection des enquêteurs

III.5.3. Formation des enquêteurs

III.6. Procédure de l'enquête

III.6.1. Pré-test des outils de l'enquête

III.6.2. Enquête proprement dite

III.6.2. Saisie, traitement, et analyse des données

III.7. Considérations d'ordre Ethique

III.8. Dissémination des résultats

III.9. Difficulté rencontrée

CHAPITRE IV. PRESENTATION DES RESULTATS

IV.1. Les caractéristiques démographiques

A. Caractéristiques démographiques des responsables des structures sanitaires

Tableau n°8 : Répartition par sexe

Tableau n°9 : Répartition par état-civil

Tableau n°10 : Répartition des enquêtés par tranche d'âge

Tableau n°11 : Répartition des enquêtés selon leur niveau d'étude