Memoire Online - la Fraude en assurance maladie: Diagnostic et Therapeutique

« le savoir est un champ, mais s\u8217il n\u8217est ni labouré ni surveillé, il ne sera jamais récolté » proverbe Peuhl.

Nous ne saurions commencer la rédaction de ce mémoire sans témoigner notre profonde gratitude à ces personnes qui nous ont soutenu tout au long de notre cursus scolaire et pendant ce stage.

En premier lieu, nous voulons manifester notre reconnaissance à tout le personnel enseignant ainsi qu\u8217à l\u8217ensemble de la Direction de l\u8217INP-HB. Nous avons une pensée particulière pour Messieurs,

Nous pensons ensuite à la Direction de Le Mans Assurances Internationales en particulier

- LEANDRE KOUAME, Chef du Département Production qui a assuré l'encadrement technique de ce mémoire ;

- MINGNI LEONTINE, Chef de la Division Maladie et avec elle, l'ensemble de ses collaborateurs pour leurs sages conseils et leur disponibilité ;

Nous n'oublions pas nos parents et amis ainsi que tous ceux qui ont cru en nous, et qui nous ont soutenu tout le long de notre cursus scolaire.

Crée par décret n\u176Æ 96 - 678 du 4 Septembre 1996, l\u8217Institut National Polytechnique Félix Houphouët-Boigny ( INP- HB ) est un établissement public d\u8217enseignement supérieur et de recherche résultant de la fusion et de la restructuration de :

Pour ce faire, l\u8217 INP-HB regroupe actuellement six (6) grandes écoles qui sont :

· l\u8217 Ecole de Formation Continue et de Perfectionnement des Cadres ( EFPC) ;

· l\u8217 Ecole Supérieure de Commerce et d\u8217 Administration des Entreprises( ESCAE ) ;

Cette dernière école dont nous sommes issus est un ensemble de plusieurs filières développées autour de trois (3) cycles de formation :

Le cycle des Hautes Etudes d\u8217Assurance (HEA) crée à la faveur de la rentrée académique 1997-1998, s\u8217est depuis lors imposé comme une référence dans la formation des risk managers et des actuaires.

C\u8217est cette filière qui nous a accueillie au cours de ces trois dernières années académiques.

C\u8217est dans la continuité de cette formation, source de compétences pluridimensionnelles que nous avons d\u8217abord séjourné du 01 septembre au 30 novembre 2003 au service risques divers et transport de la

C\u8217est dans cette même quête de formation pratique, que nous avons été accueillis à la Division Maladie de Le Mans Assurances Internationales IARD du 1^er mars au 31 juillet 2004.

Le Mans Assurances Internationales IARD est l\u8217une des quatre(4) sociétés ivoiriennes appartenant au groupe SUNU ASSURANCES HOLDING S.A. Elle pratique les branches d'assurance IARD (l\u8217incendie, de l\u8217automobile, du transport, de la maladie et des risques divers). Elle est située au Plateau à l\u8217Avenue Botreau Roussel aux 1^er et 7è étages de l\u8217Immeuble le Mans.

L\u8217assurance maladie qui est l\u8217un des domaines d\u8217intervention de LMAI^1(*),reste l\u8217une des plus connues du public ivoirien. Malheureusement, elle est déficitaire dans le portefeuille de la plupart des compagnies d\u8217assurances. Le Mans Assurances ne fait pas exception à la règle.

L\u8217une des principales causes de ce déficit est sans nul doute la fraude. Ceci nous a amené à porter notre réflexion sur ce sujet.

INTRODUCTION

L'assurance santé est un marché difficile et complexe à la rentabilité incertaine et peu maîtrisé.

Eclatée entre de multiples intervenants prêts à tout pour conquérir des parts du marché, l'assurance maladie repose sur une clientèle hétérogène et en perpétuelle mutation, ainsi que sur des produits vieillissants et de moins en moins adaptés aux besoins des populations.

Une étude récente de l'OMS^2(*) indique d'ailleurs que le pourcentage de la population exclue pour des raisons essentiellement économiques des soins de santé moderne est en nette croissance. De 25% il y a moins d'une dizaine d'années, ce taux est aujourd'hui à environ 50%.

De plus, les effets de la crise économique, conjugués à ceux de la dévaluation de la monnaie en janvier 1994 dans la zone CFA, ont mis les médicaments et certains soins hors de prix. Bien entendu, le coût des évacuations sanitaires hors zone CFA est passé du simple au double.

La consommation pharmaceutique a, quant à elle, connu une évolution aussi catastrophique.

Parallèlement, le taux de morbidité est en pleine croissance, du fait de l'inaccessibilité aux soins, de la dégradation du cadre de vie et du phénomène du SIDA; et ce, paradoxalement, en dépit de l'amélioration de la qualité du diagnostic. Ainsi, telle affection attribuée naguère à la sorcellerie ou à une maladie bénigne de prime abord se révélera être un cancer, une hépatite ou un diabète.

Face à ce tableau sombre, l'objectif de la société en matière de santé reste l'accessibilité aux médicaments et à la sécurité des soins. C'est un objectif de santé publique à l'échelle macro-économique.

Les moyens préconisés par l'OMS et les bailleurs de fonds passent par une meilleure connaissance et une pénétration du médicament générique, ainsi qu'une multiplication des infrastructures sanitaires notamment, les petites structures de proximité ( dispensaires, centres de santé communautaires, maternités....).

D'un point de vue économique, divers mécanismes de financement sont envisagés. Ils sont soit mis en place par l'Etat (MUGEFCI, projet AMU en Côte d'Ivoire), soit par le secteur privé ( les compagnies d'assurances).

De tous ces mécanismes, seuls les systèmes de couverture médicale mis en place par les assureurs fonctionnent correctement, mais non sans difficultés.

En effet, cette forme de couverture dont les principaux acteurs sont les sociétés de gestion maladie, les fournisseurs de soins et les officines privées exclut une proportion importante de la population ivoirienne du fait de son coût onéreux et de son caractère sélectif.

Par ailleurs, chacun des acteurs en présence tente d'en tirer le maximum de profit en usant parfois de manoeuvres frauduleuses.

Ces fraudes peuvent être soit du fait de l'assuré, soit de celui de la société de gestion maladie qui facture des sinistres fictifs à la compagnie d'assurances ou encore des fournisseurs de soins qui augmentent leurs tarifs parce ce que leurs patients sont couverts par une police d'assurance.

Il s'en suit que l'assurance maladie dont l'utilité sur le plan social est avérée, apparaît dans la profession comme un gouffre financier.

Face à de tels constats, il urge de savoir les origines des fraudes et les moyens de les réduire.

« les fraudes en assurance maladie au sein de Le Mans Assurances Internationales : diagnostic et thérapeutique »

- la fraude qui est l'ensemble des moyens illicites utilisés par l'une des parties prenant part à la chaîne de l'assurance maladie pour faire bénéficier la couverture médicale à une personne qui n'en a pas droit en réalité , échapper à une exclusion de garantie, et de faire payer à l'assureur des sinistres fictifs.

- Le diagnostic qui en terme médical, est la détermination de la nature de la maladie. Adapté à notre thème il sera l'étape au cours de laquelle nous tenterons de détecter les différents types de fraudes ;

- La thérapeutique renvoie à la partie de la médecine ayant pour objet le traitement des maladies. A ce niveau nous proposerons un ensemble de solutions pour faire face aux fraudes initialement diagnostiquées.

Aussi, parler de diagnostic et de thérapeutique appliquée à la fraude en assurance maladie, revient à mettre en relief les moyens illicites susceptibles d'être utilisés par les différentes parties impliquées dans la gestion de l'assurance maladie, et à proposer un ensemble de voies et moyens pour réduire la fraude.

Cette préoccupation nous amènera à bâtir notre travail autour de deux principaux axes de réflexion.

La première partie de notre étude nous amènera à définir, exposer le contenu du contrat d'assurance maladie et ses modes de gestion. Nous ferons également cas dans cette partie, des causes et des manifestations des fraudes en assurance maladie.

La seconde partie concernera, les recommandations d'ordre juridique et technique à mettre en place pour les limiter.

Première Partie

MANIFESTATIONS DES FRAUDES EN ASSURANCE MALADIE

CHAPITRE I : GENERALITES SUR L\u8217ASSURANCE MALADIE

Comprendre l'assurance maladie c'est d'abord, définir la maladie selon qu'on se trouve dans le domaine de l'assurance, ou dans celui de la médecine. Nous analyserons l'intérêt pour l'assureur de commercialiser ce produit et ce que gagnent les assurés à souscrire un contrat maladie.

Enfin, C'est connaître le contenu d'une police maladie et les conditions de souscription du risque maladie, ainsi que ses modes de gestion.

Section 1 : fondement et importance de L'assurance

La perception de l'assurance maladie passe nécessairement par celle de la maladie.

Paragraphe 1 : la definition des notions de base

Il est essentiellement question ici, d'apprécier la notion de maladie et celle d'assurance maladie. La notion de maladie varie selon que l'on se situe dans le contexte du corps médical ou dans celui de l'assurance.

Le dictionnaire médical le Larousse définit la maladie comme une altération de la santé comportant un ensemble de caractères définis, notamment : une cause, des signes et symptômes ; une évolution, des modalités thérapeutiques et pronostiques précises.

C'est donc l'ensemble de ces caractères qui est pris en compte par le médecin dans l'appréciation de la maladie.

La cause s'entend comme, le facteur générateur de la maladie c'est le cas du moustique pour le paludisme. La maladie doit se manifester par des signes externes qui permettent à l'autorité médicale de l'apprécier.

Elle doit enfin pouvoir faire l'objet d'une prédiction précise ou presque exacte et être susceptible de faire l'objet d'un traitement précis.

Si le médecin à une telle perception de la maladie, quelle est alors celle de l'assureur ?

Selon l'assureur, la maladie peut être définie comme « une altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente ».

Simple en apparence, cette définition pose des problèmes quant à son application eu égard au contenu des mots clés.

L'altération de la santé peut être causée par un agent pathogène (microbe, virus..), un agent chimique ou une agression d'éléments extérieurs provoquant une atteinte physique (chocs, brûlures).

S'agissant des malformations congénitales, elles ne relèvent du domaine de l'assurance que si l'enfant a été conçu pendant la période de couverture et pris en charge par le contrat dès sa naissance, l'assureur ne couvrant pas les risques déjà réalisés.

Il s'agit généralement du titulaire d'un diplôme de sciences médicales (pharmacie, médecine) reconnu dans son pays et inscrit soit au conseil de l'ordre des médecins ; soit à celui de l'ordre des pharmaciens.

Nous pouvons pousser le raisonnement plus loin et nous demander si le médecin spécialiste doit se cantonner dans sa spécialité .

En d'autres termes, un gynécologue peut-il valablement constater une affection cardiaque ?

Ce débat à une importance limitée en Afrique où il y a un manque ,en dehors des grandes villes, de spécialistes.

Par contre, qu'en serait-il d'une constatation effectuée par une personne non qualifiée, un infirmier, une sage-femme ou un pharmacien ? La question doit être posée quand on sait qu'en Afrique, les infirmiers sont, non seulement des auxiliaires de médecin, mais également leurs remplaçants dans les contrées où il n'y en a pas.

Enfin, demeure le débat sur la médecine traditionnelle vis à vis de l'assurance qui ne dispose pas d'éléments objectifs pour la reconnaître.

En effet, les professionnels de la santé éprouvent du mal à codifier les actes délivrés par les tradi-praticiens ; de même qu'il réside une difficulté au niveau de la facturation. Au regard de ces éléments, le tradi-praticiens ne peut être une autorité médicale aux yeux de l'assureur.

Toutefois, les frais consécutifs à un traitement par homéopathie sont pris en charge par Le Mans Assurances à hauteur de 40% lorsque ce traitement revient moins cher à l'assureur que celui prescrit par la médecine moderne.

On retiendra donc, que ne peuvent être pris en charge ou remboursés par l'assureur et sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions légales, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leurs professions que:

- ceux effectués par un chirurgien-dentiste ou une sage femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ;

- les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite.

Après avoir apprécier la notion de maladie, nous pouvons à présent définir l'assurance maladie.

DOUGH LACEY de la SWISS-RE of SOUTH AFRICA^3(*) définit l'assurance maladie comme suit : « une assurance conçue pour alléger la charge financière générée par une altération de la santé, qu'elle soit causée par une maladie ou un accident »

Dans son acceptation la plus large, l'assurance santé garantit non seulement toutes les formes d'accidents et d'incapacité, depuis l'indemnisation forfaitaire en cas d'incapacité de travail, de maladie mais aussi la couverture de la perte de revenu due à un accident ou une maladie.

La forme la plus usuelle est le contrat de « prestations en nature ». L'assureur rembourse uniquement les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, d'hospitalisation, actes de spécialité, de sanatorium ou de préventorium.

Par ailleurs, l'assuré peut souhaiter plutôt couvrir la perte de revenus liée à l'arrêt maladie, ou aux séquelles invalidantes de celle-ci par le biais d'une police d'assurance maladie « prestations en espèces »ou perte de revenus. L'assureur paiera à l'assuré selon les termes du contrat, une indemnité journalière du fait de l'incapacité temporaire et/ou versera une rente fonction de « l'invalidité permanente » partielle ou totale.

En résumé, on retiendra que l'assurance maladie est un produit recouvrant des prestations à la fois en nature et en espèces.

C'est ce qui amène les professionnels de l'assurance à la qualifier de produit hybride.

En effet, au niveau des prestations en nature les remboursements effectués par l'assureur ne doivent pas excéder les dépenses engagées par l'assuré.

Pour ce qui est des prestations en espèces, les sommes versées à l'assuré sont librement fixées dans la police.

Toutefois la gestion de cette branche pose des problèmes aux assurés. En effet, les résultats techniques de la branche maladie sont de manière générale déficitaires.

L'on se pose la question de savoir l'intérêt qu'a l'assureur à maintenir dans son portefeuille un tel produit ?

Paragraphe 2 :L'intérêt de l'Assurance Maladie

Il convient d'analyser cet intérêt tant du côté de l'assureur que de l'assuré.

Le produit d'appel se définit comme un produit qui attire la clientèle, en raison le plus souvent de son bas prix, tels que les produits de grande consommation dans les grandes surfaces de vente (huile, sucre...) qui sont vendus pratiquement à perte, afin que le client assimile ces prix très bas à ceux de l'ensemble de l'assortiment du magasin.

C'est le cas de l'assurance maladie ,qui en dépit du fait qu'il ne permet pas à l'assureur de réaliser des produits financiers conséquents et qu'il est en déficit permanent, les assureurs en font un ticket d'entrée dans le portefeuille général de l'assuré.

En effet, celui-ci sera enclin à confier ses affaires à la société ou à l'individu qui lui offre une bonne couverture collective ou individuelle. Les mauvais résultats enregistrés dans cette branche seront alors compensés par les autres affaires apportées .

A ce niveau, au sein de LMAI, l'acceptation d'un assuré en portefeuille maladie est subordonnée à la souscription de d'autres contrats dans les branches dont les résultats techniques sont jugées excédentaires. Il est même exigé que la prime afférente aux autres risques, représente 65% de celle de la branche maladie.

L'intérêt pour l'assureur de maintenir un tel de produit en portefeuille est donc d'attirer d'autres risques.

L'appréciation de l'importance du produit au sein du portefeuille des compagnies d'assurance nous permettra de mieux comprendre le déficit de ce produit.

Il sera question pour nous de faire une analyse des résultats sur le marché ivoirien pour la période 1997 à 2000.

Source : Etats statistiques de la Direction des Assurances de Côte d'Ivoire -2000.

Il apparaît clairement en observant ce tableau que les ventes de l'assurance maladie sont en progression constante. Toutefois, la progression la plus remarquable est celle intervenue de 1997 à 1998

( 28,95%). On pourra même remarquer, que ce produit était l'un des rares à connaître une progression au cours de la période 1999 à 2000. une période qui a été marquée par le coup d'Etat de décembre 1999 avec ses conséquences économiques.

Source : Etats statistiques de la Direction des Assurances de Côte d'Ivoire -2000. (chiffres en millier)

La variation des produits financiers à la différence du chiffre d'affaires n'est pas constante. Au cours de la période 1999 / 2000, elle est négative (-10,36%). Une telle situation est difficilement justifiée. Les produits financiers sont le fruit des placements réalisés à partir du chiffre d'affaires. Logiquement, lorsqu'il y progression du chiffre d'affaires, celle des produits financiers devrait suivre.

Mais dans le cas de l'assurance maladie, puisque les primes que l'assureur encaisse au titre de cette branche sont immédiatement utilisées pour le remboursement des frais hospitaliers exposés par les assurés. Il devient impossible de faire des placements avec ces sommes.

En dépit de son manque de rentabilité, l'assurance maladie reste l'un des produits les plus représentatifs de la branche maladie (en termes de C.A). Observons :

· Evolution de la part de l'assurance maladie dans l'ensemble du portefeuille (chiffres en millier)

Source : Etats statistiques de la Direction des Assurances de Côte d'Ivoire -2000

Toute cette période observée démontre la prédominance de l'assurance maladie sur l'ensemble des autres produits avec plus du quart du chiffre d'affaires.

AU vu de ces résultats, nous pouvons affirmer que la branche maladie est une branche déficitaire dans le portefeuille des compagnies d'assurances. En effet, pour qu'un produit soit rentable selon la technique des assurances, la sinistralité doit être inférieure ou égale à 65%. Or, une simple observation nous permet de savoir que seule l'année 2000 répond à cette norme.

C'est d'ailleurs ce qui justifie la faiblesse des produits financiers observés dans cette branche.

S'il est vrai que l'assureur ne tire pas véritablement de profit de ce produit, qu'en est-il de l'assuré ?

L'unique voie de sécurité sociale qui s'offre aux populations et qui fonctionne correctement est l'assurance maladie.

Malgré donc le coût élevé de la prime, l'assuré maladie se sent en sécurité car il a en général, le choix parmi les formations hospitalières de qualité, les prestations qu'il reçoit n'étant limitées que par la nature de l'affection et par le cadre contractuel de la police d'assurance. Ainsi, le personnel d'une entreprise aura des gains de productivité, les congés maladie étant moins fréquents. C'est conscient de ce fait, que l'Etat ivoirien a mis en place la MUGEFCI afin d'alléger le coût des frais de santé des fonctionnaires et agents de l'Etat.

La notion d'assurance maladie étant élucidée, l'intérêt de l'assurance maladie tant pour l'assureur que pour l'assuré également perçu, il convient d'analyser à présent les garanties que les assureurs offrent à leurs clients, ainsi que les critères d'appréciation et de tarification qu'ils prennent en compte .

Section 2 : Contenu du contrat d'assurance maladie et sa gestion

L'appréciation du contrat d'assurance maladie nous amènera à analyser les risques généralement couverts, ceux exclus ainsi que les critères de tarification pris en compte par les assureurs.

Paragraphe 1 : L'objet du contrat d'assurance Maladie

L'assurance maladie couvre divers frais tels ceux liés à un accident, à la maladie et à la maternité. Aussi , exclut- elle d'autres risques. Ces exclusions peuvent lui être spécifiques ou d'ordre général.

Le contrat couvre le remboursement des frais directement exposés dans le cadre du traitement d'une maladie ou d'un accident corporel. La garantie comprend : les frais de séjour à l'hôpital ou en clinique, les honoraires des soins dispensés, les frais de radiologie et d'analyses, les frais de pharmacie et les cures thermales, limités aux frais d'établissement et de surveillance médicale.

La garantie couvre également les frais nécessités par une grossesse, l'accouchement (avec ou sans intervention chirurgicale) et les suites de couches pathologiques. Elle rembourse en outre le remboursement des frais de soins et de prothèses dentaires non consécutifs à un accident. Sont considérés comme soins et prothèses dentaires, les actes définis comme tels à la nomenclature des actes professionnels, à l'exclusion des actes de chirurgie des maxillaires et de chirurgie des parties molles dont le coefficient est supérieur à six (6).

- Dans l'espace : la garantie peut être limitée aux traitements suivis sur le territoire national ou étendue à certains pays européens ou purement étendue au monde entier. Cette limitation vient du fait que le tarif est bâti à partir des statistiques (fréquence du sinistre, taux de morbidité) et du coût moyen du sinistre en vigueur dans un pays ou une région donnée. Or, ce coût moyen peut varier fortement d'une région à l'autre(le coût des soins de santé en Afrique sub-saharienne est différent de celui que l'on trouve en Europe ou aux Etats-Unis d'Amérique) ;

- Dans le temps : même si la garantie prend effet à une date, la prise en charge des sinistres n'a lieu qu'après une période bien définie. Il s'agit du délai de carence ou délai d'attente. Selon les dispositions des Conditions Générales du contrat maladie commercialisé par LMAI, celui-ci est de :

- Suivant l'étendue des prestations : garantie limitée aux seuls cas d'hospitalisation médicales ou chirurgicales, ou alors étendue aux soins et prothèses dentaires.

Cependant, même, dans ce dernier cas, les assureurs isolent certaines prestations pouvant faire l'objet d'une extension de garantie.

Les prestations exclues par la garantie de base peuvent faire l'objet d'un rachat dans certains cas moyennant surprime, par des extensions. Cette extensions peuvent concerner :

La garantie ne joue que si le niveau de la technique médicale du lieu où l'assuré est tombé malade ne permet pas d'effectuer sur place un traitement approprié et efficace. Il s'agit donc d'une évacuation médicale imposée. La garantie couvre alors les frais de transport du malade jusqu'au lieu des soins.

Le remboursement des soins étant limité au pays de souscription, il peut être utile pour l'assuré, d'avoir la latitude de pouvoir se faire soigner dans un pays médicalement avancé. En général, l'assureur prend en charge les soins exposés à l'étranger en urgence au cours d'un bref séjour dont la durée n'excède pas deux (2) mois.

En cas du décès d'un malade précédemment évacué à l'étranger pour des soins de santé, la garantie permet le rapatriement du corps du lieu de décès au lieu de résidence habituel de l'assuré ;

Le contrat peut prévoir le remboursement d'un montant forfaitaire des frais exposés et liés aux frais de mise en bière du corps de formol.

Au sein de Le Mans Assurances l'ensemble de ces garanties sont regroupées dans un contrat appelé « ASSISTANCE MEDICALE». Ce contrat est géré par l'assureur pour le compte de sociétés d'assistance internationale ( SOS INERNATIONAL et INTER-PARTNER) . L'assuré ne peut souscrire cette garantie que s'il bénéficie d'un contrat dont les garanties s'étendent au monde entier.

En plus de ces extensions, certains contrats permettent de couvrir les frais non liés au traitement de la maladie, mais consécutifs à un arrêt de travail pour cause de maladie. Ces prestations en espèces sont couvertes par la garantie « indemnité journalière »

Cette garantie s'attache non plus au remboursement des frais exposés pour le traitement, mais plutôt aux conséquences pécuniaires de l'immobilisation de l'assuré du fait de la maladie. Ceci est particulièrement sensible en cas de longue maladie, lorsque l'employeur suspend le salaire du malade. De plus la maladie peut laisser des séquelles qui vont diminuer la capacité de travail de l'individu.

L'indemnité journalière qui est donc une somme forfaitaire versée à l'assuré est calculée par la multiplication du forfait journalier par le nombre de jours d'arrêt de travail imposés par le médecin traitant et éventuellement confirmés par le médecin-conseil de la compagnie.

Cependant, une franchise peut être prévue pour éviter les sinistres répétitifs et les petits arrêts.

Au sein de Le Mans Assurances cette garantie est accordée au titre de l'Assurance individuelle Accidents.

L'assurance maladie reprend un ensemble d'exclusions communes à tous les genres d'assurances (exclusions classiques) qu'elle complète par des exclusions qui lui sont spécifiques.

- Les dommages résultant de la participation active de l'assuré à une rixe, un crime, une grève, émeute et mouvements populaires ;

- Les dommages corporels résultant des actes intentionnels de l'assuré (suicide ou tentative de suicide) ;

- Les accidents et maladies occasionnées par la guerre civile, guerre étrangère, par l'explosion d'un engin ou partie d'engin destiné à exploser par suite de transmutation du noyau d'atome ;

- Des maladies et accidents résultant des radiations ionisantes émises de façon soudaine et fortuite par des combustibles nucléaires ou par des produits ou déchets radioactifs provenant des réacteurs et ayant contaminé les alentours de cette source d'émission.

A ces exclusions d'ordre général, on peut ajouter des exclusions spécifiques.

- Les traitements ayant un but esthétique ou de rajeunissement, sauf s'ils sont consécutifs à un accident couvert par le contrat d'assurance maladie ainsi que les traitements contre la cellulite et l'obésité ;

- Les produits pharmaceutiques non agrées par le ministère de la santé publique ainsi que ceux à usage familial (coton hydrophile, sparadrap, bandes, etc..) ; sont aussi exclus les objets à usage médical courant tels que thermomètre, seringues, vessies, inhalateurs.

- Les frais de recherches de traitement de la stérilité et à but contraceptif y compris la fécondation in vitro et insémination artificielle ;

- Les maladies, blessures et infirmités antérieures à la prise d'effet du contrat. Toutefois, ces maladies seront garanties lorsqu'elles seront mentionnées au bulletin d'adhésion par l'assuré ;

- Les maladies résultant de l'alcoolisme de l'assuré ou de l'usage, par lui, de stupéfiants non prescrits médicalement ;

Après avoir exposé le contenu du contrat d'assurance maladie, il se pose donc la question de savoir comment l'assureur détermine le prix de ces garanties.

Paragraphe 2 : Les règles de souscription

Le questionnaire médical revêt un caractère essentiel. L'assureur doit être aussi précis que possible dans la formulation des questions afin que l'assuré puisse répondre sans ambiguïté. En effet, l'article 7 du Code CIMA^4(*) en son alinéa 1^er dispose que l'assureur ne peut se prévaloir du fait qu'une question exprimée en termes généraux n'a reçu qu'une réponse imprécise. Toutefois, l'assureur pourra opposer la fausse déclaration intentionnelle en cas de mauvaise foi de l'assuré et demander l'annulation du contrat s'il est déjà souscrit, et ce conformément à l'article 18 du code des assurances des pays membres de la CIMA.

Les déclarations erronées faites de bonne foi sont sanctionnées par l'application de l'article 19 du même code.

L'article 12 alinéa 2 du Code CIMA fait par ailleurs obligation à l'assuré d'indiquer à la souscription et dans le formulaires de déclaration du risques, toutes les circonstances connues de lui et nécessaire à l'appréciation du risque.

Ainsi, les maladies et accidents antérieurs ainsi que les antécédents familiaux permettront à l'assureur de se forger une opinion du risque et de déterminer les conditions de sa garantie.

Le questionnaire est donc un outil de sélection de risque pour l'assureur et d'assainissement de son portefeuille. Les assurés sont donc tenus de bien le renseigner à défaut d'être frappé par les dispositions des articles 18 et 19 du code CIMA évoquées ci-dessus.

En dehors du questionnaire médical, l'assureur prend en compte d'autres éléments dans la tarification du risque.

Les principaux éléments de tarification en assurance maladie sont au nombre de trois (3):

Plus une personne est âgée, plus elle est vulnérable. De même en cas d'accident, la durée est plus longue que chez les personnes jeunes. De ce fait, les assureurs impose une limite d'âge de souscription. Au sein de Le Mans Assurances, celle-ci est fixée à 59 ans pour les adultes.

Toutefois les personnes acceptées à cet âge paieront à partir de la 60è année, une surprime de 25% de la prime normale et ce, jusqu'à l'âge de 65 ans.

Pour les personnes dépassant cette limite d'âge à leur entrée dans le portefeuille, une surprime de 25% de prime nette est appliquée.

Pour ce qui est des enfants, ceux-ci peuvent bénéficier de la couverture médicale de leur parent jusqu'à l'âge de la majorité (21 ans). Au delà, ils devront souscrire leur propre contrat. Toutefois, si l'assuré principal apporte la preuve que l'enfant poursuit des études supérieures, l'âge limite peut être porté à 23 ans.

L'étendue des prestations est un facteur qui influence la prime payée par l'assuré. En effet, un assuré bénéficiant d'une couverture à 100% ne paiera pas la même prime que celui qui supporte un ticket modérateur de 20% soit une couverture à 80%

Il en est de même d'une personne qui décide de limiter sa couverture médicale au territoire national. Celle-ci ne paiera pas la même prime qu'une personne bénéficiant d'une garantie monde entier.

Les personnes qui choisissent de ne se faire soigner que dans les hôpitaux publics paient également une prime inférieure à celle payée par les assurées ayant décidé de bénéficier des prestations des établissements de soins publics et privés.

L'étendue des prestations, c'est aussi faire le choix entre bénéficier seulement des frais d'hospitalisations et chirurgicaux (gros risques), des soins externes (petits risques) ou de bénéficier à la foi de la couverture des gros risques et des petits risques.

L'assuré a le choix entre deux systèmes de couverture. Soit il choisi le système classique, soit le système dit du « tiers payant ».

Dans le système classique ou traditionnel, l'assuré paie d'abord les frais de ses soins et envoie ensuite les justificatifs à l'assureur pour le remboursement des frais engagés.

Dans le système du tiers payant, l'assuré bénéficie d'une avance de fonds. Aussi, lorsqu'il se rend dans un établissement de soins conventionné par l'assureur, il ne paie que le ticket modérateur, c'est-à-dire la partie du risque laissée à sa charge.

Ainsi l'assuré bénéficiant de cette avance de fonds paiera plus cher que celui qui fonctionne selon le système classique.

En dehors de ces principaux facteurs, d'autres éléments tels que les antécédents du risque, influencer la prime.

Lorsque l'assuré fait état d'antécédents médicaux dans le questionnaire médical et pouvant entraîner des rechutes, l'assureur procède soit à une majoration de prime soit à un refus du risque dans les cas extrêmes.

Paragraphe 3 : les differents systemes de gestion de

L'ASSURANCE MALADIE

Les systèmes de gestion actuels se résument au système classique et au Tiers Payant. Les acteurs diffèrent d'un système à un autre.

La présentation des système est l'occasion de définir et de comprendre le fonctionnement de chacun des systèmes.

Le système classique est un système à travers lequel l'assuré se fait soigner ou paie ses produits pharmaceutiques dans l'officine ou le centre de santé de son choix.

Il paie la totalité des frais et se retourne ensuite vers l'assureur pour réclamer leur remboursement selon le taux de couverture.

L'assureur n'impose aucun réseau de soins à l'assuré. Toutefois lors de la demande en réclamation adressée à l'assureur, il devra présenter les pièces justificatives des frais engagés.

- Une fiche de déclaration maladie dûment remplie et signée en se conformant strictement aux prescriptions qui y sont mentionnées ;

- Les reçus des frais de consultations, analyses, radiographies, optique, soins dentaires, soins médicaux ;

- Les prescriptions médicales relatives aux frais d'analyses, médicaments de pharmacie, radiographiques, optiques, kinésithérapie et autres spécialités ;

- Les tickets de caisse attestant du paiement des médicaments et les vignettes ( à défaut, les morceaux d'emballage portant les noms et prix des médicaments) ;

- En cas d'accouchement, une copie originale de l'extrait d'acte de l'état civil de l'enfant nouveau-né est obligatoire pour le règlement des frais exposés ;

- Les demandes de prise en charge sont délivrées uniquement pour les hospitalisations de plus de 24 heures. Toutefois, il faudrait au préalable faire parvenir à l'assureur, l'original du certificat médical d'hospitalisation délivré par le médecin traitant précisant la nature de l'affection, la durée probable du séjour, la date et le lieu de d'hospitalisation,

Dès réception , l'ensemble de ces documents sont soumis à l'appréciation du médecin-conseil de la compagnie d'assurances qui indique les produits à exclure, ceux qui doivent être remboursés.

A la suite de quoi, la division maladie procède au règlement des frais selon le taux de couverture choisi par l'assuré.

Le principe reconnu en assurance santé est le remboursement des frais exposés par le malade. Cependant, par souci d'efficacité, les assureur signent avec un ensemble de centres hospitaliers des conventions pour permettre à leurs clients de s'y rendre pour recevoir les soins nécessaires. C'est ici que le ticket modérateur fixé dans le contrat joue son véritable rôle. En effet, le malade qui s'adresse au corps médical ne paie que la partie des frais laissée à sa charge selon les termes du contrat ( c'est ici l'une des principales différence avec le système classique où le malade paie les frais en totalité).

La différence des frais après paiement du ticket modérateur par l'assuré, est prise en charge par le tiers payeur. De manière générale, le tiers payeur est un organisme de prévention sociale ( CNPS, Caisse de Sécurité Sociale).

Mais dans le cas qui nous intéresse, le tiers payeur est une structure indépendante de l'assureur et spécialisée dans la gestion du risque maladie. Celle-ci signe des conventions avec les centres de soins et officines dont elle communique la liste aux assurés.

En cas de maladie, c'est à l'un des centres conventionnés que s'adresse l'assuré. Dès lors, le champ de choix de l'assuré est souvent limité aux établissements conventionnés. Toutefois, il n'est pas exclu que le malade s'adresse à un établissement non conventionné, mais il lui appartient dans ce cas, de présenter les justificatifs des frais engagés pour remboursement.

Il importe également de dire que ces sociétés de gestion sont liées aux compagnies d'assurances par des conventions de gestion, par lesquelles celles-ci leur confient une partie du portefeuille maladie en gestion.

Les système une fois exposé, il importe de savoir quels sont ceux qui les animent.

B-LES ACTEURS DES DIFFÉRENTS SYSTÈMES

Les acteurs interviennent à deux niveaux ici. Ceux qui sont à l'origine de l'établissement du lient contractuel avec l'assureur ; et ceux qui n'apparaissent qu'en cours d'exécution du contrat.

1- Les personnes à l'origine du contrat

C'est la personne physique ou morale qui a contracté avec la compagnie d'assurances. Elle s'engage à payer les primes à l'assureur aux échéances convenues et à respecter les clauses du contrat.

Il peut s'agir d'un chef d'entreprise qui décide de couvrir ses employés contre le risque maladie ou encore d'un chef de famille qui le fait pour sa famille.

D'un point de vue juridique, le courtier est défini comme une personne qui met en relations deux personnes qui désirent contracter.

La Technique de l'assurance va plus loin en distinguant le courtier de l'agent général

En effet, à la différence de l'agent général qui est lié à l'assureur par un mandat de nomination et donc mandataire de celui-ci sur un territoire déterminé, le courtier est mandataire de son client. Il est chargé par ce dernier de rechercher les meilleures couvertures pour le risque proposé. Il est en outre propriétaire de son portefeuille et peut le retirer à tout moment auprès d'un assureur pour l'attribuer à l'assureur de son choix. Au sein du M.A.I ils détiennent plus de 80 % du portefeuille.

Les apporteurs d'affaires quant à eux sont des personnes mandatées par l'assureur. Le code des assurances des pays membres de la conférence Interafricaine des marchés de l'assurance les reconnaît d'ailleurs à travers l'article 501 alinéa 3.

Ces personnes sont également rémunérées à la commission à comme les courtiers.

Il est à préciser que certains courtiers bénéficient de mandat de gestion. Ce sont notamment les grands courtiers comme A.C.C.I (Assureurs Conseils de Côte d'Ivoire), Gras Savoye.

Ils peuvent donc établir les contrats d'assurance, régler des sinistres et adresser ensuite les pièces de règlement à la compagnie d'assurance pour réclamer les fonds débourser pour son compte.

Ils n'hésitent pas à négocier des couvertures pour leurs clients bien que celles-ci soient contraires à la technique de l'assurance.

Il est toujours une personne morale constituée soit en société anonyme , soit en société mutuelle à cotisations variables ou fixes. C'est la personne qui contracte avec le souscripteur.

En contrepartie de la prime ou de la cotisation qu'il reçoit, il s'engage à indemniser l'assuré en cas de réalisation du risque couvert, ici la maladie.

C'est la personne au nom de qui le profit de l'assurance est stipulé. C'est, soit une personne déterminée dans ce cas elle est nommément désignée dans le contrat d'assurance ; soit une personne déterminable ; c'est-à-dire sans être nommément désignée, elle est suffisamment définie dans le contrat pour être identifiée au moment de l'exigibilité du bénéfice du contrat.

Il arrive qu'une même personne réunisse les qualités de souscripteur, d'assuré et de bénéficiaires.

ce sont des acteurs indépendants dont le seul souci est de réaliser des économies en offrant leurs services aux patients.

Ils sont étrangers au système de gestion de l'assureur, et ignorent quelque fois l'existence de l'assureur lors de la prestation des services. Ce n'est que, lorsque le patient sollicite leur signature afin d'adresser les justificatifs des frais engagés à l'assureur pour leur remboursement qu'il constate que le patient bénéficie d'une couverture médicale. N'étant donc liés à l'assureur par aucun protocole d'accord, les officines et centres de soins sont des inconnues juridiques aux yeux de l'assureur.

Toutefois, lorsque l'assureur possède son propre réseau de soins, ou lorsque la gestion en tiers payant est confiée à une société de gestion maladie, les prestataires de soins sont en relation avec l'assureur par le biais de conventions.

Outre les acteurs déjà cités, les sociétés de gestion jouent un rôle prépondérant dans la pratique du système « Tiers Payant ».

Le rôle des sociétés de gestion est souvent défini par les conventions qui les lient aux compagnies d'assurances.

La compagnie d'assurances confie à la société de gestion maladie notamment l'analyse, le traitement et le remboursement des frais médicaux pharmaceutique, d'hospitalisation et d'assistance.

- Rédiger, en ses lieu et place et sur les imprimés de ce dernier les conventions spéciales et les conditions particulières complémentaires aux conditions générales de tout contrat d'assurance maladie conclu par la société ;

- Présenter les documents à la signature du destinataire ( la société ou l'intermédiaire, ou courtier désigné par la société) ;

- Gérer les effectifs assurés par la société (incorporation, retrait de bénéficiaire et établissement des documents y afférents) ;

- Traiter par tous moyens que le gestionnaire estimera nécessaire, l'intégralité des dossiers maladie présentés par les bénéficiaires en vue de leur remboursement ;

- Procéder, en lieu et place de la société ou conjointement avec cette dernière et ses médecins conseils à tous contrôles jugés nécessaires à l'occasion des remboursements des dossiers maladie présentés par les bénéficiaires.

- Effectuer le remboursement des réclamations soit directement auprès des bénéficiaires, soit par l'intermédiaire du courtier ou de la société.

- d'adresser à la société les documents suivants établis par catégorie et par exercice :

- d'aviser la société de tout sinistre important dès qu'il en a connaissance (toute prise en charge accordée pour des soins à l'extérieur de la CI et les hospitalisations de plus de six (6) jours ;

En contrepartie de ces différentes prestations, le gestionnaire reçoit des honoraires de gestion qui varie de 10 % à 12,5 % selon qu'il s'agit de SEGMA (Société d'Etudes et de Gestion Maladie) ou de MCI (Managed Care International).

La possibilité est également donnée à la compagnie d'assurances de procéder à tout moment au contrôle par délégués dûment mandatés des sinistres payés par le gestionnaire.

A cet effet, le gestionnaire se doit de tenir de manière séparée et distincte les livres, bordereaux, registres actes ou pièces relatives aux opérations effectuées pour le compte de la société.

On retiendra que l'assurance maladie est un produit d'appel pour les compagnies d'assurances. C'est également un produit qui revêt un intérêt pour l'assuré.

Sa gestion de l'assurance maladie est dominée par deux principaux systèmes ( classique et tiers payant). Certains acteurs interviennent dans les deux cas, toutefois d'autres sont spécifiques au tiers payant.

Il est également important de signaler que les avantages sont fonction du système choisi. A notre sens le tiers payant est celui qui arrive à concilier à la fois les intérêts de l'assureur et de l'assuré.

Au regard de tout ce qui précède, nous pouvons nous intéresser maintenant aux causes des fraudes en assurance maladie et leurs manifestations.

CHAPITRE II: CAUSES ET MANIFESTATIONS DES FRAUDES EN

ASSURANCE MALADIE

Les fraudes se situent tant à l'entrée de l'assuré dans le contrat que lors de son exécution. Elles varient également selon le système de gestion.

Mais avant d'apprécier ces différents niveaux fraudes, il nous paraît important d'analyser quelques causes des fraudes.

section 1 : quelques elements explicatifs des fraudes

Les causes à l'origine des fraudes sont diverses. Elles sont soit le fait de l'assuré soit celui de l'assureur.

paragraphe 1 : le comportement de l'assuré

Force est de constater que la majorité des cas de fraudes concernent des personnes percevant un faible salaire mensuel ou juste moyen ( il s'agit de la tranche de 36 606^5(*) FCFA à 250 000 FCFA), et qui éprouvent par conséquent des difficultés à faire face à leurs charges familiales.

En réalité, plus le rapport Prime/Revenu est élevé, plus grand est le risque de fraude.

A côté des difficultés financières, il y a le poids de la tradition qui n'est pas étranger à la fraude dans les assurances.

paragraphe 2 : les insuffisances de l'assureur

Les intermédiaires disposant d'une clientèle importante, exigent pour des raisons commerciales, que les assureurs avec lesquels ils collaborent leur permettent de gérer le risque maladie. Requête à laquelle accède la quasi-totalité de ceux-ci.

Ainsi, des souscriptions sont faites pour le compte de la compagnie d'assurances, sans que celle-ci ait pu véritablement apprécier le risque. Or, la seule appréciation de l'intermédiaire n'est souvent pas objective d'autant plus qu'il est préoccupé par les commissions à percevoir que par la qualité du risque. Ils sont par conséquent réticents à parler au client le langage de vérité, lequel se traduisant par exemple par l'augmentation de la prime.

En plus des intermédiaires, l'activité des sociétés de gestion maladie échappe au contrôle de l'assureur.

L'une des principales faiblesses qu'il nous a été donnée de constater au sein de LMAI, est le fait que les sinistres payés par les gestionnaires pour le compte de la compagnie ne font l'objet d'aucun contrôle, de même que les honoraires de gestion réclamés par ceux-ci. Ils sont immédiatement remboursés. De telles pratiques laissent la porte ouverte à tout genre de manoeuvres de la part du gestionnaires.

Section 2: differents types et niveaux des fraudes

Les fraudes ont lieu tant à l'entrée de l'assuré dans le contrat que pendant l'exécution de celui-ci. Par ailleurs les stratégies de fraudes sont diverses.

Paragraphe 1 : Les fraudes en debut de contrat

Elles se caractérisent essentiellement par la fausse déclaration du risque et par l'anti sélection.

Selon l'article 15 alinéa 2 de la loi de 1930 repris par l'article 12 alinéa 2 du code des assurances des pays membres de la CIMA ; « l'assuré est obligé de déclarer exactement lors de la conclusion du contrat toutes les circonstances connues de lui, qui sont de nature à faire apprécier par l'assureur les risques qu'il prend en charge ».

Lorsque l'on parle de circonstances connues de l'assuré ; on excluT expressément les circonstances qu'il ne pouvait raisonnablement pas connaître.

Quant aux circonstances de nature à peser sur l'appréciation du risque, ce sont d'une part, celles qui influent sur le taux de prime. En assurance maladie, ce pourrait être l'âge, les antécédents médicaux de l'assuré ; les maladies présentes ou passées d'une part et d'autre part, celles qui intéressent l'assureur parce qu'elles ont un rapport avec la diligence ou la moralité de l'assuré ( renseignement sur le refus de la garantie par un autre assureur).

Pendant longtemps, les déclarations faites par les assurés au moment de la conclusion du contrat devraient être spontanées. Mais, les assurés connaissent mal la technique des assurances et ne savent toujours pas qu'elles sont les circonstances subjectives qui peuvent intéresser l'assureur.

La question a depuis évolué, lorsque le code des assurances des pays membres de la CIMA a en son article 8 fait obligation à l'assureur d'indiquer clairement à l'assuré ses obligations en ce qui concerne la déclaration du risque et la déclaration des autres assurances couvrant les mêmes risques.

Dès lors, les assureurs ont pris l'habitude de rédiger des questionnaires en des termes précis qu'ils soumettent au souscripteur.

Le questionnaire guide le souscripteur dans ses déclarations. Aux questions posées, il peut répondre par oui ou par non. Une partie de la doctrine pense d'ailleurs que le questionnaire ne dispense pas l'assuré de déclarer spontanément une circonstance qu'il sait aggravante et dont il n'a pas eu l'occasion de faire mention en répondant aux questionnaires.

Malgré tout cet artifice juridique, force est de constater aujourd'hui, que le problème des fausses déclarations n'est malheureusement pas résolu en Assurance.

En effet, les assurés continuent d'occulter leur réel état de santé dans la déclaration du risque. Dès lors, il devient difficile voire impossible pour l'assureur et le médecin conseil de faire une appréciation objective du risque à garantir.

Aussi, n'est-il pas rare de voir qu'un assuré ayant répondu par la négative à la question de savoir s'il souffrait par exemple d'hémorroïdes, lors de la souscription du contrat, déclarer dans les deux(2) mois qui suivent la souscription du contrat, un remboursement relatif à une telle maladie.

Les antécédents médicaux qui peuvent avoir une influence sur l'état de santé prochain sont également occultés par les assurés.

A ces deux aspects, s'ajoute le fait pour l'intermédiaire ou l'assuré de n'apporter dans le portefeuille de l'assureur que des personnes ayant une morbidité élevée : c'est l'anti sélection.

L'antisélection est le fait pour un échantillon de la population ou pour un groupe donné, de ne proposer à l'adhésion du Contrat maladie que les personnes dont la morbidité est généralement élevée, ou qui doivent faire face à un traitement lourd.

Aussi, pour les familles ne pouvant supporter les coûts de couverture médicale de toute la famille, ne sont présentés comme bénéficiaires du contrat maladie que des enfants souffrant de maladies exigeant un traitement coûteux.

Une personne qui anticipe des besoins élevés en prothèses dentaires ou en optique par exemple, peut souscrire un contrat dont le niveau lui garantira le plus faible montant restant à sa charge in fine. Un tel comportement représente clairement le phénomène d'antisélection.Un autre aspect, est le fait pour l'assuré, qui est atteint d'une maladie qu'il ne peut traiter sur place, dont il n'a d'ailleurs pas fait cas lors de la déclaration du risque, de demander une extension de sa garantie à « l'évacuation sanitaire à l'étranger » dès la souscription du contrat.

Le risque d'anti sélection est aggravé dans les contrats groupe à adhésion obligatoire, il est impossible pour l'assureur d'exclure un assuré jugé en mauvaise santé ou ayant un taux fort de morbidité.

Il a le choix entre accepté la totalité du groupe ou le rejeté. Or dans la mesure où l'acceptation du risque maladie est subordonnée à la souscription d'autres assurances (multirisque habitation individuelle ; accident ; rubrique habitation) qui doivent représenter au moins 65 % de la prime maladie ; il devient difficile pour l'assureur de rejeter le groupe, au risque de perdre un client important.

Dès lors, l'assureur est difficilement à l'abri du risque réalisé ou du risque certain.

COURTIERS

Lorsqu'elle s'appuie sur des outils et des procédures performants, l'assurance santé est pour les courtiers et opérateurs spécialisés une branche extrêmement lucrative. Les commissions d'apport représentent entre 5% et 10% des primes et la rémunération de la gestion varie de 10 à 12,5%.

Si l'on ajoute à ces chiffres les produits financiers générés par la rétention des primes encaissées, on arrive à des rémunérations de 11 à 12%, qui permettent de réaliser d'importantes marges avant impôts.

Ces marges sont d'autant plus remarquables qu'elles ne s'accompagnent d'aucune prise de risque.

Vu ces divers avantages, les courtiers ont tendance à occulter la mauvaise moralité ou la gravité des risques apportés par leurs clients.

Ainsi, ils font passer pour les meilleurs des assurés dont les contrats ont été résiliés par une autre compagnie pour résultats déficitaires.

Au refus de l'assureur, ils opposent souvent le chantage ; lequel chantage consiste à en menacer de résilier tel ou tel autre contrat.

Paragraphe 2 : les Fraudes en cours d'exécution du

contrat

Les fraudes du bénéficiaires sont caractérisées par le risque moral ; la substitution de personne ; les factures fictives et la modification de la nature de l'affection sur la feuille de soins.

Une personne bénéficiant d'un niveau de garantie donné peut chercher à tirer le meilleur parti possible de cette couverture santé. Elle va optimiser son utilité en consommant des actes médicaux dont les prix sont rendus moindres par la présence de la couverture santé. Il s'agit d'un comportement de risque moral.

Les médicaments qui pourrissent dans l'armoire à pharmacie donnent d'autant moins mauvaise conscience qu'ils pourront toujours servir un jour à n'importe quelle personne de la famille.

Quant aux prothèse dentaires, dans un monde ou l'apparence extérieure compte tant, elles ne peuvent être qu'en céramique, quant la céramique ne coûte pas plus cher qu'un vulgaire métal.

De même, plutôt que de fréquenter les centres de soins par nécessité, certains assurés le font par luxe.

Aussi n'hésitent-ils pas à passer cinq (5) à dix (10) jours dans une clinique pour une infection qui ne nécessite en réalité qu' un (1) à deux (2) jours d'hospitalisation.

C'est le fait pour l'assuré de faire profiter les garanties de la police à des personnes qui n'en n'ont en réalité pas droit, et cela dit-on par « solidarité ». en effet, le bénéficiaire fait soigner sous le couvert de son nom, un parent, une connaissance. Il se fait ensuite délivrer une attestation de prise en charge par l'assureur comme s'il en était réellement le bénéficiaire.

Dans ce cas, il n'y a eu ni acte médical, ni frais pharmaceutiques réels exposés ; mais l'assuré présente des factures apparemment non émaillées d'irrégularités, et ce grâce à une complicité avec certains membres du corps médical ( médecins et employés de pharmacie).

conscient de ce que, le contrat exclut momentanément ( cas où le délai de carence court encore) ou d'office, telle affection, l'assuré demande au médecin traitant de lui substituer une autre proche d'elle ou une autre dont elle constitue un symptôme.

A cette manoeuvre, s'ajoute le changement de la date de la prestation surtout lorsque la prestation a lieu pendant le délai de carence et que l'assuré tient à se faire rembourser.

A cet effet, il demandera au prestataire de soins d'indiquer une date se situant après expiration du délai de carence.

Si les assurés on de tels comportements, les professionnels de santé ne sont souvent pas étrangers à cette fraude.

B- LES REACTIONS DU CORPS MÉDICAL VIS-A-

une extension de notre étude à l'attitude du corps médical et paramédical ne nous paraît pas excessive d'autant plus que celui-ci pourrait être tenu pour responsable de la situation que nous décrivons en raison notamment de la complicité entretenue par quelques uns de ses membres avec les assurés.

Notre analyse s'articulera autour de trois points : la surfacturation,la complicité supposée du corps médical et l'attitude des cliniques privées.

Elle consiste en une facturation abusive par les cliniques privées de fournitures de pharmacie usuelle et accessoires à usage médical ou « consommables » tels que les seringues, les aiguilles, les perfusions ou de leurs services. Est également concernée, la facturation des anesthésiques, de l'oxygène et des fils de suture utilisés pendant l'intervention chirurgicale.

Au delà de cette surfacturation, nous dénonçons le fait que les médecins ne prescrivent pas toujours des produits prenant en compte le rapport efficacité/prix. Ainsi, Pour une angine^6(*) on a comme traitement Antibiotique possible :

Qui sont tous efficaces, mais ce n'est pas souvent que les médecins, prescrivent les produits les moins chers, conscient qu'ils sont de l'existence d'une couverture médicale.

Certains cas de fraudes rencontrés incitent à soupçonner le corps médical d'être de connivence avec les assurés fautifs.

En effet, comment comprendre qu'une personne ne souffrant d'aucune affection chronique ou grave se fasse régulièrement rembourser des frais médicaux élevés avec des justificatifs signés du médecin ?

L'objectif inavoué (de l'assuré) en l'espèce est soit d'obtenir des remboursements importants soit d'aider une connaissance malade.

Cette complicité peut se traduire par un désir du médecin traitant de couvrir l'assuré ou même par sa passivité devant un cas de substitution de personne lors d'une hospitalisation.

La tendance chez les cliniques privées est d'allonger la durée des hospitalisations des assurés ;dès qu'elles réalisent qu'un patient est couvert par une police d'Assurance Maladie, ils n'hésitent pas à allonger la durée de l'hospitalisation.

Ainsi, pour une pathologie dont le traitement nécessite trois (3) jours, ils mentionneront cinq(5) jours sur le certificat d'hospitalisation.

Ces abus qui font l'objet de refus par les médecins-conseils sont à l'origine de fréquents conflits entre les assureurs et les cliniques privées.

Cette traduction un peu crue de la réalité ne doit pas être interprétée comme une remise en cause de l'éthique des professionnels de santé.

Personne, et surtout pas le rédacteur du présent mémoire, ne conteste leur volonté de proposer à leurs patients les meilleurs soins ou services.

Il n'en reste pas moins qu'ils sont des agents économiques à part entière dont l'objectif naturel et compréhensible est de vivre le mieux possible de leur activité.

En dehors des divers cas ci-dessus évoqués, il y a celui spécifique des sociétés de gestion maladie.

La fraude ici a essentiellement lieu au niveau des Entreprises de gestion maladie.

Il faut toutefois préciser, que dans la mesure où nous n'avons pas effectué notre stage dans une société de gestion, nous ne présenterons que les facteurs qui sont susceptibles d'engendrer ou engendrent déjà des fraudes.

Les sociétés de gestion gèrent les portefeuilles maladie de diverses compagnies.

Il peut donc arriver que des frais engagés par les assurés d'une compagnie autre que LMAI puisse être indûment imputés à la compagnie LMAI.

C'est le cas notamment des contrats placés dans un premier temps auprès de LMAI, et replacé lors du renouvellement à une autre compagnie d'assurances.

Cette situation peut être source de confusion et générée des sinistres qui seraient enregistrés sur le compte de Le Mans et qui ne lui reviennent pas en réalité.

Certaines entreprises ont décidé pour ce qui est du risque maladie de faire une auto-assurance elles dégagent donc un budget destiné à la couverture médicale de leurs employés.

Ces employés ont donc accès au réseau de soins des sociétés de gestion maladie. C'est notamment le cas de certaines banques et de sociétés de distribution d'électricité.

A la fin d'une certaine période déterminée par la convention liant les sociétés de gestion maladie à ces entreprises ; l'état des sinistres payés pour leur compte leur est adressé pour paiement.

Mais, là où réside le risque de fraude c'est que ces entreprises en plus de l'auto assurance qui est en fait une conservation du risque, souscrivent un contrat d'assurances couvrant le risque résiduel c'est à dire la part du risque excédant leur capacité de conservation.

Il se trouve que la compagnie d'assurances confie la gestion du risque résiduel au même gestionnaire que l'entreprise souscriptrice a choisi.

Ce fait peut être source de confusion. Ainsi, le gestionnaire pourrait attribuer à la compagnie d'assurances des sinistres qui devraient en réalité être payés directement par le souscripteur sur la base de sa conservation, ou faire payer doublement le même montant par la compagnie d'assurances et par le souscripteur ayant décidé de faire de l'auto assurance.

Les conventions entre les sociétés de gestion maladie et les prestataires de soins prévoient que ceux-ci fassent des réductions aux clients apportés par les sociétés de gestion maladie.

Il peut donc arriver que la réduction consentie par le prestataire de soins ne soit pas répercutée sur la facture adressée à la compagnie^7(*).

Selon nos investigations une consultation généraliste qui coûte en réalité 15000 FCFA et qui est accordée aux clients du gestionnaire à 12 000 F ; celle-ci pourrait être amenée à demander à Le Mans Assurances le remboursement des

15 000FCFA. Alors qu'elle a payé en réalité 12 000 FCFA d'où une surfacturation de 3 000 FCFA .

Dans la mesure où, les montants de sinistres déclarés par les gestionnaires de portefeuilles maladie ne font l'objet d'aucun contrôle régulier par Le Mans Assurances ; celles-ci peuvent être tentées de facturer à la compagnie des actes qui n'ont jamais été prescrits ni exécutés par un prestataire.

Ces actes fictifs contribueraient donc à gonfler le montant des sinistres dont elles réclament le paiement.

De même, pour ce qui est des actes pour lesquels un plafond de couverture est fixé, la tendance serait pour les gestionnaires de réclamer discrètement le plafond plutôt que le coût réel de l'acte.

Comme on peut le constater, la fraude au sein des sociétés de gestions peut avoir lieu à divers niveaux.

Les faits relevés ci-dessus, ne sont point une énumération exhaustive, la réflexion pourrait donc se poursuivre à ce niveau.

Les fraudes en assurance maladie sont aussi diversifiées qu'il y a d'acteurs. Elles évoluent également au gré de la fertilité de l'imagination desdits acteurs.

Face à une telle situation, l'assureur doit prendre des mesures idoines afin de réduire le déficit de la branche et améliorer ses résultats financiers de manière générale.

deuxième Partie

APPROCHE DE SOLUTIONS EN VUE

DE L' ERADICATION DES FRAUDES EN ASSURANCE MALADIE

CHAPITRE I : REFORMES AU PLAN INTERNE

Les mesures pouvant être mises en oeuvre par l'assureur dans sa lutte contre la fraude en assurance maladie, sont aussi bien d'ordre juridique, que médical.

Section 1 : repression des fraudes sur la base du code cima

Nous suggérons que les fraudes dues à la volonté manifeste de l'assuré soient sanctionnées conformément aux dispositions du code CIMA .

Paragraphe 1 : Les dispositions du code CIMA en cas de fraudes

Entré en vigueur le 15 Février 1995, Le code CIMA est depuis lors la principale source de la légalisation régissant les relations entre assuré et assureur dans la zone franc.

Il s'ensuit que les sanctions prévues par ce code ne s'appliqueront qu'aux dites relations.

Les dispositions de ce code en matière de répression de la fraude concernent essentiellement les fausses déclarations de risques.

Les sanctions liées à la fausse déclaration du risque à la souscription sont de deux (2) ordres :

La sanction au titre de cette fausse déclaration est prévue par l'article 18 du code CIMA.

En effet, cet article qui reprend l'article 21 de la loi de 1930, indique que le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration de l'assuré , quand celle-ci change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre.

La mauvaise foi de l'assuré ne se présume pas. L'assureur doit en apporter la preuve.

La nullité effaçant rétroactivement le contrat, l'assuré doit reverser à l'assureur toutes les indemnités déjà perçues au titre du contrat. L'assuré devra en outre payer les intérêts sur ces sommes à compter du jour où il les a perçues, car il l'a fait indûment et de mauvaise foi. Les primes échues, payées et impayées sont acquises à l'assureur à titre de dommages et intérêts.

L'article 19 du code CIMA qui reprend l'article 22 de la loi de 1930 prévoit deux situations selon que la découverte de la fausse déclaration intervient avant ou après le sinistre.

Avant d'exposer ces divers cas, il convient de signaler qu'ici la fausse déclaration doit être la conséquence d'une omission involontaire, et non faite dans l'intention de cacher la gravité d'un risque à l'assureur.

Contrairement à la fausse déclaration de mauvaise foi, la bonne foi de l'assuré se présume conformément à l'article 2268 du code civil.

- Soit de maintenir le contrat moyennant une augmentation de prime acceptée par l'assuré ;

Ici, l'indemnité est réduite en proportion du taux de prime payé par rapport à celui qui aurait été payé si la déclaration du risque était correctement faite.

La règle proportionnelle s'appliquera peu importe que le sinistre ait un rapport ou non avec l'omission ou la déclaration inexacte.

Il est toutefois important de préciser que, dans le cadre de l'assurance maladie l'article 19 s'appliquera seulement aux prestations en nature, les prestations en espèces étant soumises au principe forfaitaire.

Il convient également de signaler que ces dispositions ne seront pas d'application systématique, l'assureur s'abstenant d'y recourir pour des raisons commerciales.

Si les fraudes détectées à la souscription du contrat sont sanctionnées ; qu'en est-il de celles commises en cours d'exécution du contrat ?

En réalité, aucune disposition juridique ne sanctionne les fraudes commises en cours de contrat. Cette conception est renforcée par le fait que l'assuré en maladie n'est pas tenu de déclarer les aggravations de risques en cours de contrat.

Néanmoins, une possibilité de résiliation est laissée à l'assureur après la réalisation d'un sinistre.

paragraphe 2- La résiliation du contrat après sinistre

Parce que la survenance d'un sinistre peut révéler au grand jour des négligences de la part de l'assuré et que l'assureur peut vouloir se prémunir des risques de récidive, la loi lui reconnaît la possibilité de résilier le contrat après sinistre à condition que cette éventualité ait été prévue par le contrat.

Chacune des parties au contrat a la latitude de résilier le contrat en cours de validité à charge pour celle qui en prend l'initiative d'en respecter les modalités. Dans le cas de l'assurance maladie, l'assureur pourrait recourir à cette disposition si les statistiques sont extrêmement déficitaires.

Il faut que dans un premier temps, une clause soit prévue au contrat donnant la possibilité à l'assureur de recourir à cette mesure.

Nous suggérons que Le Mans assurances inscrive dans ses conditions particulières que « en cas de fraude avérée de l'assuré ou d'un de ses bénéficiaires, la compagnie se réserve le droit de procéder à la résiliation du contrat. »

Cette résiliation ne pourra prendre effet qu'après l'expiration d'un délai d'un (1) mois à compter de la notification à l'assuré.

L'assureur, passé le délai d'un (1) mois après qu'il ait eu connaissance du sinistre qui, accepte le paiement d'une prime ou d'une fraction de prime ou cotisation correspondant à une période d'assurance ayant débutée postérieurement au sinistre ne peut plus se prévaloir de ce sinistre pour résilier le contrat.

Les sinistres dont il est question ici, s'entendent d'une part les accidents garantis, mais aussi ceux exclus et que l'assureur pourrait accepter de régler pour des raisons commerciales.

Le souci premier des rédacteurs du code des assurances est la protection des assurés.

( assureur), le code CIMA en son article 23 alinéa 2 reconnaît à l'assuré dans le délai d'un(1) mois à compter de la notification de la résiliation de la police sinistrée, de résilier les autres contrats d'assurance qu'il a souscrits auprès du même assureur.

La faculté de résiliation du contrat offerte à l'assureur et à l'assuré par le code CIMA, comporte restitution par l'assureur des portions de primes afférentes à la période où les risques ne sont plus garantis.

Au vu des dispositions de cet alinéa, l'application de la clause de résiliation par l'assureur en cas de sinistre maladie, serait préjudiciable à l'ensemble du portefeuille de la compagnie.

En effet, comme nous l'avons déjà évoqué, la souscription de l'assurance maladie doit être faite avec des risques d'accompagnement représentant au moins 65 % de la prise de l'assurance maladie.

Résilier donc l'assurance maladie, cela donnerait la possibilité à l'assuré de résilier les risques d'accompagnement. A terme, l'assureur se retrouvera avec un portefeuille vide.

Au cas où une telle mesure appliquerait, l'on devra tenir compte d'une part de la sinistralité l'assurance maladie, et d'autre part de celle des autres risques souscrits par l'assuré. Si l'on arrive à faire une compensation entre ces risques de sorte à atteindre l'équilibre technique, le client serait maintenu en portefeuille.

Dans le cas contraire et en fonction de son poids dans le portefeuille on pourrait procéder à la résiliation du contrat conformément aux disposition de l'article 23 alinéa 1 du code CIMA.

section 2 : mesures medicales d'assainissement du

portefeuille

Le soucis premier de l'assureur est d'offrir à ses clients la meilleure couverture au moindre coût. Ainsi, les exclusions doivent être au maximum limitées pour ne pas que les assurés aient l'impression qu'ils paient inutilement des primes.

Toutefois, les risques susceptibles d'engendrer des fraudes doivent être clairement exclus pour les plus graves ; faire l'objet d'une majoration de primes ou d'entente préalable pour les moins graves.

paragraphe 1- Les risques susceptibles d'exclusion

Outre les exclusions existantes, Le Mans assurances Internationale doit songer à inclure soit dans ses contrats d'autres affections à exclure.

· Les affections médicales ou chirurgicales dont la première constatation est antérieure à la prise d'effet du contrat, quelle qu'en soit la gravité, déclarées ou non dans le questionnaire médical, et dans la mesure où elles sont encore en évolution, cancer et autres tumeurs, diabète, ulcère sous toutes ses formes, hypertension artificielle et autres maladies cardio-vasculaires, maladie du foie, drépanocytose de type Ss, maladie de la prostate, ulcère gastrique, hépatite, inflammation du côlon, hémorroïde.

L'intérêt d'une telle exclusion, est d'éviter que l'assureur prenne en charge des risques certains.

A défaut de les exclure pour des raisons concurrentielles, ces maladies doivent systématiquement faire l'objet d'une majoration de prime.

· Les observations ou repos médical non prescrit par un médecin ne sont pas pris en charge.

L'instauration de l'ensemble de ces affections dans les clauses d'exclusions du contrat, doit répondre à un souci de l'assureur d'informer de manière exhaustive et conséquente l'assuré.

En plus de ces exclusions, la compagnie devra soumettre un certain nombre d'actes et de produits à entente préalable.

paragraphe 2-Les Actes à soumettre à entente préalable.

En plus des affections déjà prévues par les conditions générales maladie 01/99, les actes suivants doivent êtres soumis à entente préalable :

Les produits^8(*) suivants doivent être soumis à entente préalable en raison de leur coût excessif.

Paragraphe 3- l'Instauration de délais de carence particuliers

Le délai de carence s'entend la période au cours de laquelle l'assureur ne procède à aucun remboursement bien que le contrat ait pris effet.

Néanmoins, il n'existe aucun délai de carence pour ce qui est de l'accident. De plus, ces délais de carence sont abrogés lorsqu'il s'agit d'un groupe. Nous pensons que la première des mesures à prendre est de ne plus procéder à une abrogation systématique des délais de carence en cas d'assurance groupe. La compagnie devra apprécier notamment :

- Le taux de femme en grossesse à l'entrée en vigueur du contrat. A partir de cette base, une estimation des frais à engager au titre de ces grossesses en cas d'accouchements par césarienne ; ou d'accouchement simple ;

En effet, si ce taux est élevé, cela risque de grever les frais liés à la lunetterie.

- Pour ce qui est des autres maladies, l'on doit tenir compte des antécédents du portefeuille et des assurés dans l'abrogation des délais de carence.

Pour ce qui est des autres délais de carence particuliers à instaurer, nous estimons qu'ils peuvent concerner les affections suivantes à défaut de les exclure.

- 12 mois pour les maladies chroniques et les tumeurs (exemple : Kystes, leucémie, Tuberculose...). Ce même délai doit concerner les maladie pour lesquelles le malade est susceptible de rechuter.

Les maladies déclarées par l'assuré et qui devront nécessité un lourd traitement seront également soumises à délai de carence. Dans cette catégorie on ajoutera les affections dont souffraient les ascendants de l'assuré et qui peuvent être héréditaires (exemple diabète).

- Le délai de carence serait de 15 jours pour les maladies dont la période d'incubation est courte : varicelle, rougeole, choléra.

La mise en oeuvre de ces mesures serait moins coûteuses pour l'assureur dans la mesure où leur mise en oeuvre nécessitent une simple adaptation des condition particulières.

CHAPITRE II : PROPOSITIONS TECHNIQUES EN VUE DE REDUIRE LES FRAUDES

Les mesures techniques seront axées sur la surveillance du

portefeuille et sur l'analyse technique et statistique des résultats de

la branche.

SECTION 1-SURVEILLANCE DU PORTEFEUILLE MALADIE

La surveillance du portefeuille concerne aussi bien les assurés que les sociétés de gestion.

Paragraphe 1- le contrôle de l'activité des gestionnaires

Les fiches de déclaration maladie remplies par les assurés et qui servent de base de remboursement sont à trois (3) feuillets.

Selon cette répartition, l'assureur principal ne reçoit aucune copie des déclarations de l'assuré, bien qu'il prenne entièrement les sinistres.

Nous préconisons, qu'il y ait un quatrième feuillet que le centre de soins ou le patient se doit de transmettre à l'assureur principal accompagné des photocopies des prescriptions et ordonnances délivrées par les praticiens ; les originaux étant transmis à la société de gestion.

Sur la base de ces documents, l'assureur principal tient ses propres états de sinistres qu'il rapprochera avec ceux du gestionnaire. Les écarts constatés devront faire l'objet de séances d'explication entre les parties.

Pour le bonne application de cette mesure, les états de sinistres communiqués par les gestionnaires seront ventilés par :

Les prestataires de soins seront également tenus d'adresser l'état de sommes dues tant à l'assureur principal qu'au gestionnaire.

C'est après confrontation de ces trois (3) états à savoir :Celui de l'assureur principal ;du gestionnaire ;et du prestataire de soins que l'assureur principal procédera au remboursement des fonds avancés par le gestionnaire pour son compte.

Pour faciliter le traitement de ces informations, Le Mans Assurances doit se doter d'un logiciel adapté à la gestion de l'assurance Maladie.

En plus du contrôle sur pièces ; l'assureur principal peut effectuer des contrôles sur place.

Dans la convention de gestion maladie, il est prévu que le gestionnaire tienne de manière séparée et distincte les livres, bordereaux, registres actes ou pièces relatives aux opérations effectuées pour le compte de l'assureur.

Ces divers documents sont à la disposition de l'assureur qui aura à tout moment le droit de les faire contrôler par des préposés dûment mandatés par lui.

Force est de constater que cette clause n'a jusqu'à ce jour connu un début d'application par Le Mans Assurances.

Ceci est une insuffisance qui laisse la porte ouverte à tous genres de fraudes,.

Toutefois, si ce contrôle venait à être réalisé, nous pensons qu'il produira des effets limités.

En effet, le gestionnaire pourrait être tenté de faire disparaître des pièces compromettantes dès qu'il serait informé d'un contrôle de l'assureur.

L'autre possibilité qui s'offre donc à l'assureur, est de détacher certains de ses employés auprès de ces gestionnaires.

Toute déclaration de sinistre faite pour le compte de l'assureur serait immédiatement enregistrée par ceux-ci.

En fin de mois, ces agents transmettront à l'assureur leur état de sinistres au même moment que ceux des gestionnaires.

L'assureur rapprochera les deux états, dégagera les écarts et c'est après explication et correction de ces écarts qu'il paiera les fonds avancés par le gestionnaire pour son compte.

En dehors du contrôle sur place, une troisième possibilité de contrôle s'offre à l'assureur : le contrôle via réseau informatique.

Un réseau au sens informatique est un ensemble de matériels informatiques interconnectés, permettant d'échanger de l'information.

· La topologie : structuration du réseau (en étoile, en anneau, en bus, maille) ;

· La technologie utilisée : réseau filaire, son file, satellisation, fibres optiques .

Néanmoins, le principal critère reste la couverture géographique. Le contrôle à travers réseau consistera pour l'assureur à se connecter au système informatique des différents gestionnaires.

En plus du contrôle sur pièces, il contrôlera les mouvements effectués par les gestionnaires pour son compte.

Cette technologie permettrait également de suivre au quotidien les actes délivrés par les centres de soins conventionnés qui sont déjà en réseau avec les gestionnaires.

A cet effet, des méthodes de annexion comme les fibres optiques s'offrent à l'assureur. Les fibres optiques sont caractérisés par une très grande capacité de transmission de l'information qui double tous les 18 mois.

Comme on peut le constater, l'assureur dispose de suffisamment de moyens, des plus traditionnels aux plus modernes, pour la surveillance des gestionnaires.

Paragraphe 2-La surveillance de la consommation médicale des

assurés

Comme dans le cas du gestionnaire, l'assuré peut être surveillé à divers niveaux. Cette surveillance part de l'identité du bénéficiaire à la surveillance de sa consommation

Il est question de vérifier si les personnes bénéficiaires des soins y ont effectivement droit.

La première mesure consiste pour l'assureur à communiquer aux établissements de soins conventionnés les listes des bénéficiaires.

De même, tout retrait ou toute incorporation d'assurés devra être communiqué à ces centres pour une mise à jour des fichiers.

Avant donc de signer la fiche de réclamation des frais que l'assuré adressera à l'assureur, le prestataires de soins devra s'assurer que la personne est effectivement bénéficiaire de la garantie.

Une fois l'identité vérifiée, le prestataire de soins devra faire émarger le bénéficiaire. Il enregistre les actes effectués et leurs coûts pour le compte de ce client. C'est cette liste des actes exécutés que le prestataire transmettra au gestionnaire et à l'assureur afin que ceux-ci lui paient les sommes dues.

Les prestataires devront immédiatement informer le gestionnaire et l'assureur des cas de fraudes décelées en indiquant le nom de l'assuré complice de fraude.

Le prestataire qui s'est fait complice d'une fraude pourrait être retiré de la liste des établissements conventionnés lorsqu'il est membre du réseau des établissements conventionnés. Dans les autres cas, l'assureur pourrait refuser le remboursement des frais réclamés par le prestataire de soins.

Il existe également des méthodes modernes de contrôle de l'identité des bénéficiaires.

C'est le cas de l'enregistrement des empreintes digitales de chaque bénéficiaire. Celles-ci seront communiquées aux centres de soins. ? Ainsi, chaque fois que le bénéficiaire se présente à un prestataire de soins, ce dernier peut vérifier son identité en prenant à nouveau ses empreintes digitales.

A ce niveau les prestataires devront se doter du matériel nécessaire, ce qui reviendrait excessivement cher.

Si l'identité du bénéficiaire doit être contrôlée, l'assureur devra aussi faire une sélection rigoureuse de ses assurés à la souscription du contrat.

Avant d'accepter un assuré en portefeuille, l'assureur doit lui réclamer les statistiques sur les trois derniers exercices s'il a déjà été assuré. A cet effet, la collaboration entre les compagnie d'assurances doit être renforcées via la commission technique maladie de l'ASACI^10(*) afin que l'échange des informations puisse s'opérer entre les compagnies.

Ainsi, en fonction des postes de forte consommation sur les années précédentes, l'assureur pourrait réduire ses plafonds pour ce qui est desdits postes ou les soumettre à entente préalable.

L'assureur doit tenir les états de la consommation de chaque assuré trimestriellement. En plus du taux global de sinistralité ; il fera état des consommations par nature de prestation (pharmacie, analyse, hospitalisation...). Les bénéficiaires sur consommateurs seront également mis en relief.

Ces états statistiques seront expliqués à l'assuré . Son attention sera attirée sur les majorations que pourraient subir sa prime si le rythme de la consommation était maintenue.

Une extrapolation sera donc faite par l'assureur sur la base des statistiques actuelles, afin de communiquer à l'assuré ce que pourrait représenter sa consommation en fin d'année.

L'assuré sera également invité à agir sur les facteurs qui engendrent des maladies. Ainsi, si le taux de traitement des maladies ayant un lien avec la salubrité; l'assuré pourrait être encouragé à un entretien régulier de son local.

Pour ce qui est du taux d'hospitalisations, l'assureur devra amener l'assuré à comprendre le gain de productivité dont souffre son entreprise en ayant en permanence un personnel qui séjourne dans les cliniques, souvent pour des affections qui ne nécessitent en réalité pas d'hospitalisation.

Nous pensons que la sensibilisation permanente des assurés contribuera à la réduction de la consommation médicale de ceux-ci.

Toujours dans le souci d'encourager les assurés à réduire leur consommation, nous suggérons un réaménagement de la clause d'ajustabilité.

Nous estimons qu'elle devrait permettre une réduction de prime lorsque les résultats techniques sont équilibrés.

La clause d'ajustement des primes pourrait être complétée par la mise en place d'un ticket modérateur mobile.

Le ticket modérateur mobile permettra une régulation conjoncturelles des dépenses de santé.

Nous osons croire que l'ensemble des mesures de surveillance proposées permettront à l'assureur de réduire les fraudes.

Cependant, la surveillance n'est pas l'unique possibilité qui s'offre à l'assureur. Il y a aussi la gestion basée sur l'analyse des statistiques passées.

section 2 : analyse des statistiques comme mode de gestion

L'objectif recherché ici, est de donner à l'assureur les moyens d'élaborer un tarif qui puisse correspondre au niveau de consommation de chacun des assurés.

paragraphe 1-La gestion des données

La gestion des données commence par la définition des paramètres de collection des données. Mais avant cette étape, il importe de situer l'intérêt d'une gestion des données.

Tous les assureurs santé cherchent à établir des statistiques de consommation médicale à partir des données qu'ils gèrent. Cette démarche a pour objectifs de connaître, mesurer et suivre l'équilibre des contrats, plus rarement, elle peut avoir pour but d'anticiper les évolutions de la consommation.

Les ambitions affichées butent sur la piètre qualité des informations disponibles. La création de vraie bases de données dédiées à la gestion du risque santé n'a, pendant longtemps, pas été une priorité pour un ensemble de raisons. La principale était d'ordre matériel : les outils d'info centre étaient peu performants et les capacités de stockage de données limitées et coûteuses. Du coup, peu d'assureurs santé ont conservé un historique de leurs décomptes, qui est la vraie matière première indispensable à la création de données exploitables statistiquement.

Les pratiques du marché expliquent elles aussi la pauvreté de la gestion en assurance individuelle, d'autres démarches de pilotage plus simples sont privilégiées ; il s'agit de la sélection médicale à l'entrée ou des campagnes de redressement et de résiliation des portefeuilles trop déficitaires ;

En assurance collective, la gestion est souvent sous-traitée et les gestionnaires, faute d'instructions précises des assureurs santé, se contentent d'approches personnalisées à la demande des clients. Les quelques uns qui ont un suivi global possèdent des outils et méthodes rarement performants.

Aujourd'hui, l'impératif absolu des assureurs santé est de rattraper le retard accumulé et de bâtir les fondements d'une gestion du risque santé.

Une base de données statistique est construite à partir des informations de gestion. Pour qu'elle soit performante, il faut donc que ces informations soient les plus fiables et les plus exhaustives possibles. Elles peuvent être subdivisées en trois (3) grandes catégories : celles qui sont liées aux contrats, celles relatives aux personnes et enfin celles qui concernent la consommation

Les informations relatives aux contrats souscrits doivent impérativement être saisies dans le système de gestion. Elles comprennent la population assurable, les bénéficiaires potentiels, la date d'effet, la date de résiliation, un numéro d'identifiant (numéro de police ou de convention) les garanties souscrites avec pour chacune d'elles, les dates d'effet et de résiliation, le niveaux des remboursements par acte et par garantie, les délais de carence, les franchises et les plafonds associés.

Les informations indispensables sont le nom et le prénom, le n° de police, les dates de début et de fin de l'adhésion ainsi que les adresses, qui constituent les caractéristiques minimales nécessaires au règlement des dossiers. Par ailleurs, lorsque le contrat le justifie, la catégorie socio professionnelle peut compléter ces informations pour la personne génératrice de droits.

A ces informations s'ajoute, la date de naissance, qui est fondamentale dans le cadre de l'analyse du risque.

D'autres variables tout aussi représentatives que l'âge devraient être recueillies pour permettre une analyse approfondie des résultats. Il s'agit du revenu, de la situation professionnelle, de la qualité des ayants droit et des autres couvertures médicales. La connaissance de ces dernières est importante, car leur non prise en compte peut conduire à sous- estimer significativement les frais réels engagés par rapport au montant restant à la charge de l'assuré.

Les particularités propres à chaque acte obligent le statisticien à les analyser séparément. Aucune analyse ne peut en effet déboucher, de fichiers comportant des informations agrégées.

C'est pourquoi, les fichiers statistiques doivent être constitués de l'ensemble des données saisies au niveau le plus fin, c'est à dire au niveau de la ligne d'acte.

Dans la mesure où les quantités et les coefficients d'actes sont repris pour le calcul du remboursement et qu'ils ne sont pas toujours exploitables statistiquement, des précautions sont à prendre et des données supplémentaires à collecter à la saisie.

Tous les postes importants pour les assureurs santé à savoir la pharmacie, le dentaire, l'optique et l'hospitalisation, sont concernés.

Par ailleurs, d'autres problèmes peuvent apparaître lors du regroupement de plusieurs lignes. Ainsi ; le cumul risque de fausser les statistiques en dupliquant certaines informations. Seule une adaptation stricte des procédures de saisie peut éviter ce biais.

Les conditions de la mise en place de la base de données sont désormais clairement identifiées.

La prochaine préoccupation est celle de la détermination des axes d'analyse des données recueillies.

Paragraphe 2- les axes de l'analyse des données

Les axes d'analyse doivent concerner aussi bien la consommation des assurés que leurs comportements individuels.

Les premières statistiques descriptives simples à élaborer concernent la population protégée et, au sein de celle-ci, la population consommatrice de frais de santé. L'objectif est d'analyser la proportion d'assurés qui bénéficient de 50,60 ou 80 % des remboursements.

L'examen du fichier des personnes repose sur des statistiques de tri à plat puis des statistiques croisées des critères sont le sexe, l'âge, la catégorie socio - professionnelle, le revenu, la localisation géographique ou la situation de famille. Il peut s'agir également de la durée d'assurance, du niveau de garantie souscrit.

L'établissement de ces statistiques nécessite quelques précautions. Ainsi, il faut affecter un poids statistique différent aux individus en fonction de leur durée d'assurance, qui peut être dans certains cas, inférieure à la période d'analyse. Par ailleurs, elles ne permettent pas de connaître l'influence des critères exogènes sur la consommation médicale. Elles donnent simplement des informations sur le groupe assuré, sa structure familiale, son âge moyen, etc...

De ce qui précède, les principaux tableaux de bord peuvent être établis comme suit :

Il sera purement indicatif et permettra d'avoir un éclairage quant à la répartition des dépenses de santé à l'intérieur d'un groupe d'assurés.

Cet état sera tenu d'abord trimestriellement. Ce n'est en fin d'année, qu' un résumé de ces états trimestriels est tenu par assuré.

L'autre élément d'analyse qui mérite d'être pris en compte est l'analyse faite selon le collège d'assurés.

- Etat des dépenses annuelles par collège

Cet état doit permettre de mesurer la consommation de chaque collège (cadre, agents de maîtrise, employés) et servira à mieux repartir les cotisations à la charge de l'employé.

Cet état devrait permettre également à l'assureur de niveler ses taux de couverture accordés aux assurés en déterminant le coût moyen par collège.

L'ensemble de ces tableaux de bord doivent permettre à l'assureur de faire une analyse des comportements individuels.

La consommation médicale est un phénomène social aux composantes individuelles complexes et régie par de multiples facteurs. C'est pourquoi, les donnée individuelles s'avèrent vite plus intéressantes que les données globales.

En effet, même si la consommation globale n'est finalement que la somme des consommations individuelles, bon nombre d'enseignements ne peuvent être tirés que de la compréhension des comportements individuels.

L'objectif de l'analyse des consommations individuelles ne doit toutefois pas être comme il peut l'être en assurance automobile, de déterminer les caractéristiques des bons ou mauvais assurés par assimilation aux bons ou mauvais conducteurs.

Il s'agit simplement d'examiner si ce sont (ou non) toujours les mêmes personnes qui se rendent chez des médecins pratiquant des dépassements d'honoraires importants et si ce sont (ou non) les mêmes personnes qui ont le plus souvent accès aux soins.

Si la réponse à ces deux questions est affirmative, l'objectif est de rapprocher les individus qui ont en apparence le même comportement et de trouver qu'elles sont les caractéristiques qu'ils partagent et qui sont susceptibles d'expliquer leur comportement.

S'il est vrai que l'analyse des comportements individuel revêt un caractère important, elle ne doit pas occulter celle de la consommation.

un suivi en temps réel de la consommation médicale, c'est à dire la périodicité trimestrielle est un atout considérable en terme de gestion du risque. Il permet en effet d'anticiper précocement certaines dérives.

Cependant, les tableaux de bord réalisés à périodicité annuelle permettent de faire apparaître, outre les résultats globaux, une ventilation par année de survenance.

Ainsi, un tableau de bord élaboré en année N peut présenter les sinistres survenus en N, N1 et N2. Cette ventilation est très intéressante car elle permet d'estimer la montée en charge des sinistres et de déterminer le pourcentage vraisemblable de tardifs.

Les statistiques de consommation doivent faire état des grands postes de dépenses enregistrés, notamment : la pharmacie, l'optique, le dentaire , l'hospitalisation, lunetterie, etc...Pour chaque poste seront répertoriés la totalité des frais engagés par l'assuré , ceux qui ont été remboursés et ceux exclus.

La quantité par acte doit être également indiquée. Ces statistiques se limitent malheureusement à ce type de constate puisqu'en aucun cas elles ne peuvent refléter le mode de consommation des assurés.

Un seconde niveau d'analyse doit être envisagé pour obtenir au sein de chaque famille d'actes, des statistiques permettant de comprendre le comportement des assurés, de l'anticiper en fonction de l'évolution des techniques médicales et de quantifier les économies possibles à partir d'actions spécifiques. Il repose sur l'établissement de statistiques détaillées basées sur un découpage par acte selon des axes d'analyses permettant de détecter :

-Une répartition des frais anormale (exemple 50 % des dépenses d'hospitalisation contre un pourcentage de 15 à 20 % habituellement constatée) ;

-Des coûts moyens trop élevés (exemple : 30 000 pour les soins au lieu de 10 000 généralement admis) ;

-Des ratios hors normes (exemple : prescriptions pharmaceutiques : 20 000 au lieu de 10 000 considéré comme un ratio moyen acceptable) ;

-Des prescriptions abusives (exemple : 20 paires de lunettes correctives pour une population assurée de 30 personnes).

L'ensemble de ces informations permettra de corriger les anomalies éventuellement constatées :par une information au sein de l'entreprise auprès des assurés ;par une action de l'assureur auprès des prestataires de soins ;par l'instauration ou l'augmentation du ticket modérateur à la charge du patient ;par le changement du système de gestion (les assurés gérés en « tiers payant » ayant de mauvais résultats statistiques seront gérés en hors tiers payants pour renforcer la surveillance de leur consommation).

L'assureur peut aussi réduire le plafond des actes pour lesquels il y a une sur consommation ou les soumettre à entente préalable de la compagnie.

L'objectif recherché à travers l'analyse des comportements individuels des assurés et celle de la consommation, est de permettre à la compagnie d'assurances d'élaborer une grille tarifaire et une politique de sélection des risques à prendre en portefeuille.

Nous retiendrons qu'en dehors de l'arsenal juridique dont dispose l'assureur pour la réduction des fraudes, la surveillance du portefeuille se révèle être un outil avec lequel l'assureur doit compter.

CONCLUSION

Dans les pages précédentes, nous avons procédé à une revue des principaux systèmes de gestion de l'assurance maladie et des acteurs qu'il implique.

Cette revue rapide laisse apparaître une certaine opacité dans l'organisation du marché de l'assurance santé.

Les structures s'emboîtent les uns dans les autres, ce qui oblige à gravir plusieurs échelons avant de se retrouver face à l'assureur de fait.

Cette opacité du marché de l'assurance santé est d'ailleurs un facteur favorisant la fraude, dans la mesure où le contrôle de certains échelons de la chaîne échappe à l'assureur principal. Parlant de fraudes, elles sont aussi diversifiées et en perpétuelle évolution.

On retiendra également que, pour réussir en assurance santé, il faut être capable de gérer sans retards ni déchets des volumes très importants d'actes administratifs, d'ajuster en temps réel les risques souscrits, les cotisations et les prestations et enfin, de mettre en oeuvre une politique commerciale.

Aucun des principaux acteurs du marché de l'assurance santé ne peut se prévaloir de maîtriser complètement l'ensemble de ces ingrédients.

Les gestionnaires spécialisés, qui disposent d'outils modernes et de logiciels adaptés, d'équipes généralement très productives ne peuvent résoudre à eux seuls ce problème de déficit d'expertise et les risques qu'il comporte.

L'absence de filières statistiques fiables nécessaires à une analyse fine de la consommation par type de population et par famille d'actes, base d'un pilotage efficace de la branche maladie, pousse les assureurs à traiter les problèmes d'équilibre financier des portefeuilles maladie à coups de hausse des cotisations ou primes. Une telle approche n'est d'ailleurs pas sans conséquences dommageables pour l'assureur, puisqu'elle amène souvent les meilleurs clients à résilier leur contrat pour coût excessif.

Une volonté politique interne de réorganisation et d'équipement des services maladie en outils modernes de gestion au sein de Le Mans Assurance s'impose également.

Cette volonté ne sera certes pas suffisante, la complexité de l'organisation du marché étant un obstacle majeur à la création d'une véritable expertise.

Les pouvoirs publics doivent par conséquent accompagner le secteur privé dans sa politique d'assainissement de la branche maladie en supprimant la taxe sur l'assurance maladie (source d'augmentation des primes d'assurances) source de réduction de prime. Cette réduction de la prime pourrait à terme permettre de réduire le phénomène de risque moral.

ANNEXES

Bibliographie

III- PÉRIODIQUES

1- Kouakou K. Léandre, Réflexion sur les conditions de la résorption du déficit de

1- Conditions générales du contrat de remboursement des frais de traitement 01/99

SOMMAIRE

DEDICACE.....................................................................................................	1
REMERCIEMENTS..........................................................................................	2 - 3
AVANT-PROPOS ............................................................................................	4 -7
INTRODUCTION .............................................................................................	8 - 11
PREMIERE PARTIE : ELEMENTS EXPLICATIFS ET MANIFESTATION DES FRAUDES EN ASSURANCE MALADIE .............................	12

CHAPITRE I : GENERALITES SUR L'ASSURANCE MALADIE	13

SECTION 1 : FONDEMENT ET IMPORTANCE DE L'ASSURANCE MALADIE ......	13

PARAGRAPHE 1 : LA DEFINITION DES NOTIONS DE BASE.....................	13

A-La maladie du point de vue médical..............................	13-14
B- La notion de maladie vue par l'assureur...........................	14-16
C- La définition de l'assurance maladie..............................	16-17

PARAGRAPHE 2 :L'INTÉRÊT DE L'ASSURANCE MALADIE.................................	17

A-L'assurance Maladie : un produit d'appel........................	18
B-L'examen des résultats de la branche ..............................	19-21
C-L'Assurance Maladie : une sécurité pour l'assuré...............	21-22

SECTION 2 : CONTENU DU CONTRAT D'ASSURANCE MALADIE ET SA GESTION ............	22

PARAGRAPHE 1 : L'OBJET DU CONTRAT D'ASSURANCE MALADIE........................	22

A-Les Garanties du contrat.................................................	22-26
B-Les Exclusions de risques ....................................................	26-28
PARAGRAPHE 2 : LES RÈGLES DE SOUSCRIPTION ..........................................	28

A-Le questionnaire médical :outil d'appréciation du risque ...	28-29
B-Les éléments de tarification..........................................	29-31

PARAGRAPHE 3: LES SYSTEMES DE GESTION DE L'ASSURANCE MALADIE	31

A- La Présentation des systèmes de gestion ..................	31-34
B- Les acteurs des différents systèmes ....................................	34-41
CHAPITRE II : CAUSES ET MANIFESTATION DES FRAUDES EN ASSURANCE MALADIE.................................... ...........	42
SECTION 1 : QUELQUES ELEMENTS EXPLICATIFS DES FRAUDES ................. .........	42
PARAGRAPHE 1 : LE COMPORTEMENT DE L'ASSURE................................. A- La faiblesse des revenus................................................ B-Les pressions de l'entourage de l'assuré ...............	42 42-43 43
PARAGRAPHE 2 : LES INSUFFISANCES DE L'ASSUREUR......................... A-Le défaut de contrôle............................................. B- L'absence d'échanges d'informations entre assureurs............ SECTION 2 : DIFFERENTS TYPES ET NIVEAUX DES FRAUDES .............................. PARAGRAPHE 1 : LES FRAUDES EN DÉBUT DE CONTRAT.................................... A- Les fraudes du souscripteur............................................. B - La rétention de l'information par les courtiers..................... Paragraphe 2 : LES FRAUDES EN COURS D'EXECUTION DU CONTRAT ............... A- Les fraudes du bénéficiaire............................................. B- Les réactions du corps médical vis à vis de l'assureur........... C- Les fraudes spécifiques au gestionnaire............................. DEUXIÈME PARTIE : APPROCHE DE SOLUTIONS EN VUE DE L'ERADICATION DES FRAUDES............................................................. CHAPITRE I : REFORMES INTERNE ...................................................... SECTION 1 : REPRESSION DES FRAUDES SUR LA BASE DU CODE CIMA .................... PARAGRAPHE 1 : LES DISPOSITIONS DU CODE CIMA EN CAS DE FRAUDES ................. A- La fausse déclaration de risque faite de mauvaise foi............ B- La fausse déclaration de risque faite de bonne foi................ PARAGRAPHE 2 : LA RESILIATION DU CONTRAT APRES SINISTRE ............................ A-Les conditions de la résiliation............................................. B-Les limites à la possibilité de résiliation du contrat par l'assureur..................................................................... SECTION 2 : MESURES MÉDICALES D'ASSAINISSEMENT DU PORTEFEUILLE.................. PARAGRAPHE 1- LES RISQUES SUSCEPTIBLES D'EXCLUSION....... ........................ PARAGRAPHE 2-LES ACTES À SOUMETTRE À ENTENTE PRÉALABLE........................ PARAGRAPHE 3-L `INSTAURATION DE DÉLAIS DE CARENCE PARTICULIERS................ CHAPITRE II : PROPOSITIONS TECHNIQUES EN VUE DE REDUIRE LES FRAUDES......... SECTION 1 : SURVEILLANCE DU PORTEFEUILLE MALADIE............................ ........ PARAGRAPHE 1-LE CONTRÔLE DE L'ACTIVITÉ DES GESTION NAIRES.............. A- Le contrôle sur pièces................................................ B- Le contrôle sur place.................................................. C- Le contrôle via réseau informatique.............................. Paragraphe 2-LA SURVEILLANCE DE LA CONSOMMATION MÉDICALE DES ASSURÉS... A- L'identité des bénéficiaires........................................... B- L'analyse des antécédents du risque.............................. C- Les mesures de contrôle de la consommation médicale.... SECTION 2 : L'ANALYSE DES STATISTIQUES COMME MODE DE GESTION......................... PARAGRAPHE 1-LA GESTION DES DONNÉES................................................... A- L'intérêt d'une base de données........................................ B- Les conditions de création de la base de données................ PARAGRAPHE 2-LES AXES DE L'ANALYSE DES DONNÉES.................................... A- La nature des informations à collecter................................. B- L'analyse des comportements individuels............................. C- L'analyse de la consommation........................................... CONCLUSION..................................................................................... ANNEXES........................................................................................... BIBLIOGRAPHIE............................................................................................	43 43-44 44-45 45 45 45-48 49 49 49-52 52-54 54-58 59 60 60 60 60-61 61-62 63 63-64 64-65 65 65-66 66-67 67-69 70 70 70 70-71 72 73 74 74-75 75 75-78 78 78 78-79 79-81 81 81-83 83-84 84-86 87-89 90 91-92

* ¹ Abréviation de Le Mans Assurances Internationales, nous ferons usage de ce sigle tout le long de notre mémoire.

* ² Organisation Mondiale de la Santé : c\u8217est l\u8217une des organisations spécialisée du système des

* ³ SWISS RE SOUTH AFRICA est la succursale de la compagnie Suisse de réassurance en Afrique du Sud. Dough Lacey est souscripteur de risque au sein de cette entreprise.

* ⁴ Conférence Interafricaine des Marchés d'Assurances comprenant : la Côte d'Ivoire ; le Congo Brazzaville ; le Gabon, le Sénégal ; le Burkina Faso ; le Mali ; le Bénin ; le Togo ; le Niger ; le Cameroun, la République Centrafricaine ; le Tchad ; les Iles Comores ; Guinée Equatoriale.

* ⁸ L'exclusion de ces produits a été déjà proposée dans « la synthèse des réflexions des médecins privés de Côte d'Ivoire 20001 »

* ⁹ Technique radiologique consistant à injecter dans la cavité utérine et dans les trompes un liquide opaque aux rayons X, de façon à en visualiser la morphologie ;

la Fraude en assurance maladie: Diagnostic et Therapeutique