Quand l'anxiété majore la douleur postopératoire

ANNEXE X. Retranscription de l'entretien n°1.

Quel a été votre parcours professionnel ?

Alors, j'ai été diplômée en 2007. J'ai travaillé un mois en chirurgie orthopédique, de jour et de nuit. Et, ensuite, j'ai fait six mois à l'hôpital, en dermatologie. Pendant, ces six mois, j'ai passé mes concours de Puéricultrice, et je suis rentrée en école de puéricultrice en 2008. J'ai suivi mes études janvier à décembre moi. Et, du coup, je suis en ambulatoire depuis janvier 2009.

Qu'est ce qui a motivé votre projet de puéricultrice ?

Ah euh... Ça, ça a toujours été. J'ai toujours été beaucoup avec les enfants. Jeune, j'avais passé mon BAFA... Voilà, j'ai toujours voulu faire ça. Et puis, à la fin de mes études infirmières, j'ai réussi à faire pas mal de stages avec les enfants. J'ai passé mon diplôme en pédiatrie, néonatalogie... J'ai fait de la maternité, j'ai été en halte-garderie. Et d'autres encore, mais c'est tellement loin.

Selon vous, que vous a apporté ce parcours dans votre pratique professionnelle actuelle ?

Je réfléchis parce que l'année de puériculture est vraiment très serrée, on voit vraiment beaucoup de choses... Alors moi, j'ai appris plein de choses parce que j'avais quand même travaillé un petit peu, mais pas énormément, au contact des enfants... Mais, je ne sais plus, du coup, ce qui me sert au quotidien. Infirmière, on fait vraiment un tout petit module sur la pédiatrie. Alors que là, on détaille vraiment tout, de la naissance à dix-huit ans, et puis tous les domaines. Ça passe du milieu hospitalier, à l'extrahospitalier... On parle vraiment de tout, donc, c'est très complet. Il y a une partie sur l'enfant sain, donc, tout son développement (à quel âge il fait quoi, un peu tous les apprentissages). Et sur l'enfant malade, hospitalisé, donc toutes les différentes pathologies qu'il peut y avoir. Et après, il y a tout de la naissance en fait ; la partie accouchement, nouveau-né, maternité, tout ça. C'est vraiment global. Et ça va aussi jusqu'aux modes de garde, la crèche, la PMI. C'est très complet, c'est beaucoup plus détaillé que ce que l'on voit à l'école d'infirmière. Moi j'ai appris énormément, après, selon l'endroit où

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l'on travaille, il y a des choses dont on se sert plus ou moins...

Qu'est ce qui a motivé votre envie d'être puéricultrice, en tant que jeune diplômée ?

Moi quand j'ai eu mon diplôme d'infirmière, je voulais travailler pour avoir de l'argent... Et en fait, j'ai été un mois ici, après à l'hôpital. J'ai dit que je voulais être puéricultrice mais ils m'ont mise en dermatologie... donc, j'étais avec les personnes âgées, ce qui n'était pas mon truc. Après j'ai appris beaucoup de choses parce que, de travailler, ça permet quand même d'apprendre à gérer son service, d'apprendre beaucoup de choses, etc. Mais du coup, je me suis dit « si j'attends qu'ils me mettent avec les enfants, avant de passer mon concours, je vais attendre des années... ». Et je voulais vraiment faire ça. Et comme j'ai réussi à avoir le concours directement, j'y suis allée. Je me suis dit "au moins, une fois que je serais puéricultrice, je serai avec les enfants quoi, je serais dans des services euh...". Il y a des infirmières en pédiatrie à l'hôpital mais ça dépend des besoins qu'il y a, quoi.

Donc, cela fait maintenant huit ans que vous avez le diplôme de puéricultrice... Par rapport, à votre pratique en tant que jeune diplômée et celle d'aujourd'hui, y a-t-il des choses que vous faites différemment aujourd'hui ?

Il y a surement des choses qui ont changé, oui... Après, je suis là depuis un moment. Du coup, j'ai l'impression de moins évoluer maintenant. Il y a des choses qui ont changé dans le service, mais j'ai l'impression de stagner un peu maintenant. Le fait d'être depuis un certain temps dans le même service, ça... On fait que de la chirurgie, donc c'est très ciblé quoi. Après, je pense que dans ce que je fais, du coup, je pense que je maîtrise assez bien. Mais, on me remettrait sur des choses que je n'ai pas faites depuis longtemps, je pense que ça serait difficile, comme tout le monde.

D'accord. Autrement, selon vous, comment les petits-enfants appréhendent l'hospitalisation ?

Alors en fait, nous, ils sont envoyés par les chirurgiens qui décident de l'opération. Ils voient ensuite, systématiquement, l'anesthésiste, avant de se faire opérer. Et, après, on a un parcours dans la clinique qui existe pour l'instant, c'est le parcours "prévenance". En fait, les enfants peuvent rencontrer l'infirmière, le jour où ils voient l'anesthésiste. On fait les dossiers avec les

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parents, on explique tous les papiers etc. Mais ça nous permet de déjà rencontrer l'enfant, de lui expliquer la tenue, lui expliquer un petit peu le déroulement, tout ça. On a des petits livrets SPARADRAP aussi que l'on peut leur donner. Je ne sais pas si tu connais... mais il y en a sur "je vais me faire opérer", où déjà, ça permet de repérer la tenue des personnes qui sont au bloc, sa petite tenue à lui, le masque pour s'endormir, des petites choses comme ça... Voilà, ça leur permet de leur montrer... Avant qu'il y ait ce parcours, moi j'étais vraiment là que pour les enfants. Du coup, quand ils venaient réserver leur chambre, les parents pouvaient venir me voir pour que je leur explique tout ça. Mais avant c'était en tête à tête avec moi (moi et l'enfant). Maintenant, c'est avec ce parcours là, mais il y en a qui ne suivent pas ce parcours, qui n'ont pas ces informations-là. Par contre, au téléphone, on a tous les patients la veille qui viennent se faire opérer, où on leur dit à quelle heure rentrer, on leur donne les petits conseils : d'être bien à jeun, les papiers, s'ils ont des questions etc. Ceux que l'on rencontre ça peut aider à préparer l'enfant, sinon c'est eux qui préparent seuls mais...

Et avez-vous remarqué une différence de comportements chez les enfants avant/après ce parcours "prévenance" ?

Avant, quand ils me voyaient, moi, la première fois, et qu'ils me voyaient, moi, après : je voyais vraiment une différence, oui. Ils étaient contents de me voir, ils se souvenaient de mon prénom, et du coup ils arrivaient plus rassurés. Parce que là du coup, l'entretien c'est bien. Ca explique bien aux parents, tout ça, mais ils ne revoient pas la même personne le jour j. Moi, je voyais vraiment l'effet bénéfique. Plus que là, où c'est plus niveau administratif que pour l'anxiété de l'enfant par exemple. Ca a beaucoup changé l'ambulatoire depuis quelques années là...

Et, selon vous, comment les enfants appréhendent-ils l'amygdalectomie ? Peuvent-ils redouter la douleur de l'intervention par exemple...?

Alors, je ne sais pas... c'est plus, le fait d'être opérer et la séparation des parents. Parce que là du coup, ils sont installés en chambre directement. Souvent les parents sont avec les enfants directement. Ils les accompagnent jusqu'à la porte du bloc et la séparation se fait avant qu'ils soient endormis. Mais, en salle de réveil, ils sont sans les parents... Après ça se passe globalement bien, il y en a qui sont plus stressés que d'autres mais... Il y a un anesthésiste, sur la clinique, qui fait venir les parents en salle de réveil, une fois qu'ils sont ex-tubés. Il y en a

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qu'un seul qui le fait. Les autres ne le font pas car les locaux ne sont pas du tout adaptés. C'est une grande salle commune la salle de réveil. Tout le monde a vue sur tout le monde, alors ce n'est pas évident niveau... Parfois, il y des parents qui ne sont pas bien, ce n'est pas top.

Par rapport à votre prise en charge préopératoire, y-a-t-il des actions que vous mettez en place dans votre prise en charge qui seraient propre à vous, qui seraient fruits de votre expérience ?

On est deux puéricultrices ici, on fait à peu près pareil toutes les deux. C'est moi qui l'ai formée donc... Moi, je commence toujours par la partie administrative parce que c'est plus enquiquinant et tout ça. Et après, il y a toujours un moment où je parle avec l'enfant. Selon son âge, je lui demande quel âge il a... des petites questions simples, pour le faire parler un peu. Et, je leur donne toujours mon prénom, pour qu'ils puissent m'appeler par mon prénom, des petites choses comme ça. Dans le but, d'établir un peu un lien de confiance. Les amygdales, ils sont là toute la journée, donc ils me voient, moi, toute la journée en fait. C'est la même personne qui est là toute la journée. Ce suivi-là, que l'on met en place, c'est plus rassurant, de voir toujours la même personne. Je pense que le fait de connaître mon prénom, même les parents ils peuvent s'en servir... Alors, il y en a qui ne s'en servent pas du tout, d'autres si. Ca dépend un peu de chacun mais le fait de voir toujours la même personne, je trouve que c'est un plus. C'est plus facile. Quand certains jours, pendant les vacances par exemple, je vais en avoir quinze, c'est beaucoup. Les collègues veulent venir m'aider, mais en fait, je n'aime pas ne pas faire les entrées parce que ça permet de les repérer, et eux de me repérer... Je trouve qu'après, je suis moins... J'ai plus de mal dans la prise en charge, il n'y a pas eu ce lien depuis le début en fait. Ca n'est pas un élément précis, mais : mettre en place une relation, qu'ils aient confiance. Avec l'enfant, mais avec les parents aussi du coup.

D'accord. Sinon, vous m'avez parlé des livres SPARADRAP, disposez-vous d'autres ressources pouvant être mises en place dans le cadre de la gestion de l'anxiété préopératoire ?

Moi, j'explique le déroulement : qu'ils vont venir se faire opérer etc... J'explique la petite tenue. Après, souvent il y a l'anesthésiste qui passe les voir. Certains anesthésistes mettent une prémédication. Soit en suppositoire, soit en sirop, ça dépend. Après, je leur explique le parcours : que les parents peuvent les accompagner jusqu'à la porte du bloc et puis voilà.

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Comme ça, l'enfant n'attend pas tout seul. Parfois il peut attendre un quart d'heure à la porte du bloc, donc, là du coup, ils sont autour de lui. Mais en fait, quand ils font la séparation, quand les personnes du bloc viennent chercher l'enfant, ils s'occupent de lui tout de suite. Ils l'endorment rapidement après. Ils ne le font pas attendre, comme les adultes peuvent attendre dans le couloir... Le fait d'attendre peut être une situation anxiogène pour les enfants...

Avez-vous recours à la distraction par exemple ? ou à l'hypnose ?

Les petits, surtout, ont du mal à se détacher des parents. Parfois, ils vont dans les bras des parents, ça les rassure plus. Après il y a quelques temps, c'est moi qui les emmenais au bloc et qui les ramenais. Et, du coup, comme je les avais déjà vus avant, ça facilitait... Là, ce sont des brancardiers qui viennent les chercher. Ça m'est arrivé de porter des enfants de huit ans parce qu'ils ne voulaient pas aller dans le lit. Ils avaient trop peur. Maintenant, je ne le fais plus car l'organisation fait que ça n'est plus possible. La charge de travail...

La qualité de cette relation de confiance entre vous et l'enfant, peut-elle être le fruit de votre expérience ?

Ah oui, oui, oui. Après, ça dépend. Parfois, la relation passe tout de suite. D'autres fois, moins bien... Après, ce n'est pas toujours facile de savoir pourquoi mais... D'un enfant à l'autre, c'est très différent. Il y a ceux qui parlent beaucoup, d'autres qui ne parlent pas. Il y en a pour leur faire décrocher un mot de la journée, ce n'est pas facile. D'autres qui parlent tout le temps... Ca dépend.

Oui. Disposez-vous, à la clinique, d'un moyen d'évaluation de l'anxiété ? comme une échelle par exemple ou... ?

Non, c'est plutôt subjectif... Chaque soignant juge selon son observation. Après c'est comme la douleur, moi, je me fie à l'échelle mais aussi beaucoup au comportement, hein. Chez l'enfant, déjà, souvent ils dorment un peu... Après suivant s'ils sont agités, s'ils sont au calme, s'ils jouent : il y en ils passent leur après-midi à jouer. Un enfant qui joue, c'est un enfant qu'est bien. Moi c'est plus là-dessus, sur le comportement, s'il parle, s'il parle pas, s'il joue, si... C'est révélateur.

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D'accord. Concernant les parents, quelle place leur donnez-vous dans le service ?

Alors, on fait avec eux. Après, parfois, ils ne sont pas du tout rassurants pour l'enfant... Mais, en ambulatoire, ils ont tendance à être là de moins en moins de temps, donc il faut qu'ils sachent gérer, après, pour la sortie. Les parents, on ne peut pas les mettre de côté. Moi, du coup, je m'axe beaucoup sur les parents parce que s'ils n'arrivent pas à lui donner un médicament, par exemple, le jour de l'opération : à la maison, ils n'y arriveront pas non plus. Donc, j'ai tendance à beaucoup faire avec eux plutôt que de faire à leur place. Il y a des choses que je n'ai pas le choix, que je fais moi-même : enlever la perfusion etc. Tout ce qui est médicaments per os, j'essaie de responsabiliser tout de suite dans la prise en charge et au traitement pour la sortie. Après, surtout avant le bloc, je vois les parents qui pleurent juste avant que l'enfant entre dans le bloc... c'est flagrant, ils stressent l'enfant quoi. Les parents qui sont hyper inquiets, ils transmettent, sans le vouloir, l'inquiétude aux enfants. Les enfants, plus ils sont préparés, plus ils sont rassurés. Alors entre deux et six ans, il y a une différence. A deux ans, ils ne se rendent pas bien compte... Mais à six ans, si on leur explique avec le petit livret, qu'on leur détaille bien tout : ils peuvent avoir peur, mais ils comprennent mieux ce qu'il se passe. Ils comprennent pourquoi ils sont séparés, ils savent qu'ils vont retrouver les parents après, ça, ils comprennent bien. Mais voilà, plus les parents sont informés, mieux ils expliquent à l'enfant, et moins il y a d'inquiétude. Le fait de savoir comment ils vont s'endormir, etc, c'est des petits détails mais ça permet de visualiser. Ca permet de repérer un peu, ça dédramatise un peu l'opération.

D'accord, très bien. Ensuite, sur quoi porte votre prise en charge postopératoire concernant la douleur ?

La douleur postopératoire de l'amygdalectomie est une douleur plutôt forte, mais qui est plutôt bien maîtrisée en fait. Maintenant, il y a beaucoup de médicaments qui sont donnés dès le bloc opératoire, grâce à la perfusion. Tous les enfants sont perfusés. Ils n'attendent pas que l'opération soit finie, que les enfants soient réveillés pour donner des antalgiques, ils donnent dès le bloc opératoire. Ils en redonnent en salle de réveil. Et en fait, après, ils sont sous Dopliprane et ils ont du Topalgic en si besoin, entre les doses du doliprane, ou en même temps, ça dépend. Globalement, ils sont bien. Ils boivent et ils mangent quatre heures après l'opération. Ça joue sur la douleur, le fait qu'ils boivent ou mangent du frais... On en reloge certains, c'est à dire qu'ils ne peuvent pas rentrer chez eux le soir, mais c'est rarement à cause

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de la douleur.

Ah, quelle serait la cause ?

Parce qu'ils vomissent, parce qu'ils n'arrivent pas à boire ou manger... Mais c'est rarement à cause de la douleur. Ils sont parfois plus douloureux le lendemain, je trouve. Tous les enfants qui se font opérer, on les rappelle le lendemain pour prendre des nouvelles, savoir comment ils sont... Et en général, ils sont plus douloureux le lendemain, je trouve. Je pense qu'il n'y a pas eu tout ce qu'il y a eu au bloc, le jour de l'opération. Des fois, ils dorment très bien la nuit par exemple, donc ils ont eu un antalgique le soir mais rien pendant la nuit donc... Généralement, avec le Doliprane et Topalgic, c'est bien géré je trouve.

D'accord, et, constatez-vous une douleur postopératoire exprimée en lien avec le niveau d'anxiété manifesté en préopératoire ?

Sur la gorge, pas vraiment... Sur la perfusion, peut être plutôt. Par exemple, ils sont fixés sur la perfusion, ils ne se plaignent que de la perfusion, en fait. Pour moi, c'est rassurant, je me dis « la gorge, ils n'ont pas mal du tout en fait »... Ils n'aiment pas la perfusion, ça, ça peut leur faire peur. Et je dirais que leur peur de ça, fait qu'ils vont avoir mal. Mais sur l'amygdalectomie en elle-même... pas franchement.

Si, vous ne constatez pas forcément de lien entre douleur postopératoire exprimée et niveau d'anxiété préopératoire, est ce que vous remarquez un lien entre la douleur postopératoire et un autre facteur ?

C'est plus... Il y a vraiment des différences de tempérament des enfants, plutôt. Il y en a qui vont pleurer en salle de réveil, être agités... Dès qu'ils vont retrouver les parents, ils vont se calmer tout de suite. Et l'inverse... C'est plutôt l'inverse, on ne va pas les entendre, et dès qu'ils retrouvent les parents, ils expriment tout ce qu'ils ont retenu en fait. C'est comme s'ils se retenaient et, puis une fois qu'ils voient les parents : ils s'autorisent à dire "j'ai mal je ne suis pas bien, j'ai ci, j'ai ça". Du coup, ils pleurent un bon coup. Il y a un peu... Plus, je dirais, oui, en fonction du tempérament, de l'éducation... Mais c'est vrai que la douleur est bien gérée maintenant donc, c'est difficile à expliquer, à évaluer.