Determinants de l'efficience des systemes de santé: une analyse sur un panel de 183 pays.

IV-2 Spécification des inputs et outputs

Cette partie de l'analyse est assez difficile à cerner dans le domaine de la santé car en théorie, on devrait identifier un output (ou plusieurs) et des inputs utilisés pour l'obtenir. Comme nous l'avons précisé à l'introduction, il n'est pas facile de cerner l'Etat de santé d'une population, ça l'est encore moins lorsqu'il s'agit d'évaluer un système de santé. L'OMS suggère plusieurs types d'indicateurs^24(*) dont les plus importantes utilisées pour mesurer l'efficience des systèmes de santé dans le Rapport sur la santé 2000 sont :

-l'espérance de vie corrigée du facteur d'invalidité (EVCI) qui correspond aux années de vie en bonne santé. En effet, l'espérance de vie est ajustée pour prendre en compte le fait que les individus ne passent pas entièrement leur vie en bonne santé, un poids variant entre 0 et 1 pondère les années de vie pour prendre en compte un mauvais état de santé^25(*).

-Un indicateur composite destiné à mesurer le dégrée d'achèvement des cinq objectifs des systèmes de santés. Ces cinq objectifs concernent globalement trois aspects : amélioration de la santé, réactivité et équité de la contribution financière.

D'après le Rapport sur la santé dans le monde 2000, ces deux indicateurs fournissent un classement presque identique des pays suivant le degré de performance de son système de santé. Cependant, le second indicateur a été fortement critiqué dans la littérature (Rapport du GESI^26(*) 2001). On lui reproche entre autre le fait que ses composantes se rapportent à des définitions différentes des systèmes de santé (par exemple, les résultats sur la santé se définissent de façon très large, et la réactivité a une définition très étroite basée essentiellement sur les soins de santé), de plus les composantes se réfèrent à différentes périodes de temps

(par exemple, les résultats sur la santé à une longue période et la réactivité à la période en cours) et enfin les pondérations utilisées dans l'indice composite proviennent d'entrevues auprès d'informateurs clés et ne représentent pas les préférences de la population (Almeida et al. 2000; Williams 2000; Smith 2002)^27(*).

Nous procèderons à l'analyse avec deux indicateurs (Y) : l'espérance de vie corrigée du facteur invalidité (EVCI) et la mortalité des moins de 5 ans (mortage5), car dans la littérature, « il est généralement accepté que lorsque le taux de mortalité infantile est élevé, le niveau de santé de tous les segments de la population est vraisemblablement bas » (Grubaugh et Santerre 1994).

De façon similaire, il est difficile de cerner les inputs utilisés (X), plusieurs types d'input ont été utilisés dans la littérature^28(*), cependant, nous allons prendre en compte ceux utilisées par Evans et al. (2000) dans le rapport sur la santé dans le monde (les dépenses de santé (Hexp) et le niveau d'éducation (litytot)) à laquelle nous ajouterons le nombre de médecins pour 1000 habitants (phys1000). Dans le chapitre 2 nous avons présenté la pertinence de ces variables sur leurs capacités à améliorer l'état de santé.

Pour capter l'hétérogénéité entre pays, nous allons ajouter des groupes de variables (contrôlant ainsi pour les erreurs de spécification de la forme fonctionnelle et l'hétérogénéité dans la distribution de l'inefficience).

Le premier groupe de variables (H) constitue les observables destinées à contrôler pour l'hétérogénéité observée entre pays. On retrouve dans ce groupe la prévalence de la malnutrition (malnh) et du VIH/SIDA (hivprev). En effet la malnutrition et le VIH/SIDA restent des fléaux énormes dans la plupart des pays affectant ainsi l'espérance de vie et la mortalité des moins de 5 ans. Pour contrôler l'hétérogénéité inobservée entre région, nous avons introduit des dummies régionales. Ce choix a été fait au détriment des effets fixes pays car si on introduisait ces derniers on ferait disparaitre les spécificités pays qui sont les déterminants de l'efficience du système de santé^29(*).

Le second groupe de variables (Z) joue un rôle différent suivant la spécification fonctionnelle. Elles peuvent être considérées comme des variables destinées à contrôler pour l'hétérogénéité dans la technologie de production, dans ce cas ils rentrent dans la fonction de production comme contrôle. Elles peuvent également être considérées comme affectant la distribution de l'inefficience, on les considère ainsi comme les déterminants de l'inefficience. Dans ce groupe on retrouve : la part de l'aide extérieur en pourcentage du PIB^30(*) (aidgni), une indicatrice pour les pays exportateurs de pétrole (oilexp), la densité de la population au kilomètre carré (popden), ratio de dépenses publiques sur les dépenses privées (ratiopubpriv) (qui mesure ainsi l'équité de l'offre de soin), les indicateurs de bonne gouvernance de la Banque Mondiale (indice de perception de la corruption (cpi), indice de gouvernance (govern), indice de protection de droit de propriété (propr), La qualité de la réglementation^31(*)( regul)), les indicateurs sociaux (indice Gini de répartition de revenus (gini), l'indice de fractionnement ethnique (ethnfr) d'Alesina et al.), le taux de fuite de cerveaux dans le secteur médical (medbd), et enfin des variables de benchmarking (proximité linguistique (linocde) et distance minimale (distocde) aux pays de l'OCDE).

Les deux spécifications finales peuvent ainsi être écrites de la façon suivante :

(I)

(II)

* 24 ^_ Le chapitre I présente plus en détails ces indicateurs.

* 25 ^_ Voir Rapport sur la santé dans le Monde 2000 pour plus de détails ou le World Health Statistics indicator compendium 2009 pour la méthode de calcul.

* 26 ^_ Groupe d'Experts Scientifiques Indépendants constitué par l'OMS en octobre 2001 pour analyser les limites du Rapport sur la santé dans le monde 2000.

* 27 ^_ Ceci ne constitue que quelques limites, le lecteur pourra consulter le rapport du GESI, 2001.

* 28 ^_ Voir Worthington (2004), tableau 1 pour plus de détails sur les input/output utilisé.

* 29 ^_ C'est vrai qu'il existe une hétérogénéité pays qui n'est pas complètement purgé ici.

* 30 ^_ Une autre variable proche de celle-ci est le financement extérieur de la santé (Extreshealth).

* 31 ^_ Mesures de la capacité du gouvernement à formuler et à appliquer de saines des politiques et des règlements qui permettent la promotion et le développement du secteur privé.