Paragraphe 3 : Qualité des soins de
santé
A. Quelques notions théoriques sur la
qualité des soins 1. Définition de la qualité
La qualité des soins est une notion qui a fait l'objet
de plusieurs définitions, de celle de l'OMS à celle de l'Institut
de Médecine des Etats-Unis (TOM), en passant par celle de Avedis
Donabedian. Nous n'allons pas nous lancer dans une revue de ces
différentes définitions. Cependant, la définition
proposée par l'IOM semble largement partagée et acceptée
par la communauté scientifique. L'IOM définit la qualité
des soins comme « la capacité des services de
santé destinés aux individus et aux populations d'augmenter la
probabilité d'atteindre les résultats de santé
souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles
du moment ». Cette approche couvre cinq principales
dimensions de la qualité que sont l'efficacité, la
sécurité, la réactivité, l'accessibilité et
l'efficience. Evaluer la qualité des soins revient donc à mesurer
les indicateurs relatifs à ces cinq dimensions.
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Nous présentons très brièvement les
définitions de ces dimensions et les indicateurs permettant de les
mesurer afin de les comparer à ceux de la Côte d'Ivoire.
2. Dimensions de la qualité et leurs
mesures
? L'efficacité des soins :
l'efficacité traduit la capacité du système de
santé à produire des soins de santé adaptés aux
besoins des populations en se basant sur des données probantes. Les taux
de mortalité, de morbidité et de prévention par cause et
par groupe cible sont ceux couramment utilisés pour apprécier
l'efficacité du système de santé.
? L'accessibilité : c'est la
facilité d'accès à des soins de santé au moment
opportun. Nous mettons l'accent ici sur l'accessibilité
géographique et la disponibilité de l'offre à priori. Cela
traduit la distribution des soins de santé entre les populations quelles
que soient leur situation géographique. Nous avons comme outils de
mesure le délai d'attente aux services de santé, la distance
entre les populations et les centres de santé, le temps d'attente entre
deux consultations, les délais d'attentes aux urgences, le temps
d'accès aux médecins généralistes et
spécialistes, etc.
? La réactivité : c'est une
dimension qui renvoie aux notions de respect du patient, à la
dignité, à la confidentialité, l'écoute du patient,
l'empathie et aussi l'information à mettre à la disposition du
patient relativement à sa maladie et la possibilité pour lui de
faire un choix éclairé. On peut utiliser comme indicateur le
temps passé avec le patient, la continuité des soins,
l'acceptabilité des soins, le taux de personnes ayant reçu une
explication claire de son problème de santé par le
médecin.
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? L'efficience : elle réfère
à l'utilisation optimale et rationnelle des ressources disponibles pour
obtenir de meilleurs résultats. Il peut s'agir soit d'une sous ou d'une
sur utilisation des ressources financières rapportée aux
résultats globaux du système de santé. Nous avons comme
indicateur la part des dépenses totales dans le PIB, la part des
dépenses courantes dans le PIB, la part des dépenses publiques
dans le PIB et certaines dépenses spécifiques comme les
médicaments.
B. Qualité des soins en Côte d'ivoire
1. État des lieux
Il est difficile de trouver une étude complète
traitant de la qualité des soins de santé en Côte d'Ivoire
répondant à toutes ces dimensions que nous venons de
présenter. Cependant, les données du Rapport Annuel sur le
Système de Santé (RASS) 2015 vient de paraître et pourra
répondre à certaines dimensions de la qualité telles que
décrites plus haut si les données sont disponibles.
2. Efficacité
Nous examinerons quelques taux de mortalité et de
morbidité aussi bien de manière globale que spécifique que
nous comparerons aux Objectifs du Millénaire pour le
Développement (OMD) et aux objectifs nationaux.
? Taux brut de mortalité : Ce taux est
de 14 p.1000 contre 12,4 et 13,9 respectivement en 2013 et 2014. On note un
accroissement de ce taux par rapport aux années
précédentes.
? Taux de mortalité maternelle : le
taux de mortalité maternelle en 2015 est 199 pour 100 000 naissances
vivantes contre 131 en 2014. Ces résultats sont loin des OMD qui se sont
fixé un taux de 149 pour 100 000 naissances vivantes en 2015. Notons que
même si ce taux semble se
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rapprocher des OMD, d'énormes disparités
existent entre les régions. Certaines régions affichent des taux
avoisinant 400 pour 100 000 naissances vivantes. Le taux le plus faible est de
64 p. 100 000 dans la région d'Abidjan.
? Couverture nationale : cet indicateur qui
permet d'apprécier le suivi de la grossesse se situe à 38% en
2015 contre 35% en 2014. Ce qui est largement en deçà des
objectifs de 70% du PNDS 2013-2015.
? Taux d'accouchement assisté par le
personnel de santé (sage-femme, infirmier, médecin) est de 55%
contre 69% fixé dans les objectifs du PNDS 2013-2015.
? Taux de mortalité infanto-juvénile
: ce taux 125%o naissances vivantes, caractérisée par
une forte mortalité néonatale qui est de 41%o naissances
vivantes. Même si l'on observe une tendance à la baisse, ce taux
est encore loin des OMD établi à environ 50%o naissances vivantes
en 2015.
Comme on peut le constater, les indicateurs
d'efficacité montrent que les objectifs fixés ne sont pas
atteints. Ce qui présume de l'incapacité du système de
soins de santé à répondre aux besoins et problèmes
de santé des populations. Les causes de cette inefficacité du
système de soins de santé sont multiples. Nous garderons
d'aborder cet aspect.
3. Accessibilité aux soins de
santé
Nous examinerons quelques taux de mortalité et de
morbidité aussi bien de manière globale que spécifique que
nous comparerons aux Objectifs du Millénaire pour le
Développement (OMD) et aux objectifs nationaux.
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? Taux brut de mortalité : Ce taux est
de 14 p.1000 contre 12,4 et 13,9 respectivement en 2013 et 2014. On note un
accroissement de ce taux par rapport aux années
précédentes.
? Taux de mortalité maternelle : le
taux de mortalité maternelle en 2015 est 199 pour 100 000 naissances
vivantes contre 131 en 2014. Ces résultats sont loin des OMD qui se sont
fixé un taux de 149 pour 100 000 naissances vivantes en 2015. Notons que
même si ce taux semble se rapprocher des OMD, d'énormes
disparités existent entre les régions. Certaines régions
affichent des taux avoisinant 400 pour 100 000 naissances vivantes. Le taux le
plus faible est de 64 p. 100 000 dans la région d'Abidjan.
? Couverture nationale : cet indicateur qui
permet d'apprécier le suivi de la grossesse se situe à 38% en
2015 contre 35% en 2014. Ce qui est largement en deçà des
objectifs de 70% du PNDS 2013-2015.
? Taux d'accouchement assisté par le
personnel de santé (sage-femme, infirmier, médecin) est de 55%
contre 69% fixé dans les objectifs du PNDS 2013-2015.
? Taux de mortalité infanto-juvénile
: ce taux 125%o naissances vivantes, caractérisée par
une forte mortalité néonatale qui est de 41%o naissances
vivantes. Même si l'on observe une tendance à la baisse, ce taux
est encore loin des OMD établi à environ 50%o naissances vivantes
en 2015.
Comme on peut le constater, les indicateurs
d'efficacité montrent que les objectifs fixés ne sont pas
atteints. Ce qui présume de l'incapacité du système de
soins de santé à répondre aux besoins et problèmes
de santé des populations. Les causes de cette inefficacité du
système de soins de santé sont multiples. Nous garderons
d'aborder cet aspect.
4. 35
Efficience
Il s'agit d'apprécier les résultats de
santé par rapport aux investissements dans le système de
santé. Il n'existe pas d'étude formelle sur l'efficience (l'OMS
envisage une étude dans ce sens pour 2017) du système de
santé, on peut cependant déduire en se basant sur les indicateurs
précédents.
La déclaration d'Abuja recommande que 15% du PIB soit
affecté au secteur de la santé afin de lui permettre d'être
performant. Les dépenses totales de santé de la Côte
d'Ivoire représentent à peine 5% du PIB. Ce qui est largement en
dessous de cette recommandation.
Le budget du Ministère en charge de la santé
représente aujourd'hui presque 6% du budget de l'État de
Côte d'Ivoire, où moins de 20% de ce budget est alloué aux
investissements.
Les indicateurs sus mentionnés montrent que les
résultats de santé sont mitigés et en deçà
des objectifs fixés. L'espérance de vie à la naissance est
de 51 ans, les taux de mortalité et de morbidité globaux et de
certaines pathologies qui constituent des indicateurs traceurs demeurent encore
très élevés.
On peut non seulement affirmer que le système de
santé est sous financé et par conséquent produit des soins
de santé de mauvaise qualité.
5. Analyses des indicateurs de qualité de
soins
Ces indicateurs traduisent un système de soins peu
efficace, insuffisant, inégalement réparti et inefficient. On en
déduit que le système de soins de santé est de mauvaise
qualité. Quoi que nous n'abordions pas les causes directes et indirectes
de cette mauvaise qualité, nous notons que le sous financement et
probablement une utilisation non rationnelle des ressources financières
disponible, et surtout les crises politico militaires successives
traversées par le pays ont fortement contribué à la
dégradation du système de soins.
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Tous les objectifs de santé fixés dans le PNDS
2013-2015 et dans les OMD n'ont pas été atteints.
On note au niveau des ressources humaines des professionnels
de santé, l'atteinte des normes de l'OMS en ce qui concerne le ratio
personnel de santé-population ne signifie pas une amélioration du
système de soins. Pour ce faire, un autre indicateur
préconisé par l'OMS est la disponibilité du personnel de
santé. On utilise la charge de travail du personnel de santé
comme indicateur de leur disponibilité. En effet, un médecin, un
infirmier ou une sage-femme peut être dans un centre de santé sans
pour autant fournir les services de soins au moment opportun, si cette
ressource humaine est permanemment absente.
L'absence d'études sur la qualité des soins ne
permet pas aux décideurs d'identifier les sources de non qualité
afin d'élaborer des stratégies pour l'amélioration du
système de soins. Notons que la Côte d'Ivoire vient d'achever sa
première enquête sur la disponibilité et
l'opérationnalité des services de santé (SARA). Cela
pourrait combler ce déficit d'étude sur la qualité des
soins.
Cependant depuis son lancement, l'on constate au niveau de
certaines entreprises privées un blocage soit à recevoir les
équipes en charge de la sensibilisation et de l'enrôlement. On
enregistre des difficultés pour finaliser l'enrôlement de leur
personnel malgré les nombreuses communications, les courriers, les
échanges téléphoniques, les visites et séances de
travail.
Nous notons que sur un effectif de 554.967 travailleurs
provenant des fichiers de la CNPS, l'on a recensé à ce jour
108.223 au 30 juillet 2018.
Pour trouver des solutions à ces blocages qui sont pour
la plupart volontaire, la contribution de certains acteurs du monde du travail
s'avère nécessaire particulièrement, l'appui de
l'Administration du Travail à travers ces démembrements entre
autres, les Services d'Inspections du Travail.
C'est dans ce cadre qu'à la faveur du stage de fin de
cycle de l'ENA, que l'élève Inspecteur du Travail a bien voulu
inclure une phase expérimentale de
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collaboration entre l'Inspection du Travail de la zone
Industrielle de Vridi avec la CNAM.
Cette phase expérimentale a pour but de communiquer, de
conseiller les partenaires sociaux, de relever les écueils et faire des
recommandations pour améliorer le processus et booster
l'enrôlement des travailleurs du secteur privé.
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CHAPITRE II : CONTRIBUTION DE L'INSPECTEUR DU TRAVAIL
DANS LE PROCESSUS D'ENÔLEMENT À LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
AU PROFIT DES TRAVAILLEURS DU SECTEUR PRIVÉ (cas de la Zone Industrielle
de Vridi).
Dans cette section, nous avons choisi de mettre une phase
expérimentale qui sûrement pouvait pour certain ne pas être
utile. À la faveur des missions qui sont propres aux activités de
l'Inspecteur du Travail, nous nous sommes dit qu'il est opportun d'initier un
tel projet surtout pour voir notre contribution à la réalisation
de la mission confiée par l'État à la CNAM.
Nous avons donc préparé une note technique
à l'attention du Directeur Général de ladite structure
afin d'obtenir son accord.
La Phase expérimentale
Vu les difficultés rencontrées avec les
entreprises soit à recevoir les équipes en charge de la
sensibilisation et l'enrôlement, soit pour finaliser l'enrôlement
de leur personnel malgré les nombreuses communications, les courriers,
les échanges téléphoniques, les visites et séances
de travail sur un effectif fichiers CNPS de 554.967 travailleurs, l'on a
recensé que 108.223 au 30 juillet 2018.
En vue de trouver des solutions à ces blocages la
contribution des services de l'Inspection du Travail de Vridi a
été sollicitée. Ces services dans le cadre de leur mission
règlementaire ont aidé à détecter les entreprises,
à favoriser l'accès des agents de la caisse aux entreprises de
ladite zone, et booster le processus d'enrôlement.
Une liste de (50) entreprises seront visitées avec
l'aide de l'Inspection du Travail de Vridi et contribuer à
l'enrôlement des travailleurs du secteur de son ressort sur 3 mois.
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Avant l'exécution de cette phase, il est bon que nous
rappelions les missions de l'Inspecteur du Travail, mission qui devrait
contribuer à l'atteinte de l'objectif qui est d'enrôler les
travailleurs du secteur privé.
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