paragraphe 1-La gestion des données
La gestion des données commence par la définition
des paramètres de collection des données. Mais avant cette
étape, il importe de situer l'intérêt d'une gestion des
données.
A- L'INTÉRÊT
D'UNE BASE DONNÉES
Tous les assureurs santé cherchent à
établir des statistiques de consommation médicale à partir
des données qu'ils gèrent. Cette démarche a pour objectifs
de connaître, mesurer et suivre l'équilibre des contrats, plus
rarement, elle peut avoir pour but d'anticiper les évolutions de la
consommation.
Les ambitions affichées butent sur la piètre
qualité des informations disponibles. La création de vraie bases
de données dédiées à la gestion du risque
santé n'a, pendant longtemps, pas été une priorité
pour un ensemble de raisons. La principale était d'ordre
matériel : les outils d'info centre étaient peu performants
et les capacités de stockage de données limitées et
coûteuses. Du coup, peu d'assureurs santé ont conservé un
historique de leurs décomptes, qui est la vraie matière
première indispensable à la création de données
exploitables statistiquement.
Les pratiques du marché expliquent elles aussi la
pauvreté de la gestion en assurance individuelle, d'autres
démarches de pilotage plus simples sont
privilégiées ; il s'agit de la sélection
médicale à l'entrée ou des campagnes de redressement et de
résiliation des portefeuilles trop déficitaires ;
En assurance collective, la gestion est souvent
sous-traitée et les gestionnaires, faute d'instructions précises
des assureurs santé, se contentent d'approches personnalisées
à la demande des clients. Les quelques uns qui ont un suivi global
possèdent des outils et méthodes rarement performants.
Aujourd'hui, l'impératif absolu des assureurs
santé est de rattraper le retard accumulé et de bâtir les
fondements d'une gestion du risque santé.
B-LES CONDITIONS DE
CRÉATION DE LA BASE DE
DONNÉES
Une base de données statistique est construite à
partir des informations de gestion. Pour qu'elle soit performante, il faut donc
que ces informations soient les plus fiables et les plus exhaustives possibles.
Elles peuvent être subdivisées en trois (3) grandes
catégories : celles qui sont liées aux contrats, celles
relatives aux personnes et enfin celles qui concernent la consommation
1- Les
informations relatives aux contrats
Les informations relatives aux contrats souscrits doivent
impérativement être saisies dans le système de gestion.
Elles comprennent la population assurable, les bénéficiaires
potentiels, la date d'effet, la date de résiliation, un numéro
d'identifiant (numéro de police ou de convention) les garanties
souscrites avec pour chacune d'elles, les dates d'effet et de
résiliation, le niveaux des remboursements par acte et par garantie, les
délais de carence, les franchises et les plafonds associés.
2- Les
informations relatives aux personnes
Les informations indispensables sont le nom et le
prénom, le n° de police, les dates de début et de fin de
l'adhésion ainsi que les adresses, qui constituent les
caractéristiques minimales nécessaires au règlement des
dossiers. Par ailleurs, lorsque le contrat le justifie, la catégorie
socio professionnelle peut compléter ces informations pour la personne
génératrice de droits.
A ces informations s'ajoute, la date de naissance, qui est
fondamentale dans le cadre de l'analyse du risque.
D'autres variables tout aussi représentatives que
l'âge devraient être recueillies pour permettre une analyse
approfondie des résultats. Il s'agit du revenu, de la situation
professionnelle, de la qualité des ayants droit et des autres
couvertures médicales. La connaissance de ces dernières est
importante, car leur non prise en compte peut conduire à sous- estimer
significativement les frais réels engagés par rapport au montant
restant à la charge de l'assuré.
3-
Les informations relatives à la
consommation
Les particularités propres à chaque acte
obligent le statisticien à les analyser séparément. Aucune
analyse ne peut en effet déboucher, de fichiers comportant des
informations agrégées.
C'est pourquoi, les fichiers statistiques doivent être
constitués de l'ensemble des données saisies au niveau le plus
fin, c'est à dire au niveau de la ligne d'acte.
Dans la mesure où les quantités et les
coefficients d'actes sont repris pour le calcul du remboursement et qu'ils ne
sont pas toujours exploitables statistiquement, des précautions sont
à prendre et des données supplémentaires à
collecter à la saisie.
Tous les postes importants pour les assureurs santé
à savoir la pharmacie, le dentaire, l'optique et l'hospitalisation, sont
concernés.
Par ailleurs, d'autres problèmes peuvent
apparaître lors du regroupement de plusieurs lignes. Ainsi ; le
cumul risque de fausser les statistiques en dupliquant certaines informations.
Seule une adaptation stricte des procédures de saisie peut éviter
ce biais.
Les conditions de la mise en place de la base de
données sont désormais clairement identifiées.
La prochaine préoccupation est celle de la
détermination des axes d'analyse des données recueillies.
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