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MEMOIRE :
Statut nutritionnel des patients originaires d'Afrique
Subsaharienne infectés par le VIH et débutant un traitement
antirétroviral :
Cohorte Lipoafri
CERTIFICAT D'ETUDE SPECIALISEE
SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES ET
TROPICALES
DR. Adje Clément
Sommaire
PREMIERE PARTIE :
Généralités
Introduction............................................................................
Contexte de l'étude
...................................................................
Justification de l'étude
...............................................................
DEUXIEME PARTIE :
Notre étude
Objectifs.................................................................................
Matériel et
Méthodes..................................................................
Résultats..................................................................................
Commentaires...........................................................................
Conclusion..............................................................................
Recommandations.....................................................................
Références
bibliographiques............................................................
PREMIERE PARTIE:
GENERALITES
I - INTRODUCTION
I-1 CONTEXTE DE L'ETUDE
On estime qu'en 2006, 39,5 millions de personnes vivaient avec
le VIH dans le monde. Les estimations établies révèlent
que 4,8 millions de nouveaux cas d'infection se sont produites et 3,8 millions
de patients étaient décédés de l'infection
VIH/SIDA. Parmi les personnes infectées selon le rapport ONUSIDA 2006
on dénombrait 37,2 millions d'adultes et 17.7 millions des adultes
infectés des femmes et 2.3 millions d'enfants (2).
L'Afrique subsaharienne avec 10% de la population mondiale
abrite néanmoins plus de 60% des personnes infectés par le VIH
sida. En 2005 on estimait à 3.2 millions le nombre de nouvelles
infections, par ailleurs, 2.4 millions d'adultes et enfants sont
décédées de l'infection en Afrique subsaharienne selon le
rapport onusida 2005(1).
A l'échelle mondiale, on considère
généralement que le taux d'incidence du VIH a atteint son point
le plus élevé dans les années 1990 et s'est
stabilisé par la suite, même si l'incidence continue de
croître dans un certain nombre de pays (2). Cette tendance est souvent
liée aux changements de comportement et aux programmes de
prévention. Les modifications de l'incidence liées à une
augmentation de la mortalité imputable au SIDA ont fait que la
prévalence relative du VIH s'est stabilisée au
niveau mondial.
Toutefois, le nombre de personnes vivant avec le VIH
a continué d'augmenter, du fait de la croissance de la population et,
plus récemment, des effets de la thérapie antirétrovirale
sur le prolongement de la durée de vie des nombreuses personnes
infectées.
Cependant, l'épidémie est
particulièrement sévère en Afrique australe, ou
l'infection à vih continue de progresser. Les données recueillies
dans le cadre de nouvelles enquêtes soulignent l'impact
disproportionné du SIDA sur les femmes, en particulier en Afrique
subsaharienne et parmi les jeunes (15-24 ans), le ratio est encore plus
marqué, avec trois jeunes femmes infectées pour un jeune
homme.
En Côte d'Ivoire, selon les chiffres donnés
par l'ONUSIDA dans son rapport 2006 le nombre de personnes vivant avec le VIH
est de 750 000 et le taux de prévalence du VIH, chez les adultes entre
15 et 49 ans a chuté. Les adultes de 15 ans et plus vivant avec le VIH
sont 680 000 personnes. Le nombre des femmes de 15 ans et plus vivant
avec le VIH est de 400 000. Tandis que le nombre de décès
est chiffré à 65 000 personnes. Par ailleurs le nombre d'enfants
entre 0 et 14 ans vivant avec le VIH est de 74 000 enfants. Toujours selon
l'onusida, le nombre d'orphelins du SIDA entre 0 et 17 ans est de 450 000
(Rapport onusida 2006). Globalement on note une baisse supérieure
à 25% statistiquement significative des tendances des nouvelles
infections dans le pays et la prévalence de l'infection se situe a moins
de 4%. Cela est du aux efforts nationaux consentis par le gouvernement et les
structures internationale qui oeuvrent face a cette pandémie.
Malgré les nouvelles stratégies d'accès
aux traitements antirétroviraux nécessaires dans nos pays en
développement organisé par les partenaires internationaux fonds
mondial et OMS beaucoup d'efforts restent à faire dans la prise en
charge des personnes vivants avec le VIH en Afrique (1 ;2). En effet
aujourd'hui, presque 40% des enfants africains de moins de cinq ans souffrent
d'un retard staturo-pondéral imputable a une carence nutritionnelle
chronique (8,13). L'insuffisance pondérale conséquence de la
nutrition qui est l'une des principales causes de mortalité dans le
monde, responsable de 3,7 millions de décès en 2000 et
pratiquement la moitié des décès (48,6%) est intervenue en
Afrique subsaharienne (3 ;15) ; a cet effet, l'organisation mondiale
de la santé est entrain de réaliser un examen systématique
de la littérature(3). Certaines études ont montré une
association entre la perte de poids et le risque accru d'infections
opportunistes et un temps de survie plus court (4 ; 5 ; 6).
D'autres études ont montré que le pronostic clinique est moins
favorable et que le risque de surmortalité est plus grand chez les
patients infectés par le vih chez qui les apports ou les réserves
en micronutriments sont inadéquats (7 ; 23). Il est donc important
de mettre en place des programmes de prise en charge qui prennent en compte le
volet nutritionnel chez les patients infectés par le vih. Des
études sur la prise en charge des enfants infectés par le vih en
associant une bonne réhabilitation nutritionnelle et la vaccination
réduisait la mortalité ( 8 ; 13 ; 44)
La multitherapie antirétrovirale améliore
l'état nutritionnel indépendamment de ses effets de la
suppression de la charge virale et le statut immunitaire(46) bien que certains
patients restent malnutris malgré le traitement antirétroviral il
importe donc de se pencher sur la prise en charge nutritionnel (14). On observe
un relâchement de l'observance surtout durant les trois premiers mois
essentiellement à cause des effets secondaires des ARV, nausée
vomissement crampes douleur de estomac, sensation de malaise etc. plus accrus
chez les patients malnutris que chez ceux qui ont profil nutritionnel
acceptable(15). D'autres complications métaboliques ont
été notées avec l'utilisation des antirétroviraux
à savoir une altération du métabolisme glucidique et
lipidique et l'apparition des lipodystrophie (29).
II - JUSTIFICATION DE L'ETUDE
L'Afrique subsaharienne est la région la plus atteinte
par l'infection à vih avec plus de 60% des patients infectés.
Elle draine également de nombreux facteurs contribuant à la
propagation de cette infection ; les infrastructures sanitaires
défectueuses, la famine avérée, la prise en charge
multidisciplinaire pas bien encore intégrée, tous ces facteurs
aggravent l'état nutritionnel des personnes malades dans cette
région du monde. L'infection à VIH avec sa répercussion
désastreuse sur l'organisme humain entraînant un hyper catabolisme
et expose l'individu atteint à la malnutrition et une perte de poids
entraîne chez la personne infectées des complications
nutritionnelles liées à l'infection à VIH.
La malnutrition pourrait apparaître à toutes les
phases de l'infection à VIH, mais elle est retrouvée
généralement au stade terminal, ou lorsque rien n'est fait le
malade est emporté dans un état cachectique indescriptible. De
nombreux facteurs physiopathologiques de l'infection à VIH
entraînant forcement un état nutritionnel précaire ;
les fièvres répétées sans étiologie
particulière, l'inappétence, les candidoses buccales,
oro-pharyngées et digestives, les diarrhées aigues comme
chroniques, la perte de poids progressive est définie comme un
critère majeur de l'infection à VIH surtout lorsqu'elle
dépasse 10% du poids corporel, annonçant déjà cette
malnutrition.
Certains auteurs affirment que l'origine de la malnutrition
est donc multifactorielle, ou le mécanisme primaire serait une
diminution de l'alimentation, un déséquilibre des dépenses
énergétiques, enfin une malabsorption des aliments au niveau
digestif, tout ceci abouti a une perte de poids qui est donc la
conséquence de la balance énergétique négative.
La malnutrition est un problème de santé
publique majeur dans les Pays en Développement (PED) surtout en Afrique
subsaharienne. L'organisation mondiale de la santé (OMS), dans son
rapport de 2000 estime que plus d'un tiers des enfants âgés de
moins de 5 ans, dans les PED ont un retard staturo-pondéral par rapport
à leur âge (De Onis, 2000), La malnutrition contribue en grande
partie à la mortalité infantile en affaiblissant les fonctions
immunitaires de l'enfant (Chandra, 1991), en diminuant sa résistance aux
maladies infectieuses (Victoria et al. 1990). En 1995, Pelletier et al ont
montré que 50% des cas de décès chez les enfants
infectés parle VIH sont liés à la malnutrition. Au regard
de l'ensemble des études réalisées dans les pays
d'Afrique, la malnutrition apparaît comme une donnée à
prendre en compte dans la prise en charge globale de toute pathologie
infectieuse sous les tropiques car elle est responsable d'une grande part des
décès en particulier chez les patients infectés par le VIH
(Pelletier et al, 1995).
En Côte d'Ivoire la situation nutritionnelle, selon
l'Enquête de Démographie et de la Santé (EDS) 1998, un
quart des enfants de moins de 5 ans accuse un retard de croissance. Ce qui
représente, selon les standards de l'OMS, une prévalence moyenne
par rapport aux autres pays. Durant les deux premières années de
la vie, les prévalences du retard de croissance augmentent avec
l'âge de l'enfant ; les enfants de moins de 6 ans sont les plus
touchés 8,2% ; entre 6 mois et un an plus du dixième des
enfants 13% souffrent de cette forme de malnutrition ; entre un et deux ans la
proportion d'enfants atteints devient encore plus élevées
(29 ,1%). Ces chiffres expriment la situation en Côte d'Ivoire en
1998. Depuis, une enquête menée par l'OMS, en 2003 évaluant
la situation au sein des populations à l'échelle nationale, en
partenariat avec l'Unicef a décidé d'appuyer le programme
national de nutrition (PNN) afin de mesurer les répercussions de la
guerre civile sur la situation nutritionnelle et orienter les
éventuelles interventions dans ce domaine.
Notre étude est réalisée au sein d'une
population de patients infectés par le VIH afin de répondre
à une des interrogations que suscite cette pandémie à
savoir la description de l'état nutritionnel de ces patients et
apprécier les répercussions sur la progression vers le stade sida
maladie. Cette étude permettra également d'apprécier les
interventions pour améliorer l'état nutritionnel des patients
infectés par le VIH. Peu d'étude ont abordé ce sujet chez
les malades infectés par le VIH chez les adultes noirs africains. Par
contre de nombreuses études ont été
réalisées chez les enfants souffrant de malnutrition
protéino-calorique et énergétique ces données
disponibles ont permis d'améliorer la prise en charge globale de ces
enfants (Muller et al 2000). Les recommandations de ces interventions ont
même été intégrées dans les programmes de
prise en charge et ont permis de sauver de nombreux enfants souffrant de cette
malnutrition. Chez les adultes peu d'étude sur la malnutrition et le vih
ont été rapportée en Afrique, c'est pourquoi nous avons
décidée de réaliser cette étude afin d'envisager
des recommandations qui pourraient être intégrées dans la
prise en charge globale de cette infection. Cette étude est
réalisée chez les patients naïf de traitement
antirétroviral, afin d'évaluer les paramètres
nutritionnels de base et qui pourrait changer après exposition aux
médicaments antirétroviraux.
En outre il est important d'apprécier le statut
nutritionnel des patients infectés par le VIH et vivant dans deux
contextes différents. Certains auteurs affirment que le statut
nutritionnel des européens serait meilleur que celui des africains en
raison de l'autosuffisance alimentaire dont jouissent les pays
européens. L'infection à VIH entraînerait un état
nutritionnel précaire déjà fragilisé en
Afrique par un contexte de sous alimentation observé dans la population
générale. Les fièvres répétées sans
étiologie particulière, l'inappétence, les candidoses
buccales, oro-pharyngées et digestives, les diarrhées aigues
comme chroniques, la perte de poids progressive, annonçant
déjà le mauvais état malnutrition.
Une étude menée au Guatemala a montré que
l'introduction journalière d'un supplément nutritif chez les
enfants d'âge préscolaire entraînait une diminution
significative de la mortalité et de la morbidité ( 11). On serait
tenté de croire que cette importante mortalité engendrée
par le vih en Afrique aurait aussi son origine dans la malnutrition
endémie qui sévit en Afrique, et qu'une intervention sur le
statut nutritionnel de ces malades pourrait améliorer leurs conditions
de survie. Une étude classique dirigée à Narangwal au
Punjab (Inde) a démontré de façon indéniable la
valeur d'un programme de santé qui associe les soins nutritionnels.
Concernant l'état nutritionnel et certains autres paramètres de
santé, le traitement combiné a donné les meilleurs
résultats. La seule supplémentation nutritionnelle a
également donné de bons résultats, dans une étude
réalisée au Rwanda on a vu par rapport au groupe témoin,
on n'a observé aucune amélioration de l'état nutritionnel
du groupe qui ne recevait que des soins de santé, sans supplément
alimentaire. Toutes ces études montrent l'importance de l'apport
nutritionnel dans un programme de prise en charge des personnes vivant et
infectées par le VIH.
La pertinence de notre étude est due au fait qu'elle
explore un domaine nouveau dans le concept de la prise en charge globale de
l'infection à vih en Afrique et illustrera mieux le profil nutritionnel
des patients noirs africains.
L'état nutritionnel des patients VIH doit être
préservé avant que le sujet ne développe le syndrome de
maigreur constitutionnel, c'est pourquoi il est important d'aborder cet aspect
de la prise en charge avant l'initiation du traitement antiretroviral. Les
personnes infectées par le VIH doivent avoir une évaluation
nutritionnelle nécessaire dans le suivi et la prise en charge globale de
cette infection.
A l'instar du statut nutritionnel beaucoup d'autres
problèmes rencontrés chez ces patients infectés par le vih
avaient été minimisés. Au début de l'infection
certains auteurs ont dénoncé, les déficiences en
micronutriments, l'aberration dans la composition de la moelle osseuse, les
conséquences cardiovasculaire du traitement, et le concept de la
lipodystrophie qui s'est avéré des années plus tard comme
un problème difficile a résoudre, c'est pourquoi, nous pensons
qu'il est nécessaire de se pencher sur ce aspect des choses le plus
tôt possible.
DEUXIEME PARTIE :
NOTRE ETUDE
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