CHAPITRE I. GENERALITES SUR LES CAUSES DES DECES DES
PATIENTS AUX SOINS INTENSIFS DE CHIRURGIE
I.1. Contexte
Les soins intensifs sont considérés comme un
lieu de combat acharné contre les affections graves. Il arrive que les
patients meurent en SICHI ; en revanche, il est assez rare que la mort surgisse
de façon inattendue. Au contraire, elle survient fréquemment
à l'issue d'un processus organisé. Les personnels soignant
assurent l'accompagnement des patients et des familles en privilégiant
la dignité de cette période. (2)
L'arrêt du coeur est qualifié de mort clinique.
Le décès est constaté par un médecin sur un
certificat de décès, obéissant à des règles
de rédaction précises. Dans notre pays, la République
Démocratique du Congo, ce certificat comprend deux volets. Un volet
administratif comportant : le lieu du décès, la date, l'heure,
l'identité complète du patient (noms, date de naissance, sexe...)
Le volet médical est anonyme, relatif aux causes du décès.
(1)
Le certificat est signé par le médecin. Celui-ci
devra être parfaitement
identifié.
Tandis que dans le passé, les gens mourraient à
domicile, et c'était considéré comme étant normal
.La mort était comprise comme une étape de la vie, ou alors on
incriminait un malfaiteur d'être à l'origine (conception
africaine) sans vouloir analyser les causes médicales qui seraient
à l'origine. (2)
Désormais, la mort s'est introduite à
l'hôpital et n'a plus sa place à la maison .Le plus souvent, pour
les patients en soins intensifs, la mort survient après un combat
acharné entre la vie et la mort ; Et les limites derniers jours de vie
peuvent être repoussés sans délai précis. Toutefois,
la mort est toujours présente, puisqu'elle ne peut à
l'évidence être supprimée (1)
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De la part des soignants, aussi bien médecins
qu'infirmiers, les décès des malades admis aux soins intensifs
étaient des phénomènes vécus comme un échec
d'emblée. Cette perception de la mort teintée de
culpabilité survenait dans des circonstances désastreuses telles
qu'ils n'y étaient pas préparés, ni ne connaissaient
parfaitement le traitement administré. (1)
Aujourd'hui, cette perception d'échec a fait place
à l'acceptation de la mort. Mourir en soins intensifs est devenu une
réalité acceptée et bien gérée.
I.2. Types de mort en milieu hospitalier :
? La mort prématurée inattendue : le patient est
admis aux soins intensifs avec une pathologie précise ou encore non
diagnostiquée, mais en fonction de son état, la survenue de la
mort est surprenante, même si elle est sous entendue ; puisque sa
prévention et l'instauration d'un traitement immédiat sont les
indications même de l'admission aux soins intensifs.
? La mort attendue : c'est le décès du patient
qui survient lentement, avec une évolution défavorable depuis
l'admission du patient. Elle s'annonce suivant l'effondrement du patient
à petit feu. Généralement le patient meure en étant
équipé. C'est-à-dire ; avec les voies de Mayo Taylor, les
cathéters centraux et artériels, les électrodes...
? La mort organisée : est celle qui découle
d'une décision de suspension ou de retrait thérapeutique. (4)
L'enquête sur « les décès en soins
intensifs » de chirurgie »menée par « l'IGAS »
montre qu'au moment où plus de la moitié d'européens meure
en établissement des soins, le taux est plus bas en Afrique où la
prise en charge des décès ne fait pas parti des missions
reconnues à l'hôpital. Pour les personnels soignants, la mort
vécue jadis comme un échec, est actuellement acceptée
telle que mentionné ci haut. Les exigences techniques emportent
largement sur les besoins de confort des malades et d'accueil des proches.
Plusieurs études montrent que le décès a lieu le plus
souvent après que le réanimateur ait décidé
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d'arrêter les soins, lorsque les thérapeutiques
aggravent l'état du patient, et les gestes diagnostics invasifs
exagérément réalisés alors qu'il n'existe plus
d'espoir d'une amélioration clinique. (3)
Par ailleurs, la même enquête rapporte 26% des
patients décédés aux SICHI décèdent à
l'issue d'un séjour d'une durée inférieure à 24h ;
soit avant ou après un acte chirurgical.
Ces dernières années, il a été
observé une décroissance de la mortalité aux SICHI ; Selon
les études de l'IGAS, cette baisse de mortalité peut être
mise en lien avec une amélioration de la qualité des soins, et
l'apparition des nouvelles technologies ; mais aussi du fait d'une meilleure
identification des patients éligibles à la réanimation ou
à une hospitalisation en SICHI. Les facteurs associés aux
décès ou à la survie en SICHI sont de mieux en mieux
identifiés.
Une bonne réanimation est gage de la survie en SICHI si
la prise en charge est correcte .Les réanimateurs ont
développé des scores de pronostic ou des indices de
gravité tels que : l'IGS II, le SOFA et l'APACHE afin de mieux exploiter
l'expérience clinique collective et prédire la probabilité
au cours de l'hospitalisation en SICHI.
L'âge élevé a été clairement
identifié comme associé à une surmortalité,
montrées dans les études menée par l'IGAS par un taux plus
élevé de la mortalité en SICHI .De même sur une
cohorte des patients de plus de 60 ans admis en SICHI, une étude
française a mis en évidence un taux d mortalité en soins
intensif de 37% et un taux de décès intra hospitalier de 53%.Ceci
s' explique notamment par un taux de morbidité plus fréquent.
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Il est notable que l'amélioration de la
mortalité générale se fait alors que la population
générale tend à vieillir (l'Afrique est
épargné par ce constat).
Aux Etas unis, la proportion des patients âgés de
plus de 60 ans est estimée à plus de 20% de la population en 2006
et les projections pour la population de plus de 85 ans montre que celle -ci va
être multipliée par 5 d'ici 2050.
En France, l'augmentation de la population de plus de 75 ans
était de 3 millions puis de 4,5 millions en 2013.Les projections
prévoient 7 millions des personnes âgées de plus de 60ans
en 2025 (INSE) ; Ainsi, comme la population générale, la
population âgée (?65 ans) hospitalisée en soins intensifs
varie de 26-51 % selon les unités des soins.
En République Démocratique du Congo par contre,
selon une agence démographique du pays, les personnes âgées
de plus e 60 ans représentent 8,62% en 2016, alors que la proportion ne
représentait que 6% en 2014 et la projection de la dite population
serait de l'ordre de 10-12% d'ici 2020.Compte tenu de l'augmentation mondiale
de la population des personnes âgées de plus de 60 ans, doit-on
craindre une augmentation du nombre des décès à cause de
cette évolution? Sachant que l'âge représente une des
variables d'étude dans notre travail nous allons essayer de
répondre à cette question au fur et à mesure que nous
évoluons dans le travail. (5)
La plupart d'études épidémiologiques sur
les patients hospitalisés en SICHI portent sur la mortalité
à court terme ; soit 24h après administration en SICHI, mais il
apparait maintenant clairement qu'il existe une surmortalité poursuivie
plusieurs jours après un séjour et particulièrement dans
les 7 premiers jours.
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Les études rapportent 15% des décès
supplémentaires dans les 7 premiers jours suivant une admission en
SICHI. En peropératoire, les études menées par l'IGAS
montrent que la durée de réanimation est souvent élargie
si les patients présentent un syndrome de détresse respiratoire
aigu ou un choc septique. Ces genres des patients voient leurs séjours
en SICHI élargie avant une éventuelle intervention chirurgicale
et avaient un taux de décès à court terme plus
élevé.
Un enjeu majeur réside donc dans l'amélioration
de cette mortalité après un court séjour en SICHI ; ce qui
passe par une meilleure connaissance épidémiologique, si un
nombre non négligeable des travaux sont regardés de 24h
après une admission en SICHI à 7 jours, très peu se sont
intéressé au décès tardifs au décours de
l'admission(6).
I.3. Catégories des patients en soins
intensifs de Chirurgie
Catégories des patients : les patients
hospitalisés en SICHI sont classés en 4 catégories :
a) Patients en instance d'une intervention chirurgicale ou
période Préopératoire
b) Patients en Période Peropératoire
c) Patients en post opératoire
d) Patients avec traitement médical (1)
I.3.1. Période préopératoire
Elle est sensible en 3 points :
? l'indication opératoire
? l'information du patient
? la Réanimation préopératoire
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? L'indication opératoire : ne doit pas être
retardée.
? L'information du patient : est incontournable, Elle devra
notamment porter sur l'état de santé actuel et prévisible
du patient, sur la nature, les traitements envisagés, les
conséquences en cas de refus, les alternatives thérapeutiques
possibles, les risques fréquents ou graves normalement
prévisibles et les précautions à prendre. Il sera
également nécessaire de pouvoir fournir les preuves de
l'information, le mieux par écrit, aussi par les témoignages ; Le
recueil du consentement du patient à l'intervention doit s'avérer
indispensable. Et tout patient a le droit de connaitre sa maladie, son stade et
son évolution avec ou sans traitement chirurgical. (7)
? La réanimation préopératoire : ne doit
pas être tardive, de manière classique,...
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