la Fraude en assurance maladie: Diagnostic et Therapeutique

Paragraphe 2-La surveillance de la consommation médicale des

assurés

Comme dans le cas du gestionnaire, l'assuré peut être surveillé à divers niveaux. Cette surveillance part de l'identité du bénéficiaire à la surveillance de sa consommation

A- L'IDENTITÉ DES BÉNÉFICIAIRES

Il est question de vérifier si les personnes bénéficiaires des soins y ont effectivement droit.

La première mesure consiste pour l'assureur à communiquer aux établissements de soins conventionnés les listes des bénéficiaires.

De même, tout retrait ou toute incorporation d'assurés devra être communiqué à ces centres pour une mise à jour des fichiers.

Avant donc de signer la fiche de réclamation des frais que l'assuré adressera à l'assureur, le prestataires de soins devra s'assurer que la personne est effectivement bénéficiaire de la garantie.

Une fois l'identité vérifiée, le prestataire de soins devra faire émarger le bénéficiaire. Il enregistre les actes effectués et leurs coûts pour le compte de ce client. C'est cette liste des actes exécutés que le prestataire transmettra au gestionnaire et à l'assureur afin que ceux-ci lui paient les sommes dues.

Les prestataires devront immédiatement informer le gestionnaire et l'assureur des cas de fraudes décelées en indiquant le nom de l'assuré complice de fraude.

Le prestataire qui s'est fait complice d'une fraude pourrait être retiré de la liste des établissements conventionnés lorsqu'il est membre du réseau des établissements conventionnés. Dans les autres cas, l'assureur pourrait refuser le remboursement des frais réclamés par le prestataire de soins.

Il existe également des méthodes modernes de contrôle de l'identité des bénéficiaires.

C'est le cas de l'enregistrement des empreintes digitales de chaque bénéficiaire. Celles-ci seront communiquées aux centres de soins. ? Ainsi, chaque fois que le bénéficiaire se présente à un prestataire de soins, ce dernier peut vérifier son identité en prenant à nouveau ses empreintes digitales.

A ce niveau les prestataires devront se doter du matériel nécessaire, ce qui reviendrait excessivement cher.

Si l'identité du bénéficiaire doit être contrôlée, l'assureur devra aussi faire une sélection rigoureuse de ses assurés à la souscription du contrat.

B- L'ANALYSE DES ANTÉCÉDENTS DU RISQUE

Avant d'accepter un assuré en portefeuille, l'assureur doit lui réclamer les statistiques sur les trois derniers exercices s'il a déjà été assuré. A cet effet, la collaboration entre les compagnie d'assurances doit être renforcées via la commission technique maladie de l'ASACI^10(*) afin que l'échange des informations puisse s'opérer entre les compagnies.

Ainsi, en fonction des postes de forte consommation sur les années précédentes, l'assureur pourrait réduire ses plafonds pour ce qui est desdits postes ou les soumettre à entente préalable.

C-LES MESURES DE CONTRÔLE DE LA CONSOMMATION

MÉDICALE

L'assureur doit tenir les états de la consommation de chaque assuré trimestriellement. En plus du taux global de sinistralité ; il fera état des consommations par nature de prestation (pharmacie, analyse, hospitalisation...). Les bénéficiaires sur consommateurs seront également mis en relief.

Ces états statistiques seront expliqués à l'assuré . Son attention sera attirée sur les majorations que pourraient subir sa prime si le rythme de la consommation était maintenue.

Une extrapolation sera donc faite par l'assureur sur la base des statistiques actuelles, afin de communiquer à l'assuré ce que pourrait représenter sa consommation en fin d'année.

L'assuré sera également invité à agir sur les facteurs qui engendrent des maladies. Ainsi, si le taux de traitement des maladies ayant un lien avec la salubrité; l'assuré pourrait être encouragé à un entretien régulier de son local.

Pour ce qui est du taux d'hospitalisations, l'assureur devra amener l'assuré à comprendre le gain de productivité dont souffre son entreprise en ayant en permanence un personnel qui séjourne dans les cliniques, souvent pour des affections qui ne nécessitent en réalité pas d'hospitalisation.

Nous pensons que la sensibilisation permanente des assurés contribuera à la réduction de la consommation médicale de ceux-ci.

Toujours dans le souci d'encourager les assurés à réduire leur consommation, nous suggérons un réaménagement de la clause d'ajustabilité.

En l'état actuel des choses, cette clause ne prévoit que des majorations.

Nous estimons qu'elle devrait permettre une réduction de prime lorsque les résultats techniques sont équilibrés.

Nous proposons donc la nomenclature suivante :

RAPPORT S/P	% D' AJUSTEMENT
0, 00 à 0,55	- 20%
0,56 à 0,65	-10 %
0, 66 à 0,75	Prime inchangée
0, 76 à 0,99	+10%
1, 00 à 1, 20	+15%
1, 21 à 1, 40	+ 30%
1, 41 à 1, 60	+ 50 %
1, 61 à 1, 80	+ 70 %
1 ; 81 et plus	+ 100 %

La clause d'ajustement des primes pourrait être complétée par la mise en place d'un ticket modérateur mobile.

Taux de sinistralité	TICKET MODERATEUR
De 0 à 55 %	- 10%
De 56 à 65 %	-05 %
De 66 à 75 %	inchangée
De 76 à 100 %	+5%
De 101 à 115 %	+10%
De 116 à 130 %	+15%
Plus de 130 %	+ 20%

Le ticket modérateur mobile permettra une régulation conjoncturelles des dépenses de santé.

Nous osons croire que l'ensemble des mesures de surveillance proposées permettront à l'assureur de réduire les fraudes.

Cependant, la surveillance n'est pas l'unique possibilité qui s'offre à l'assureur. Il y a aussi la gestion basée sur l'analyse des statistiques passées.

* ¹⁰ Association des Sociétés d'Assurances de Côte d'Ivoire.