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Commune:......................
Quartier:........................
Avenue:.........................
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Zone de santé
:............................................ Aire de santé
:.............................................
Enquêteur
:.................................................
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Date...../...../2013
Grappe N°........
Ménage N°........
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Qualité de la personne
interviewée
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Chef du ménage; Conjoint du CM;
Autre (à
spécifier)......................................
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Sexe M F
Age :...............
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Niveau d'étude du chef de
ménage
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Jamais été à l'école; Pas
terminé l'école primaire; Primaire Pas
terminé l'école secondaire; Secondaire
Supérieure/Universitaire
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Occupation du chef de ménage
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Indépendant; Employeur; Fonctionnaire de
l'Etat;
Sans occupation; Salarié privé
Autres (à
spécifier)............................................................
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Répartition de la famille par tranche
d'âge
(Inclure toutes les personnes qui vivent sous le même
toit)
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0 - 4 ans : ........Masculin ...... Féminin .......
Total
5 - 14 ans : ......Masculin ...... Féminin .......
Total
15 - 50 ans : ......Masculin ...... Féminin ......Total
> 50 ans : ..........Masculin .........Féminin
.....Total
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Taille ménage
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Religion du ménage
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Catholique; Protestant; Kimbanguiste; Islam;
Eglise de réveil Autres (à
spécifier).....................................
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Tribu du ménage
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:.......................................................................................
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MORBIDITE
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1. Est - ce que un membre de votre famille a
été malade ces 30 derniers jours ?
(Inclure les problèmes liés à la
grossesse. L'accouchement normal n'est pas une maladie)
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Oui Non
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Si Oui : Malade le plus récent: Sexe:
M F
Age :.........ans/.........mois
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Si non passer à la question 13
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2. Problème de santé était
jugé par la famille comme :
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Grave Non grave
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3. Quel est le type de maladie dont la personne souffrait
? Une seule réponse (la principale)
Malaria/Fièvre ; Diarrhée; Maladies
respiratoires (toux); Accouchement compliqué;
Autres (à spécifier)
....................................................................................................
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4. Est-ce que cette personne a cherché des soins
? Oui Non
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Si oui, où avez - vous été
soigné ?
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Si non, pour quelle raison ?
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Multiple réponses avec numérotation
chronologique
Hôpital de :
...............................................
Centre de Santé de : ................................
Polyclinique privée de : ..........................
Dispensaire Privée : .................................
Un tradi-praticien : ..................................
Guérisseur :
..............................................
Automédication (pharmacie)
Automédication (traditionnelle)
Groupe de prière (église/pasteur)
Autres (à spécifier) :
................................
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Maladie pas assez
grave
Manque d'argent
les soins coûtent cher
Pas assez de confiance au personnel du CS
Manque de transport/CS très éloigné
Le CS n'a pas des médicaments.
Personnel du CS absent, CS fermé
Problème de sécurité
Dette au CS
Autres (à
spécifier)....................................................
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5. Pour quoi êtes-vous allé là-bas ? si
tradi-praticien, guérisseur, ou prière
(église/pasteur)
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Maladie spirituelle
Moindre coût
Notoriété ou réputation en
guérison
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Coutume/ habitude
Guérison ou solution rapide
Autres raisons (à
spécifier)................................
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6. La structure est - elle : Etatique;
Communautaire; Confessionnelle; Privée
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7. Quelle est la distance qui sépare la maison de
la structure de santé ? ..... km
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8. Qu'est ce qui a motivé votre choix pour ce
centre de santé (Si cité à la question
5)
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Meilleurs soins
Proximité de mon domicile
Compétence du personnel
Qualité d'accueil du personnel
Coût des soins très abordable
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Equipements modernes
Notoriété ou bonne réputation
Manque de mieux
Courte durée de séjour en cas d'hospitalisation
Autres raisons ................................
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9. Pourquoi vous ne vous êtes pas fait
soigné au CS de ....................... (Si non cité
à la question 5)
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Maladie pas assez grave
Manque d'argent
Pas assez de confiance dans le personnel soignant du CS
Manque de transport / CS trop éloigné
Le CS n'a pas de médicaments
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Le personnel CS est absent, CS fermé
Problème de sécurité
Dette au CS
Pas ce type de soins au CS
Autre (spécifier) .................................
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10. A-t-on prescrit un examen ?
(prélèvements, sang, urine, crachat ou
autres)
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Oui
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Si oui, avez-vous subi cet examen?
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Oui
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Si oui, passer à la question suivante
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Non
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Si non, pour quelle raison? Manque d'argent
pas de labo Le labo fermé Test pas
disponible
Autres (à
spécifier)...................................................
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Non
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Si non, continuer à la question suivante
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11. A - t -on prescrit des médicaments
?
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Oui
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Avez-vous obtenu les médicaments prescrits?
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Oui tous
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Où avez-vous obtenu les médicaments prescrits?
(une seule réponse possible)
Centre de santé; autres structures de santé
(CS, Hôpital)
Pharmacie; marché;
Autres...............................
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Une partie
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Pourquoi n'avez-vous pas obtenu l'autre partie des
médicaments prescrits? (une seule réponse possible)
Manque d'argent; Médicament non disponible au CS
Médicament non disponible ailleurs (pharmacie,
marché)
Autres (à
spécifier)................................................
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Non aucun
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Pourquoi n'avez-vous pas obtenu les médicaments prescrits?
(une seule réponse possible)
Manque d'argent; Médicament non disponible au CS
Médicament non disponible ailleurs (pharmacie,
marché)
Autres (à
spécifier)................................................
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|
Non
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Si non, continuer à la question suivante
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12. Evolution du malade après l'attitude
prise: Bonne Mauvaise Décès
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13. Etes vous abonnés à la mutuelle de
santé ? Oui Non
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14. Qui paye les soins médicaux pour votre
ménage ?
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Les parents Soi-même
Employeur (privé) Dons
Eglise
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Etat
Association d'entraide Mutuelle de santé
Autre (à
spécifier)..............................
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15. Avez-vous de suggestions pour
l'amélioration de cette formation sanitaire?
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Diminuer les prix
Prise en charge des indigents
Augmenter le personnel qualifié
Améliorer l'accueil et/ou respect
Diminuer la durée d'attente
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Disponibilité d'ambulance
Plus médicaments
Plus équipement
Plus infrastructure
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