Les finances des établissements publics de santé

SOMMAIRE:

Première Partie:

Présentation du budget : Les composantes du budget de l'établissement public de santé

Chapitre Premier:

Les ressources financières du budget

Section Première: Les ressources externes aux E.P.S:

Paragraphe Premier: Les fonds publics :

A. Les fonds de dotations de la décentralisation:

B. Les subventions publiques:

Paragraphe Deuxième: Les concours financiers divers :

A. Les emprunts:

B. Les libéralités:

Section Deuxième: Les ressources internes aux E.P.S:

Paragraphe Premier: Le concours des usagers du service public de santé:

A. Le principe de la participation des usagers du service public:

B. La tarification des prestations:

Paragraphe Deuxième: Les fonds de l'autofinancement:

A. L'amortissement provisionnel:

B. Les réserves:

Chapitre Deuxième:

Les charges financières du budget

Section Première: Les dépenses de fonctionnement:

Paragraphe Premier: Les dépenses de nature permanente:

A. Les dépenses de personnel:

B. Les dépenses courantes:

Paragraphe Deuxième: Les frais financiers:

A. Les actions en justice:

B. Les transactions:

Section Deuxième: Les dépenses d'investissement:

Paragraphe Premier: Le plateau technique:

A. L'équipement de l'E.P.S:

B. Le renouvellement de l'équipement:

Paragraphe Deuxième: L'amélioration des prestations:

A. Le renforcement des services offerts:

B. L'extension des activités:

Deuxième Partie:

L'exécution du budget : De l'élaboration au contrôle exécutif:

Chapitre Premier:

Le processus budgétaire :

Section Première: L'application des principes budgétaires:

Paragraphe Premier: Le formalisme budgétaire:

A. L'annualité budgétaire:

B. L'unité et la spécialité budgétaire:

Paragraphe Deuxième: La gestion efficiente:

B. L'équilibre budgétaire:

A. L'universalité budgétaire:

Section Deuxième: L'adoption du budget

Paragraphe Premier: La préparation du projet de budget:

A. Le rôle du directeur de l'établissement:

B. L'avis des organes consultatifs:

Paragraphe Deuxième: Le vote du budget:

A. Le délibéré du Conseil d'administration de l'établissement:

B. La vérification de la légalité de la procédure budgétaire:

Chapitre Deuxième:

La concomitance du contrôle exécutif :

Section Première: Les organes d'exécution des charges budgétaires:

Paragraphe Premier: L'administration de l'E.P.S: l'ordonnancement des dépenses:

A. La direction de l'établissement:

B. Les différents services de l'établissement:

Paragraphe Deuxième: La comptabilité de l'E.P.S: le paiement des créances:

A. L'agent comptable particulier de l'établissement (ACP):

B. La procédure d'exécution des dépenses:

Section Deuxième: le contrôle de l'exécution des charges budgétaires:

Paragraphe Premier: L'étendue du contrôle d'exécution des charges budgétaires:

A. Le contrôle interne:

B. Le contrôle externe:

Paragraphe Deuxième: Les modalités du contrôle de l'exécution des charges budgétaires:

A. Le contrôle de légalité:

B. Le contrôle comptable :

NOTE INTRODUCTIVE :

Les établissements publics de santé sont une réponse de l'Etat au défi posé par la couverture des besoins de la population en matière de santé publique.

La spécialisation induite par la technique de l'établissement public vient relever la primauté du service public. L'Etat y a vu un outil adapté pour assurer le service public de la santé en garantissant, autant que faire se peut, le respect des principes du service public.

La réforme hospitalière de 1998 vient replacer le service public au coeur des préoccupations des pouvoirs publics. La nouvelle charpente structurelle qu'elle intègre dans le tissu administratif et organique de l'Etat en est une illustration. Une nouvelle approche, une nouvelle organisation et un nouveau cadre financier.

Les finances publiques, sans lesquelles aucune action n'est concrète ni aucune mission satisfaite, sont au coeur de cette réforme. En effet elles permettent aux nouveaux établissements publics de santé de s'articuler sur une nouvelle structure mieux adaptée à l'évolution des besoins des populations ainsi que des possibilités réelles et concrètes de l'Etat. Un nouveau cadre administratif et financier a été aménagé, une nouvelle orientation définie. A terme, la pleine réalisation des missions confiées aux établissements publics de santé doit être atteinte.

C'est donc ce cadre juridique qui englobe tous les aspects touchant au financement des établissements publics de santé. C`est une chose d'identifier les insuffisances structurelles d'un service public, y apporter des solutions idoines et définitives en est une autre. Ce qui veut dire que l'aspect financier de la réforme, s'il n'est pas le plus important, demeure la clef de voûte de la nouvelle structuration hospitalière du Sénégal.

C'est cet aspect qui fonde notre analyse et c'est par elle que nous apprécierons la réforme. Il ne s'agit pas, bien entendu, de faire un « diagnostic complet et détaillé des maux » dont souffrent les établissements publics de santé, mais de voire, à travers l'aspect financier, le réel outillage dont la réforme a doté les hôpitaux.

Le financement des établissements publics de santé et l'étendue des charges qu'ils doivent couvrir dans leur mission seront les arguments qui nous retiendrons. Ce seront les pans essentiels de nos développements et qui fonderont toute notre analyse.

INTRODUCTION GENERALE

La Constitution sénégalaise du 22 janvier 2001^1(*) proclame solennellement dans son préambule, en visant la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme^2(*), le droit au bien-être. L'Etat sénégalais, par le truchement des institutions articulées à cet effet, doit assurer ce droit à toute la nation. Il doit également mobiliser les ressources nécessaires tout en aménageant des circuits efficaces pour que le financement en soit assuré.

L'administration de la santé, après moult réaménagements superficiels et inachevés, a connu un tournant avec l'avènement d'une réforme en 1998^3(*). Celle-ci est engagée dans une optique de santé pour tous, justifiant une adaptation structurelle et contextuelle du système hospitalier national. Dans l'exposé des motifs de la loi portant réforme hospitalière le législateur explique que la dite réforme doit permettre aux structures sanitaires visées de « fonctionner selon un mode de gestion d'entreprises saines et performantes, afin qu'elles offrent des soins de qualité au meilleur coût possible, tout en assurant leur pérennité et leur développement ». C'est ainsi qu'un réaménagement des hôpitaux en Etablissements Publics de Santé (EPS) a été effectué.

La technique de L'établissement public, transposée dans le cadre hospitalier, répond à la nécessité de rationaliser le fonctionnement des services de santé et d'optimiser les prestations qu'ils fournissent.

C'est avec la loi du 02 mai 1966^4(*) que la notion d'établissement public a été introduite en droit sénégalais. Elle a été revue et assouplie par le régime découlant de la loi de 1972 avant d'être finalisée par la loi de 1977^5(*). C'est également avec la loi de 1966 qu'ont été précisés les critères permettant de caractériser l'établissement public et que sont sa structure organique (personne publique) et sa fonction (gestionnaire d'un service public)^6(*). C'est alors une pratique permettant à l'Etat d'insuffler plus de dynamisme et d'efficacité à un service ou un ensemble de service public.

Toutefois l'Etat disposera également d'un droit de regard et d'une marge d'intervention lui permettant d'orienter et/ ou de redéfinir la politique et l'administration du service publique à chaque fois que la nécessité en sera constatée et justifiée.

Au Sénégal un grand nombre d'établissement publics ont vu le jour depuis l'approche nouvelle et pertinente initiée en 1966. La nouvelle typologie d'établissements publics créée en 1998^7(*), vient enrichir les quatre catégories existantes. Il s'agit des établissements publics administratifs (EPA), des établissements publics industriels et commerciaux (EPIC), des établissements publics professionnels (EPP) et des établissements publics scientifiques et technologiques (EPST).

Cette volonté relève des exigences d'un certain interventionnisme ou, également, d'une certaine planification s'avérant nécessaire pour tel ou tel secteur économique ou social de la nation. Il peut aussi s'agir, parfois, d'une décentralisation fonctionnelle consistant à transférer la gestion d'un service public aux personnes évoluant dans ce domaine.

Plus concrètement, la formule répond à une décentralisation fonctionnelle ou encore décentralisation par service. La personnalité juridique est accordée en plus d'une relative autonomie de gestion à un service public ou même un groupe de services publics. Il y'a donc une certaine personnalisation du service public. Cette personnalisation entraîne trois conséquences :

o Une distinction entre l'Etat et les établissements publics du fait que ceux-ci disposent d'organes propres, de biens et peuvent ester en justice.

o Personnes publiques, les établissements publics ne connaissent pas une participation privée dans leur capital et dans leur gestion.

o Le principe de spécialisation s'applique à eux : ce qui implique qu'ils gèrent un service public déterminé et se limitent à celui-ci.

Dans le contexte hospitalier, la création d'établissements publics de santé (EPS), au-delà d'une technique juridique classique^8(*), s'inscrit dans une politique planificatrice, décentralisatrice de la gestion et de l'exécution du service public de santé. La décentralisation est administrative, fonctionnelle et accessoirement territoriale. Elle est fonctionnelle du fait du retrait de l'Etat de la gestion interne des E.P.S ; elle est administrative dans le transfert de l'encadrement financier, selon un degré relatif à la vocation et au statut de l'établissement, à des entités autres que l'Etat telles que les collectivités locales. C'est à ce dernier niveau qu'elle est territoriale puisque la situation géographique de l'établissement impliquera le pouvoir local, décentralisé, dans la gestion de l'établissement, sauf si l'on se trouve en présence d'un établissement national. L'Etat conserve tout de même l'encadrement technique^9(*). Les collectivités locales ne peuvent intervenir dans la gestion technique des établissements publics de santé qui relève de la coordination centrale du ministère de la santé par le biais de la direction des établissements publics de santé.

Telle est la charpente structurelle et hospitalière du Sénégal et tel est le cadre politique et administratif dans lequel se meuvent les E.P.S. Dès lors, aborder les finances des E.P.S requière une considération de leur environnement administratif et légal.

Une analyse des finances des E.P.S ne peut occulter l'évolution connue par le service public de santé qui est passé d'une administration directe de l'Etat à une administration indirecte et déléguée, connaissant ainsi une mutation profonde à laquelle les finances n'ont pu échapper.

Au-delà de la réforme hospitalière, la modification de l'organisation administrative du Sénégal marquée par les lois de 1996 précitées a incontestablement influé sur les E.P.S et sur les finances de ceux-ci.

Les finances, outres les considérations pécuniaires, englobent tous les aspects touchant aux moyens concrets, matériels et juridiques mis à la disposition des E.P.S pour poursuivre et satisfaire la mission de service public qui leur est confiée. Ils touchent à la réalité de l'action de l'E.P.S et à son efficacité.

Toutefois, le cadre juridique porteur et justificatif de la situation financière, la réalité de celle-ci retiendront notre attention et justifieront l'approche de notre réflexion.

Soulignons que, à titre indicatif, il a existé des mécanismes de financement de la santé public dits alternatifs et qui ont été introduit dans le système de financement des structures publiques et parapubliques. Ces mécanismes s'appuyaient sur des institutions telles que les I.P.M (institut de prévoyance médicale), sur les mutuelles de santé et les comités de santé. Ce financement additif et palliatif traduisait les difficultés croissantes de l'Etat pour supporter le coût de la santé des populations et initiait le système de participation des populations. Pourtant ces mécanismes n'ont pu atteindre le voeu escompté, pour des raisons telles que la faiblesse des revenus d'une partie de la population. De même, des dysfonctionnements ont pu être notés surtout s'agissant des comités de santé^10(*).

Les considérations financières et budgétaires quant à la situation des E.P.S ne peuvent échapper aux constats dressés plus haut. Dans la logique des finances publiques, les ressources allouées aux E.P.S doivent servir à faire fonctionner le service public qui leur est dévolu. Le retrait partiel de l'Etat du service public de santé, du moins sous l'angle de la gestion directe et de l'administration immédiate, aura des répercussions sur la situation financières des E.P.S. De même, la spécialisation introduite par la technique de l'établissement public induira des effets sur les finances des E.P.S. Ce qui fait que, bien que relevant de la matière des finances publiques et de l'étude de celles-ci, les finances des E.P.S présentent une certaine originalité du fait de l'autonomie financière et de l'individualisation des budgets des E.P.S par rapport à celui de l'Etat, impliquant une liaison de notre analyse à ce contexte.

La prise en compte de cette originalité motivera notre démarche et fondera notre problématique. L'interrogation sera : quelles sont les particularités des finances des E.P.S eu égard à leurs composantes ?

L'analyse ne retiendra, comme centre d'intérêt, que les hôpitaux publics. La loi du 2 mars 1998^11(*) vise principalement les hôpitaux qui sont des personnes morales de droit public spécialisées, dotées d'un patrimoine propre dont l'objet consiste, dans le secteur de la santé et du social, à prendre en charge des patients, à produire des biens et des services, à former des personnels et à effectuer de la recherche. Ils sont classés en trois niveaux selon des critères techniques. D'où la nécessité de les différentier des centres de santé et autres postes de santé. Ceux-ci sont des E.P.S mais d'une moindre envergure, d'une dimension réduite avec une vocation limitée, et donc le service public y est diffèrent sur certains points. De plus, la réforme est plus prégnante chez les E.P.S hospitaliers.

L'intérêt d'une telle démarche est double. D'un point de vue théorique, l'analyse du cadre juridique de la réforme hospitalière par le prétexte des finances permettra une appréciation de la technique juridique, axée sur une approche finance publique. Cette appréciation montrera la réalité juridico-financière des E.P.S, analysera les insuffisances tout en révélant les perspectives.

L'intérêt pratique se situera dans la recherche des particularités notables chez les E.P.S, s'agissant de leurs finances, de façon globale, à un niveau où le service public est des plus larges du fait de sa vocation. Mais également à un niveau où les moyens financiers nécessaires à la réalisation de la mission de service public sont les plus importants et les plus précieux.

Le budget des E.P.S qui constitue le tout des finances de l'établissement sera le point focal de nos propos. C'est à son niveau que l'analyse sera portée en nous intéressant, ainsi, aux ressources de ce budget et aux charges qu'elles doivent couvrir tout en essayant d'en faire ressortir les particularités.

Pour ce faire, nous conjuguerons les textes à la réalité. Une étude des lois de 1998 et de leurs décrets d'application, à titre principale, accessoirement alliées aux autres textes intervenant de manière additive dans l'organisation et le fonctionnement des E.P.S.

Mais également, pour une illustration concrète et pratique, une approche empirique fondée sur les données présentes du fonctionnement réel des E.P.S quant à leurs finances et principalement leur budget sera menée, notamment en s'appuyant sur les données recueillies au niveau de l'hôpital régional de Tambacounda.

C'est ainsi que nos propos s'articuleront en deux parties. Nous procéderons, dans une première partie, à la présentation du budget de l'E.P.S hospitalier en étudiant ses composantes (PREMIERE PARTIE). Et dans un second temps, l'exécution du budget de l'E.P.S hospitalier sera analysée depuis son élaboration jusqu'au contrôle qui est assortie à cette exécution (DEUXIEME PARTIE).

PREMIERE PARTIE :

Présentation du budget de l'Etablissement Public de Santé Hospitalier:

Les composantes du budget de l'Etablissement Public de Santé hospitalier

La réforme hospitalière vise une optimisation de la gestion hospitalière. Les finances sont la pierre angulaire de cette optimisation. Une nouvelle stratégie de financement est amorcée. Le service public demeure, bien entendu, la principale préoccupation de l'établissement public de santé hospitalier. Mais la réforme l'a associé avec la performance qui doit être une préoccupation du fait que sa pérennité en dépend.

Le budget général de l'établissement public de santé hospitalier a deux composantes principales. Il s'agit des dépenses et des recettes. C'est ce qui fera l'objet de notre analyse dans cette première partie. Nous aurons donc deux chapitres. Le premier sera consacré aux recettes ou ressources du budget (Chapitre premier) et le second sera consacré aux charges ou dépenses du budget de l'établissement public de santé hospitalier (Chapitre deuxième).

Chapitre Premier : Les ressources financières du budget de l'établissement public de santé hospitalier :

La nouvelle stratégie de financement introduite par la réforme hospitalière crée une dichotomie dans les ressources financières du budget de l'E.P.S. L'article 11 de la loi portant création et organisation des E.P.S^12(*) prévoie en, ce sens, qu'ils « disposent de l'ensemble des ressources générées par leurs activités ainsi que celles qui leur sont affectées ». Il convient de faire, à la suite de cet article, une distinction entre deux origines différentes. Les ressources budgétaires de l'E.P.S hospitalier peuvent provenir d'un financement externe à l'établissement (Section Première). Elles peuvent aussi émaner de l'établissement lui-même par le biais des services et prestations qu'il offre (Section Deuxième).

Section Première : Les ressources externes à l'établissement public de santé hospitalier :

Elles sont de deux types : les ressources d'origine publique, c'est-à-dire provenant directement de l'Etat ou des entités décentralisées, prenant la forme de subventions(Paragraphe Premier) ; puis des ressources, toujours externes mais d'origine diverse, constituées par les concours financiers divers (Paragraphe Deuxième).

Paragraphe Premier : Les subventions publiques :

Elles peuvent être systématisées et regroupées en deux volets : les fonds issus de la décentralisation (A) et les subventions étatiques (B).

A. Les fonds issus de la décentralisation :

Elles sont prévues par les articles 18 et 19 du décret portant organisation administrative et financière des établissements publics de santé^13(*). Il s'agit de dotations (Fonds de Dotations de la Décentralisation) annuelles versées par les collectivités locales aux E.P.S hospitalier régionaux. Elles constituent des recettes définitives contrairement aux crédits budgétaires dont la partie non consommée à la fin de l'année est perdue par la structure bénéficiaire. Les fonds de dotations sont la résultante des compétences transférées par l'Etat aux collectivités locales^14(*). Ils couvrent un pourcentage plus ou moins important du budget général de l'établissement. Par exemple, au niveau de l'hôpital régional de Tambacounda les dotations versées par le Conseil régional s'élèvent à 25,30 millions de fcfa. Soit à moins de 10% des fonds d'origine publique dans le budget général de l'hôpital^15(*).

Mais le transit de cette dotation versée par l'Etat, dans le budget de la collectivité locale, avant d'être mise à la disposition de l'établissement est, d'un point de vue technique, sujette à discussion. En effet, puisque l'autonomie des E.P.S est mise en avant, d'un point de vue financier cela ne renforce pas l'efficacité de l'établissement puisqu'il devra subir les retards connus dans les versements des allocutions et le défaut de ressources alternatives pour les régions^16(*).

S'agissant des hôpitaux nationaux la subvention est versée par l'Etat mais imputée sur les crédits du ministère de la santé. Le versement s'effectue par tranches trimestrielles (40%, 20%, 20%, 20%) domiciliées sur un compte de dépôt de l'établissement bénéficiaire ouvert dans les écritures du Receveur Général du Trésor.

B. Les subventions étatiques :

Il s'agit, dans la logique de l'article 18 précité, de ressources publiques.

La nomenclature des subventions étatiques est très variée. L'Etat reste le principal pourvoyeur des subventions qui tendent à se diversifier. Il est tout de même préférable que l'allocation soit directe, du budget de l'Etat à celui des établissements publics^17(*).

En plus des subventions annuelles il faut noter des subventions spécifiques allouées aux E.P.S hospitaliers. On peut citer : les subventions versées pour la motivations des personnels contractuels, les subventions versées pour la prise en charge des césariennes (gratuité des césariennes), les subventions versées dans le cadre du plan sésame pour la prise en charge des personnes du troisième âge, les subventions spéciales d'appui entre autres...

L'avantage contenu dans la technique des subventions est qu'elles offrent plus de souplesse et d'adaptabilité dans la conjoncture budgétaire tant du coté de l'Etat que du côté du bénéficiaire. Elles sont en plus, comme révélé par les exemples donnés, un moyen permettant à L'Etat d'intervenir dans le social. La neutralité de l'Etat disparaît pour le bénéfice d'une politique incitative.

Mises à part les subventions publiques, les E.P.S hospitaliers peuvent bénéficiers de concours financiers divers de nature remboursable ou gracieuse.

Paragraphe Deuxième : Les concours financiers divers :

Deux possibilités, entre autres, seront vues ici. La faculté pour l'établissement de faire des emprunts qui seront inscrits en recettes dans son budget (A) et le droit de bénéficier de fonds au titre de la coopération internationale ou de donations gracieuses (B).

A. Les emprunts :

Dans la détermination des ressources des E.P.S l'emprunt est cité aussi bien pour le budget d'investissement que pour le budget de fonctionnement. C'est un moyen acceptable quant il s'agit de financer le développement d'une structure à moyen ou à long terme. Mais il ne serait point idoine d'y recourir pour financer des dépenses de fonctionnement. La réforme, visant une optimisation des E.P.S hospitaliers devrant aboutir à une gestion sur le modèle d'une entreprise, a jugé profitable l'intrusion de l'emprunt comme possibilité de financement. Il est possible que des problèmes de trésorerie puissent être résolus par le recours à l'emprunt, mais il est nécessaire qu'il y ait un encadrement tendant à prévenir tout abus.

En outre, la possibilité même de recourir à l'emprunt se heurte au statut de personne publique de l'E.P.S hospitalier. En effet l'absence de voies d'exécution forcées contre l'E.P.S réduit le nombre des établissements financiers susceptible de consentir un prêt à un E.P.S.

En d'autres termes l'absence de garantie réelle pour le créancier prive quasiment l'E.P.S de la possibilité de faire des emprunts. Il est primordial qu'il y ait un mécanisme de facilitation ayant la forme d'un fonds de garantie des prêts et autonome ; ou bien la mise en place d'un fonds destinés aux prêts des E.P.S.

B. Les libéralités :

Il s'agit de contributions volontaires et spécifiques que des particuliers octroient aux E.P.S hospitaliers. Il entre dans la vocation des hôpitaux, de façon originelle, la réception et la distribution de la charité pour les nécessiteux.

Ces contributions gratuites, à l'image des subventions publiques aident à résorber le manque à gagner qui peut éventuellement résulter de l'application de tarifs relativement bas (voire supra, chapitre deuxième).

Les donations peuvent provenir des personnes privées nationaux ou étrangers, dans tout les cas elles doivent être acceptées par le Conseil d'administration de l'E.P.S par délibération (article 18 précité).

En ce qui concerne la coopération internationale elle peut revêtir deux aspects. La coopération technique, d'une part, est très prépondérante dans le renforcement des capacités techniques et scientifiques des E.P.S hospitalier. L'autre aspect, qui nous intéresse le plus ici, c'est l'appui financier dont peuvent bénéficier les E.P.S hospitalier. En effet, au-delà des aides directes dont l'Etat peut être bénéficiaire, les E.P.S profitent de la coopération internationale -surtout dans le cadre de leur budget d'investissement- par l'appuie des bailleurs pour le renforcement et l'extension de leurs possibilités en matière d'accès aux soins. Cet appui est généralement financier bien que, comme nous l'avons dit, il puisse se faire en nature.

Tout ceci est de nature à faciliter un fonctionnement normal et régulier de l'E.P.S, mais ce financement externe doit être relayé et équilibré par un financement interne preuve d'une viabilité financière et d'une autonomie étendue, à défaut d'être totale, de l'E.P.S. La capacité de l'E.P.S à mobiliser des ressources doit être analysé sous l'angle du financement interne. C'est ce qu'il convient de voire à présent.

Section Deuxième : Les ressources internes à l'établissement public de santé hospitalier :

La réforme a introduit une approche « entreprise performante », ce qui sous-entends performance et rentabilité. Une clientélisation des usagers en sera la conséquence, restituant dans une certaine mesure le principe de participation des usagers du service public (Paragraphe premier). La logique sera encore poussée pour envisager que les établissements publics de santé, notamment hospitaliers, puissent financer leurs investissements principalement avec les ressources générées par leurs activités. Il s'agit là d'autofinancement (Paragraphe Deuxième).

Paragraphe Premier : Le concours des usagers du service public de la santé :

Avant l'institution des établissements publics de santé il n'existait pas la possibilité, pour les hôpitaux, d'assurer une partie de leur financement. Les ressources générées par leurs activités étaient inscrites en recettes dans le budget général de l'Etat et ne profitaient que très peu, de façon directe, aux structures médicales publiques^18(*). Il existait tout de même une contrepartie provenant des patients et autres usagers, c'est à cette contrepartie que la réforme a donnée valeur de ressource budgétaire directe. Le principe de participation des usagers du service public en est le fondement (A). La mise en oeuvre en est rendue effective par la mise en place d'une tarification (B).

A. Le principe de la participation des usagers du service public de santé :

C'est un principe général de droit public. En général c'est la gratuité qui, pendant longtemps, a été le critère déterminant du service public. Mais la conjugaison de celui ci à un autre principe dit de la mutabilité a entraîné l'adaptation des services publics au contexte économique marqué par les difficultés financières de l'Etat. Dans le contexte de la santé publique, cette adaptation conjoncturelle et structurelle a abouti à la participation des usagers dans le financement du service public de santé.

La participation des usagers est encouragée par l'Organisation Mondiale de la Santé^19(*). Celle-ci y voit un moyen idoine pour améliorer la prise en charge des problèmes de santé de la population. En effet le caractère payant est un bon stimulant pour l'amélioration de la qualité des prestations.

Toutefois il faut souligner qu'il a un caractère dissuasif du fait qu'il prive les plus démunis de la possibilité d'accéder aux soins^20(*). Il est vrai que le désengorgement des hôpitaux lié à cet élément disqualificatif est profitable aussi bien aux usagers qu'aux hôpitaux, mais cela ne saurait occulter la grande majorité qui serait privé du droit à la santé.

Il faut donc y voire une contradiction, eu égard aux extrémités dans lesquelles l'établissement se situe. Toutefois ce paradoxe, il faut le reconnaître, est nécessaire considération faite des objectifs d'amélioration tout à la fois de la qualité des soins, de la disponibilité et de l'accessibilité financière. Le principe de la participation est sous tendue par une tarification qui, au niveau de l'établissement, la met en oeuvre.

B. La tarification des prestations :

La loi portant réforme des établissements publics de santé, par son article 26^21(*) qui dispose « les recettes générées par les activités de l'établissement sont fondées sur une tarification des soins hospitaliers. Cette tarification est modulable par délibération du conseil d'administration de l'établissement pour prendre en compte les spécificités régionales dans la limite d'une fourchette fixée par arrêté conjoint des ministres chargés des finances, de la santé et du commerce. ». Deux niveaux de fixation des tarifs sont aménagés.

Le premier est de la compétence conjointe du ministre des Finances, du ministre de la santé et du ministre du commerce. En effet une fourchette de tarifs doit être indiquée par arrêté interministériel et devrant être appliqué au niveau national. Il s'agit d'une tarification à l'acte, c'est-à-dire une tarification axée sur la prestation fournie. La loi a donc voulu faire une répartition des rôles en chargeant les autorités centrales compétentes de tracer les limites de la tarification aux établissements publics de santé.

C'est là le second niveau de la tarification. Toujours, à la suite de l'article 26 précité, le Conseil d'administration de l'établissement devra, par délibération et dans les limites de la fourchette nationale, établir une grille tarifaire. Bien sure, il leur est possible d'adapter la tarification aux considérations économico sociales de la région. D'où la possibilité d'une modulation par le Conseil d'administration dans la fixation des tarifs des prestations.

Deux services se partagent le travail de recouvrement des prestations. La facturation est gérée par la division des finances de l'établissement. Cette division des finances, encore appelée service administratif et financier (SAF) est rattachée à la direction de l'administration de l'établissement.

L'encaissement des revenus de la tarification est dévolu à la comptabilité de l'établissement sous la responsabilité de l'agent comptable particulier.

Bien que ce nouveau mécanisme de tarification soit plus adapté à la nouvelle situation des hôpitaux^22(*), ils y gagneraient si le circuit était simplifié.

Paragraphe Deuxième : Les fonds de l'autofinancement :

On définit l'autofinancement comme étant l'ensemble des ressources financières dégagées par « l'entreprise » et destinées à assurer le financement des investissements nécessaires au développement et au renforcement des capacités de l'entreprise tel que, par exemple le renouvellement des équipements. L'article 19 du décret 98-702 portant organisation administrative et financière des établissements publics de santé prévoit deux techniques d'autofinancement. Il s'agit de l'amortissement provisionnel (A) et des réserves (B).

A. L'amortissement provisionnel :

La terminologie comptable définie l'amortissement comme l' « amoindrissement de la valeur d'une immobilisation qui se déprécie de façon certaine et irréversible avec le temps, l'usage ou en raison du changement de technique, de l'évolution des marchés ou de tout autre cause » (voire, terminologie SYSCOA). Dans le cadre hospitalier, l'amortissement est inclus dans le budget d'investissement de l'établissement (voire infra, chapitre deuxième).

L'acquisition d'un équipement répond très souvent à la nécessité de l'extension ou du renforcement des prestations. La technique de l'amortissement implique une allocation de ressources, d'où le terme amortissement provisionnel. Les ressources de la tarification comme les dotations allouées, éventuellement par les entités publiques servent à amortir l'équipement technique. Par exemple dans la tarification on prend en compte tout les équipements, leurs coûts, et les moyens humains mis en oeuvre pour assurer les différentes prestations. En fait un amortissement effectué à partir de la tarification est plus avantageux puisqu'il permet une réévaluation constante et pratique des équipements amortis. De plus, puisque l'acquisition est faite par l'établissement, celui-ci est plus à même de procéder personnellement à l'amortissement des équipements acquis.

L'acquisition d'un bien amortissable entraîne forcément l'élaboration d'un plan d'amortissement qui est suivi par la comptabilisation, chaque année, du montant de l'annuité d'une part en charge d'exploitation et, d'autre part, en dotations aux amortissements.

A terme, ces ressources devront permettre le renouvellement de l'équipement.

B. Les réserves :

Il s'agit aussi d'un mécanisme facilitant la conversion de ressources d'exploitation en ressources d'investissement. Il convient de préciser la signification et l'utilisation d'une telle technique.

En cas d'excédant dans l'exécution du budget de fonctionnement il est possible et même recommandé de le destiner à abonder le budget d'investissement, à défaut d'être reconduit en budget de fonctionnement. Mais si l'excédent doit être dans le prochain exercice budgétaire le mécanisme de la réserve n'est pas nécessaire. Par ailleurs il est possible de recourir à la technique « des réserves de compensation » permettant d'absorber un déficit probable concernant un exercice ultérieur. Pour stimuler l'autofinancement il est préférable que la capitalisation de ressources d'exploitation puisse être réalisée même en cours d'exercice à chaque fois que les conditions d'exploitation permettront la réalisation d'une épargne.

Chapitre Deuxième : Les charges financières du budget de l'établissement public de santé hospitalier :

Les ressources budgétaires sont destinées à la couverture des charges budgétaires. Les établissements poursuivent avant tout une mission de service public. Les spécificités liées à la nature de leurs activités justifient une prise en considération de la nature de celles-ci dans la répartition des charges dans les différentes rubriques contenues dans les dépenses, en général. La dichotomie classique, budget de fonctionnement et budget d'investissement implique une dichotomie, également, dans la répartition des dépenses et qui s'y retrouvera. Nous ferons donc une étude des articles 18 et 19 du décret précité qui considèrent des dépenses de fonctionnement (Section première) et des dépenses d'investissement (Section deuxième).

Section Première : Les dépenses de fonctionnement :

Il est de la nature des établissements publics de santé hospitaliers de faire face à des dépenses de nature variée et de consistance relative. La mission de service public y est pour beaucoup. La continuité du service public en est le fondement. Dans le budget de fonctionnement de l'établissement public de santé hospitalier deux principaux types de dépenses peuvent être dégagées à la lecture de l'article 18 précité. Les dépenses permanentes (Paragraphe premier) et les frais financiers (Paragraphe deuxième).

Paragraphe Premier : Les dépenses de nature permanentes :

Elles sont caractérisées par leur hétérogénéité et leur diversité. On pourrait, néanmoins, les rassembler en les rapprochant. Elles sont comprises dans le budget de fonctionnement et l'article 18 en donne une liste que nous synthétiserons en deux volets. Nous aurons d'une part les dépenses de personnel (A) et d'autre part les dépenses courantes (B).

A. Les dépenses de personnel :

Deux catégories de personnel travaillent dans les différents services des établissements publics de santé hospitaliers. Nous avons le personnel fonctionnaire et le personnel contractuel. Les premiers sont régis par le statut général de la fonction publique^23(*) tandis que les seconds sont régis par des stipulations contractuelles.

Pour les fonctionnaires leur traitement et les indemnités qui leurs sont allouées (motivations, primes d'intéressement, primes de risque, avantages divers...) sont prévues dans les statuts portants cadres particuliers de leurs différents corps. Etant des employés de l'Etat c'est celui-ci qui s'occupe de leur verser ce qu'il leur doit. Par contre, s'agissant du personnel contractuel, l'établissement demeure leur employeur et est leur créancier après l'exécution de leurs obligations stipulées dans le contrat de travail. Comme pour le salaire, les indemnités et autres avantages sont attribués directement par l'établissement et proviennent des subventions versées par l'Etat (par exemple à l'hôpital régional de Tambacounda, les motivations versées au personnel contractuel et provenant des subventions s'élèvent à 74,9 millions par an).

Les dépenses de personnel sont problématiques. Ici, l'existence de deux catégories de personnel est une source de complication. Par exemple à l'hôpital général de Grand Yoff, le personnel fonctionnaire perçoit des indemnités versées par l'établissement et justifiées par un souci d'égalité de traitement avec le personnel contractuel. Ce dernier est, quant à lui, otage des contingences lié aux difficultés de retard et de disponibilité des subventions et dotations publiques. La solution pourrait se situer dans l'existence de fonds spécifiques destinés au traitement des contractuels ou dans l'établissement d'un « statut » spécifique qui, à terme, permettrait de les verser dans la fonction publique.

B. Les dépenses courantes :

Il s'agit toujours des dépenses de fonctionnement situées dans la logique de l'article 18 précité.

Elles sont nombreuses et diverses. Nous les grouperons en trois rubriques : les dépenses en produits médicamenteux et pharmaceutiques, les dépenses générales d'hôtellerie et les transferts entre budgets.

Pour les dépenses en médicament et pharmacie, elles sont le propre de l'établissement hospitalier. En effet c'est là la principale activité de l'établissement qui est concernée : la prise en charge des patients. Ce sont des charges d'exploitation.

Pour les charges en hôtellerie, elles s'inscrivent dans le cadre des charges d'exploitation et dans la logique de la prise en charge des patients. On y intègre les prestations fournies par l'établissement consistant dans l'hébergement et la restauration des patients. Dé lors tout ce qui est lié à celles-ci sont considérés ici y compris la consommation en eau, en électricité etc. Les hôpitaux sont également des centres d'activité scientifiques, une grande partie de l'activité scientifique (formation et recherche) et médicale s'y déroule. Ce qui leur confère la qualité de centre de référence des autres structures moins performantes entraînant la prise en charge des patients que ceux-ci ne peuvent traiter.

Pour les transferts entre budgets, il s'agit de transfert de crédit entre budget de fonctionnement et celui d'investissement. C'est une pratique permettant à l'établissement de réaffecter des ressources à des dépenses autres que celles pour lesquelles les crédits étaient originairement destinés. Elles doivent être approuvés par le conseil d'administration.

Paragraphe deuxième : Les frais financiers :

Ils recouvrent deux aspects. La réforme a introduit la personnalisation des établissements publics de santé. La personnalité juridique qui en est subséquente entraîne plusieurs conséquences. La capacité et la responsabilité, entre autres, leur confèrent un nouveau statut. Les frais financiers sont plus prégnants par le fait que l'E.P.S peut ester en justice (A) et qu'il va gérer un patrimoine entraînant des actes translatifs (B).

A. Les actions en justice :

L'action en justice doit être envisagée sous deux aspects.

D'abord il peut consister en une action de recherche de la responsabilité de l'établissement. C'est une innovation en l'espèce. Naguère, la responsabilité de l'établissement ne pouvait être imputée qu'à l'Etat du fait de la responsabilité du fonctionnaire, éventuellement, ou du mauvais fonctionnement de la structure hospitalière. Avec la réforme, la responsabilité directe de l'établissement peut être recherchée. Dans le cas ou cette responsabilité viendrait à être reconnue à l'issue d'une action, l'établissement serait condamné à réparation et celle-ci doit être faite par les ressources prévues, en principe, à cet effet par le budget de fonctionnement. Mais dans la pratique, la plupart des E.P.S ne disposent pas des ressources qui doivent servir à une telle éventualité. D'autant plus que les actions en responsabilité sont quasi inexistantes.

Ensuite l'établissement à la possibilité d'intenter une action en justice. Etant donné que la plupart des actions en justice sont génératrices de frais financiers, il est prévu que les frais soient assimilés à des dépenses de fonctionnement et soient prévus dans le budget de fonctionnement.

B. Les transactions :

La capacité juridique affirmée, l'autonomie budgétaire consacrée, l'établissement public de santé hospitalier aura une latitude importante dans la gestion de son patrimoine. Cela entraînera la possibilité de prendre des actes potestatifs. C'est-à-dire qu'il dispose de tous les pouvoirs, en principe pour acquérir ou aliéner les biens de son patrimoine. Il a donc la possibilité d'acquérir des biens meubles ou immeubles.

Les actes translatifs de propriété sont, pour la plupart, assujettis à des frais (frais notariés, droits d'enregistrement etc.). C'est le budget de fonctionnement qui permet la réalisation de ces actes par les ressources qu'il aménage pour cette possibilité.

Ce sont les frais qu'il faut comprendre ici et pas les biens puisque certaines acquisitions peuvent être prévues par le budget d'investissement que nous allons analyser, par les charges qu'il recèle, à présent.

Section deuxième : Les dépenses d'investissement :

L'article 19 du décret portant organisation administrative et financière des E.P.S en donne la teneur « ...les dépenses d'équipement des installations, les dépenses pour l'extension de l'activité, les dépenses pour le renouvellement des équipements ». Elles peuvent être regroupées en deux parties. Elles se feront en considération de deux éléments : l'aspect technique et l'aspect service public.

L'investissement dans le volet technique sera orienté vers le rehaussement des capacités techniques de l'E.P.S, donc du plateau technique (Paragraphe premier). L'investissement dans le volet service public portera quant à lui sur la qualité des prestations et sur le spectre de celui-ci, c'est-à-dire à l'étendre à la fois sur leur typologie et sur le nombre de patients qui doivent en profiter par une amélioration des prestations (Paragraphe deuxième).

Paragraphe premier : Le plateau technique :

Par plateau technique entendons l'ensemble des moyens matériels nécessaires à la réalisation des prestations médicales effectués sur une spécialité de la discipline médicale^24(*). Deux points y apparaissent. D'abord il faut qu'il y est l'équipement des installations (A), ensuite il faut qu'il y est, périodiquement, un renouvellement des équipements (B).

A. L'équipement de l'E.P.S :

L'organisation pyramidale hospitalière du Sénégal se compose de trois niveaux (art. 2 de la loi 98-02). Cette structuration obéit à des considérations techniques. L'article 3 en fournie la teneur en ne prenant en compte que les capacités techniques et scientifiques des établissements^25(*).

L'équipement des installations est le critère de classification des établissements en trois niveaux. L'article 19 du décret 98-702 ouvre un budget d'investissement dans lequel sont prévues les ressources devrant en assurer la couverture. Les nouvelles techniques de gestion et de management introduite par la réforme hospitalière trouvent ici leur pleine exploitation^26(*). En effet outre les installations de démarrage des activités qui sont originelles, les équipements ultérieurs devront être assurés par les ressources d'exploitation. Les réserves, les dotations aux amortissements, les dotations ou subventions d'équipement et les emprunts servent à financer l'équipement progressif de l'établissement. Cet équipement dot être renouvelé à chaque fois que la nécessité en est constatée.

B. Le renouvellement des équipements :

La probabilité de détérioration d'un bien par l'usage auquel il est destiné est très réelle. Les techniques d'amortissement analysées plus haut trouve une application dans ce registre. L'article 19 précité le prévoit d'ailleurs.

Par renouvellement des équipements on prévoit une capacité de prise en charge, par l'établissement, des difficultés techniques et autres liées à l'exploitation des équipements. Le budget, certes annuel de l'établissement, doit prévoir le renouvellement des équipements nécessaire au bon fonctionnement du service public. Toutefois il a été prévues des subventions pour faciliter cette prise en charge qui dans la pratique s'effectue par les moyens prévues par l'article 19 : amortissement, réserves, dotations et subventions d'amortissement. Il est important d'améliorer cette obligation de l'établissement en aménageant un cadre pluriannuel (par exemple un programme étalé sur plusieurs années devrant aboutir au renouvellement de l'équipement visé par le programme, à terme).

Paragraphe deuxième : L'amélioration des prestations :

La réforme hospitalière traduit une volonté des pouvoirs publics pour l'amélioration du service public de santé qui était loin de satisfaire l'attente des usagers^27(*). Cette amélioration se déclinera sous deux axes. D'abord le renforcement des services offerts (A). Puis, l'extension des activités (B).

A. Le renforcement des services offerts :

La majorité de l'activité des E.P.S hospitaliers se concentre sur les prestations de soins avec les accessoires qu'elles impliquent.

Les prestations de soins doivent être amélioré pour, au moins deux raisons :

§ Elles sont la justification de la création d'un service public de santé. Le service doit être assuré de façon continue, adaptée et rationnelle. Un mauvais service public remet en cause l'action de l'Etat et annihile la justification, par exemple, de la nécessité de l'impôt.

§ Les prestations de soin sont génératrices de revenus. Si elles sont défectueuses elles privent l'établissement de rentrées de ressources nécessaires à son fonctionnement puisque l'Etat ne fait qu'appuyer les E.P.S qui, à terme, devraient être capable de fonctionner avec une assistance réduite de l'Etat.

Ce renforcement des services est doublé d'une extension des activités.

B. L'extension des activités :

Les activités des établissements sont prévues par la loi 98-02 du 2 mars 1998 portant réforme hospitalière. Les différents niveaux aménagés (la pyramide hospitalière) permettent d'avoir un éventaire des activités et prestations fournis par les E.P.S hospitaliers. Il permet le classement technique des établissements.

L'extension des activités doit être une fin constante et recherchée par l'établissement. Le budget d'investissement doit lui permettre de s'y atteler. Avec l'approche « gestion d'entreprise » introduite par la réforme, les E.P.S hospitalier doivent parvenir, par une gestion maîtrisée et rationnelle, à réaliser l'extension de leurs activités. Pour illustrer, un établissement hospitalier dépourvu d'un service de réanimation, par exemple, doit pouvoir après un délai fixe être capable d'en avoir et de le faire fonctionner. Les ressources tirées de l'exploitation doivent servir, avec l'appui secondaire de l'Etat, à étendre l'activité de celui-ci.

A la suite de cette présentation du budget de l'établissement public de santé hospitalier il convient de dégager quelques traits particuliers des finances de celui-ci. La distinction classique dépenses recettes est opérante, mais elle subit une petite adaptation au contexte hospitalier. Il ne s'agit pas de données séparées et volatiles comme avant. Les ressources et les dépenses s'articulent dans un budget autonome qu'elles couvrent de façon pratique par l'intrusion des techniques nouvelles que nous avons soulignées. De plus, la distinction budget d'investissement et celui de fonctionnement a doté l'établissement de la possibilité de ventiler les ressources ou de les réaffecter pour s'adapter aux contingences de sa gestion.

Telles sont les particularités du budget de l'E.P.S du point de vu de ses composantes. A présent, recherchons et étudions ses particularités quant il devra s'agir d'exécuter le budget de l'E.P.S dans une deuxième partie.

DEUXIEME PARTIE :

L'exécution du budget de l'établissement public de santé hospitalier :

De l'élaboration au contrôle exécutif :

Le budget de l'établissement public de santé hospitalier retrace l'ensemble des opérations effectuées par l'établissement pendant tout l'exercice considéré. Il restitue l'état des lieux quant à l'exécution des dépenses qu'il vise tout en révélant la situation financière de l'établissement et l'exécution concrète de la mission de service public. La réforme a fait entrer les établissements publics de santé dans un nouveau cadre de gestion et d'administration marquée par l'application de règles de finances publiques, sous l'angle d'une gestion efficiente calquée sur le modèle du secteur privé.

Dans la phase exécutive des charges prévues par le budget, il faudra respecter les règles de contrôle appliquées aux deniers publics tout en permettant à l'établissement d'avoir assez de latitude pour répondre à sa nouvelle vocation orientée vers la performance et la rentabilité. C'est là une particularité sur laquelle nous insisterons. Mais il importe de voire d'abord la gestation et la naissance du budget de l'établissement public de santé hospitalier. Le processus par lequel les ressources et les charges que nous avons montré plus haut viennent à acquérir valeur juridique et budgétaire. Il s'agit du processus budgétaire (chapitre premier).

C'est à la suite de ce processus qu'il faudra aborder l'exécution et le contrôle du budget de l'établissement public hospitalier (Chapitre deuxième).

Chapitre premier : Le processus budgétaire :

L'élaboration, la naissance du budget obéissent à un ensemble de règles. En reprenant ici la formule «juridico- mathématique» P= F^{N 28(*)}, c'est-à-dire procédure est équivalent à une multiplication de formalités jusqu'à l'aboutissement de la phase procédurale, nous pourront distinguer deux grands ensembles avec, pour chacun, des composantes. Le premier ensemble est issu de la logique des finances publiques. Les règles procédurales sont appliquées à l'élaboration du budget de l'établissement public hospitalier compte tenu de leur qualité de gestionnaire de deniers publics. L'étude des principes budgétaire est, dés lors, incontournable ici (Section première). Le second ensemble, juridique également, répond à l'organisation administrative^29(*) de l'établissement compte tenu des compétences reconnues aux différents organes et services. C'est la phase qui finalise le projet de budget et qui abouti par son adoption (Section deuxième).

Section première : L'application des principes budgétaires :

Ils ne sont pas expressément formulés par les différents textes législatifs ou réglementaires intervenant dans la nouvelle structuration hospitalière. On les fait dériver des règles générales de gestion publique. Ils ont été repris, dernièrement par la loi organique du 15 octobre 2001 relative aux lois de finance^30(*). Ces principes sont également élargis à toutes les personnes morales de droit public qui, en principe, gèrent des deniers publics et sont donc soumises au régime de droit public sauf exceptions^31(*). Les principes budgétaires ont deux orientations, bien sûre pour un même objectif. Il y'a les principes formalistes (Paragraphe premier) et les principes visant une gestion efficiente (Paragraphe deuxième).

Paragraphe premier : Le formalisme budgétaire :

Le processus de décentralisation territoriale et ou technique à placé les structures administratives autonome dans le cadre d'un contrôle récurrent où est visé une gestion transparente des deniers publics. Les principes budgétaires en sont une illustration.

Parmi les cinq principes budgétaires classiques, trois ont le souci de ce formalisme qui caractérise les rapports entre organes délibérants et organes exécutifs. Il s'agit de l'annualité budgétaire (A) et des principes d'universalité et de spécialité budgétaire (B).

A. L'annualité budgétaire :

On peut faire un petit parallélisme entre les agents d'exécution du budget de l'E.P.S (direction, services, agent comptable) et le conseil d'administration d'une part, et d'autre part le parlement et l'exécutif pour l'Etat. Le directeur, avec l'aide des différents services de l'établissement (l'exécutif), prépare le budget de l'établissement et le soumet pour approbation au Conseil d'administration de l'établissement (organe collégial et délibérant). Ce projet de budget, après son adoption ne doit être exécuté que pendant une année et seulement pour une année.
Cette annualité signifie aussi que les dépenses qui seront autorisées le sont pour l'année de l'exercice budgétaire. Toute autre dépense non prévue dans cette autorisation annuelle, en principe, ne peut se voire affecter des ressources.

La justification de cette annualité remonte, quasiment, à la genèse des finances publiques. Ce principe à l'avantage de donner une vision analytique et progressive de l'exécution ultérieure du budget. C'est la forme qui permet le futur contrôle.

B. L'unité et la spécialité budgétaire :

Deux principes qui se rapprochent par leurs orientations prohibitives.

§ L'unité budgétaire pose l'exigence que les opérations de recette et de dépense ne soient pas ventilées et soient présentées dans un unique document. C'est pour permettre, dans la présentation du budget, une vue d'ensemble sur les différentes composantes du budget. Cette interdiction n'empêche, toutefois, pas que le budget soit décliné sous des angles différents. Il est par exemple possible d'avoir un budget de service, un budget d'exploitation etc.

§ La spécialité budgétaire pose l'obligation de respecter la nature des opérations présentées par le budget au moment de l'exécution. La présentation se fait par opération et l'exécution se fera par opération. Dans la logique de la prévision qui fonde les budgets, toute exécution devra se faire dans la limite des crédits prévus par l'opération.

Il faut souligner que des difficultés techniques peuvent apparaître quant à l'application de ces principes. La gestion publique est conditionnée par une certaine discipline et la nouvelle approche gestionnaire définie pour les établissements publics de santé hospitaliers suppose une orientation managériale. Mais des mécanismes tel que les virements et transferts de crédits concilient les exigences de ces principes budgétaires aux impératifs d'une gestion adaptée.

Outre ce formalisme budgétaire, les principes budgétaires orientent le document budgétaire vers une gestion efficiente.

Paragraphe deuxième : La gestion efficiente :

Nous retrouverons ici deux principes dont la vocation est d'assurer aux deniers publics une gestion prudente avec une visibilité réelle dans les finances des organismes qui les gèrent. Ce sont les principes de l'équilibre (A) et de l'universalité budgétaire (B).

A. L'équilibre budgétaire :

Bien que la réforme annonce une approche fondée sur la performance et la pérennité dans la gestion, l'établissement ne doit pas chercher à faire des bénéfices. Il doit uniquement rentrer dans ses fonds à l'issu des prestations fournies. Donc une balance excédentaire est jugée comme inconcevable, l'excédent ne peut être que symbolique. De plus il ne donnera lieu qu'à un report des dépenses prévues et non réalisées.

Le déficit budgétaire est encore plus prohibé que l'excèdent. Ce qui implique que les prévisions budgétaires doivent être basées sur une évaluation sincère. De même, il est déconseillé de recourir à l'emprunt pour rembourser une créance. L'équilibre budgétaire est donc un équilibre général des dépenses et des ressources, un équilibre des comptes. Etant donné que les établissements publics de santé hospitaliers fonctionnent avec l'appui de l'Etat et des collectivités locales, il est fondamental que le principe de l'équilibre soit respecté puisque les fonds versés par ceux-ci couvrent une grande portion de leurs budgets.

B. L'universalité budgétaire :

L'universalité se décline en deux règles :

§ D'abord, la règle du produit brut ou non compensation justifie que les ressources et les charges soient enregistrées et en prévision et en réalisation pour leur montant brut, sans contraction entre les unes et les autres. Les composantes du budget doivent apparaître de façon exhaustive. La transparence est la vocation de cette règle.

§ Ensuite, la règle de la non affectation de ressources déterminées à des charges déterminées. Le budget doit être homogène et une affectation de ressources à des charges peut entraîner des gaspillages ou, ce qui est plus grave, des dissimulations et des détournements. Elle est toutefois assortie d'exceptions. La technique des fonds de concours (fréquents dans les cas de coopération internationale) permet d'infléchir cette règle. De même, les dons et legs acceptés par l'établissement peuvent être affectés à une dépense si tel est la volonté du donateur.

Les principes budgétaires viennent, donc, en amont et en appoint de l'exécution du budget. Ils devront être pris en compte dans l'exécution du budget, mais ils doivent surtout influencer la préparation et l'adoption du budget.

Section deuxième : L'adoption du budget :

C'est la phase finale du processus budgétaire. Elle implique que les règles de répartition des compétences au sein de l'établissement soient respectées. Elle emporte une consultation de tous les organes intervenant dans le fonctionnement du service public de santé assuré par l'établissement public de santé hospitalier. Elle s'articule en deux étapes successives. Le projet de budget est préparé par l'établissement public de santé hospitalier (Paragraphe premier). Ensuite le projet de budget est finalisé par un vote d'adoption dévolu au conseil d'administration (Paragraphe deuxième).

Paragraphe premier : La préparation du projet de budget :

La préparation est totalement interne à l'établissement public de santé hospitalier. La direction de l'établissement doit réunir toutes les données devrant être pris en compte dans la réalisation du projet de budget. Cela est dévolu au Directeur de l'établissement (A). Puis, il faudra recueillir l'avis de certains organes consultatifs (B).

A. Le rôle du directeur de l'établissement :

Le directeur de l'établissement public de santé hospitalier est chargé d'élaborer le budget général (budget d'investissement et budget de fonctionnement) de l'établissement. Les textes portant sur les établissements publics de santé aménagent cette attribution. Le décret 98-702 du 26 août 1998 en son article 15 dispose « ...le directeur [...] établit annuellement les comptes prévisionnelles qui sont adoptés par le conseil d'administration... ».

Il est assisté par deux services internes de l'établissement. Le service administratif est financier qui joue le rôle de rapporteur de la situation financière de l'établissement. Et par la cellule de contrôle de gestion qui est chargée de faire le point sur l'exécution du budget et sur la situation de trésorerie, de faire des rapports périodiques sur l'état de la gestion dans l'établissement, d'apporter toutes informations financières nécessaire pour la prise des décisions entre autres (article 23 du décret précité).

La préparation du projet de budget obéit à un chronogramme :

§ Etudes économiques, financières, sociales etc. en mai- juin

§ Emission d'une lettre d'orientation générale destinée aux différents chefs de service en début juillet

§ Etablissement des budgets des différents services de l'établissement en juillet- août.

§ Consolidation des budgets des différents services du 1^er au 15 décembre.

§ Arbitrages budgétaires du 16 au 20 septembre.

§ Amendement des budgets des différents services du 21 au 30 septembre

§ Consolidation et établissement du budget de trésorerie et du projet de budget du 1^er au 20 octobre.

§ Envoi à la CME (Commission Médicale d'Etablissement) pour avis avant le 16 novembre.

§ Envoi du projet de budget au conseil d'administration et au contrôleur d'Etat avant le 20 novembre

§ Adoption du budget par le conseil d'administration au plus tard le 15 décembre

§ Envoi à la tutelle pour approbation avant le 31 décembre.

§ Exécution du budget à partir du 1^er janvier.

La direction reste tenue, comme nous l'avons vu dans ce chronogramme, de consulter certains organes dans l'élaboration du projet de budget.

B. L'avis des organes consultatifs :

L'établissement public de santé hospitalier est doté d'organes consultatifs. L'article 8 de la loi 98-12 du 2 mars 1992 dispose en ce sens : « dans chaque établissement public de santé, sont institués une ou plusieurs commissions consultatives dont la composition et les attributions sont fixées par voie réglementaire ». Le décret 98-701 du 26 août 1998 précise la nature et la compétence de ces commissions. L'article premier de ce décret apporte la dénomination de ces commissions Il s'agit de « la commission médicale d'établissement et du comité technique d'établissement ». Et c'est pour le premier qu'est arrogé la faculté d'émettre son avis dans l'élaboration du budget.

En effet l'article deuxième du décret précité dresse les attributions du comité médical d'établissement et lui reconnaît, entre autre, le pouvoir d' « émettre un avis sur le projet de budget... ». L'avis émis par la C.M.E ne lie, certes, ni la direction de l'établissement chargée d'assurer la préparation du budget, ni le Conseil d'administration chargé de l'adopter. Cela rejoint simplement l'idée d'association et de participation d'un organe représentatif aussi bien sur le plan technique que sur le plan administratif de l'ensemble des services de l'établissement.

Quant au comité technique d'établissement (C.T.E) il ne dispose d'aucune prérogative en matière budgétaire et n'intervient que sur le plan technique.

L'avis de la C.M.E marque la fin de la phase d'élaboration du projet de budget. La finalisation de l'élaboration du budget n'intervient qu'avec son adoption par le Conseil d'administration de l'établissement.

Paragraphe deuxième : Le vote du budget :

Le processus est en voie d'achèvement. La phase interne à l'administration est éteinte. Le budget devra être soumis à l'aval de l'instance supérieure de l'établissement incarnée par le Conseil d'administration (A). Il devra, ensuite, être soumis à l'appréciation de la tutelle avant d'acquérir, en principe, force exécutoire (B).

A. Le délibéré du Conseil d'administration de l'établissement :

C'est dans le décret 98-702 que l'on retrouve la composition^32(*) du conseil d'administration (art. 3). Il donne également les attributions du conseil d'administration dont, entre autres, le vote du budget en son article 8.

C'est par la voie délibérative que le budget et les comptes prévisionnels de l'établissement doivent être adoptés. Le conseil détient le pouvoir originel d'autorisation de l'exécution des recettes et des dépenses de l'établissement. Mais il ne dispose pas de pouvoir d'amendement. Il peut, tout au plus, demander des explications plus fournies ou même requérir la consultation d'experts mais ne peut procéder ni à un amendement ni à une modification du projet de budget soumis à sa délibération.

Le vote délibératif du projet de budget sera constaté par procès verbal signé par le président du conseil d'administration et consultable, en principe, par toute personne intéressée.

Toutefois la délibération du conseil d'administration de l'établissement est frappée d'un sursis à exécution justifié par un contrôle et une approbation devant émaner de la tutelle.

B. La vérification de la légalité de la procédure budgétaire :

Les textes parlent de tutelle. La tutelle est un pouvoir de contrôle opéré de l'extérieur par une personne publique sur une autre personne publique. Il convient de distinguer deux modalités dans l'exercice d'une tutelle. Il peut s'agir d'une tutelle sur les organes qui emporte un pouvoir de révocation des organes. Il peut s'agir aussi d'une tutelle sur les actes qui implique un pouvoir de modification ou de substitution des actes pris par l'organe sous tutelle.

Dans notre contexte, c'est ce deuxième procédé qui est mis en oeuvre. S'agissant d'une matière financière et budgétaire, la tutelle est justifiée ici puisqu'elle est exercée dans l'intérêt et des établissements publics de santé et des usagers du service public de santé pour éviter une mauvaise gestion au premier et pour aménager une certaine protection à l'endroit des seconds.

L'article 9 du décret cité plus haut prévoit que la délibération du conseil d'administration approuvant le budget ne devient exécutoire qu'après l'approbation des autorités de tutelle. L'article 22 donne les différentes autorités de tutelles « [...] le ministre de l'économie et des finances et par le ministre chargé de la santé pour les établissement nationaux ; par le gouverneur, le préfet ou le sous préfet du lieu d'implantation pour les autres établissements ». L'autorité de tutelle vérifie la légalité de la procédure d'élaboration et d'adoption du budget de l'établissement. C'est-à-dire les différentes phases rythmant le processus budgétaire. L'autorité dispose de 30 jours à compter de la date de réception du document (début d'un sursis à exécution) pour se prononcer sur la légalité du processus. Si le délai expire et qu'aucune réponse n'est donnée par l'autorité le budget devient effectif et exécutoire de plein droit. C'est seulement à ce stade que l'exécution du budget, donc des dépenses, est entamée. C'est ce qu'il nous faut voire à présent dans notre chapitre second.

Chapitre deuxième : La concomitance du contrôle exécutif :

Par exécution entendons la poursuite de la mission de service public qui ne peut se faire sans les moyens budgétaires, financiers et juridiques mis à la disposition des établissements publics de santé hospitaliers^33(*). Les moyens ne servent et ne doivent servir qu'à l'accomplissement des prestations relevant des sollicitations des usagers. Nous avons analysé plus haut les charges que les établissements publics de santé doivent assurer. Ils ont donc une obligation quant au résultat à atteindre. La loi portant réforme hospitalière parle d'ailleurs de « charte du malade ». C'est dans l'exécution de leurs obligations que les établissements publics de santé révèlent leurs capacités financières et la pertinence de la particularité qui leur a été conférée par la nouvelle structuration issue de la réforme. La dévolution (l'éclatement) de l'exécution des dépenses dans l'établissement, la procédure d'exécution des charges devient le « baromètre » de l'efficacité financière de l'établissement. Nous lui consacrerons la première section de ce chapitre (Section première). Cette efficacité ne se mesure qu'à l'aune d'un contrôle adapté et ajusté à l'orientation de l'exécution des charges de l'établissement. C'est ce qui sera vue dans une seconde et dernière section (Section deuxième).

Section première : Les organes d'exécution des charges budgétaires :

L'exécution des dépenses de l'établissement est du ressort des organes et agents de l'établissement. L'administration de l'établissement est chargée de veiller au fonctionnement régulier et normal du service public. L'exécution des dépenses est de l'essence même de l'exécution du service public puisqu'elles portent en elles la réalisation des prestations. Les opérations relatives à l'exécution des dépenses du budget des organismes publics font intervenir deux catégories d'agents. Ce qui justifie l'analyse de cette exécution par les étapes qu'elle comporte. Il nous faudra voire la première phase appelée ordonnancement et qui est le fait d'une catégorie d'organe (Paragraphe premier). Ensuite la seconde phase appelée décaissement ou paiement et qui est le fait de la comptabilité de l'établissement (Paragraphe deuxième).

Paragraphe premier : L'administration des crédits : l'ordonnancement des dépenses :

Les administrateurs de crédits constatent et liquident les recettes ou proposent les engagements de dépenses et en préparent la liquidation. Les ordonnateurs prescrivent l'exécution des recettes, engagent les dépenses et en ordonnent le paiement. C'est ce que nous retrouvons dans l'établissement public de santé hospitalier au niveau de la direction de l'établissement (A) et chez les différents chefs de service (B).

A. La direction de l'établissement :

Le décret 2003-101 portant règlement de la comptabilité publique sénégalaise^34(*) reprend le principe de la séparation des comptables et des ordonnateurs. L'article 15 du dit décret prévoit la possibilité d'un cumul des qualités d'administrateur de crédits et d'ordonnateur de crédits. Il pose, par ailleurs, l'impossibilité absolue^35(*), en droit comme en fait, d'un cumul entre la qualité d'ordonnateur et de comptable.

Le directeur assure un pilotage technique, administratif et financier de l'établissement. Il est nommé par décret après avis du conseil d'administration de l'établissement pour un mandat renouvelable de quatre ans. Il assume les qualités d'administrateur des crédits et est l'ordonnateur du budget.

L'ordonnancement est l'acte administratif par lequel ordre est donné au comptable de payer une créance liquidée à la charge de l'établissement. Sa matérialisation se fait par un mandat de paiement. L'ordonnancement est précédé en général d'un engagement. Celui-ci se défini comme étant l'acte par lequel l'administration de l'établissement crée ou constate une obligation dont résultera une dépense. Dans le cas de l'établissement public de santé hospitalier régional de Tambacounda, par exemple, l'engagement des dépenses est effectué par le service administratif et financier (SAF). La particularité de ce service est dans le fait qu'il joue le rôle d'ordonnateur secondaire au sein de l'établissement. Le directeur a, bien sûre la qualité, juridiquement, d'ordonnateur. Mais dans la pratique, le S.A.F effectue l'ordonnancement de certaines dépenses (évacuation sur Dakar, dépenses urgentes...).

Quant à la liquidation, elle consiste en une vérification de la réalité de la créance de l'établissement et d'en évaluer avec précision le montant. Elle consiste également à vérifier : que la livraison du bien ou la prestation de service ont été exécutées (la règle du service fait) ; que les documents justificatifs de la dépense, le cas échéant, ont été correctement établis.

B. Les différents services de l'établissement :

Le fonctionnement de l'établissement public de santé draine une panoplie de dépenses diverse et hétérogènes. Les différents services, technico-médicaux et administratif, sont à la base du fonctionnement du service géré par l'établissement et génèrent donc la quasi-totalité des dépenses de celui-ci.

Les chefs de services, outre les orientations qu'ils dégagent et l'inventaire de leurs besoins qu'ils doivent effectuer pendant la période de l'élaboration du budget de l'établissement, doivent faire face aux besoins inhérents au fonctionnement de leur service. Ce sont des agents dépensiers.

C'est ainsi que les dépenses de fonctionnement, dans leur majorité, sont imputable aux différentes charges des services composant la plateforme technique de l'établissement (fournitures médicales ou pharmaceutiques).

Les autres services tel que l'administration de l'établissement, c'est-à-dire la direction et les services rattachés (S.A.F et C.G) de même que la comptabilité sont également générateurs de dépenses que l'établissement doit couvrir.

Qu'en est-il du paiement des créances issues des dépenses de l'établissement ?

Paragraphe deuxième : La comptabilité de l'établissement : Le paiement des créances :

La logique de la séparation des comptables et des ordonnateurs traduit une volonté d'éviter une confusion dans la manipulation des deniers publics. Les E.P.S gèrent des deniers publics, de ce fait les comptables sont cantonnés dans la manipulation des deniers de l'établissement. Il convient d'abord de présenter l'agent comptable de l'établissement (A), avant d'exposer les procédures d'exécution des dépenses (B).

A. L'agent comptable particulier de l'établissement (A.C.P) :

Il est nommé par le ministre des finances sur proposition du Trésorier général et relève de son autorité dans les établissements où il est affecté (article 13 de la loi 98-12).

Il assure le recouvrement des recettes ; et, surtout, du règlement des dépenses, de la garde et de la conservation des fonds et valeurs, de la tenue de la comptabilité des deniers et de la confection des états financiers de l'établissement.

S'agissant d'un comptable public il est dans une situation légale réglementaire définie par : la loi organique n⁰ 99- 70 du 17 février 1999 sur la Cour des comptes ; le décret 2003-101 du 13 mars 2003 et le décret 62-0195 MF/ du 17 mai 1962 entre autres. C'est ainsi que l'étendue de la responsabilité pénale, civile, disciplinaire et pécuniaire du comptable est précisée. En outre les garanties qui lui sont accordées et les modalités du contrôle qui lui est appliqué sont définies et précisées.

Le comptable a des obligations qui se ramènent essentiellement à :

§ Assurer la garantie et l'intégrité des deniers et valeurs dont il a la garde et qui, soit, appartiennent à l'établissement, soit lui sont confiés.

§ Assurer, par des contrôles opérants et périodiques, la régularité des opérations qu'il exécute à son initiative ou sur ordre reçu.

§ Veiller à la préservation des droits de l'établissement particulièrement dans le recouvrement des créances.

Pour garantir la célérité et l'intégrité de l'agent comptable dans l'exécution de ses tâches, une hypothèque forcée est soumise à ses biens meubles et immeubles et même sur ceux de ses conjoints et enfants. En outre il est tenu de verser une caution au bénéfice de l'établissement.

B. Les procédures d'exécution des dépenses :

L'agent comptable particulier est l'exécutant des dépenses de l'établissement selon les moyens et les disponibilités financières. La procédure d'exécution des dépenses est variable selon la nature de l'acte génératrice de dépenses. Il peut s'agir d'un marché, d'un contrat ou d'une entente directe. Ici, le droit commun des « marchés publics » est appliqué^36(*).

En effet le code des marchés publics^37(*) vise dans son article deuxième les autorités auxquelles sont appliquées les dispositions qu'il porte. Les établissements publics sont concernés par son champ d'application. Donc quelle que soit la typologie de l'opération envisagée la procédure est sous le régime du dit décret. Un marché public est un contrat écrit conclut à titre onéreux par une autorité contractante pour répondre à ses besoins en matière de travaux, de fourniture ou de service. Le directeur de l'établissement est le responsable de la passation des marchés et conduit de ce fait la procédure de passation. Il revient à l'agent comptable d'effectuer le paiement. Au préalable il vérifie :

§ Que la procédure a été respectée. La procédure varie selon la nature du marché. Les établissements publics de santé peuvent passer différents types de marchés (géré à gré, entente directe, contrat...) et à chaque cas est appliqué une procédure qui consiste à établir que les signatures des différents agents intervenant dans la commande ainsi que les pièces justificatives sont en règle.

§ Que les liquidités nécessaires sont disponibles afin de procéder au paiement. L'agent comptable dispose d'un pouvoir d'opposition, c'est-à-dire la possibilité de ne pas suivre les priorités de l'administration dans l'exécution des dépenses. Il n'y a qu'en matière salariale, car s'agissant de dépenses imprescriptibles et incompressibles, où son pouvoir d'opposition est inopérant.

Section deuxième : Le contrôle de l'exécution des charges budgétaires :

On dit du contrôle qu'il prévient les dérives et renforce l'efficacité de l'action de l'agent auquel il est destiné. En termes médicaux, on dira qu'il est « prophylactique ». Dans la logique des finances publiques, le contrôle est le cadre de l'évaluation des règles procédurales et formelles qui entourent et couvrent l'élaboration budgétaire et l'affectation des ressources aux charges. La procédure est protectrice, le contrôle est, à la fois, préventif et répressif. La vocation originelle de ces règles est d'arriver à assurer la réalisation des objectifs définies et justifiées par une affectation de ressources. C'est donc en aval qu'il convient de veiller à ce que les objectifs ne soient pas dévoyés, que les missions ne soient pas détournées. Avec les établissements publics de santé, nous retrouverons ce contrôle que nous devons envisager sous deux facettes. Il est important de présenter son spectre, définir ses contours pour montrer son étendue (Paragraphe premier). Il faudra également révéler les variables qu'il englobe par une présentation des modalités qu'il peut revêtir (Paragraphe deuxième).

Paragraphe premier : L'étendue du contrôle d'exécution des charges budgétaires :

L'établissement public de santé, rappelons le, est une administration autonome. La spécialisation qui lui est inhérente induit une autonomie financière et budgétaire que nous avons pu étudier plus haut. Toujours dans l'exécution du service public une certaine marge de manoeuvre justifie qu'un contrôle interne lui soit appliqué, contrôle qui ne peut méconnaître les finances et surtout l'exécution des dépenses (A). Mais puisqu'il s'agit d'une technique structurelle consistant à déléguer un ensemble de service à une personne morale érigée en établissement public, le gestionnaire originel du service s'est arrogé un droit de regard qui touche lui aussi les finances et l'exécution des dépenses (B).

A. Le contrôle interne :

C'est le contrôle effectué par l'établissement, pour son compte et par ses organes.

Le plus notable est celui exercé par la cellule de gestion de l'établissement. Il s'agit d'un service qui a des compétences très diverses au sein de l'établissement. Certaines ont été présentées plus haut. Dans le cadre du contrôle, la cellule présente un rapport trimestriel sur le fonctionnement de l'établissement, sur sa gestion et sur l'état d'exécution de l'exercice budgétaire en cours.

Ce rapport permet une vision prospective et récapitulative de la situation financière de l'établissement. Il dresse un état des lieux quant aux dépenses de l'établissement et quant à leur situation d'exécution. Il permet, en outre de relever les irrégularités éventuelles ou les manquements dans le fonctionnement financiers de l'établissement.

Au delà de ce contrôle mis en oeuvre par la cellule de contrôle de gestion, il est prévue la possibilité, pour le conseil d'administration, de procéder, par l'adjonction d'un commissaire aux comptes, au contrôle de la situation comptable de l'établissement. Nous y reviendrons dans le cadre de notre second paragraphe.

B. Le contrôle externe :

IL est extérieur à l'établissement et peut être le fait de deux autorités différentes. Il peut s'agir du représentant local de l'état dans le cas d'un établissement public de santé régional ou départemental. Il peut également s'agir du ministère des finances pour le cas des établissements publics de santé nationaux.

Pour le premier cas, le contrôle est double :

§ D'abord dans l'adoption du budget, il est exigé du conseil d'administration de transmettre le projet de budget au représentant de l'Etat pour approbation.

§ Ensuite un pouvoir d'approbation est conféré aux représentants de l'Etat par le code des marchés publics. Les marchés d'un certain montant sont soumis à approbation du conseil d'administration de l'établissement (article 29 du décret précité). Le Conseil d'administration est sous tutelle du représentant de l'Etat.

Pour le cas de la tutelle du ministère des finances, cela concerne les hôpitaux nationaux. Ceux-ci ne reçoivent pas de fonds de dotations de la décentralisation. Les fonds publics émanent de l'Etat. Le ministère des finances, en ce qui le concerne opère un contrôle de l'utilisation qui est faite de ces deniers. Le contrôleur financier, l'inspection générale d'Etat participent également dans ce contrôle qui connaît différentes modalités.

Paragraphe deuxième : Les modalités du contrôle de l'exécution des charges budgétaires :

Dans cet aspect qui prend en compte et la technique et l'objet, deux types de contrôles doivent être envisagés. Ils se soucient de la régularité quelle que soit l'orientation qu'ils prennent. Le premier est situé dans une optique de régularité juridique dans l'exécution du budget. C'est un contrôle de légalité (A). Le second se place dans un cadre comptable pour s'assurer de sa cohérence et de sa régularité. C'est un contrôle comptable (B).

A. Le contrôle de légalité :

Le contrôle de légalité est très large. Il touche toute l'exécution des dépenses du budget. Comme nous l'avons analysé pus haut, les dépenses, du fait qu'ils font intervenir deux types d'agents différents, obéissent à des règles qui tiennent compte de la répartition des compétences. La régularité des actes de nature à engager des dépenses est un indicateur de la bonne exécution du budget de l'établissement. Pour ce faire le comptable dispose de pièces justificatives produites par les ordonnateurs. Il aura à vérifier la qualité de l'ordonnateur, l'application des lois et règlements, l'imputation de la dépense, la validité de la créance et la disponibilité des crédits. Ce contrôle est essentiellement administratif. Précisons d'ailleurs que la responsabilité qui peut incomber au comptable prend deux voies différentes. Elle peut être mise en oeuvre par le ministre des finances via la procédure du débet administratif. Elle peut également être mise en oeuvre par le juge des comptes grâce au débet juridictionnel dans le cadre du contrôle comptable.

B. Le contrôle comptable :

Il porte substantiellement sur la gestion comptable. L'agent comptable a l'obligation de présenter les états financiers et comptables à la fin de chaque session d'exécution du budget ou au moment de la cessation de ses fonctions. Le juge des comptes, en l'occurrence la Cour des comptes, effectue un contrôle sur les comptes et documents comptables administrés par les comptables, notamment par le biais de la commission de vérification des comptes et de contrôle des établissements (CVCCEP)^38(*). En tant que comptable public, l'agent comptable particulier de l'établissement public de santé hospitalier est soumis au contrôle juridictionnel de la Cour des comptes. Si des irrégularités viennent à être constatées la juridiction financière peut prendre un débet pour engager, le cas échéant, la responsabilité personnelle et pécuniaire de l'agent comptable. Le régime rigoureux de la responsabilité des comptables publics s'applique ici.

Il est également possible pour le conseil d'administration de l'établissement de commettre un ou des commissaires aux comptes pour effectuer des contrôles sur la gestion du comptable.

CONCLUSION :

La présentation que nous venons de faire des composantes du budget de l'établissement public de santé hospitalier et l'analyse de l'exécution qui en ont été faites ne peuventt épuiser le champ de la réflexion qui peut y être menée.

Il s'est agi, pour nous, de parler des particularités des finances des établissements publics de santé hospitaliers. Ces particularités apparaissent déjà au niveau des composantes du budget de l'établissement. On a vu que les composantes de ce budget ont connu une évolution qui a trouvée parachèvement avec la réforme de 1998. C'est celle-ci qui introduit une nouvelle orientation. Du point de vue de la philosophie dont elle est porteuse, la réforme se révèle comme un ajustement des structures hospitalières. Elle procède par un remaniement des cadres juridiques et administratifs des hôpitaux. Elle se prolonge par une nouvelle articulation financière venant renforcer la personnalité juridique et l'autonomie des hôpitaux, parachevant la décentralisation initiée dans ce domaine.

Les établissements publics de santé hospitaliers, ainsi dotés, apparaissent comme étant mieux outillés pour la mission dont ils sont chargés. Le nouvel organigramme des hôpitaux prend en compte les exigences d'une gestion pragmatique et optimum des finances de celles-ci. Ce qui traduit la volonté des pouvoirs publics de mettre à l'abri et l'établissement et ses finances. Dans la phase d'exécution du budget et de son contrôle, cette répartition montre sa pleine capacité et révèle, en fait sa véritable pertinence.

Certes, la réforme- dans son orientation- est pertinente. Toutefois des insuffisances sont apparentes. Le personnel des établissements publics de santé est le premier à le dire. Il ne s'agit pas de reprendre, ici, les perturbations que vivent les hôpitaux du Sénégal, bien que les finances aient un rapport avec celles-ci. Il s'agit surtout des insuffisances qui touchent directement les finances. Sur le plan du financement par exemple, nous savons que pour les hôpitaux régionaux les fonds de dotation représentent un volume relativement substantiel de la masse totale des ressources du budget de l'établissement. Le fait qu'ils doivent transiter dans le budget de la collectivité locale a été jugé à l'unanimité comme ne favorisant pas une exécution idéale et efficace du budget.

Toujours dans le registre du financement, la nécessité de diversifier les ressources est devenu une évidence. Il est vrai que les ressources propres générées par l'activité de l'établissement sont une source de financement non négligeable mais elles sont contingentes et relativement faibles. D'où l'urgence d'envisager de nouvelles possibilités de financement. Des ressources moins volatiles renforceraient les capacités des établissements publics de santé.

Dans l'exécution du budget, la répartition des tâches, bien qu'elle soit clarifiée par les attributions de chacun et par l'aménagement des responsabilités des uns et des autres, gagnerait à être repensée. Les administrations et le personnel soignant fustigent la «toute puissance» de l'agent comptable particulier qui dispose d'un pouvoir d'opposition pour l'engagement et l'exécution des dépenses qui ne sont pas incompressibles. Certains proposent même qu'il ne soit plus nommé par le ministre des finances, mais par le ministre de la santé.

Les remarques que nous avons pu relever sont nombreuses. Mais ils tournent, pour l'essentiel sur le fonctionnement de la procédure d'exécution des dépenses.

Le manque de transparence a été très souvent dénoncé, nous avons pu le constater. Dans les différents établissements que nous avons pu visiter, rares sont ceux où notre démarche n'a pas été reçue par la méfiance et la frilosité. Des obstructions nombreuses nous ont été administrées, des réponses déroutantes et évasives nous ont été servies. Le plus aberrant consiste dans le refus systématique (croire qu'ils se sont passés le mots...) de communiquer les budgets de leurs établissements. Leur parade a été de recourir à une procédure longue et décourageante pour avoir un accès «limité» aux informations. Tout ceci est de nature à susciter méfiance et incompréhension de la part du personnel comme des usagers.

Il est fondamental de procéder à une évaluation de la réforme et dans tous les volets. Les finances n'y échapperont pas si la démarche se veut curative. Et nous pensons que c'est à ce niveau que la réflexion doit être portée maintenant. Les stratégies de financement et les outils de contrôle de l'exécution du budget de l'établissement public de santé doivent être les prochaines priorités des pouvoirs publics si la volonté de renforcer le cadre juridico financier des établissements publics de santé est leur préoccupation. En tout cas, vu la situation de la majorité des établissements publics de santé, elle devrait l'être.

ANNEXES :

Graphique1 : Répartition des ressources budgétaires de l'hôpital régional de Tambacounda

Graphique 2 : Le détail des différentes ressources publiques de l'hôpital régional de Tambacounda

HOPITAL REGIONAL DE TAMBACOUNDA:

SESSION BUDGETAIRE 2008-2009 :

1. Graphique représentatif des ressources budgétaires :

HOPITAL REGIONAL DE TAMBACOUNDA :

SESSION BUDGETAIRE 2008-2009 :

GRAPHIQUE REPRESENTATIF DES RECETTES BUDGETAIRES (DETAILLEES) :

BIBLIOGRAPHIE :

I/ Ouvrages :

1. Finances publiques :

§ Dermel F. « Finances publiques » ; Paris, Dalloz, 1996

§ Martiney J. C. et di Malta «Droit budgétaire » ; Paris, Litec, 1999

§ Nguyen Chan Tan « Finances publiques sénégalaise » ; Harmattan, 1990

2. Droit de la santé publique :

§ Marthe E. P. et Smith A. B. «Planification des ressources financières du secteur de la santé » ; A. S, 1984

§ Moreau J. et Truchet D. « Droit de la santé publique » ; 5èm éd., Paris, Dalloz ; 2000

3. Droit de la décentralisation :

§ Han P. V., Smith D. L., Tabizardeh K. «Décentralisation des systèmes de santé : concepts, problèmes et expériences de quelques pays » ; O.M.S, Genève, 1991

II/ Articles- Etudes- Mémoires- Rapports :

§ Abrial M., Touré B. « Le financement du secteur de la santé au Sénégal » ; Rapport intermédiaire Ministère de la santé publique et de l'action sociale, Dakar, 1996

§ Diallo I., Fall C., Sarr L. C. «Contribution des usagers au financement de la santé»; Bulletin trimestriel de représentation de l'O.M.S au Sénégal n°1, Dakar, 1994

§ Fall I. M. « Etat des lieux du cadre juridique et institutionnel de la décentralisation dans le secteur de la santé » ; version définitive, D.I.S.C, Dakar, Janvier 2001

§ Guèye I. K. « Les E.P.S : un nouveau système de financement et de gestion de la santé au Sénégal » ; Mémoire de fin d'études, Ecole Nationale d'Administration cycle A- section Trésor, Juillet 2001, p. 50.

§ Institut Africain de Gestion Urbaine « Etude sur la décentralisation des services de santé au Sénégal » ; Février 2001

§ Leclet H. et Vilco C. « Construire le système de qualité d'un établissement de santé » ; A.F.N.O.R

§ Ministère de la santé et de la prévention médicale « Assises nationales sur la santé » ; Rapport général, tome 1 et 2, Dakar, Juillet 2000

§ Ndiaye D. G. « La décentralisation administrative dans le domaine de la santé au Sénégal» ; Mémoire de DEA en droit de la santé, UCAD- FSJP, 2004, p. 64

§ O.M.S « Guide à l'usage des responsables de services de santé public » ; Genève, 1993

§ P.H.R « Décentralisation et services de santé au Sénégal : une synthèse » ; Janvier 2001

§ Tine J. M. M. « Les mécanismes institutionnels de financement de la santé : les I.P.M, les Comités de Santé, les Mutuelles de santé » ; UCAD- FSJP, 2004, p. 54

III/ Ouvrages de méthodologie :

§ Fondachère D. « Guide pratique pour rédiger un mémoire de maîtrise, de DEA ou une thèse » ; éd. Vuibert, Paris, 1999

§ Fragnière J. P. « Comment réussir un mémoire ? » ; Bordas, Paris, 1986

IV/ Lois et Règlements :

§ République du Sénégal, Constitution du 22 Janvier 2001, JORS n⁰ spécial du 22 janvier 2001

§ République du Sénégal, Ministère de l'économie et des finances, direction du budget, loi organique n° 2001-09 du 15 octobre 2001 relative aux lois de finances, JORS n⁰ 6015 du 10 novembre 200, p. 661 et s.

§ République du Sénégal, Ministère de l'intérieur et des collectivités locales, direction des collectivités locales, loi n° 96-06 du 22 mars 1996 portant code des collectivités locales, JORS n⁰ spécial du 20 mai 1996 ; Recueil des Textes de la Décentralisation, édition novembre 2003, p. 6 et s.

§ République du Sénégal, Ministère de l'intérieur et des collectivités locales, direction des collectivités locales, loi n° 96-07 du 22 mars 1996 portant transfert des compétences aux collectivités locales, JORS n⁰ spécial du 20 mai 1996; Recueil des Textes de la Décentralisation, édition novembre 2003, p. 118 et s.

§ République du Sénégal, Ministère de la santé et de la prévention médicale, direction des E.P.S, loi n° 98-08 du 2 mars 1998 portant réforme hospitalière, JORS n⁰ 5904 du 14 mars 1998, p. 166-169.

§ République du Sénégal, Ministère de la santé et de la prévention médicale, direction des E.P.S, loi n° 98-12 du 2 mars 1998 relative à la création, l'organisation et le fonctionnement des E.P.S, JORS n⁰ 5794 du 4 avril 1998, p. 217-219.

§ République du Sénégal, Ministère de la santé et de la prévention médicale, direction des E.P.S, décret n° 74-1082 du 4 novembre 1974 réglementant les formations hospitalières

§ République du Sénégal, Ministère de la santé et de la prévention médicale, décret n° 79-416 du 16 mars 1979 portant organisation du ministère de la santé, modifié

§ République du Sénégal, Présidence de la république, décret n° 95-312 du 6 mars 1995 portant répartition des services de l'Etat et du contrôle des établissements publics, des sociétés nationales et des sociétés à participation publique entre la Présidence de la République, la Primature et les ministères.

§ République du Sénégal, Ministère de l'intérieur et des collectivités locales, direction des collectivités locales, décret n° 96-1136 du 27 décembre 1996 portant application de la loi de transfert de compétences aux collectivités locales en matière de santé et d'action sociale, JORS du 27 décembre 1996, p. 562-566

§ République du Sénégal, Ministère de la santé et de la prévention médicale, direction des E.P.S, décret n° 98-701 du 26 août 1998 relatif à l'organisation des E.P.S, JORS n⁰ 5819 du 12 septembre 1998, p. 566-567.

§ République du Sénégal, Ministère de la santé et de la prévention médicale, direction des E.P.S, décret n° 98-702 du 26 août 1998 portant organisation administrative et financière des E.P.S, JORS n⁰ 5819 du 12 septembre 1998, p. 567-570.

§ République du Sénégal, Ministère de l'économie et des finances, décret n⁰ 2003-101 du 29 mars 2003 portant règlement général sur la comptabilité publique, JORS n⁰ 6094 du 29 mars 2003, p. 301-326.

§ République du Sénégal, Ministère de l'économie et des finances, décret n⁰ 2004- 545 du 25 avril 2005 portant Code des marchés publics, complété par les décrets 2004- 546 et 2004- 547 du 25 avril 2004 portant respectivement organisation et fonctionnement de l'Autorité de Régulation des Marchés Publics, et création de la Direction Centrale des Marchés Publics, in « Code de Marchés Publics », éditions CCIAD octobre 2007, p.113.

V/ Sites web :

§ www.gouv.sn

§ www.sante.gouv.sn

§ www.refer.sn/rds

§ www.oms.org

TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE: 1

NOTE INTRODUCTIVE : 8

INTRODUCTION GENERALE 9

PREMIERE PARTIE : 11

Présentation du budget de l'Etablissement Public de Santé Hospitalier: 11

Les composantes du budget de l'Etablissement Public de Santé hospitalier 11

Chapitre Premier : Les ressources financières du budget de l'établissement public de santé hospitalier : 12

Section Première : Les ressources externes à l'établissement public de santé hospitalier : 12

Paragraphe Premier : Les subventions publiques : 12

Paragraphe Deuxième : Les concours financiers divers : 13

Section Deuxième : Les ressources internes à l'établissement public de santé hospitalier : 14

Paragraphe Premier : Le concours des usagers du service public de la santé : 14

Paragraphe Deuxième : Les fonds de l'autofinancement : 15

Chapitre Deuxième : Les charges financières du budget de l'établissement public de santé hospitalier : 16

Section Première : Les dépenses de fonctionnement : 16

Paragraphe Premier : Les dépenses de nature permanentes : 16

Paragraphe deuxième : Les frais financiers : 17

Section deuxième : Les dépenses d'investissement : 17

Paragraphe premier : Le plateau technique : 18

Paragraphe deuxième : L'amélioration des prestations : 18

DEUXIEME PARTIE : 20

L'exécution du budget de l'établissement public de santé hospitalier : 20

De l'élaboration au contrôle exécutif : 20

Chapitre premier : Le processus budgétaire : 20

Section première : L'application des principes budgétaires : 20

Paragraphe premier : Le formalisme budgétaire : 20

Paragraphe deuxième : La gestion efficiente : 21

Section deuxième : L'adoption du budget : 23

Paragraphe premier : La préparation du projet de budget : 23

Paragraphe deuxième : Le vote du budget : 24

Chapitre deuxième : La concomitance du contrôle exécutif : 25

Section première : Les organes d'exécution des charges budgétaires : 26

Paragraphe premier : L'administration des crédits : l'ordonnancement des dépenses : 26

Paragraphe deuxième : La comptabilité de l'établissement : Le paiement des créances : 27

Section deuxième : Le contrôle de l'exécution des charges budgétaires : 28

Paragraphe premier : L'étendue du contrôle d'exécution des charges budgétaires : 28

Paragraphe deuxième : Les modalités du contrôle de l'exécution des charges budgétaires : 28

CONCLUSION : 30

ANNEXES : 31

BIBLIOGRAPHIE : 34

TABLE DES MATIERES 38

* 1 ^_ Loi n⁰ 2001-03 du 22 janvier 2001 portant nouvelle Constitution de la République du Sénégal, JORS n⁰ spécial du 22 janvier 2001, p.27

* 2 ^_ Conf. Article 25 de la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme de 1948, in « Les 60 ans de la Déclaration Universelle des Doits de l'Homme » ; Amnesty International, 2008

* 3 ^_ Loi n⁰ 98-02 du 2 mars 1998 portant réforme hospitalière, JORS n⁰ 5904 du 14 mars 1998, p. 166-169

* 4 ^_Loi n⁰ du 2 mai 1966 portant statut des établissements publics, JORS du 24 mai 1966, p.571

* 5 ^_ Loi n⁰ 77-92 du 10 août 1977 portant création et organisation de la nouvelle catégorie de société nationales et du contrôle des sociétés nationales, des sociétés d'économie mixtes et des établissements publics, JORS du 12 septembre 1977, p.

* 6 ^_ Voire: BOCKEL A., Droit administratif, NEA-CREDILA, 1978, Dakar, p.331 et s.

* 7 ^_ Loi n⁰ 98-12 du 2 mars 1998 portant création et organisation des Etablissement Publics de Santé, JORS n⁰ 5794 du 14 mars 1998, p. 217-219

* 8 ^_ En France les établissements publics ont constitués le principal moyen d'action des pouvoirs publics dans l'économique et le social. Ils sont apparus avec la constitution de monopoles étatiques (tabac, poudre, armes de guerre, allumettes...). Voire DELVOLVE, Droit public économique, Dalloz, Paris, 1997.

* 9 ^_ Loi n⁰ 96-06 et 96-07 du 22 mars 1996 portant respectivement code des collectivités locales et transfert des compétences aux collectivités locales, JORS n⁰ spécial du 20 mai 1996 ; Recueil des textes de la décentralisation, édition novembre 2003, p. 6 et s., p. 118 et s.

* 10 ^_ Voire TINE Jean Marie Mandé, Les mécanismes institutionnels de financement alternatifs de la santé : les IPM, les Comités de santé, les mutuelles de santé ; Mémoire de DEA de droit de la santé, UCAD- FSJP, Dakar, 2004, p.54

* 11 ^_ Op. Cit.

* 12 ^_ Loi n⁰ 98-12 du 2 mars 1998 précité

* 13 ^_ Décret n⁰ 98-702 du 26 août 1998 portant organisation administrative et financière des établissement public de santé, JORS du 12 septembre 1998, p. 569. ; Art. 18 al. 1^er §1 a.

* 14 ^_ Lois n⁰ 96-06 et 96-07 précités, le titre troisième de la loi 96-07 traite des mécanismes de compensation des charges transférés (art. 54 et s.)

* 15 ^_ Voire annexe in fine.

* 16 ^_ Les régions, contrairement aux communes et communautés rurales, ne disposent pas d'une fiscalité directe et locale. C'est par un prélèvement sur la TVA (taxe sur la valeur ajoutée) que le budget régional est financé. Conf. Loi n⁰ 96-07 précitée.

* 17 ^_ Dans la pratique, les subventions transitent dans le budget du ministère de la santé avant d'être versées aux établissements publics de santé hospitaliers.

* 18 ^_Une régie des recettes a été créée dans chaque hôpital pour le recouvrement des produits de l'activité des services tirés de l'application de tarifs administratifs. Le régisseur est muni d'un carnet de quittances à souches et reverse mensuellement les recettes collectées à la caisse du Trésor.

* 19 ^_ Initiative de Bamako

* 20 ^_ La loi n⁰ 98-02 précité ne prévoit que le cas exceptionnel d'une urgence pour que la règle de la contrepartie financière de l'usager pur l'accès aux soins puisse être écartée (article 8 et article27)

* 21 ^_ Disposition reprise par la loi 98-12 du 2 mars 1998 (article 11 « Les établissements publics de santé collectent et disposent de l'ensemble des ressources générées par leurs activités ainsi que celles qui leur sont affectées. Les ressources propres aux établissements publics de santé sont déposées dans des comptes ouverts dans les établissements banqua ou postaux », JORS n⁰ 5794 du 4 avril 1998, p. 217-219

* 22 ^_ La perception des produits de la tarification, avant 1998 se faisait par une régie des recettes et celles-ci étaient directement versées dans le budget général de l'Etat. Depuis la réforme les établissements publics de santé peuvent déposer les produits de la prestation dans des comptes ouverts à leur nom.

* 23 ^_Loi n⁰ 61-33 du 15 juin 1961 (modifiée) portant statut général de la fonction publique, JORS n⁰ 3458 du 22 juin 1961 , p. 513 et s.

* 24 ^_ Mr Adama Dieng, contrôleur de gestion à l'hôpital régional de Tambacounda.

* 25 ^_ L'article 3 de la loi 98-02 du 2 mars 1998 portant réforme hospitalière dispose : « Les établissements publics de santé hospitalier de troisième niveau ont une vocation qui s'étend sur l'ensemble du territoire national, liée à leur haute spécialisation en médecine, chirurgie, obstétrique et psychiatrie. Ils constituent le troisième niveau de référence.

Les établissements publics de santé hospitaliers de deuxième niveau dispensent des prestations de médecine et de chirurgie générales, d'obstétrique, des soins d'urgence et des soins spécialisés à caractère médical, chirurgical ou psychiatrique. Ils constituent le second niveau de référence pour les formations sanitaires publiques ou privées de leur zone de couverture.

Les établissements publics de santé hospitaliers de premier niveau dispensent des prestations de médecine générale, de chirurgie générale et obstétrique, et des sons d'urgence. Ils représentent le premier stade de référence pour les formations sanitaires de leur zone de couverture.

Les établissements hospitaliers militaires sont régis par des textes particuliers. »

* 26 ^_ Voire supra les ressources internes, l'autofinancement.

* 27 ^_ Les Assises Nationales sur la Santé, 4 et 5 juillet 2000 à Dakar dressaient un état des lieux : « mauvais accueil,... l'indisponibilité des médicaments, l'inaccessibilité de l'hôpital et du personnel soignant,... les exigences financières parallèles au circuit normal,... le manque d'hygiène des locaux, l'indisponibilité des équipements, l'absence et le manque de qualité des repas pour les malades, l'absences de suivi et de surveillance pour les malades... »

* 28 ^_ Procédure est égale à la multiplication de formalités jusqu'à la finalisation de l'acte (Mr Fara MBODJ, Docteur en droit, assistant à la Faculté des Sciences Juridiques et Politiques)

* 29 ^_ « Organisation administrative » s'entend ici comme la répartition des tâches au sein de l'établissement et le pouvoir de contrôle reconnu à certaines autorités externes à l'établissement.

* 30 ^_Loi n⁰ 2001-09 du 15 octobre 2001, JORS n⁰ 6015 du 10 novembre 2001, p. 661 et s.

* 31 ^_ Les personnes morales de droit public appliquent les règles budgétaires des finances publiques sauf si les spécificités liées à leurs activités sont de nature à les écarter.

* 32 ^_ Le Conseil d'administration des établissements publics de santé a une composition qui varie en fonction de la nature hospitalière ou non de l'établissement. Et même pour les établissements publics de santé hospitaliers la classification en trois niveaux est prise en compte (article 3 du décret 98-702 du 26 août 1998).

* 33 ^_ L'actualité nationale est très marquée par les difficultés rencontrées par les hôpitaux dans leur fonctionnement. Des grèves périodiques viennent paralyser le fonctionnement des hôpitaux si ce n'est un manque incompréhensible des fournitures élémentaires de base pour la prise en charge des patients.

* 34 ^_ Décret n⁰ 2003-101 du 13 mars 2003 portant règlement sur la comptabilité publique sénégalaise transposant la directive communautaire n⁰ 06/97/CM/UEMOA du 16 décembre 1997, JORS n⁰ 6094 du samedi 29 mars 2003, p 301-327.

* 35 ^_ Sauf pour les exceptions prévues aux articles 33 et 101 du décret précité.

* 36 ^_ L'article 12 de la loi 98-112 du 02 mars 1998 dispose : « Les règles de passation des marchés conclus par les établissements publics de santé sont fixées conformément à la réglementation en vigueur. »

* 37 ^_ Décret n⁰ 2007-545 du 25 avril 2007 portant code des marchés publics ; complété par les décrets n⁰ 2007-546 et 2007-547 du 25 avril 2007 portant respectivement organisation et fonctionnement de l'autorité de régulation des marchés publics (A.R.M.P) et création de la direction centrale des marchés publics (D.C.M.P)

* 38 ^_ Conf. L'article 27 de la loi organique relative à la Cour des Comptes.