Memoire Online - Quand l'emmaillotage est soin...

Page 15 Introduction : « Les soins de développement regroupent l`ensemble des techniques environnementales et comportementales dont le but est d`aider le développement harmonieux de l`enfant né avant terme. »

Page 15 Le Nidcap : « Le Nidcap (Newborn Individualized Develomental Care and Assessement Program) aide les soignants et les parents à adapter les soins et l`environnement aux capacités de chacun d`entre eux. » « Le Nidcap aide à la prévention et au traitement de la douleur et du stress néonatal. »

Page 16 Les soins de développement au quotidien : « Les soins sont réalisés pour éviter que l`enfant ne les subisse comme un stress mais pour qu`il y participe avec le soutien de ses parents. » « [...] Le maintient des membres en flexion, la succion, l`agrippement du doigt, les paroles apaisantes et rassurantes... » « Le bain est pratiqué selon un protocole établi en fonction du rythme et des objectifs de l`enfant. Ce bain respecte le besoin du bébé d`être soutenu : un lange en tissu léger l`enveloppe puis est retiré une fois que l`enfant se stabilise dans l`eau. Ce bain enveloppé permet un moment d`échange privilégié avec le bébé et la présence des parents est précieuse. »

Page 16 Conclusion : « La mise en oeuvre des soins de développement dans le cadre d`un programme Nidcap est très positive. Pour le bébé, elle permet de raccourcir la durée de ventilation. Elle diminue la durée d`alimentation parentérale. Elle réduit le risque neurologique et la durée d`hospitalisation.

Pour les parents, ce programme contribue à améliore leur estime de soi et à réduire leur stress.

Il leur permet un meilleur investissement du bébé et une amélioration de la connaissance de son comportement. Pour les soignants, ce programme leur procure une connaissance accrue du comportement de l`enfant. »

L'emmaillotement, un soin contenant Valérie Lesage Infirmière Puéricultrice Cahiers de la puériculture Avril 2010 n°236 Conflit d`intérêt : non renseigné

Page 18 : Introduction : « L`emmaillotement est une pratique ancienne de soin au nouveau-né. » « Sa fonction d`enveloppe contenante contribue à améliorer l`environnement tactile et le développement comportemental du nouveau-né prématuré. »

Page 18 La fonction contenante : « Le contenant est ce qui maintient l`unité d`un individu, le retient dans certaines limites. » « Le toucher, dont l`organe du sens est la peau, induit l`intériorisation des limites corporelles. »

Page 18 La peau comme contenant : « La peau est le seul organe des sens indispensable à la vie, elle est l`organe du toucher, de la pression, de la douleur et de la chaleur. Elle permet, par ces différentes sensations, de reconnaître notre posture et de se situer dans l`espace. »

Page 18 De la peau au Moi-peau : « C`est sur ces bases que le Psychanalyste Didier Anzieu a développé le concept de Moi-peau. Le Moi-peau est la représentation corporelle que se crée l`enfant à partir des expériences sensorielles, en particulier cutanées, ressenties et vécues pendant sa vie in utero, mais surtout lors des premiers contacts cutanés avec sa mère ou la personne maternante. La qualité des soins sécurisants et enveloppants permet de créer un environnement psychique qui soutiendra l`apprentissage du monde extérieur. D`où l`importance de la qualité des échanges cutanés, que ce soit pendant les soins ou le portage. »

Page 19 Conséquence de la surstimulation sensorielle : «Cependant si l`emmaillotement traditionnel n`a plus aucun sens à notre époque, il peut être réinventé pour être adapté aux nouveau-nés prématurés en recréant des limites corporelles et une contenance rappelant l`univers utérin. Pour cette raison, il ne peut être dissocié des autres actions visant à l`amélioration de l`environnement sensoriel. »

Page 20 L'emmaillotement, mode d'emploi : « Ainsi langé, il retrouvera les limites corporelles perdues à sa naissance et une contenance qui le sécurisera. Cela l`aidera dans l`apprentissage de son environnement par une meilleure interactivité. »

Page 20 Conclusion : « Avec les soins de développement, l`emmaillotage devient un soin à part entière. »

La qualité des soins donnés dans leur approche cutanée, sécurisants et enveloppants, permettent de soutenir psychiquement le nouveau-né et facilitera son apprentissage du monde qui l`entoure. L`emmaillotage doit être adapté aux nouveau-nés prématurés afin de recréer des limites corporelles rappelant l`univers utérin. Il doit être mis en place en complément des autres actions visant à réduire les sur-stimulations sensorielles.

L`emmaillotage est un soin à part entière, permettant de sécuriser l`enfant grâce à sa contenance. Cela va lui permettre une meilleure interaction avec son entourage et ainsi un meilleur apprentissage.

En lien avec ma question PICO, cet article explique la fonction contenante de l'emmaillotage rappelant l'univers utérin au nouveau-né. Ce soin permet de rassurer et sécuriser l'enfant et doit être mis en place en complément des autres actions visant à réduire les sur-stimulations sensorielles (soins du développement.

L`auteur déclare ne pas avoir de conflits d`intérêts en relation avec cet article

Page 16 Introduction : « Agissant comme une enveloppe contenante, l`emmaillotage du tout-petit peut être bénéfique dans de nombreuses situations ». « Il doit toutefois répondre aux besoins de celui-ci et respecter sa liberté de mouvement.. » « Les jeunes enfants se calment lorsqu`ils sont emmaillotés ». « Les propositions de puériculture tentent alors de combiner les postures naturelles du tout-petit, sa nécessaire mobilité et son besoin de rassemblement psychique et corporel pour lui permettre de développer son sentiment de sécurité. »

Page 16 Peur de tomber et perte de « l'enveloppe » : « Par le contact lors d`un portage adéquat, le tout-petit va retrouver le sentiment d`être contenu, d`être compris.

Il va se détendre et se développer, puis retrouver une continuité dans son sentiment d`exister. Nous pouvons faire l`hypothèse que l`emmaillotage provoque ce rassemblement corporel avec orientation. Cette pratique semble en adéquation avec l`ensemble de celles qui participent à la création du sentiment de sécurité du bébé. N`oublions pas combien, en fin de sa vie intra-utérine, il était contenu, voire serré. » « Hélène Stork note que l`intensité de la réaction est variable d`un enfant à l`autre, mais relie cette manifestation à « la frayeur voire la détresse du tout-petit lorsque la brusque rupture de l'équilibre évoque pour lui la chute [...]. Les trémulations et les cris proches des pleurs cessent dés qu'on prend l'enfant dans les bras ou lors d'un simple attouchement ». Elle constate également que le contact, proposé par le biais d`une enveloppe vestimentaire ou du toucher, même ténu, de peau à peau, permet d`obtenir l`apaisement et la stabilité du tout-petit. » Page 17 « Lors des soins d`emmaillotage, il est donc raisonnable de penser que les gestes de l`adulte qui touche le bébé avec douceur et assurance, en complément du rassemblement que l`emmaillotage procure, participent à cet apaisement du tout-petit. »

Page 17 L'enroulement : « Suzanne Robert-Ouvray, kinésithérapeute, psychomotricienne et psychologue, insiste sur « la prévalence, chez l'humain, de l'enroulement sur l'extension. Les premiers mouvements du corps du bébé se font dans le sens de l'enroulement » ». « Proposer un emmaillotement favorisant, ou tout du moins respectueux, de cet enroulement physiologique du nouveau-né, semble intéressant. »

Page 18 Conclusion : « Un bébé emmailloté se calme rapidement, en quelques instants, car il se sent rassemblé. »

Il est important d`observer et de reconnaitre les signes de stress du nouveau-né afin de pouvoir mettre en place les actions adéquats.

Hélène Stork Docteur en médecine et en sciences humaines, a pu observer qu`un enfant se calme dés qu`on le prend dans ses bras ou lors d`un simple attouchement. Le contact d`un tissu servant d`enveloppe ou de peau à peau permet l`apaisement et la stabilité de ce dernier.

Cet emmaillotage doit être respectueux de la position d`enroulement physiologique que l`on retrouve chez le bébé.

On peut en déduire que des gestes doux procurés par un adulte, en complément de l`emmaillotage, procurent l`apaisement du nouveau-né.

En lien avec ma question PICO, cet article renvoie à la position physiologique ainsi qu'a l'effet contenant, que l'emmaillotage apporte à l'enfant. Cela permet de lui apporter réconfort, luttant ainsi contre le stress. Il est primordial que le professionnel reconnaisse les signes de stress et d'inconfort afin de mettre en place ce soin en complément des autres méthodes issus des soins de développement permettant également l'apaisement de l'enfant.

L`auteur déclare ne pas avoir de conflits d`intérêts en relation avec cet article

Nature du document

Niveau de preuve C

Reconstruction

Mots clés : Emmaillotage, Contenant, Stress

Synthèse des idées fortes

Page 26 Introduction : « En service de soins intensifs, les besoins des nouveau-nés prématurés sont spécifiques. L`emmaillotage fait partie des soins de développement proposés. » « Une solide connaissance de ces besoins fondamentaux permet d`offrir à l`enfant une prise en charge optimale et de mieux comprendre la pratique de l`emmaillotage. »

Page 27 Le besoin de contenance : « Pour qu`il puisse développer sa sécurité intérieure, le bébé a besoin de sentir qu`il a une peau qui l`entoure et le contient, ce qui lui permet d`obtenir une contenance psychique. Le portage, la voix, le toucher contenant et enveloppant, l`emmaillotage peuvent y participer. »

« Le contenant est ce qui maintient l`unité de la personne et instaure certaines limites. Le foetus s`est construit dans une contenance utérine. Celle-ci fait partie intégrante des habitudes du nouveau-né, ce qui en fait un besoin important à sa naissance. A défaut, l`enfant est perdu dans l`espace, ce qui provoque en lui un stress. Lorsque nous ne répondons pas aux besoins de l`enfant, il ressent de l`insécurité et vit ce sentiment avec une grande intensité. »

Page 27 Les signes de stress : « Dans le cadre d`une hospitalisation en néonatalogie, l`emmaillotage prend tout son sens [...]. » « Ainsi sécurisés, ils peuvent se centrer sur eux, ils ne sont plus perturbés par des mouvements incontrôlés, type réflexe de Moro. Ainsi regroupés, ils ont plus de facilités à utiliser à utiliser leurs ressources et affronter les stimuli extérieurs. » «

Page 27 Les soins de développement : « Les soins de développement utilisant des techniques environnementales et comportementales dans le but d`aider l`enfant vulnérable à se développer harmonieusement. Il s`agit de soins individualisés qui visent à réduire le stress du nouveau-né vulnérable, malade ou prématuré et à lui offrir des conditions optimales pour son développement. L`emmaillotage fait partie intégrante du panel de soins proposés à l`enfant. »

Page 27 Les bienfaits de l'emmaillotage : « Il intervient dans la prise en charge de la douleur, associé à des moyens médicamenteux et à la succion. Lors de soins de confort, comme la pesée et le bain, l`enfant à une hypersensibilité cutanée ; la toilette, la nudité et le froid peuvent être source de stress pour lui. » « En soins intensifs de néonatalogie [...], l`emmaillotage diminue son stress et, par conséquent, la durée de son hospitalisation. De même, il diminue les pleurs du bébé, ce qui est rassurant pour ses parents. »

Page 28 Conclusion : « Outil au service de l`enfant, l`emmaillotage demande peu de moyens et offre à celui-ci un grand réconfort. Cette pratique est bienfaisante pour lui puisqu`elle le respecte dans ses besoins. »

Analyse critique

Rappel de la question PICO : L'emmaillotage du nouveau-né lors d'un soin, permet-il une diminution de la douleur et/ou du stress ?

Dans des services de soins spécifiques, comme les soins intensifs, la connaissance des besoins physiologique des prématurés permet de comprendre les bienfaits de l`emmaillotage. La

contenance physique de ce soin permet une contenance psychique qui le contienne et le rassure en respectant ses besoins. Le toucher contenant, sans tissu, ainsi qu`une tonalité de voix adaptée joue un rôle similaire.

L`enfant a évolué pendant plusieurs mois dans les limites de la cavité utérine. A la naissance, perdre ses limites est pour lui source de stress et d`insécurité, sentiments que le nouveau-né vit de manière intense. Non contenu, l`enfant peut présenter des mouvements incontrôlés de tout son corps, type réflexe de Moro, qui disparaissent avec l`emmaillotage. Réconforté, il est alors plus apte à affronter les stimuli extérieurs. Ce soin fait partie des soins du développement, dont l`application permet de réduire le stress du nouveau-né vulnérable, malade ou prématuré ainsi qu`un développement optimum.

L`emmaillotage associé à d`autres moyens non médicamenteux, comme le glucose ou la succion non nutritive, permet de prévenir la douleur. Son action de prévention de stress, permet de le mettre en place lors des soins de confort comme la pesée et le bain, mais aussi la diminution des pleurs entrainant une réassurance des parents. Cette diminution du stress permet une meilleure adaptation, d`où en découle une baisse de la durée de l`hospitalisation.

En lien avec ma question PICO, cet article démontre les bienfaits de l'emmaillotage sur la réduction du stress chez l'enfant malade ou prématuré. Faisant partie des soins du développement, ce soin peut s'associer à d'autres techniques comme la succion non nutritive et/ou le glucose ayant ainsi une action sur la prévention de la douleur. Cet emmaillotage peut être utilisé pour la pesée ou le bain mais aussi pour la diminution des pleurs.

5. La prévention et la prise en charge de la douleur et du stress chez le nouveau-né

Les 4 coins

La prévention et la prise en charge de la douleur et du stress chez le nouveau-né Un énoncé conjoint du comité d`étude du foetus et du nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie et du comité d`étude du foetus et du nouveau-né, du comité de la pharmacologie, de la section de l`anesthésiologie et de la section de la chirurgie de l`American Academy of Pediatrics

Paediatr Child Health Vol 5 No 1 January/February 2000

Conflit d`intérêt : non renseigné

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Équation de recherche : prévention douleur et stress chez le nouveau-né + emmaillotage

76 résultats

Filtre 2000 à 2015 ? 66 résultats

Consulté le 15 février 2015

Nature du document Niveau de preuve A

Reconstruction

Mots clés : Évaluation de la douleur, Nourrisson, Prise en charge, Prévention

Synthèse des idées fortes

Page 39 Explications : « Le présent énoncé est destiné aux professionnels de la santé qui s`occupent de nouveau-nés (prématurés ou à terme, jusqu`à un mois de vie). Il vise à sensibiliser les professionnels au fait que les nouveau-nés ressentent de la douleur, à fournir les assises physiologiques de la douleur néonatale ainsi que de l`examen et de la prise en charge du stress par les professionnels de la santé, à faire des recommandations pour réduire l`exposition des nouveau-nés aux stimulus nuisibles et pour réduire au minimum les résultats indésirables associés, ainsi qu`à recommander des interventions efficaces et sécuritaires qui soulagent la douleur et le stress. »

Page 39 Introduction : « L`interprétation de la douleur est subjective. » « Parce que les nouveau-nés ne peuvent verbaliser leur douleur, ils dépendent des autres pour repérer, évaluer et prendre en charge leur douleur. Par conséquent, les professionnels de la santé peuvent diagnostiquer une douleur néonatale seulement s`ils dépistent les réactions comportementales et physiologiques associées du nouveau-né.

La définition du stress s`énonce comme suit : « Agent physique ou psychologique provoquant une réaction de l'organisme f...j. Ensemble des réactions non spécifiques (physiologique, métabolique, comportementale) à cet agent agressif. » « La douleur est toujours stressante, mais le stress n`est pas nécessairement douloureux. Tous deux doivent être examinés, évalués et traités. »

Page 40 : « Plusieurs concepts importants doivent être établis pour bien prendre en charge la douleur du nouveau-né prématuré ou à terme. Les éléments neuro-anatomiques et du système neuro-endocrinien sont assez développés pour permettre la transmission de stimulus douloureux aux nouveau-nés. L`exposition à une douleur prolongée ou aiguë peut accroître la morbidité néonatale. Les nourrissons qui ont connu la douleur pendant la période néonatale réagissent différemment aux évènements douloureux ultérieurs. » « Une absence de réactions comportementales (y compris les pleurs et les mouvements) n`indique pas nécessairement une absence de douleur. »

Page 40 Principes généraux : « Les nourrissons prématurés et à terme démontrent des réactions physiologiques et hormonales à la douleur équivalentes ou même supérieures à celles des enfants plus âgés et des adultes. Certaines études laissent supposer que la douleur ressentie en début de

vie par des nourrissons à terme peut exacerber les réactions affectives et comportementales lors d`événements douloureux subséquents. Les nouveau-nés exposés à de nombreux stimulus douloureux et nuisibles entre la vingt-huitième et la trente-deuxième semaine de gestation ont des réactions comportementales et physiologiques à la douleur différentes de celles de nouveau-nés du même âge gestationnel qui n`ont pas vécu de telles expériences. De plus, les tout-petits de 18 mois d`âge corrigé qui étaient de très petit poids (moins de 1 000 g) à la naissance (et donc exposés à de nombreux stimulus nuisibles à l`unité de soins intensifs néonatals) ont été évalués par leurs parents comme moins sensibles (réactifs) aux stimuli douloureux (p. ex., bosses, coupures, blessures courantes) et plus enclins aux plaintes somatiques que les nourrissons à terme.

Dans le cadre d`une autre étude, le jugement d`enfants de huit à dix ans face à la douleur a été évalué au moyen de photos d`enfants dans des situations au potentiel douloureux (le stimulus de la douleur était illustré dans un contexte médical, récréatif, de la vie quotidienne et psychosocial). On a ainsi comparé deux groupes d`enfants qui avaient eu des expositions variées à des interventions nociceptives pendant la période néonatale. Pour les enfants de huit à dix ans qui avaient été de très petit poids à la naissance (moins de 1 000 g), l`intensité de la douleur médicale était évaluée comme beaucoup plus élevée que celle de la douleur psychosociale (P<0,004), contrairement aux nourrissons dont le poids à la naissance était supérieur à 2 500 g. Ces données cliniques étayent les observations expérimentales sur les effets à long terme de la douleur et du stress néonatal.

Il existe plusieurs mesures validées et fiables pour évaluer la douleur aiguë chez les nouveau-nés prématurés et à terme. Les indicateurs comportementaux (p. ex. expression faciale, mouvements corporels, pleurs) et physiologiques (p. ex., modification du rythme cardiaque et respiratoire, de la tension artérielle, de la saturation en oxygène [SaO2], du tonus vagal, de la moiteur des paumes et du taux de cortisol de catécholamine ou plasmatique) de la douleur peuvent être utilisés pour évaluer et prendre en charge le stress et la douleur chez les nouveau-nés. »

Page 41 « La meilleure manière de prendre en charge la douleur consiste à prévenir, à restreindre et à éviter les stimuli nuisibles et à recourir à l`analgésie. » « L`environnement doit favoriser le plus possible le bien-être du nouveau-né et de sa famille. Il faut éviter les stimuli nuisibles inutiles (acoustiques, visuels, tactiles, vestibulaires) aux nouveau-nés. Dans la mesure du possible, il convient de privilégier des mesures de réconfort simples, comme l`emmaillotage, la succion non nutritive (sucette) et la position (lorsqu`elle n`est pas contre-indiquée en raison d`un état médical ou chirurgical précis), dans le cas d`interventions mineures. »

Page 43 La prise en charge du stress non douloureux (anxiété) chez le nouveau-né : « Les comportements associés à la douleur (p. ex. pleurs, grimaces, gesticulation, sudation, agitation) peuvent également accompagner des interventions non douloureuses auprès de nouveau-nés de petit poids à la naissance. » « Une méthode pour quantifier le stress chez les nouveau-nés prématurés a été mise au point pour aider les professionnels de la santé néonatale à repérer et à réduire le stress chez les prématurés, mais son utilité clinique doit être mieux évaluée. Les stimuli environnementaux nuisibles devraient être réduits au minimum. »

Page 44 Recommandations : « Pour évaluer et réduire le stress et la douleur que

vivent les nouveau-nés, des mesures validées et des outils d`évaluation doivent toujours être utilisés. Les évaluations devraient se poursuivre tant que le nouveau-né a besoin d`un traitement contre le stress ou la douleur.

Les professionnels de la santé devraient utiliser des interventions environnementales, non pharmacologiques (comportementales) et pharmacologiques convenables pour prévenir, réduire ou éliminer le stress et la douleur dont souffrent les nouveau-nés. » « Il faudrait prévoir des programmes de formation visant à accroître les compétences des professionnels de la santé dans l`évaluation et la prise en charge du stress et de la douleur chez les nouveau-nés. » « Pour les besoins de la recherche, un ensemble minimal de mesures de résultats bien définies, y compris les effets à court et à long terme des interventions visant à réduire le stress et la douleur chez les nouveau-nés, devrait être identifié pour permettre la synthèse statistique des données (une méta-analyse) et une appréciation plus précise de l`ampleur des effets. »

Analyse critique

Rappel de la question PICO : L'emmaillotage du nouveau-né lors d'un soin, permet-il une diminution de la douleur et/ou du stress ?

Cet article est destiné aux professionnels qui prennent en soins les nouveau-nés. Il leur apporte des recommandations de bonnes pratiques permettent de prévenir et soulager la douleur et le stress. Les professionnels doivent savoir reconnaître les signes de douleur et de stress chez le nouveau-né afin de pouvoir les évaluer et les traiter séparément. Il est prouvé aujourd`hui que ces derniers ressentent de la douleur et qu`une douleur prolongée augmente la morbidité néonatale. De même les nouveau-nés ayant été soumis à des stimuli douloureux répétés, réagissent de manière affective et comportementale particulière, lors d`évènements douloureux ultérieurs.

Ainsi, les parents d`enfants de 18 mois d`âge corrigé qui étaient d`un poids de naissance inférieur à 1000 grammes à la naissance (et donc exposés à des soins douloureux en soins intensifs néonatal), parlent d`une baisse de la sensibilité aux stimuli douloureux (bosses, coups...) et une augmentation des plaintes somatiques, en comparaison à des nourrissons à terme. Une autre étude montre que des enfants d`âge scolaire (8 à 10 ans) d`un poids de naissance inférieur à 1000 grammes, ont un seuil plus élevé à la douleur médicale qu`à la douleur psychosociale. Ces données permettent de montrer que la douleur et le stress néonatal ont des effets à long terme sur la vie de l`enfant les ayant subit.

Les échelles de mesure validées et fiables d`évaluation de la douleur, peuvent être utilisée pour mesurer le stress du nouveau-né. La meilleure prise en charge étant la prévention qui consiste à restreindre et éviter les stimuli nuisibles à l`enfant (acoustiques, visuels, tactiles, vestibulaires). L`emmaillotage et la succion non nutritive sont à privilégiés dans le cas d`intervention mineure. Les évaluations doivent être régulières afin d`adapter les soins et les compétences du personnel accrut par des formations régulières.

En lien avec ma question PICO, cet article réalisé par des professionnels et destinés à des professionnels, présente des résultats liés à des études scientifiques. Les recommandations de bonnes pratiques conseillent l'emmaillotage comme méthode de réduction de la douleur et du stress.

En février 2007, une mise à jour de cet article à été publié (Paediatr Child Health Vol 12 n° 2). Il y est noté la recommandation suivante :

« Il faut utiliser une solution composée de saccharose et de glucose par voie orale et d'autres modes de réduction non pharmacologique de la douleur (tétée non alimentaire, méthode kangourou, méthode simplifiée pour border le bébé, emmaillotage et soins du développement) pour les interventions mineures courantes. »

Les 4 coins

Pose de sonde gastrique chez le nouveau-né : une douleur méconnue

Dr Anne-Cécile Chary-Tardy (Pédiatre), Pauline Ecoffet (Infirmière Puéricultrice), Dr Stéphanie Pasteur Barriod (Pédiatre), Patricia Cimerman (Infirmière de recherche clinique), Patricia Martret (Infirmière anesthésiste), Dr Michel Galinski (Anesthésiste), Pr Gérard Thiriez (Pédiatre)

Pas de conflit d`intérêt car les évaluations sont faites par des observateurs indépendants

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Équation de recherche : Pédiadol + emmaillotage

Nombre de résultats ? 9

Consulté le 21 février 2015

Nature du document Niveau de preuve B

Reconstruction

Mots clés : étude, douleur, évaluation, sonde gastrique

Synthèse des idées fortes

Page 103 Introduction : « La pose de sonde gastrique est incontournable chez le nouveau-né prématuré ne pouvant coordonner succion, déglutition et respiration. Elle peut être nécessaire chez le nouveau-né à terme ou l`enfant plus grand à des fins nutritionnelles ou thérapeutiques. Dans l`étude EPIPPAIN (EPIdemiology of Procedural Pain in Neonates), la pose de sonde gastrique est par ordre de fréquence le 5e geste douloureux le plus réalisé en USI -- soit une pose de sonde tous les 2 jours en moyenne. » « L`objectif de notre étude observationnelle prospective était de déterminer l`inconfort/douleur engendrés par la pose de sonde gastrique chez les nouveau-nés à terme, prématurés et l`enfant de moins de 2 mois. L`objectif secondaire était d`analyser l`influence des pratiques sur l`inconfort mesuré ».

Page 103 Population et méthodes : « La population concernée était l`ensemble des enfants de moins de 2 mois pris en charge dans le service pédiatrie 2 du CHU de Besançon (réanimation infantile, service de soins intensifs et néonatalogie) subissant une pose de sonde gastrique durant la durée de l`étude. Les parents devaient donner leur accord écrit à la réalisation de films de leur enfant. Les enfants étaient inclus quel que soit leur mode ventilatoire (ventilation assistée ou air ambiant) et quel que soit le traitement reçu. Les enfants de moins de 2 mois hospitalisés dans le service étaient également inclus s`ils subissaient une pose de sonde gastrique. Aucune limite d`âge inférieure n`était posée. Les enfants présentant un syndrome polymalformatif ou une pathologie neurologique sévère [...] n`étaient pas inclus dans l`étude. Les enfants traités par curare au moment de la pose de sonde ne pouvaient pas non plus être inclus ».

Page 104 Déroulement de l'étude : « L`inconfort et la douleur engendrés lors de la pose de sonde gastrique étaient évalués par les échelles DAN (douleur aiguë du nouveau-né) et PIPP (Premature Infant Pain Profile).

Nous avons réalisé des films durant la pose de sonde gastrique avec enregistrement concomitant de la saturation et de la fréquence cardiaque via un oxymètre de pouls portable. » « L`évaluation de l`inconfort et de la douleur engendrés par le geste avait lieu secondairement par des observateurs indépendants habitués aux échelles de douleur DAN et PIPP Ils ne

connaissaient ni les âges ni les pathologies des enfants filmés. Deux évaluations de chaque pose de sonde étaient réalisées. »

Page 104 Analyse statistique et comité d'éthique : « Cette étude a été approuvée par le comité d`éthique du CHU de Besançon. »

Page 104 Résultats : « 33 enfants ont été inclus et 54 poses de sonde gastrique évaluées. » « Cinq poses de sonde ont été réalisées sans aucune méthode de réduction de la douleur (pharmacologique ou non pharmacologique). Quarante-sept poses de sondes sur 54 l`ont été avec traitement non pharmacologique (tableau 3 : 38 ont reçu un emmaillotage ou autre technique de réassurance comme le cocon). Quinze poses de sonde (28 %) ont été réalisées sous traitement antalgique pharmacologique, dont 13 en association à une méthode non pharmacologique. »

Page 105 Scores de douleur : « La douleur était évaluée avant, pendant et après la pose de sonde gastrique. » « L`analyse des scores à l`aide du test de Mann et Whitney montrait une différence significative (p < 0,0001) entre les scores « pré » et les scores « per » et entre les scores « per » et « post ». La douleur était donc significativement plus importante durant la pose de sonde gastrique (médiane à 5 sur 10) qu`avant (médiane à 0,5 sur 10) ou après (médiane à 0,5 sur 10). Nous n`avons pas trouvé de différence significative entre les scores « pré » et « post » (p = 0,58 > 0,05). »

Page 106 Efficacité des traitements : « Les enfants qui recevaient de la nalbuphine ou du paracétamol étaient aussi douloureux que les enfants qui bénéficiaient de traitement non médicamenteux ou d`aucun traitement (DAN médiane à 6 sur 10). »

« Aucune position de l`enfant, aucun mode ventilatoire, aucune vitesse d`insertion de sonde n`a été retrouvé comme faisant varier significativement les scores de douleur. »

Page 107 Discussion : « Dans cette étude la pose de sonde gastrique chez le petit enfant provoquait une douleur d`intensité modérée (5/10 échelle DAN). » « L`inconfort peut être associé à la douleur mais la douleur peut être présente sans inconfort et inversement. Seuls les enfants sous sédation (midazolam/sufentanil) avaient une douleur significativement plus basse lors de la pose de sonde gastrique. » « Cependant, on ne peut pas recommander en première intention l`utilisation de traitement pharmacologique lors de la pose de sonde gastrique chez le nouveau-né à terme ou prématuré. Les études concernant les effets à long terme de l`utilisation de traitements pharmacologiques chez le nouveau-né et l`enfant prématuré manquent et le rapport bénéfice/risque doit être mesuré avant chaque geste. L`utilisation de saccharose, de tétine ou l`association des deux ne modifiaient pas les scores de douleur dans notre étude. Le délai d`action de 2 min du saccharose n`était pas respecté avant la pose de sonde gastrique, ce qui ne permet pas de conclure à l`inefficacité de ce mode d`analgésie. L`utilisation de la tétine était également rendue difficile lors des poses de sondes gastriques qui passaient essentiellement par la bouche. Ces pistes sont tout de même à explorer car on sait l`efficacité du saccharose d`autant plus s`il est associé à la succion lors des procédures douloureuses en néonatalogie. »

« La grande majorité des enfants bénéficiait des moyens de réassurance de type cocon ou emmaillotage (38 poses de sonde sur 54) mais ces moyens de réconfort étaient insuffisants face à la douleur provoquée lors de la pose de sonde gastrique. On sait que ce type de méthode permet de diminuer les réponses comportementales et physiologiques lors de procédures douloureuses. Il est donc nécessaire de les poursuivre. Comme la plupart des enfants ont bénéficié de ces mesures, leur impact n`a pas pu être évalué car le groupe d`enfants sans aucun moyen antalgique était faible. »

Page 108 Limite de l'étude : « L`étude de l`impact des moyens non pharmacologiques n`a pas pu être réalisée, notamment celui de l`administration de saccharose, car peu donné et de façon pas toujours adaptée (délai entre administration et pose de sonde non respecté). Il apparaît dans notre étude que la douleur et l`inconfort ressentis au moment du geste sont multifactoriels. La taille de notre échantillon ne nous permet pas de mettre en évidence les éléments déterminants d`une pose de sonde gastrique dans de bonnes conditions. »

Page 109 Conclusion : « Cette étude montre que la pose de sonde gastrique chez le nouveau-né à terme et prématuré et l`enfant de moins 2 mois provoque une douleur. » « Presque tous les enfants bénéficiaient de moyen de réassurance de type cocon. Nous n`avons donc pas pu étudier son effet par rapport à l`absence de réassurance. Avant les méthodes pharmacologiques, les différentes méthodes non pharmacologiques disponibles chez ces enfants devraient être explorées plus attentivement et à plus grande échelle afin de détecter les plus efficaces dans la

Analyse critique

Rappel de la question PICO : L'emmaillotage du nouveau-né lors d'un soin, permet-il une diminution de la douleur et/ou du stress ?

La pose de sonde gastrique est un soin douloureux qui peut être mis en place chez l`enfant prématuré, à terme ou plus grand, permettant l`alimentation ou l`administration de diverses thérapeutiques. Le but de cette étude est de mesurer la douleur induite par ce soin, mais aussi d`analyser l`effet des méthodes non thérapeutique (comme l`emmaillotage) sur la douleur. Le comité d`éthique du Centre Hospitalier de Besançon à approuvé l`étude.

La population étudiée est constituée d`enfants de moins de deux mois admis en réanimation, soins intensifs et néonatologie du centre hospitalier universitaire de Besançon. Les enfants ayant un syndrome polymalformatif, une pathologie neurologique ou curarisés ont été exclus de l`étude. Des films ont été réalisés avec l`accord des parents durant le soin, ainsi que l`enregistrement de la saturation et de la fréquence cardiaque. Des observateurs indépendants ont mesuré l`inconfort et la douleur engendrés par ce soin avec un résultat significatif pour p<0,05 (risque d`erreur inférieur à 5 %). L`évaluation de la douleur a été réalisée avant, pendant et après le soin.

54 enfants ont participés à l`étude dont 38 ont eu l`emmaillotage, ou une autre technique de réassurance comme le cocon. La douleur ressentie était similaire chez l`enfant recevant de la nalbuphine ou du paracétamol, en comparaison à celui bénéficiant de méthode non médicamenteuse type emmaillotage ou cocon. Selon les résultats de l`étude, ces méthodes sont insuffisantes pour prendre en charge la douleur induite par la pose de sonde gastrique. Cependant, des études ont montrées leur efficacité sur la diminution de certains comportements ou réponses physiologiques liés aux actes douloureux. Elles doivent donc toujours être utilisées en complément de méthodes médicamenteuses, ou en les associant entres elles (emmaillotage/succion, succion/saccharose...).

L`inconfort et la douleur sont multifactoriels et la limite de l`étude est liée au manque de données et d`analyses basées sur la pose de sonde gastrique chez le nouveau-né.

En lien avec ma question PICO, cet article permet de poser les limites de l'action des méthodes non médicamenteuses comme l'emmaillotage. En effet, ces soins semblent manquer d'efficacité sur la douleur forte, comme celle provoquée par la pose de la sonde gastrique et les études, trop peu nombreuses sur les enfants en bas âge, ne permettent pas de démontrer le contraire. Cette analyse prouve que tous les enfants étaient douloureux lors du soin et que seuls les antalgiques de pallier 3 permettaient de prévenir et d'agir contre la douleur.

J'ai mis cet article en lien avec une thèse pour l'obtention du diplôme d'état de docteur en médecine, basée sur la même étude, dont l'auteur est Anne-Cécile Chary-Tardy.

Cette thèse extrêmement fournie m'a permis de compléter ma lecture et d'éclaircir certains points.

Page 18 : il est précisé que l'étude s'est déroulée du 15 mars au 26 juin 2011.

Page 35 : le tableau 6 précise que 18 enfants (sur les 38 ayant bénéficié de l'emmaillotage) ont eu l'emmaillotage seul, sans autre traitement antalgique.

L'auteur conclut que le nombre faible d'enfant étudiés ne permet pas de déduire des résultats fiables concernant l'action de l'emmaillotage sur l'inconfort et la douleur lors de la pose d'une sonde gastrique chez le nouveau-né.

Les 4 coins

Premiers résultats de l'étude epippain (EPIdemiology of Procedural Pain in Neonates) : Analyse épidémiologique de 60 000 gestes Inconfortables ou douloureux pratiqués en réanimation chez le nouveau-né

Dr Ricardo Carbajal (investigateur principal Centre National de Ressources de Lutte contre la Douleur Hôpital d`enfants Armand Trousseau), André Rousset, Claude Danan, Sarah Coquery, Paul Nolent, Sarah Ducrocq, Carole Saizou, Alexandre Lapillone, Michèle Granier, Philippe Durand, Richard Lenclen, Anne Coursol, Philippe Hubert, Laure de Saint Blanquat, Patricia Cimerman, Daniel Annequin

Pédiadol : 13^ème journée La douleur de l`enfant, quelles réponses ? 8 décembre 2006 Absence de conflit d`intérêt

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Équation de recherche : procédures invasives + pédiadol + nouveau-né

Nombre de résultats ? 55

Filtre 2002 - 2015 ? 41 résultats

Consulté le 21 février 2015

Nature du document Niveau de preuve A

Reconstruction

Mots clés : nouveau-né, geste inconfortable/douloureux, épidémiologie

Synthèse des idées fortes

Page 126 Introduction : « Les nouveau-nés subissent habituellement des gestes douloureux, même après un accouchement normal. Pour des raisons évidentes ces gestes sont plus fréquents chez des nouveau-nés admis dans des unités de réanimation néonatale. Les nouveau-nés en bonne santé subissent un certain nombre de gestes douloureux inévitables. Parmi ces gestes, on compte les injections de vitamine K et des prises de sang, parfois répétées, pour des tests diagnostiques et des dépistages systématiques. Pour les nouveau-nés malades, bien que les chiffres de l`incidence réelle ne soient pas clairement définis, quelques études ont montré une haute incidence des gestes douloureux pendant leurs séjours dans les unités de réanimation néonatale, tout particulièrement pour les nouveau-nés prématurés ; ces gestes ont lieu surtout pendant la première semaine de vie. »

« Une grande variation entre les unités fut trouvée pour la prise en charge de cinq situations cliniques. Il n`existe pas d`épidémiologie plus précise de la douleur des gestes dans les unités de réanimation néonatale en France. Aucune étude prospective d`utilisation réelle de moyens analgésiques n`a été publiée. Maintenant qu`il est universellement admis que les nouveau-nés peuvent ressentir et réagir à la douleur, il est urgent de rétrécir le fossé existant entre l`état actuel des connaissances et les pratiques courantes dans les unités de néonatologie et de réanimation néonatale concernant la prévention et le traitement de la douleur du nouveau-né. Un élément indispensable à l`amélioration des pratiques est la connaissance précise du problème.

C`est pourquoi l`étude épidémiologique de la douleur du nouveau-né est une étape indispensable si l`on veut assurer un progrès solide dans ce domaine. »

Page 127 But de l'étude : « Le but de l`étude Epippain a été double. D`une part, décrire l`incidence des gestes douloureux ou inconfortables chez le nouveau-né pris en charge dans les unités de réanimation néonatale et de réanimation pédiatrique ainsi que lors du transport par le SAMU de la région Île-de-France ; et d`autre part, connaître l`avis du personnel médical et paramédical travaillant dans ces unités sur la douleur du nouveau-né et les moyens utilisés pour le soulagement

de celle-ci. Cette communication présente les premiers résultats concernant l`incidence des gestes douloureux ou inconfortables pratiqués chez le nouveau-né en réanimation. »

Page 127 Matériels et méthodes : « Toutes les unités de réanimation néonatale et de réanimation pédiatrique de la Région Île-de-France ont été invitées à participer. Ont été inclus dans l`étude tous les enfants admis dans chaque unité des secteurs de réanimation et de soins intensifs pendant 2 mois. Les enfants inclus ont été suivis dès leur admission jusqu`à leur sortie de l`unité de réanimation avec un maximum de 14 jours d`inclusion pour ceux qui étaient encore hospitalisés au 14e jour. »

Page 128 Résultats : « L`étude a été réalisée entre septembre 2005 et janvier 2006 dans 13 centres. Au total, 431 nouveau-nés ont été inclus dans l`étude. »

Page 129 Gestes : « Basés sur le caractère invasif du geste ou sur l`expérience et cotation des soignants, les 60 975 gestes pratiqués chez les 431 nouveau-nés ont été classés en deux groupes : douloureux (30 161) et inconfortables (30 814). »

Page 130 Le tableau 3 reprend les gestes douloureux ou invasifs. Les 10 plus utilisés étant : l`aspiration trachéale, la ponction au talon, le retrait d`adhésif, la pose de sonde gastrique, la prise de sang veineuse et artérielle, la pose de voie veineuse périphérique, la kinésithérapie respiratoire, le retrait d`une voie veineuse périphérique, les pansements...

Page 131 Le tableau 4 reprend les gestes potentiellement douloureux. Les 8 plus utilisés sont : l`aspiration nasale, les soins de nursing, l`aspiration buccale, la toilette, la prise de tension, la radiographie, la pesée, la pose de sonde nasale/lunettes O2...

Page 132 « L`étude Epippain a également comporté une enquête auprès de soignants qui a permis de connaître leur avis sur la douleur qui est engendrée par les gestes couramment pratiqués chez le nouveau-né. »

Page 133 Perspectives : « Des synthèses seront effectuées sur les données de chaque centre et transmises à chaque coordonnateur afin d`être présentées aux différentes équipes ayant participé à ce travail dans le but de susciter des discussions locales visant à améliorer la prise en charge de la douleur du nouveau-né. »

Dr Ricardo Carbajal (investigateur principal Centre National de Ressources de Lutte contre la Douleur Hôpital d`enfants Armand Trousseau), S. Gréteau, C. Arnaud, R. Guedj

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d`intérêts en relation avec cet article

Page 1 Résumé : « Les gestes diagnostiques et thérapeutiques, comportant une effraction cutanée, sont devenus ubiquitaires dans la pratique de la médecine et la néonatalogie n`est pas une exception. Une des principales sources de douleur chez le nouveau-né est la douleur induite par ces actes. Il est devenu évident que la prévention de la douleur est une priorité des soins. Les moyens non médicamenteux constituent une option prioritaire pour l`analgésie des gestes couramment pratiqués chez le nouveau-né dans un service de néonatologie. Cet article présente les moyens non médicamenteux les plus utilisés dans ce contexte : l`emmaillotement, l`enveloppement, la contention, les solutions sucrées, la succion non nutritive à l`aide d`une tétine (SNN), le contact peau-à-peau, l`analgésie par l`allaitement maternel, le lait maternel et la musique. »

Page 2 Introduction : « Alors que les nouveau-nés en bonne santé subissent systématiquement quelques procédures de nature douloureuse tels que les ponctions pour les dépistages systématiques ou les vaccins, les nouveau-nés malades ou prématurés peuvent subir des centaines de gestes douloureux pendant leur séjour hospitalier. Il est actuellement reconnu qu`il est important de soulager la douleur aiguë pour, d`une part, diminuer le stress et la souffrance créée chez ces enfants et, d`autre part, réduire l`effet potentiellement néfaste à long terme de la douleur sur le développement neurologique. On sait également que les expériences douloureuses subies en période néonatale peuvent modifier le comportement face à la douleur plusieurs mois plus tard. Les études épidémiologiques récentes ont montré que l`utilisation des moyens analgésiques pour les gestes de nature douloureuse pratiqués chez le nouveau-né en réanimation est insuffisante. Les moyens non médicamenteux constituent une option prioritaire pour l`analgésie des gestes couramment pratiqués chez le nouveau-né dans un service de néonatologie. Cet article présente les moyens non médicamenteux les plus utilisés dans ce contexte. »

Page 2 Traitements non médicamenteux : « Les moyens non médicamenteux ont une place importante dans la prise en charge de la douleur du nouveau-né, soit seuls, soit en combinaison avec des moyens médicamenteux.

Sont présentés ci-après l`emmaillotement, la contention, la succion non nutritive d`une tétine, les

solutions sucrées, le contact peau-à-peau, l`analgésie par l`allaitement maternel, le lait maternel et la musique. »

Page 2 Emmaillotement, contention : « Ces interventions ont pour but de délimiter l`environnement immédiat dans lequel se trouve l`enfant afin de promouvoir l`autorégulation et atténuer le stress physiologique et comportemental provoqué par la douleur aiguë. L`emmaillotement consiste à envelopper le nouveau-né dans un tissu de manière à restreindre ses mouvements. Les membres sont fléchis avec la tête, les épaules et les hanches en position neutre sans rotation ; les mains restent accessibles. La contention est le maintien par le soignant des bras et des jambes sur la ligne médiane du tronc de l`enfant pour garder une position « foetale ». L`emmaillotement réduit la détresse provoquée par une ponction au talon chez le nouveau-né. L`effet est cependant modeste. Fearon et al. ont trouvé chez des nouveau- nés de plus de 30 semaines d`âge post-conceptionnel, que cette pratique réduisait les altérations du comportement après une ponction au talon. Une revue de la littérature publiée en 2011 a montré l`efficacité de l`emmaillotement et de la contention pour réduire les manifestations de stress induites par la douleur des gestes. »

Page 4 Conclusion : « Une des principales sources de douleur chez le nouveau-né est la douleur induite par les actes. La prévention de la douleur est une priorité des soins. Des gestes agressifs « mineurs », parfois banalisés par le personnel soignant, telles que les ponctions veineuses ou artérielles, ou les piqûres au talon, entre autres, sont quotidiennement réalisées chez des nouveau-nés. Ces « petits gestes » nécessitent une analgésie. » « Il est indispensable que les services de néonatologie établissent des protocoles écrits permettant à tous les nouveau-nés de bénéficier d`un traitement analgésique adapté à leur condition clinique. La façon la plus efficace de minimiser la douleur du nouveau-né est de combiner des stratégies non médicamenteuses et des traitements médicamenteux. »

Page 1097 : L`immobilisation des bébés, connu sous le nom d'emmaillotage, avec ou sans porte-bébé, était une pratique très répandue dans les soins délivrés aux bébés avant le 18e siècle. L`emmaillotage est encore couramment utilisé dans certains pays du Moyen-Orient et de l`Amérique du Sud et gagne en popularité au Royaume-Uni, aux États-Unis, et aux Pays-Bas. Cette publication tient compte de toutes les précédentes études menées sur le sujet de l`emmaillotage.

Page 1098 Historique : La technique de l'emmaillotage varie de l'enveloppement du nourrisson dans des bandages (méthode européenne), à l`utilisation de draps ou couvertures étroitement repliés autour de l'enfant (tel que pratiqué en Amérique du Sud et dans les pays de l`ex-Union soviétique par exemple). La Sainte Bible décrit des nourrissons enveloppés dans des draps, et l'une des premières illustrations de l`emmaillotage est celle de l`enfant Jésus du nourrisson. Il y a quelques siècles, l`emmaillotage était utilisé dans la plupart des communautés des régions subarctiques et tempérées du nord, en Méditerranée, au Moyen-Orient, en Asie, en Amérique du Sud et dans beaucoup d'autres parties du monde. En 1971, presque 52% des 139 communautés utilisaient encore une certaine forme d`immobilisation du nourrisson. En 2003, l`emmaillotage était encore courant dans le Moyen-Orient. Dans certaines parties du monde où l'humidité et la température sont élevées, comme l'Afrique, l'emmaillotage peut promouvoir les infections de la peau; comme alternative, les enfants sont transportés dans une écharpe, souvent avec un minimum de vêtements.

L`emmaillotage avait commencé à disparaître en Europe avant l`industrialisation. Un des célèbres livres d`Émile Rousseau (« Émile ou de l`éducation » 1762) qui décrit l`emmaillotage comme un acte «contre nature», pourrait avoir contribué à la diminution de cette pratique. Plus tard, dans les sociétés où il avait été pratiquement abandonné, il a commencé à réapparaitre en raison de son

Bregje E. van Sleuwen, Adèle C. Engelberts, Magda M. Boere-Boonekamp, Wietse Kuis,Tom W. J. Schulpen, Monique P. L`Hoir (Départements de psychologie et Medical dImmunology, Hôpital de Wilhelmina enfants, Centre médical universitaire d'Utrecht, Utrecht, Pays-Bas; Department de Pediatrics, Maaslandziekenhuis, Sittard, Pays-Bas; Department de la science, de la technologie, de la anté, et Policy Studies, École de gestion et de la gouvernance, Université de Twente, Enschede, Pays-Bas; Paediatric Association des Pays-Bas

PEDIATRICS Volume 120, Number 4, October 2007, pediatrics.aappublications.org at Bibl. Univ Med Odontolgie on December 3, 2014

Équation de recherche : swaddling + sudden infant death syndrome Nombre de résultats ? 22

effet positif sur l`apaisement des pleurs des enfants.

Il faut savoir qu'il n'y a pas qu`une méthode d`emmaillotage mais de nombreuses variantes tant dans la durée de la pratique, le type bandages utilisés ou le degré d`immobilisation. Outre ses avantages présumés, il y a de graves considérations à prendre en compte concernant ses possibles effets néfastes, en particulier en rapport avec la luxation à congénitale de la hanche, le développement d`infections respiratoires aiguës, et la combinaison de l'emmaillotage et de position couchée pour le risque de MSN (syndrome de mort subite du nourrisson). Aux Pays-Bas, l`emmaillotage a rapidement gagné en popularité dans les 10 dernières années, principalement parce que cette méthode traditionnelle est supposée freiner les pleurs excessifs chez les nourrissons. Une étude a montré que dans 80% des cas d'enfants battus, les pleurs excessifs précédaient la violence. Parce qu`au cours des dernières années, de nombreux rapports ont été publiés sur les effets de l'emmaillotage, nous avons décidé de mener un examen systématique sur ces effets sur les nourrissons.

Page 1098 Sélection des essais admissibles : Tous les essais randomisés contrôlés publiés (RTCs) qui évalue l'intervention de l'emmaillotage ont été inclus, de même que toutes les autres études sur l'emmaillotage en rapport avec l`état de sommeil et d'excitation, le contrôle de la température, le développement moteur, la MSN, les infections respiratoires (aiguës), le développement des os, la dysplasie des hanches, le contrôle de la douleur, l'effet sur les pleurs et l'allaitement et la perte de poids du nouveau-né.

Page 1099 Résultats : Parmi les 78 articles examinés, nous avons identifié 9 RCTs qui répondaient aux critères du registre central Cochrane des essais comparatifs

Effets sur le sommeil et l'excitation : Il est largement admis que l'emmaillotage calme les nourrissons et induit le sommeil. Plusieurs études ont été menées concernant les effets de l'emmaillotage sur l'état de sommeil et d'éveil. L'emmaillotage au dessus de la taille semble augmenter le temps de sommeil diurne et le temps de sommeil total. Dans leur étude cas-témoins, Lipton et al décrivent une augmentation du sommeil, une activité motrice réduite, une diminution des sursauts, et du rythme cardiaque (RH) par rapport aux nourrissons non emmaillotés. Il n'y avait pas de diminution de la capacité à répondre aux stimulations, il y avait seulement une diminution de la fréquence de réponses à la stimulation. Une vaste étude ethnologique et observationnelle chez les nourrissons Navajo a révélé une corrélation nette entre l'utilisation de porte-bébé et un comportement apaisé.

Dans une étude en laboratoire sur l`effet à court terme de la sieste (essai clinique, Cochrane), les nourrissons emmaillotés avaient moins de sursauts durant le sommeil léger. Plusieurs études cas-témoins ont été menées sur l'emmaillotage et l'excitation. L'emmaillotage et dormir couché en décubitus dorsal favorisent une meilleure efficacité du sommeil et moins d`éveils spontanés par rapport à dormir en position ventrale mais sans emmaillotage. Cependant, quand le nourrisson dort emmailloté ou immobilisé, des stimuli auditifs moins intenses sont nécessaires pour l`éveiller. Dans une étude dans laquelle l'emmaillotage a été comparé à une position libre du nourrisson, l`emmaillotage a entraîné une moindre excitation, une baisse de la vigilance, plus de somnolence et plus de sommeil.

Dans l'ensemble, il est clair que l'emmaillotage stimule un sommeil continu, comme indiqué dans des conditions de laboratoire et dans les études descriptives. Durant le processus de l`éveil, l'emmaillotage semble inhiber chaque étape des soupirs à la pleine l`agitation en passant par les sursauts. L`immobilisation des bras peut inhiber les mouvements extenseurs impliqués dans le sursaut.

Contrôle de la température : Les résultats préliminaires d'un RCT (RCT Cochrane) qui compare les effets de l`emmaillotage (durant les 48 heures qui suivent la naissance) à l`utilisation d'un sac de couchage infantile de même résistance thermique suggèrent que les températures centrale, périphérique et micro environnementale du bébé, n`étaient pas différentes dans le Gers (tentes circulaire traditionnelle à une pièce) ou dans des appartements, et aucune différence a été trouvée entre les nourrissons emmailloté ou non.

Une étude cas-témoins (RCT Cochrane) a montré que les bébés ayant un poids de naissance très

faible et placés dans une couveuse à double parois chauffée, ont une température abdominale qui s`élève de 0,2 ° C pendant l'emmaillotage et requièrent donc une température d`incubateur plus basse. Cependant, l`hyperthermie, pourrait être un possible effet négatif de l'emmaillotage, en particulier lorsque la tête est également couvert ou en cas de infection.

En résumé, il est prouvé que l'emmaillotage peut être favorable pour le contrôle de la température, mais un risque d`hyperthermie existe en cas de mauvaise application.

Page 1101 Développement moteur : Toutes les différentes techniques de l'emmaillotage ont en commun qu'elles limitent le mouvement du corps et des membres. une étude cas-témoins (Cochrane RCT) a montré que l'emmaillotage pourrait avoir un effet positif sur le développement neuromusculaire, et une autre étude cas-témoins (Cochrane RCT) a montré que si les bébés prématurés sont pesés quand emmaillotés, ils montrent une meilleure organisation de la motricité. Durant l`emmaillotage, le niveau d`activité motrice est réduit. Aucune preuve concernant les effets à court et long terme de l'emmaillotage sur la réalisation des étapes du développement moteur n`a, à ce jour, été trouvé. Cependant il difficile de tirer des conclusions fermes sur l'effet de l'emmaillotage sur le développement du moteur car la force d`immobilisation exercée durant l`emmaillotage varie surtout pour les membres inférieurs, et d`autre part, la plupart des études n`évoquent pas la durée exacte de l`emmaillotage.

Syndrome de mort subite du nourrisson : Six articles soulignent le lien entre l`emmaillotage et le et le risque de MSN. Une grande étude nationale cas-témoins (Nouvelle-Zélande) et une étude de cohorte prospective indiquent que l'emmaillotage contribue à un risque réduit de MSN. L`immobilisation de bras et des jambes du bébé par emmaillotage pourrait réduire les chances que celui-ci couvre sa tête et son visage avec la literie, geste reconnu pour augmenter les risques de MSN par probable surchauffe et asphyxie. La campagne «Back to Sleep» a été un succès et a contribué à la diminution le taux de MSN, mais certains nourrissons semblent mal dormir quand ils sont placés en position couchée sur le dos. La plupart des nourrissons, cependant, tolèrent cette position lorsqu`ils sont emmaillotés, même ceux qui sont habitués à dormir sur le ventre. La contrainte physique de l`emmaillotage empêche sans doute les nourrissons à se tourner sur le ventre durant le sommeil avant d'avoir appris comment passer d`une position à l`autre éveillés.

Une étude cas-contrôle relativement vaste, combinée avec une étude cohorte prospective plus petite ont montré que si les bébés emmaillotés sont placés sur le ventre, le risque de MSN est 12 fois plus élevé alors qu`il n`est que 3 fois plus élevé chez les nourrissons non emmaillotés.

Théoriquement, la diminution de l'excitation associée à l`emmaillotage pourrait également empêcher l'excitation dans d`autres situations potentiellement mortelles.

Les données épidémiologiques montrent clairement qu`être emmailloté et allongé sur le dos diminue d`avantage le risque MSN qu`être simplement sur le dos sans emmaillotage. Ainsi, le contrôle de la motricité empêche les situations potentiellement mortelles et semble avoir plus de poids que la diminution de l'excitation tant que le nourrisson reste couchée sur le dos.

Les auteurs de deux rapports d'études cas-témoins ont mis en avant les dangers d`un enveloppement trop serré sur l'augmentation possible des risques de MSN, parce que, hypothétiquement, la fonction respiratoire pourrait être compromise. Les auteurs suggèrent qu`un emmaillotage ferme dans lequel le nourrisson est allongé sur le ventre pourrait enfoncer son visage avec force dans le matelas ou l`oreiller. Comme une étude de cas et certaines autres études l`ont suggéré, l`hyperthermie comme potentiel effet négatif de l'emmaillotage, pourrait également augmenter le risque de MSN, en particulier lorsque la tête du nourrisson est couverte. D'autre part, trois études ont indiqué que l'emmaillotage pourrait être protecteur contre la MSN durant des hivers froids, car les nourrissons emmaillotés refroidissent moins.

Infections respiratoires : Une étude de cohorte transversale rétrospective relativement petite montre une incidence quatre fois plus élevée de pneumonie (confirmé radiologiquement) et d`infection des voies respiratoires supérieures chez les nourrissons de Turquie et de Chine qui ont été (totalement ou partiellement) emmaillotés au moins trois mois par rapport à ceux non emmaillotés. Une étude rétrospective cas-témoins en milieu hospitalier (avec contrôles non appariés) indique qu`être emmailloté tout en étant exposé au soleil comporte un risque de carence

inapparente en vitamine D chez les enfants indiens, qui à son tour est associée à un risque accru d`infections aiguës des voies respiratoires inférieures. Un avis d`experts, rapporte que cela serait notamment le cas en Mongolie où il est commun d`emmailloter un bébé de la tête aux pieds en exposant seulement le visage, durant les premières semaines ou mois suivant la naissance.

Des langes trop serrés pourraient conduire à une atélectasie (affaissement des alvéoles pulmonaires) et potentiellement augmenter la sensibilité aux infections. En conclusion, la pression exercée lors de l'emmaillotage peut influer sur le risque d`infections respiratoires. Si l`emmaillotage réduit l'exposition au soleil, il existe un risque de carence en vitamine D, qui peut alors augmenter le risque d`infections respiratoires.

Dans ces études, toutefois, aucun facteur de confusion n`a été inclus, les groupes étaient petits, et certaines des méthodes utilisées n`étaient pas adaptées.

Page 1102 Rachitisme et dysplasie des hanches (DDH) : Une étude rétrospective cas-témoins a montré que l`emmaillotage complet ou partiel dès la naissance n'a pas d`incidence sur le rachitisme ou les propriétés de l'os telles que mesurées par ultrason. Onze études épidémiologiques ont montré que l'incidence de la DDH est fortement corrélée à l`usage traditionnel de l'emmaillotage chez les nouveau-nés.

Les modèles animaux et l`étude de la période néonatale montrent que lorsque la hanche et le genou sont fortement étirés soit par une couche ou par des vêtements pour bébés, cela peut provoquer une sub-luxation prolongée ou même la dislocation de la tète fémorale.

La recherche sur l'incidence géographique et raciale de dysplasie des hanches montre que les populations qui ont coutume de conserver la hanche dans une position fléchie, ont une incidence de DDH beaucoup plus faible par rapport à celles qui maintiennent les jambes en extension (en emmaillant le nourrisson dans un berceau par exemple). Avant 1965, l'incidence de la DDH au Japon était élevée, à cause de l`utilisation massive de la fameuse « swathing diaper » (emmaillotage qui maintient les jambes en extension). En 1973, il a été conseillé aux japonais d`éviter l'extension prolongée de la hanche et du genou en début de vie des nourrissons. Par la suite, une diminution de l`incidence de la DDH chez les nourrissons âgés de 3 à 7 mois a était rapportée. En résumé, la DDH peut être favorisée par l'emmaillotage, surtout quand les jambes ne sont pas libres de se plier.

Effets sur le contrôle de la douleur : L'effet de l'emmaillotage sur la récupération après des stimuli douloureux a été traité dans quelques études cas-témoins. Les tétines mais aussi l`emmaillotage peuvent apaiser le nourrisson après un stimulus douloureux (RCT Cochrane). L`emmaillotage est efficace moins rapidement par rapport aux tétines, mais entraine moins de rebonds à le fin de l'intervention chez les nourrissons à terme.

Chez les nouveau-nés prématurés (31 à 36 semaines après la conception), l`emmaillotage est un moyen efficace d'accélérer le rétablissement après une piqure au talon, alors que chez les nourrissons âgés de 27 à 30 semaines après la conception, le rétablissement après une piqure au talon n`est pas influencé par l`emmaillotage, à l'exception de la saturation artérielle en oxygène qui augmente chez le nourrisson emmailloté.

Effets sur les pleurs : Comme le montre une étude RCT (Cochrane) sur des nourrissons avec lésions cérébrales néonatales, utiliser l`emmaillotage pour gérer les pleurs diminue significativement la quantité de pleurs par rapport au massage. En outre, l`emmaillotage a été associé à une amélioration significative de l'organisation neurocomportementale, une réduction significative de l`anxiété maternelle et un état de satisfaction des parents accru après l`emmaillotage. Ces résultats suggèrent que l'emmaillotage supprime les pleurs en protégeant les nourrissons de lésions cérébrales provenant de stimulations externes ou internes et améliore l'organisation neurocomportementale de ces derniers. La réduction des pleurs par l`utilisation de cette technique aide probablement à soulager l'anxiété et le stress parental.

Cependant, il existe très peu d`études systématiques sur les variations temporelles des pleurs des nourrissons souffrant de lésions cérébrales et d`autres recherches plus approfondies sont nécessaires.

Effets sur l'allaitement et le poids postnatal : Dans un essai randomisé de Russie, 176 dyades

mère-enfant ont été étudiées juste après la naissance de l'enfant et contrôlés pendant 5 jours. L'étude a montré que les variables liées à l`allaitement (nombre et durée des tétées, quantité de lait maternel ingéré, et quantité d`aliments complémentaires) chez les nourrissons emmaillotés directement après la naissance ne différaient pas de ceux habillés en tenue occidentale.

Page 1103 Début et durée de l'emmaillotage : Dans plusieurs études descriptives, la durée de l'emmaillotage a été mesurée, et il semble varier considérablement selon les cultures. L'étude de Chisholm sur l`utilisation des porte-bébés, montre que les Indiens Navajo placent leurs enfants sur des porte-bébés juste quelques jours après la naissance et ce jusqu'à l`âge moyen de 10,2 mois, allant même parfois jusqu'à deux ans.

Une étude rétrospective descriptive néerlandaise, portant sur des enfants provenant d`une clinique qui pratique l`emmaillotage dans les soins habituels, a démontré que les enfants étaient emmaillotés pour une période moyenne de 12 semaines, à partir de l'âge moyen de 13 semaines. En Turquie rurale, l'emmaillotage est une pratique courante au cours de la première année de vie. Dans les minorités des zones rurales du Yunnan, Chine, la durée moyenne de l'emmaillotage est de 35 jours. L`attachement au porte-bébé (réalisé au moyen de laçages, chaînes ou des bandes de tissus passant sur le corps et permettant seulement une légère flexion des jambes) est appliqué aux nourrissons indiens Hopi durant les 3 premiers mois de la vie. Une étude rétrospective montre que les nourrissons de Mongolie sont complètement emmaillotés lors de leurs 4 premiers mois de la vie et partiellement emmailloté jusqu'à 5 mois en moyenne. En Russie, il est également fréquent d'emmailloter le nourrisson directement après la naissance, ne laissant que le visage non couvert. Discussion : Suite à l`introduction de la pratique traditionnelle de l`emmaillotage dans la société occidentale, qui possède des maisons avec chauffage (central) et une literie très isolante, il convient de rester conscient des possibles effets indésirables de cette pratique et il est important d`en discuter avec les groupes ethniques concernés. Aux Pays-Bas, 80% des parents turcs et marocains étaient emmailloté durant leur enfance. Aujourd'hui, 15% des nourrissons turcs et 20% des nourrissons marocains vivant au Pays-Bas sont emmaillotés, contre seulement 6% des nourrissons néerlandais. Une analyse observationnelle montre que ces groupes ethniques emmaillotent souvent mal ; les jambes et des hanches sont emmaillotées très serré en extension et adduction. Un soutien spécial et l'éducation sont nécessaires pour ces groupes ethniques. Le risque de MSN durant le sommeil semble être augmenté chez les nourrissons emmailloté en position couchée sur le ventre et chez les nourrissons emmailloté avec la tête couverte. En position couchée sur le dos, emmailloter semble être protecteur, même si cela diffère selon la façon dont l`emmaillotage est appliqué. Jusqu'à un certain âge, l`emmaillotage empêche le nourrisson de se tourner sur le ventre mais d`autre part, lorsque le nourrisson emmailloté est sur le ventre son risque de MSN augmente significativement.

Page 1104 Conclusion : Les points de vue concernant l`emmaillotage sont très différents. Il a été utilisé par de nombreuses cultures et de façon diverses.

Lorsqu'il n`est pas utilisé correctement, l'emmaillotage peut être une intervention dangereuse qui augmente le risque de DH, MSN et surchauffe du nourrisson. Cependant, il peut être utilisé en toute sécurité s`il est accompagné de conseils sur la position adéquate durant le sommeil, la manière d`emmailloter le nourrisson (tête libre), la quantité de langues utilisés et la force de serrement appliquée autour de la poitrine, des hanches et des genoux.

Analyse critique

Rappel de la question PICO : L'emmaillotage du nouveau-né lors d'un soin, permet-il une diminution de la douleur et/ou du stress ?

Cette revue de littérature réalisée par différents départements scientifiques, pédiatriques, de gouvernance des Pays-Bas regroupe de nombreuses études sur le thème de l`emmaillotage. Tous les essais randomisés, contrôlés et publiés qui évaluent l`emmaillotage ont été utilisés, ainsi que les études sur les effets bénéfiques ou néfastes de ce soin sur les nouveau-nés.

Les effets bénéfiques sont les suivants :

Les enfants emmaillotés s`agitent moins, se réveillent moins et dorment plus longtemps. Ceux qui

dorment sur le dos ont moins d`éveils durant le sommeil léger. Durant le sommeil paradoxal, les phases d`excitation/éveils sont inchangées mais le nourrisson se rendort plus facilement seul. Les nourrissons de faible poids de naissance, placés dans une couveuse à doubles parois, ont une température abdominale plus élevée quand ils sont emmaillotés.

Les nourrissons prématurés emmaillotés, montrent une amélioration du développement, moins de détresse physiologique, une meilleure organisation du système moteur, et une meilleure capacité autorégulation (quand emmailloté durant la pesée).

En cas de pleurs excessif des nourrissons atteints de lésions cérébrales, l =emmaillotage diminue de manière significative la quantité de pleurs par rapport au massage.

Les bébés prématurés emmaillotés durant les piqures au talon montrent un retour à un comportement normal plus rapide, ce qui montre une action de l`emmaillotage. Celui-ci est efficace moins rapidement que l'usage de la tétine, mais est aussi sujet à moins de rebonds par rapport à la tétine.

L`emmaillotage n`influence pas les paramètres de l'allaitement maternel tels que le nombre, la durée des tétées, la quantité de lait ingérée, et la durée totale de l'allaitement maternel.

Les effets néfastes de l`emmaillotage révélés par cette étude sont :

L`emmaillotage peut être la cause de dysplasie de la hanche si les jambes sont maintenues en extension et adduction.

La température corporelle doit être surveillée car il y a un risque de surchauffe de l`enfant.

Des études montrent une carence en vitamine D liée à un emmaillotage de l`enfant toute la journée durant les premiers mois de la vie (enfants indiens et de Mongolie). Les études ne permettent pas d`affirmer que ces carences peuvent conduire au rachitisme. Le risque d`infections respiratoires aiguës quand à lui pourrait être lié à un emmaillotage trop serré, entrainant une atélectasie. En lien avec ma question PICO, cette revue systématique est primordiale pour mon travail de recherche car considérée comme une preuve scientifique établie, puisqu'elle s'appuie sur des essais randomisés publiés et des études étudiant l'emmaillotage. Elle me permet de répertorier les effets bénéfiques et néfastes de l'emmaillotage sur le nourrisson. De même, les recommandations de bonnes pratiques sont d'emmailloter les jambes de l'enfant sans les serrées afin qu'elles soient libres de mouvement, ce qui permet à l'enfant de les relever de manière physiologique.

10. Minimizing the risks of sudden infant death syndrome: to swaddle or not to swaddle?

Page 475 Introduction : La mort subite du nourrisson est l'une des principales causes de mortalité infantile dans l'ouest du pays. Des études épidémiologiques ont identifiées le sommeil de l`enfant sur le ventre comme le principal facteur de risque de la mort subite du nourrisson. Dans les années 1990, des campagnes de sensibilisation publique dans le monde ont commencé à promouvoir le sommeil en décubitus dorsale pour l`éviter. Comme conséquence directe, les taux de mort subite du nourrisson ont été réduits de plus de 50% dans la plupart des pays. Toutefois, de nombreux parents ne respectent plus ces consignes. Malgré les risques bien documentés du sommeil sur le ventre, des parents/soignants continuent à placer leurs enfants dans cette position pour dormir. La plupart expliquent que les bébés sont plus à l'aise, dorment mieux et pleurent moins. Comme alternative au sommeil sur le ventre et pour maintenir le nourrisson sur le dos, l'emmaillotage, ou l'emballage serré des nourrissons a été recommandé par certaines associations australiennes de lutes contre la mort subite du nourrisson. La popularité de l'emmaillotage des nourrissons est également en augmentation aux Royaume-Unis.

La mort subite du nourrisson résulterait d`une absence de réveil du nourrisson suite à des problèmes respiratoires ou cardiovasculaires. L`indentification d`un dysfonctionnement postmortem dans les régions cérébrales, correspondant aux zones contrôlant l`activité cardio-respiratoire et l`éveil, soutient cette hypothèse. Des études antérieures ont rapporté la diminution de l`excitabilité à divers stimuli et des modes d'excitation tronc cérébral-cortex chez les nourrissons qui dorment dans la position ventral, principal facteur de risque du syndrome de mort subite.

But de l'étude : Évaluer les effets de l`emmaillotage sur l`excitabilité infantile et l`éveil cortical, car altérer ces fonctions pourrait contribuer au syndrome de mort subite du nourrisson.

Page 476 Méthode : Vingt-sept nourrissons en bonne santé (17 filles / 10 garçons) ont été étudiés. Tous les nourrissons sont nés à terme (entre 38 à 41 semaines de gestation) et de poids normal à la naissance. Cette étude a été approuvée par le comité éthique de la Human Research. La participation était entièrement volontaire, sans rémunération financière. Les consentements parentaux ont été obtenus avant le début de l'étude.

Protocole d'étude : Les nourrissons ont été séparés en 2 groupes : le groupe emmaillotage (15 enfants) et le groupe non emmailloté (12 enfants). Pour le groupe emmaillotage : les nourrissons étaient emmaillotés fermement dans une mousseline légère (coton), avec leurs bras croisés sur la poitrine, puis recouverts d'une couverture de bébé en coton. Alors que les nourrissons non

emmaillotés étaient recouverts uniquement avec la couverture (non serrée), les jambes et le torse

sans contrainte. Une polygraphie journalière du sommeil a été réalisée à 3 semaines, 4 semaines

et 3 mois, afin de déterminer certains troubles liés au sommeil, dont les apnées.

Résultats :

Effet de l'emmaillotage sur la probabilité de réveil

- Pas d`effet significatif de l`emmaillotage sur la probabilité de réveil à 3 et 4 semaines que ce soit

pour le sommeil profond ou léger

- Effet perçu à 3 mois avec des nourrissons emmaillotés plus difficile à réveiller (différence

significative pour le sommeil léger)

Durée de l'éveil cortical

- durée d`éveils plus faible chez les nourrissons emmaillotés que ce soit en sommeil profond ou

léger à 3-4 semaines

- Pas d`effets à 3 mois

Cette étude a fourni des informations détaillées sur les effets de l`emmaillotage au niveau de

l`excitabilité des nourrissons qui sont régulièrement emmailloté
et ceux qui ne l`ont pas été, pendant les 3 premiers mois de la vie. À trois mois d'âge l'emmaillotage déprime l`éveil cortical.

Page 479 Discussion : Cette étude donne des informations détaillées des effets de
l`emmaillotage sur l`éveil chez les nourrissons fréquemment emmaillotés durant les 3 premiers mois de la vie comparés à ceux qui n`ont jamais été emmaillotés. À trois mois, l'emmaillotage augmente le seuil d'excitation durant le sommeil profond (QS) et réduit l`éveil cortical durant le sommeil profond (AS). A la fois à 3-4 semaines et à trois mois, l'emmaillotage réduit plus efficacement l`éveil cortical chez les nourrissons qui étaient facilement réveillés en temps normal. Ainsi, l'emmaillotage augmente le seuil d'excitation durant le sommeil léger (QS) et réduit la fréquence d`éveil cortical durant le sommeil actif (AS) uniquement chez les nourrissons qui n`ont pas l`habitude d`être emmaillotés.

L`immobilisation physique durant l`emmaillotage réduit la stimulation proprioceptive du cortex via le tronc cérébral, inhibant ainsi le réflexe de sursaut. L`augmentation importante du seuil d'excitation avec l`emmaillotage a été observée chez les nourrissons ayant un niveau basal d`excitation très bas et donc facilement éveillables.

Notre étude a démontré que l'emmaillotage n`affecte pas la fréquence cardiaque, la température, ou la saturation en oxygène, bien que la fréquence respiratoire soit augmentée en raison de la contrainte exercée par les bandages. Mais cela serait sans risques pour le nourrisson car la nouvelle respiratoire reste dans l`intervalle de variation de fréquence respiratoire des enfants de même âge.

Probablement, le résultat le plus important de notre étude est que la mise en place de l'emmaillotage modifie l`éveil à 3mois (augmentation du seuil d'excitation durant le QS et réduction de la fréquence d`éveil cortical durant le AS) uniquement s`il s`agit d`enfants non habitués à cette pratique.

L`incapacité d`éveil est fortement liée à la MSN. Or cette étude montre que l`emmaillotage diminue l`éveil du nourrisson. Une diminution des seuils d`excitation globale a été observée chez les nourrissons, particulièrement chez ceux jamais emmailloté auparavant. Cette étude permet d`évaluer le risque de l`emmaillotage chez les nourrissons. Les éveils corticaux diminués observés peuvent correspondre à l'augmentation du risque de syndrome de mort subite du nourrisson.

Analyse critique

Rappel de la question PICO : L'emmaillotage du nouveau-né lors d'un soin, permet-il une diminution de la douleur et/ou du stress ?

L`examen post-mortem de cerveau de nourrisson décédé de mort subite a permis d`identifier des lésions correspondant aux zones contrôlant l`activité cardio-respiratoire et l`éveil. Des études ont rapporté une augmentation du seuil de l`excitabilité et une diminution du seuil de l`éveil cortical comme facteur de risque du syndrome de mort subite, observations retrouvées chez les bébés

dormant sur le ventre. L`objectif de cette étude est d`évaluer les effets de l`emmaillotage sur l`excitabilité et l`éveil cortical.

27 nourrissons en bonne santé ont été divisés en 2 groupes : ceux avec emmaillotage (15 enfants) et ceux sans emmaillotage (12 enfants). L`observation de l`emmaillotage, couplée à une polygraphie du sommeil (à 3 semaines, 4 semaines et 3 mois de vie), à permis d`étudier le fonctionnement du cerveau et d`enregistrer les variables physiologiques comme le rythme respiratoire, le rythme cardiaque ou l`électroencéphalogramme ; permettant de dépister les troubles éventuels liés au sommeil comme les apnées.

Cette étude donne des informations détaillées des effets de l`emmaillotage sur l`éveil chez les nourrissons fréquemment emmaillotés durant les 3 premiers mois de la vie comparés aux nourrissons non emmaillotés. À trois mois, l'emmaillotage augmente le seuil d'excitation et réduit l`éveil cortical durant le sommeil profond. De même, l'emmaillotage augmente le seuil d'excitation et réduit la fréquence d`éveil cortical durant le sommeil léger uniquement chez les nourrissons qui n`ont pas l`habitude d`être emmaillotés. L`immobilisation physique durant l`emmaillotage réduit également la stimulation proprioceptive du cortex via le tronc cérébral, inhibant ainsi le réflexe de sursaut.

Les résultats de cette étude montrent donc que l`emmaillotage augmente le seuil d`excitation et réduit l`éveil cortical durant le sommeil profond, particulièrement à 3 mois chez les enfants qui n`ont pas été emmaillotés auparavant.

En lien avec ma question PICO, cette étude met en exergue le risque de syndrome de mort subite du nourrisson lié à la pratique de l'emmaillotage. Comme nous venons de le voir, l'emmaillotage augmente le seuil d'excitation et réduit l'éveil cortical, inhibe le reflexe de sursaut, symptômes pouvant entrainer une apnée du sommeil. Il ne doit donc pas être utilisé sur des périodes longues comme le sommeil, d'autant plus si le nourrisson n'a pas l'habitude d'être emmailloté durant les 3 premiers mois de sa vie.

⁸⁸ Marie-France Morel, Historienne, présidente de la Société d`histoire de la naissance

critères de beauté de l`époque : en effet, une femme, pour être belle, devait avoir de petits seins et des hanches plus larges, gage de fécondité. »

« Le nourrisson était emmailloté ainsi jusqu`au 40^ème ou 50^ème jour, puis chacun de ses membres était libéré progressivement. »

Page 13 Une technique qui évolue à travers les âges : « Au Moyen-âge, en France, [...] le bandage de chaque membre au préalable est abandonné. Le nourrisson est enveloppé dans un carré de laine de 60 à 70 cm de large dont les pans se croisent sur le ventre et la poitrine et est maintenu de manière assez détendue par des bandes de 3 à 10 cm de large. La tête continue à être recouverte d`un lange ou d`un bonnet. La couleur des langes permet de déterminer la position sociale de l`enfant : il était de couleur brune pour les pauvres, et écarlate pour les familles princières. »

« Dés le XVIème siècle, en Angleterre, [...] les parents cessent de bloquer complètement les jambes de l`enfant. Il existe alors deux types de lange : les langes anglais, plus lâches, qui laissent les jambes plus libres et les langes français, plus serrés. »

« Au XVIIème siècle, [...] un chirurgien et obstétricien français, François Mauriceau⁹¹, valorisait l`emmaillotage en expliquant : « L`enfant doit être emmailloté afin de donner à son petit corps la figure droite qui est la plus décente et la plus convenable à l`homme et pour l`accoutumer à se tenir sur ses deux pieds ; car sans cela, il marcherait peut-être à quatre pattes comme la plupart des autres animaux. » »

« S`il existe de nombreuses façons d`emmailloter l`enfant selon les régions ou la classe sociale des parents, comme le précise Marie-France Morel, « c`est toujours une opération minutieuse que les femmes exécutent avec habileté, car cela fait partie des apprentissages nécessaires à toute petite fille. » »

« L`enfant pouvait rester très longtemps dans ses langes sales et étroitement serrés ; nous pouvons imaginer que cette pratique était un facteur de malaises et de maladies. »

« Dans les maisons paysannes, le bébé emmailloté était parfois suspendu, dans un petit sac, à un clou du mur : c`était un moyen comme un autre de la garder de l`humidité du sol et des groins, griffes et becs des animaux domestiques, tout en lui permettant de suivre le spectacle des activités communes. Outre son effet protecteur, cette pratique a acquis ainsi une valeur d`éducation : l`enfant, présent à la vie familiale et sociale, pouvait ainsi observer et s`éveiller. »

Page 14 Premières critiques : « Dés ses débuts, le maillot est discuté par certains auteurs. Pline l`Ancien⁹², au 1^er siècle, critique le maillot : « Voici que nous guettent des liens qu`on épargne même aux animaux domestiques, que tout notre corps est garrotté. Voici donc cet heureux nouveau-né ; il est couché, pieds et mains liés, tout en pleurs, l`être destiné à commander aux autres, et il inaugure sa vie par des tourments par la seule faute d`être né. » »

« Il faut attendre le XVIIIème siècle pour qu`une véritable attaque s`amorce. Ainsi avec l`émergence de l`anthropologie et la découverte des moeurs des « peuples exotiques », nous constatons que beaucoup de ces peuples n`emmaillotent pas leurs enfants qui, pourtant, grandissent bien droits. L`argumentation du naturaliste Georges-Louis Leclerc de Buffon⁹³ influence les pensées : « Les peuples qui se contentent de vêtir leurs enfants sans les mettre au maillot, ne font-ils pas mieux que nous ? Les Siamois, les Japonais, les Indiens [...] couchent les enfants nus dans des lits de coton suspendus. » Il est relayé par les médecins comme Jean-Charles Desessartz⁹⁴ et les écrivains des lumières tels que Jean-Jacques Rousseau⁹⁵, chacun tendant à libérer les nourrissons de la « tyrannie du maillot », à laisser leur petit corps en liberté. »

« Par ailleurs, l`enfant commence à être mieux considéré, des lois rudimentaires de protection de l`enfant se créent. Lloyd De Mause⁹⁶, a travaillé sur l`enfance et la famille. Il décrit les changements de la psyché humaine au cours de l`histoire et plus particulièrement, la capacité croissante des mères à être en empathie avec leur enfant. »

« Pour lui, également, la fin de l`emmaillotage et du placement chez une nourrice ont rendu possible le décollage fulgurant des avancées scientifiques modernes. »

« La lente libération du nourrisson commence à s`opérer, d`abord dans les classes les plus favorisées : la layette pour l`enfant apparaît au début du XIXème siècle, mais reste très onéreuse et réservée aux bourgeois. Les classes défavorisées et campagnardes conservent plus tardivement cet usage, ne connaissant pas encore ces nouvelles théories. Ces dernières ne leur parviennent qu`au milieu du XIXème siècle. Un nouveau lien se crée avec la mère : l`enfant qui n`est plus « ligoté » peut jouer, s`accrocher à sa mère, la toucher. »

« Malgré tout, la disparité sur l`usage de l`emmaillotage est toujours de mise, au sein même du corps médical. »

« En 1941, le manuel de puériculture rédigé par le Dr Pierre Lereboullet⁹⁷ continue à préconiser l`emmaillotage, avec la même vigilance pour une installation lâche des trois épaisseurs différentes utilisées. Dans ses conseils, les bras sont également libres. »

Page 15 De nos jours : « Vers les années 1960, ma pratique du maillot a été abandonnée. Nous pouvons mettre cette évolution des pratiques en puériculture en lien avec l`arrivée de la layette manufacturée et « prête à porter [...], celle des « bodys » et pyjamas type « babygro » qui couvrent le ventre, la généralisation des couches jetables, ainsi que la vie dans des appartements mieux chauffés. De même, les connaissances théoriques concernant l`influence de la mobilité du tout-petit sur son développement physique a été un facteur non négligeable dans l`évolution des pratiques familiales dans la période néonatale. »

⁹³ Georges-Louis Leclerc de Buffon, 1707 - 1788, naturaliste, mathématicien, biologiste, cosmologiste, philosophe, écrivain et franc-maçon français

⁹⁴ Charles Desessartz, 1729 - 1811, médecin français, docteur régent de la faculté de Paris

⁹⁵ Jean-Jacques Rousseau, 1712 - 1778, écrivain, philosophe et musicien genevois francophone

« Cependant, aux États-Unis, une pratique, appelée « swaddling » que nous pouvons traduire par « envelopper le nourrisson dans un lange », a été remise au goût du jour, sous l`influence du Dr Harvey Karp⁹⁸. Sur internet, photos, dessins, et films démonstratifs pour « calmer, en quelques minutes, un bébé qui pleure » sont ainsi proposés aux parents désemparés. Les plus grandes marques de la puériculture se sont emparées de cette nouvelle mode, créant un regain d`intérêt pour des couvertures d`emmaillotage parfois sur mesure, qualifiée aussi de « couvertures miracle », produits dont certains sont assez onéreux. Sont également utilisées et vendues des couvertures à « scratchs », pour un emmaillotage facile et standard. »

En lien avec ma question PICO, cet article permet de revenir sur l'histoire et l'évolution de l'emmaillotage. Cette étape me semble primordiale, car cela me permet d'aborder l'emmaillotage de manière holistique.

12. Nonpharmacological management of procedural pain in infants and youg children ; an
abridged Cochrane review

Nature du document

Niveau de preuve A

Reconstruction

Mots clés : méta-analyse Cochrane, douleur aiguë, traitement non pharmacologique Synthèse des idées fortes

Page 321 Introduction : L`objectif de cette étude est d`évaluer l`efficacité des mesures non pharmacologiques pour soulager une douleur aiguë causée par une intervention chez les enfants de moins de trois ans.

Les recherches ont établies une capacité fonctionnelle anatomique des nourrissons à percevoir la douleur. Cependant, malgré le travail effectué, la douleur aiguë infantile est encore mal ou non gérée. Des méta-analyses sur la douleur non pharmacologique, ainsi qu`une stratégie de stratégies de gestion de cette douleur sont essentielles pour un traitement éthique et humain des nourrissons et des jeunes enfants pendant les procédures aiguës douloureuses.

Alors que plusieurs études résument la gestion de la douleur aiguë du nourrisson et des jeunes enfants, aucune méta-analyse n`a été réalisée. Par ailleurs, à notre connaissance, il n'y a pas eu de méta-analyses réalisées sur les interventions non pharmacologiques pour gérer la douleur et la détresse chez les jeunes enfants de zéro à trois ans. Compte tenu de la fréquence des procédures douloureuses pour les enfants en bonne santé dans la petite enfance (vaccinations, dépistage néonatal...) et pour les nourrissons hospitalisés, cette lacune importante dans la littérature semble prioritaire.

Cette revue de littérature complète porte un regard en profondeur sur la gestion de la douleur non pharmacologique en tenant compte de l`âge et du type de douleur. L'âge a été considéré comme crucial en regard du développement psychologique et physiologique de l`enfant.

Page 322 Stratégie de recherche : Ont été inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) et les essais croisé randomisé (RCrTs) en utilisant un groupe de contrôle non traité qui a impliqué la gestion non pharmacologique de la douleur procédurale aiguë chez les nourrissons et les enfants de zéro à trois ans. En raison de l'existence de méta-analyses se rapportant spécifiquement à la chirurgie de la circoncision, le saccharose, l'allaitement et la musique, ces types d'études ont été exclus de l'examen.

Résultats : Pour l'analyse finale, 51 essais (3396 participants) ont été inclus et 20 essais ont été mentionnés. Trente-cinq analyses primaires séparées ont été utilisées avec 13 interventions, les

enfants ont été séparés en 3 groupes d`âge et 2 types de douleur. Parmi les 3396 participants, 1581 ont été dans des conditions de traitement seulement, 1153 étaient dans des conditions de contrôle et 662 étaient dans une analyse croisée. Sur les 51 études, 21 ont utilisées un « crossover » (administration d`1 ou plusieurs traitements de manière déterminée ou aléatoire) et 30 ont utilisées des groupes comparés (analyse croisée).

Les procédures douloureuses inclus dans cette étude sont :

29 études ont étudié les piqures au talon, 10 études ont étudié les injections médicamenteuses, six études ont évalué les ponctions veineuses, deux études ont porté sur l`aspiration endotrachéale et deux études ont étudiées les procédures de pesée dans une unité de soins intensifs néonatals et les poses de sonde naso-gastrique.

Page 323 Discussion : (tableau 4) Un nombre de 1 à 4 à été attribué aux traitements, pour chaque groupe d'âge et de type de douleur. Les notes reflètent si la prise en charge de la douleur est faite de manière efficace ou non : note 1 si le traitement est jugé efficace par 2 ou plusieurs essais, note 2 si les preuves sont limitées, note 3 si le traitement est inefficace de manière qualitative/quantitative ou résultats hétérogènes, note 4 quand 2 ou plusieurs essais montrent l`inefficacité du traitement.

L'emmaillotage : Un enfant emmailloté et bien enveloppé dans une couverture peut empêcher les mouvements excessifs. Cette contenance peut se réaliser avec les mains du soignant qui maintient le corps de l`enfant mains près de la bouche et jambes souples et fléchies. De nos jours, il y a suffisamment d`études montrant l`emmaillotage chez les nouveau-nés prématurés, comme une intervention efficace permettant de réduire la douleur et le stress de l`enfant dans les actes entrainant une douleur aiguë immédiate. Cependant, 2 études montrent que l`emmaillotage est moins efficace que la méthode Kangourou en peau à peau. Chez les nouveau-nés en bonne santé, les preuves de l`efficacité de l`emmaillotage sur la douleur sont insuffisantes.

Page 325 Conclusion : Pour les nourrissons prématurés, il existe suffisamment de preuve pour conseiller l`emmaillotage lors d`interventions induisant une douleur immédiate. Pour les enfants plus âgés (1 à 2 mois), l`emmaillotage peut être également utilisé pour des douleurs immédiates comme la vaccination.

Il est également important de noter que certains traitements aux mécanismes d`action similaire ont été regroupés : emmaillotage et succion non nutritive...

Cependant il est décevant que ces techniques se montrent peu efficaces sur les enfants plus grands et que les études et recherches manquent sur ces enfants. De même, l`éducation sur les interventions parentales, qui peuvent apprendre comment apaiser leur enfant, pourrait être développée.

Analyse critique

Rappel de la question PICO : L'emmaillotage du nouveau-né lors d'un soin, permet-il une diminution de la douleur et/ou du stress ?

Cette étude a pour but d`évaluer l`efficacité des mesures non pharmacologiques pour soulager une douleur aiguë causée par une intervention chez les enfants de moins de trois ans.

A ce jour des études ont eu pour thème la gestion de la douleur du nourrisson et du jeune enfant, mais aucune méta-analyse n`a été réalisée. Pourtant les procédures douloureuses chez l`enfant en bonne santé sont nombreuses : dépistage néonatal, vaccinations... Dans cette revue de littérature ont été inclus les essais contrôlés randomisés et les essais croisés randomisé, concernant la gestion de la douleur chez l`enfant de moins de 3 ans, pour un total de 3396 participants. Différentes interventions ont été étudiées comme les injections médicamenteuses, les ponctions veineuses, l`aspiration endotrachéale, la pose de sonde naso-gastrique ou la pesée...

Des notes de 1 à 4 ont été attribuées aux traitements, pour chaque groupe d'âge et de type de douleur. Elles reflètent l`efficacité de la prise en charge de la douleur : 1 si le traitement est jugé efficace par 2 ou plusieurs essais, 2 si les preuves sont limitées, 3 si le traitement est inefficace de manière qualitative/quantitative ou avec des résultats hétérogènes, 4 quand 2 ou plusieurs essais montrent l`inefficacité du traitement.

L`emmaillotage permet de limiter les mouvements excessifs et incontrôlés du nourrisson. Cette contenance peut être réalisée avec un morceau de tissu ou une couverture, aussi bien qu`avec les mains du soignant. Dans les deux cas l`enveloppement doit être respectueux de la position naturelle physiologique de l`enfant ; jambes souples et fléchies et mains prés du visage. Les études montrent que l`emmaillotage est efficace sur la réduction de la douleur et du stress liées aux interventions entrainant une douleur aiguë immédiate, chez les nourrissons prématurés.

Toutefois, les preuves de l`efficacité de l`emmaillotage sur la douleur sont insuffisantes chez le nouveau-né sain et deux études montrent que le peau à peau est plus efficace que l`emmaillotage chez le prématuré.

L`emmaillotage peut cependant être utilisé chez l`enfant âgé de 1 à 2 mois pour les actes entraînant une douleur immédiate comme les vaccinations.

Les études montrent également que les traitements non médicamenteux aux mécanismes d`action similaires peuvent être regroupés pour potentialiser leur action : emmaillotage et succion non nutritive...

En lien avec ma question PICO, cette revue de littérature permet de faire le point sur l'efficacité de l'emmaillotage sur la réduction de la douleur aiguë immédiate et le stress chez le nourrisson prématuré. La contenance peut être réalisée par un morceau de tissu ou les mains du soignant (« tucking facilitated »). Dans les 2 cas l'emmaillotage doit être respectueux de la position physiologique naturelle de l'enfant.

Les preuves d'efficacité de l'emmaillotage sont insuffisantes sur le nouveau-né sain et 2 études montrent que la technique du peau à peau est plus efficace sur l'enfant prématuré.

Il est important de noter que les traitements non médicamenteux aux mécanismes d'actions similaires peuvent être regroupés afin de potentialiser leurs actions sur la douleur et le stress.

Il y a plusieurs années, un collègue m`a raconté l'histoire de la réticence d'un père à baigner sa fille prématurée, du fait de sa détresse évidente pendant le bain. Cette petite fille pleurait, avait le hoquet, et dépensait une grande quantité d'énergie pendant le bain. Le père avait remarqué une différence importante dans le comportement et la tolérance de son enfant, quand elle était contenue ou qu`elle ne l`était pas...

Qu`est ce que le bain enveloppé ? C`est l`emmaillotage d`un nourrisson en position fléchie, la ligne médiane étant respectée, dans une couverture ou une serviette douce, puis immergé dans un bain d`eau chaude. Les parties du corps sont découvertes, lavées et rincées puis de nouveau couvertes, chacune leur tour. Cette procédure permet à l'enfant d`être contenu durant toute la durée du bain.

Bien que le bain soit réalisé dans toutes les unités de soins intensifs, les techniques utilisées et la fréquence, varient selon les établissements. Chaque unité suit sa propre pratique, généralement issue des habitudes ou traditions. La pratique du bain peut être contre-indiquée chez le nouveau-né malade. Dans une étude sur la routine du bain, Peters⁹⁹ note que la baignade « est une forme extrêmement stressante de stimulation du nouveau-né prématuré gravement malade ». Il remarque également que les nouveau-nés peuvent présenter des perturbations physiques et comportementales durant ce soin.

Ces résultats suggèrent que ce soin de « routine » réalisé sur des nouveau-nés fragiles comme les prématurés nécessite une prise en charge particulière. En se basant sur la littérature, nous savons que le bain peut entrainer des préoccupations légitimes sur les risques liés à l`infection, la thermorégulation et l`intégrité de la peau. Les nourrissons peuvent avoir une activité motrice incontrôlée qui les laisse épuisés après le bain. Les bébés prématurés vont montrer une hypotonie, ce qui les rend plus sensibles aux effets de la gravité. De même, mettre ces enfants dans une baignoire sans emmaillotage, conduit à des mouvements incontrôlés et une agitation qui sera moindre chez les enfants emmaillotés.

Le bain enveloppé fournit une alternative raisonnable qui intègre les principes de développement dans une démarche soignante. Nous avons observé ce qui suit : le bain enveloppé diminue le

99 Peters KL: Does routine nursing care complicate the physiologic status of the premature neonate with respiratory distress syndrome? J Perinat Neonat Nurs 6:67-84, 1992

stress physiologique et moteur ; évite la perte trop grande d`énergie ; améliore la diminution des pleurs et l'agitation ; facilite l`interaction sociale en gardant le bébé dans un cadre calme et rassurant ; augmente les comportements d'autorégulation tels que le « grasping » et porter les mains au visage pour les sucer ; entraine une meilleure capacité à la prise du sein ou du biberon juste après le bain. Le bain emmailloté favorise également le sentiment de sécurité chez l'enfant malgré le changement de rythme que ce soin entraine.

Côté parents, nous avons noté l'augmentation du niveau de confort dans la manipulation du nourrisson pendant le bain, une confiance accrue dans les compétences de parentalité, un attachement facilité entre les parents et l`enfant, une interaction renforcée avec le bébé, ainsi qu`une diminution du stress parental liée au fait que le bébé soit plus calme. Les familles se concentrent sur le bébé, par opposition à une tâche de routine ou une simple intervention d`hygiène. Cela leur donne le temps d'identifier leurs forces et augmente leur confiance pour le futur retour à la maison. Le dernier avantage est la possibilité pour les familles d`avoir une expérience d'alimentation positive après le bain.

En résumé, le bain enveloppé semble fournir une méthode de développement approprié pour les prématurés ou les nouveau-nés à risque, agissant sur la diminution du stress lié au bain. Cette technique offre de nombreux avantages pour le nourrisson et sa famille. Cependant, bien que ce soin soit compatible avec la théorie des soins du développement, il n'y a pas eu de recherche

formelle menée
sur cette pratique. Des études supplémentaires seraient nécessaires afin de pouvoir l`améliorer.

Les étapes suivantes sont des conseils afin d'aider les aidants naturels à réaliser le bain de manière appropriée et sûre pour les nourrissons en unité de soins intensifs. Comme toute nouvelle méthode, un apprentissage peut être nécessaire.

Rappel de la question PICO : L'emmaillotage du nouveau-né lors d'un soin, permet-il une

diminution de la douleur et/ou du stress ?

Le comportement d`un nouveau-né prématuré peut être modifié par un acte de soin comme le bain : pleurs, hoquet, mouvements incontrôlés, agitation... entraînant une grande dépense d`énergie. Le bain enveloppé est l`emmaillotage de l`enfant en position physiologique (fléchie, ligne médiane respectée, mains près du visage) dans une serviette ou un lange doux, avant d`être immergé dans un bain d`eau chaude (37°). Chaque partie du corps en découverte une à une, lavée, rincée et recouverte immédiatement. L`enfant est ainsi contenu tout le long du soin.

Les pratiques diffèrent selon les services et les régions, issues des habitudes ou traditions et la pratique du bain peut être contre-indiquée chez le nourrisson prématuré ou malade. La pratique du bain peut être contre-indiquée chez le nouveau-né malade. Dans une étude sur la routine du bain, Peters¹⁰⁰ note que la baignade « est une forme extrêmement stressante de stimulation du nouveau-né prématuré gravement malade ». Il remarque également que les nouveau-nés peuvent présenter des perturbations physiques et comportementales durant ce soin. Ce dernier doit donc nécessité une prise en charge particulière.

La littérature montre que le bain chez le nourrisson peut être facteur de risque d`infection, de modification de la thermorégulation, d`atteinte à l`intégrité de la peau. Les mouvements incontrôlés et l`agitation que ce soin sans emmaillotage peut entraîner, les laissent souvent épuisés après le bain, l`hypotonie les rendant plus sensible aux effets de la gravité. Cette situation sera moindre chez les enfants emmaillotés.

Le bain enveloppé intègre donc les principes de développement dans une démarche soignante. Nous avons observé ce qui suit : le bain enveloppé diminue le stress physiologique et moteur ; évite la perte trop grande d`énergie ; améliore la diminution des pleurs et l'agitation ; facilite l`interaction sociale en gardant le bébé dans un cadre calme et rassurant ; augmente les comportements d'autorégulation tels que le « grasping » et porter les mains au visage pour les sucer ; entraine une meilleure capacité à la prise du sein ou du biberon juste après le bain. Le bain emmailloté favorise également le sentiment de sécurité chez l'enfant malgré le changement de rythme que ce soin entraine.

Pour conclure, le bain enveloppé fait partie des soins du développement et est approprié pour les prématurés ou les nouveau-nés malades, en agissant sur la diminution du stress lié au bain. Cette technique offre de nombreux avantages pour le nourrisson et sa famille, mais les études qui permettraient encore d`améliorer cette pratique manquent.

En lien avec ma question PICO, cet article traite de l'emmaillotage dans un soin non invasif, comme le bain. On peut voir que l'emmaillotage a une action sur le stress immédiat lié au soin. L'enfant est contenu, a moins de mouvements incontrôlés, est moins agité, pleure moins, dépense moins d'énergie... Cela entraine une meilleure interaction sociale du nourrisson avec son entourage, une auto-réassurance améliorée (« grasping », mains au visage pour les sucer), ainsi qu'une meilleure prise alimentaire post bain (sein et biberon). Les parents manipulent plus volontiers leur enfant car le soin prend une dimension « cocooning » par opposition à un soin d'hygiène simple. Ils sont rassurés dans leurs

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compétences parentales, le lien d'attachement avec leur bébé est facilité et ils se sentent moins stressés du fait d'avoir un enfant plus calme. La prise alimentaire qui suit le bain est meilleure lorsque l'enfant a été emmailloté, ce qui est primordial pour les parents, l'alimentation en service de soins intensifs étant un facteur d'inquiétude permanente. Tous ces avantages permettent aux parents de commencer à envisager un retour futur à la maison avec bébé.

Cet article finit avec des recommandations destinées aux parents concernant la technique du bain.

1. L'environnement doit être calme sans courant d'air. Si la thermorégulation du nourrisson est un problème, placer la baignoire près d`un radiateur.

2. Prendre la température corporelle de l`enfant afin de s`assurer qu'il est dans les normes.

3. Mettre en place à portée de main, le savon, le gant de toilette, la tétine, et réchauffer des couvertures pour le séchage. Les parents peuvent vouloir apporter leur propre linge.

4. Retirez la couche, éteindre les moniteurs, et enlever les capteurs éventuels.

5. Emmailloter bébé en toute sécurité en gardant les bras et les jambes repliées dans une position médiane fléchie, avec les mains au niveau du visage.

6. À l'aide d'un coton imbibé d'eau chaude (pas de savon), essuyez délicatement le visage du nourrisson du nez vers les oreilles. Nettoyer autour de l'oreille externe seulement. Tapotez le visage pour le sécher.

7. Placez l`enfant emmailloté dans la baignoire. L`immerger lentement dans l'eau jusqu`aux épaules en le soutenant. Quand les parents sont 2 ou si l`infirmière est présente, le parent peut tenir l`enfant avec ses deux mains, pendant que la deuxième personne lave l`enfant.

8. Nettoyer doucement le cou. Lentement, libérer chaque partie du corps une par une de l`emmaillotage afin de la laver, puis la ré-emmailloter aussitôt. Pour laver le dos, faire tourner doucement le bébé sur le côté, placez votre main sur le tissu et laver délicatement à travers la toile.

9. Finir le bain par avec un shampooing (si indiqué). Laver et rincer le cuir chevelu de bébé avec de l'eau propre pendant que l'enfant reste emmailloté.

10. Emmailloter doucement le bébé dans des couvertures chaudes. Le sécher en tapotant sans frotter. Poser le bébé dans sur une couverture chaude, sèche ou une serviette à capuche qui couvre la tête du bébé et permet de maintenir sa chaleur. S`assurer que le bébé est sec et chaud avant de l`habiller et lui mettre une couche. L`humidité de la peau peut être source d'évaporation et d'augmentation de la perte de chaleur.

Les auteurs précisent que, comme toute nouvelle technique, un apprentissage peut être nécessaire aux parents ou aux soignants pour pouvoir la mettre en oeuvre.

Karyn Quraishy, Susan M. Bowles (Medical center Oceanside California), James Moore (Department of Physical Therapy, University of Miami, Miller School of Medicine) Newborn & Infant Nursing Reviews 13 (2013) 48-50

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Équation de recherche : Swaddled Bathing

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Consulté le 8 avril 2015

Nature du document

Niveau de preuve C

Reconstruction

Mots clés : service de soins intensifs néonatals, bain enveloppé, prévention

Synthèse des idées fortes

L'unité de soins intensifs néonatale est nettement différente de l`environnement confiné de l`utérus. La lumière excessive, le bruit, les procédures douloureuses, le sommeil interrompu et la séparation d`avec la mère sont source de stress chez l`enfant. Par conséquent, les protocoles de soins intensifs visent à réduire les sources de stress. Les soins du développement fournissent une méthodologie qui peut réduire le stress que subissent les enfants prématurés avec une arrivée anticipée dans un monde sensiblement différent de l'environnement in utero. Cette méthode consiste à créer un environnement pour le nourrisson qui minimise le stress tout en offrant une expérience de développement approprié pour l`enfant tout en aidant sa famille. La mise en place des soins du développement c`est reconnaître la vulnérabilité physique, psychique et émotionnelle du prématuré et/ou du nourrisson gravement malade, et se concentrer à réduire les complications potentielles associées à la naissance prématurée et/ou l`hospitalisation.

Bien que les procédures douloureuses et stressantes ainsi que les interventions médicales soient courantes, les soins quotidiens tels que les changements de position, de couches, les prises alimentaires, la pesée et le bain, peuvent être stressants pour le nourrisson neurologiquement immature et/ou du nourrisson ayant des complications médicales. Dans la littérature, le bain quotidien en unité de soins intensifs a été défini comme une forme extrêmement stressant de stimulation pour les bébés prématurés malades, qui suscite des réactions physiologique et comportementale indésirables. Les études ont également notés une diminution de la fréquence cardiaque et de la saturation en oxygène du prématuré pendant le bain. Le bain peut être stressant en raison de la dépense d'énergie supplémentaire due aux mouvements de l`enfant et aux changements de température.

Malgré le risque de stress, le bain est important dans les unités de soins intensifs pour préserver la peau, en plus d`être une activité qui entraine une interaction et un attachement parent-enfant. Selon la littérature, il augmente la vigilance et améliore la participation à l`alimentation (sein ou biberon) juste après le bain. La baignade peut également favoriser la confiance dans la manière de tenir l`enfant, dans les compétences parentales, dans l'attachement ; il améliore l`interaction avec le bébé et diminue le stress parental du fait que le bébé soit plus calme.

Bien que la baignade peut-être facteur de stress chez l'enfant fragile des unités de soins intensifs, l`adaptation au bain peut être faite pour réduire le stress tout en offrant les avantages que la baignade procure. Le bain enveloppé est un bain ou le bébé est emmailloté dans une position fléchie en respectant sa ligne médiane. Le bébé entouré de son lange est immergé dans un bain

d'eau chaude. L'eau doit couvrir le bébé et le lange jusqu`aux épaules. Chaque membre est alors individuellement découvert, lavé, rincé et ré-emmailloté permettant à l'enfant de rester en position médiane fixe pendant toute la durée du bain. Le fait de contenir l`enfant durant le soin permet de diminuer le stress.

Il existe de nombreuses méthodes d`emmaillotage et de variations sur le type de lange/couverture/tissu à utiliser. Les avantages de l`emmaillotage du nourrisson comprennent une diminution des sursauts, un sommeil plus calme et des cycles de sommeil plus longs. Les développements neuromusculaire et physiologique sont améliorés, l`organisation moteur est meilleure, la capacité d`autorégulation est mieux développé chez les bébés qui ont été emmaillotés au moment de la pesée. Les bébés emmaillotés reviennent à des valeurs de référence au niveau cardiaque et en saturation en oxygène plus rapidement après les piqures au talon. Par conséquent, prouver les avantages de l`emmaillotage au cours du bain sur la diminution du stress peut être apprécié.

Par rapport au bain traditionnel, les nourrissons emmaillotés montrent une diminution du stress physiologique et moteur, une perte d'énergie moins importante, une diminution des pleurs et de l`agitation, moins de signes de stress et une température corporelle plus stable. Aucun effet néfaste de l`emmaillotage pendant le bain n`a été rapporté. Bien que les avantages de l`emmaillotage soient clairs, une température adéquate de l`eau ainsi que la durée du bain chez le nourrisson malade à risque sont des facteurs importants à considérer.

L`environnement thermique du nourrisson se compose de facteurs tels que, la température de l'air ambiant, la vitesse de l'air, l'humidité relative ainsi que la température et la composition des objets en contact direct avec le nourrisson. Contrôler l'environnement d'un nouveau-né permet de minimiser l'énergie dépensée par le nouveau-né et maintenir une température "normale", éliminant ainsi le stress « thermique ».

Basé sur des observations cliniques et une revue de la littérature, il est établi que la baignade d`un enfant provoque une détresse, avec des indices comportementaux comme les pleurs. Une nouvelle méthode de bain moins déstabilisante est donc nécessaire. Le bain enveloppé permet de diminuer la perte de chaleur de l`enfant ainsi que le stress.

Le but de cette étude est de proposer un protocole pour ce soin. Nous conseillons une température de l`eau entre 37,7 et 38,8 degrés, une surveillance régulière de la température de l`eau et une durée de bain de 8 minutes.

1. Prendre la température en axillaire au bébé

2. Débrancher les capteurs du moniteur (ces derniers pourrons être enlever dans l`eau) et laisser la sonde naso-gastrique en place

3. Retirer les vêtements et la couche

4. Envelopper bébé dans une couverture, les mains au niveau du visage, les bras et les jambes fléchies

5. Demandez aux parents de nettoyer le visage de l'enfant à l'aide d'un gant de toilette/coton/compresse sans savon. Commencez par les yeux en essuyant doucement du nez vers les oreilles. La compresse doit être changée entre chaque oeil. Puis nettoyer doucement l`ensemble du visage

6. Placez bébé dans la baignoire afin que l'eau est arrive aux épaules

7. L`enfant doit être soutenu durant tout le bain par le parent ou le soignant

8. Un des bras peut alors être découvert afin d`être lavé, rincé et ré-emmailloté

9. Répétez ce geste pour toutes les parties du corps, y compris le ventre, la région génitale, les fesses et le dos. Retirer les capteurs avec du savon.

10. Ré-emmailloter bébé et finir le soin par le lavage des cheveux. Ne pas mettre d`eau dans les yeux du bébé lorsque vous rincez

11. Le bain terminé, placez une couverture chaude sur la poitrine du parent.

12. Laisser le lange mouillé dans la baignoire et sortez l`enfant

13. Placer le bébé sur la poitrine du parent et le sécher avec la couverture chaude

14. Mettre rapidement un bonnet et une couche

15. Remettre les capteurs/surveillances en place et surveiller

Pour conclure, le maintient de l`enfant dans un environnement thermique stable est une des caractéristique des pratiques en soins intensifs néonatale. Il est important de prendre conscience que les soins de routine ont des implications sur le nouveau-né prématuré ou malade, sa croissance et son développement. Mettre en place les « soins du développement » dont l`emmaillotage dans le bain ou la pesée, permet d`éviter ou d`atténuer les complications liées à ces soins.

Analyse critique

Rappel de la question PICO : L'emmaillotage du nouveau-né lors d'un soin, permet-il une diminution de la douleur et/ou du stress ?

La naissance anticipée d`un nouveau-né ou l`hospitalisation d`un nourrisson malade, est source de stress pour ce dernier. Loin de l`univers confiné de l`utérus, la lumière, les procédures douloureuses, le bruit et la séparation d`avec la mère sont le vécu de l`enfant en service de soins intensifs. Les soins du développement visent à réduire les sources de stress, tout en permettant le meilleur développement possible du nourrisson en prenant en compte la famille. Reconnaître la vulnérabilité physique, psychique et émotionnelle de ce dernier permet de mettre en place ces soins particuliers et d`essayer de réduire les complications liées à la prématurité et/ou l`hospitalisation.

Les soins quotidiens comme les changements de position, de couches, les prises alimentaires, la pesée ou le bain sont des facteurs de stress pour le nourrisson immature (prématuré) ou l`enfant malade. Dans la littérature, le bain quotidien en unité de soins intensifs a été défini comme une forme extrêmement stressante de stimulation pour les bébés prématurés et/ou malades, qui suscite des réactions physiologique et comportementale indésirables. Les études ont également notés une diminution de la fréquence cardiaque et de la saturation en oxygène du prématuré pendant le bain. Les mouvements de l`enfant ainsi que les changements de température augmentent la dépense d`énergie.

Le bain est indispensable pour assurer l`hygiène, et permet aussi d`améliorer l`interaction mère-enfant, favorise la confiance parentale et l`attachement. Les parents sont moins stressés du fait d`avoir un enfant plus calme. De plus, selon la littérature la vigilance du bébé est amélioré et la participation meilleure, juste après le bain.

La contenance du bébé durant le bain permet la réduction du stress, les avantages que la baignade procure. Le bain enveloppé est un bain ou le bébé est emmailloté dans une position fléchie en respectant sa ligne médiane. Le bébé entouré de son lange est immergé dans un bain d'eau chaude. L'eau doit couvrir le bébé et le lange jusqu`aux épaules. Chaque membre est alors individuellement découvert, lavé, rincé et ré-emmailloté permettant à l'enfant de rester en position médiane fixe pendant toute la durée du bain.

Les avantages de l`emmaillotage du nourrisson au cours de la journée et des soins sont une diminution des sursauts, un sommeil plus calme et des cycles de sommeil plus longs. Les développements neuromusculaire et physiologique sont améliorés et l`organisation du système moteur est meilleure. La capacité d`auto-régulation est mieux développé chez les bébés qui ont été emmaillotés au moment de la pesée. Les bébés emmaillotés reviennent à des valeurs de référence au niveau cardiaque et en saturation en oxygène plus rapidement après les piqures au talon. Par conséquent, montrer les avantages de l`emmaillotage sur la diminution du stress durant le bain agisse, semble être primordial.

Concernant le bain, les nourrissons emmaillotés montrent une diminution du stress physiologique et moteur, une perte d'énergie moins importante, une diminution des pleurs et de l`agitation, moins de signes de stress et une température corporelle plus stable. Aucun effet néfaste de l`emmaillotage pendant le bain n`a été rapporté.

Cette étude conseille une température de l`eau comprise entre 37,7 et 38,8 degrés et une durée de bain d`environ 8 minutes.

Pour conclure, les pratiques de soins en unité de soins intensifs néonatals doivent maintenir

l`enfant dans un environnement thermique stable. Les soignants doivent prendre conscience que les soins « courants », comme le bain ou la pesée, peuvent avoir un impact sur le nouveau-né prématuré ou malade. La mise en place des soins de développement permet d`agir dans ce sens, d`accompagner l`enfant dans ces moments là et permet d`éviter ou d`atténuer les complications pouvant y être liées.

En lien avec ma question PICO, cet article nous décrit les avantages de l'emmaillotage pendant le bain, la pesée, mais aussi à divers moments de la journée (sommeil, dépistage néonatal). L'emmaillotage, par sa contenance, réduit le stress de l'enfant prématuré ou malade. Le bain est considéré comme une forme extrêmement stressante de stimulation pour l'enfant prématuré ou malade, stress pouvant entrainer un désordre physiologique avec diminution de la fréquence cardiaque ou de la saturation en oxygène. Une diminution trop importante de la température corporelle, ainsi qu'une activation des mouvements ou des pleurs, entraine une augmentation de la dépense d'énergie du nourrisson. L'emmaillotage permet de réduire ces inconvénients, d'améliorer la prise alimentaire qui suit le bain. L'enfant étant plus calme, les parents le seront aussi. Ils sont donc plus aptes à entrer en relation avec leur enfant et sont rassurés dans leurs compétences parentales.

Presse universitaire de France/Enfance, 2006/1 Vol. 58, p. 5-19 (Psychologie et modélisation en sciences cognitives et sociales, Université de Caen, Basse-Normandie)

Page 6 Introduction : « La médecine s`intéresse depuis longtemps au phénomène de la douleur, mais l`histoire de sa prise en charge ne débute réellement qu`en 1974 avec la naissance de l`International Association for the Study of Pain (IASP) qui regroupe tous les spécialistes (cliniciens et chercheurs) engagés dans l`étude et le traitement de la douleur. Le chapitre français de l`IASP - la Société française de la douleur - sera créé en 1975. Pourtant, Calvino (2004) ne situe qu`en 1993 le commencement du « combat pour la prise en charge de la douleur en France » avec la réunion du septième congrès de l`IASP à Paris. Aujourd`hui, c`est la Société française d`étude et de traitement de la douleur (SFETD) qui constitue le principal promoteur de la prise en charge de la douleur. La SFETD regroupe 37 spécialités médicales, des dentistes, des infirmières, des kinésithérapeutes, des chercheurs en biologie médicale, en sciences humaines, des juristes et des psychologues.

L`IASP définit la douleur comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d`une telle lésion ». Il existe deux grands types de douleur : la douleur aiguë de courte durée, telle que la douleur postopératoire, la douleur post-traumatique ou la douleur provoquée par certains actes et soins ; la douleur chronique, rebelle, comme les lombalgies et les céphalées chroniques, les douleurs liées au cancer ou les douleurs neuropathiques en général.

On distingue classiquement quatre composantes de la douleur, qui ne peuvent être considérées indépendamment l`une de l`autre. La composante sensori-discriminative correspond aux mécanismes neurophysiologiques qui sous-tendent les douleurs par excès de nociception. Elles répondent aux messages nociceptifs (intensité, durée, localisation et nature du stimulus nociceptif). La composante cognitive correspond à l`ensemble des processus modulant la perception de la douleur. L`anticipation et le contrôle de l`attention permettent d`élaborer des stratégies comportementales autorisant une atténuation, voire un évitement de la douleur. La composante comportementale concerne l`ensemble des manifestations verbales et non verbales (plainte, gémissement, mimique, posture) mais aussi les modifications de comportement relevées dans certaines situations douloureuses (atonie psychomotrice du nourrisson par exemple). Ces manifestations constituent des indices importants dans de nombreux outils d`évaluation de patients non communicants. Enfin, la composante affective confère à la sensation douloureuse sa tonalité

désagréable, pénible, insupportable et peut se prolonger vers des états émotionnels plus différenciés comme l`anxiété ou la dépression, en particulier dans le cas de douleurs chroniques. » « Il faut apporter ici une précision quant à la distinction entre douleur et souffrance. »

« La littérature spécialisée dans le domaine de la douleur présente parfois cette distinction entre la douleur comme mécanisme physiopathologique qui peut donc être localisée, quantifiée et traitée par le médecin, et d`autre part la souffrance comme phénomène émotionnel, subjectif dont la prise en charge revient au psychologue. »

Page 7 Questions psychologiques à propos du nourrisson face à la douleur : « Il y a encore quelques années, l`idée était largement acceptée que le nouveau-né ne souffrait pas et donc n`avait besoin ni d`anesthésie ni d`analgésie. On sait maintenant que la réponse hormonale développée par les nouveau-nés au stress provoqué par les interventions chirurgicales peut être prévenue par une anesthésie adaptée, ce qui est désormais une pratique courante en chirurgie néo-natale (Anand et al., 001). Il a de plus été démontré récemment que sur un plan anatomique et physiologique, le foetus dispose de toutes les structures nécessaires à la perception d`un stimulus nociceptif dès la 24e semaine de gestation. Les réponses à la douleur produisent des changements du système nerveux central à courts et à longs termes qui peuvent affecter le comportement douloureux (White & Wolf, 2004).

Les travaux de neurobiologie animale de l`équipe de Guy Simonnet à Bordeaux apportent des données qui posent de nombreuses questions, en particulier à la psychologie du nourrisson. » « Grunau, Whitfield et Petrie (1998) ont par ailleurs montré que les enfants nés prématurés à haut risque surévaluent l`intensité de douleurs iatrogènes à l`âge de 8-10 ans. Cette sensibilité plus grande à la douleur avait été reliée à leur expérience médicale lourde lors de la période néo-natale. On sait désormais grâce aux travaux de l`équipe de Simonnet que des rats ayant une histoire douloureuse apparemment guérie présentent ce phénomène d`hyperalgésie s`ils sont soumis à un stress. »

Les travaux de neurobiologie animale de l`équipe de Guy Simonnet à bordeaux montrent que les rats ayant subi des gestes douloureux, présentent une hyperalgésie lors de nouveaux soins décalés dans le temps. De même, les enfants prématurés ayant vécu une période néonatale avec des soins douloureux ont un seuil de douleur plus bas à l`âge de 8 - 10 ans. Les nouveau-nés prématurés ou hospitalisés subissent du stress et des douleurs iatrogènes entrainant une hypersensibilité. L`organisme et le psychisme de l`enfant enregistre ces réponses, ce qui entraine à long terme une réaction lors d`évènement douloureux mais aussi dans l`acceptation des soins liés à la santé.

« L`hyperalgésie n`est pas un phénomène pathologique. En effet, au regard de l`évolution, l`hypersensibilité à la douleur favorise la détection de l`agression tissulaire et facilite donc l`anticipation de stratégies de récupération. Ces observations nous obligent à considérer les effets sur le développement psychologique de l`enfant que peut entraîner un vécu hospitalier précoce fait d`une répétition de douleurs iatrogènes, de traitements antalgiques opioïdes et de stress. C`est ce à quoi sont soumis les bébés prématurés à risque, les nouveau-nés qui subissent une intervention chirurgicale ou qui sont en unité de réanimation. Puisqu`il est désormais évident que l`organisme mémorise l`événement douloureux, tout autant que l`appareil psychique mémorise la souffrance, la question se pose de savoir quel est le devenir de cette mémoire qui « s`écrit » à un âge présymbolique. Chez l`enfant, les souvenirs d`expériences douloureuses peuvent avoir des conséquences à long terme, sur leurs réactions lors d`événements douloureux ultérieurs, mais aussi sur leur acceptation des soins de santé. »

« On peut d`ores et déjà s`interroger sur la répercussion immédiate de la douleur, notamment sur les interactions précoces. On sait que les nourrissons douloureux sont hypertoniques, irritables, mangent mal et dorment peu. Cet état, associé à celui des parents, très vulnérables dans ces situations, risque de mettre en péril l`établissement des liens d`attachement. À l`inverse, des douleurs non repérées et non traitées peuvent conduire à des états d`atonie psychomotrice, dont on peut craindre qu`elles soient le premier pas vers un retrait psychique plus grave. »

Page 11 L'expression verbale de la douleur chez l'enfant : « Les travaux sur l`évaluation de la

douleur mobilisent de nombreux chercheurs et de nombreux cliniciens. Dans ce domaine en effet, l`évaluation constitue un enjeu majeur pour le diagnostic et le traitement antalgique. Auprès des nourrissons et des jeunes enfants, ou de personnes porteuses de déficiences intellectuelles sévères, les praticiens ont élaborés, validés et utilisent des grilles d`observations (hétéro-évaluation) qui semblent satisfaisantes. »

Page 16 Conclusion : « « La douleur n`est pas une fatalité », a dit Bernard Kouchner en lançant son plan triennal de lutte contre la douleur (circulaire du 22 octobre 1998) alors qu`il était secrétaire d`État à la Santé. » « L`Agence nationale pour l`accréditation des établissements de soins (ANAES) a ajouté à ses directives que les douleurs aiguës et chroniques et la souffrance psychique sont recherchées, prévenues, prises en charge. Si les psychologues praticiens sont engagés depuis longtemps dans le soutien et l`accompagnement des patients douloureux, les équipes de recherches en psychologie sont absentes du champ de la douleur. Les problématiques sont pourtant nombreuses et riches, elles ouvrent des orientations de recherche aussi bien fondamentales qu`appliquées. La psychologie de l`enfant semble avoir particulièrement une place à occuper dans ce secteur. Les quelques travaux que nous avons initiés suggèrent de se pencher sur l`étude de l`interaction adulte-enfant dans les entretiens d`évaluation de la douleur. Entre les deux partenaires de cette interaction, l`enjeu est de construire une représentation commune de cet « objet » complexe et subjectif qu`est l`expérience douloureuse. Cela passe par une interprétation de part et d`autre, et une adaptation réciproque. L`analyse des mécanismes psychologiques impliqués dans la construction d`une représentation partagée devient donc un enjeu incontournable pour progresser dans la compréhension, l`évaluation et donc le traitement de la douleur de l`enfant. »

Analyse critique

Rappel de la question PICO : L'emmaillotage du nouveau-né lors d'un soin, permet-il une diminution de la douleur et/ou du stress ?

La prise en compte de la douleur commence véritablement en 1974 avec la création de l`International Association for the Study of Pain (IASP), la branche française étant mise en place en 1975. De nos jours c`est la Société Française d`Étude et de Traitement de la douleur (SFETD) qui prend en charge la douleur grâce à une équipe regroupant 37 spécialités différentes : médecins, infirmières, chercheurs, dentistes, kinésithérapeutes, juristes, psychologues....

Il existe 2 grands types de douleur : la douleur aiguë de courte durée (douleur postopératoire, post traumatique, provoquée par les soins...) et la douleur chronique de longue durée et rebelle (lombalgie, céphalées, cancer ou douleur neuropathique).

La douleur comprend 4 composantes indissociables les unes des autres. La composante sensori-discriminative correspond aux mécanismes neurophysiologiques qui entrainent les douleurs par excès de nociception. La composante cognitive entraine la perception de la douleur et l`attention que la personne y porte. Le contrôle de cette attention par des stratégies comportementales, comme la distraction, permet d`atténuer voire éviter la douleur. La composante comportementale regroupe les manifestations verbales et non verbales (gémissements, pleurs, grimace, posture...) présentent en présence de douleur. Ces signes font partie de certaines échelles d`évaluation de la douleur. La composante affective donne son état émotionnel à la douleur, pouvant aller jusqu`à l`anxiété ou la dépression.

L`auteur apporte une précision sur la différence entre douleur et souffrance. La douleur peut être quantifiée et traitée par le médecin, la souffrance est subjective et nécessite une prise en charge par un psychologue.

Les connaissances actuelles sur le nouveau-né montrent que celui-ci ressent du stress et de la douleur, dés la 24^ème semaine de gestation. Ces réactions entrainent des modifications du système nerveux central à court et long terme qui peuvent affecter le comportement lié à la douleur. Les travaux de neurobiologie animale de l`équipe du Pr Guy Simonet à bordeaux, montrent que les rats ayant subi des gestes douloureux présentent une hyperalgésie lors de nouveaux soins décalés dans le temps. De même, les enfants prématurés ayant vécu une période néonatale avec des

soins douloureux ont un seuil de douleur plus bas vers l`âge de 8 - 10 ans. Les nouveau-nés prématurés ou hospitalisés subissent du stress et des douleurs iatrogènes entrainant une hypersensibilité. L`organisme et le psychisme de l`enfant enregistre ces réponses, ce qui entraine à long terme une réaction lors d`évènement douloureux mais aussi dans l`acceptation des soins liés à la santé.

« Les nourrissons douloureux sont hypertoniques, irritables, mangent mal et dorment peu ». Cet état de fait, lié à une fragilité des parents, risque d`altérer ou de reculer la mise en place du lien d`attachement naissant « À l`inverse, des douleurs non repérées et non traitées peuvent conduire à des états d`atonie psychomotrice », qui risque d`entrainer un retrait psychique.

L`évaluation de la douleur à l`aide d`échelles adaptées existantes, permet un diagnostic et un traitement efficace. Cependant, les études mettant en lien la douleur et son aspect psychologique manquent. La littérature existante évoque la possibilité de réaliser des études sur l`interaction adulte/enfant, afin de réfléchir et analyser ensemble l`expérience douloureuse.

En lien avec ma question PICO, cet article permet de mieux comprendre les types de douleur et leurs composantes, ainsi que leurs effets sur le nouveau-né. Les études montrent une modification comportementale à long terme des enfants ayant subi des actes douloureux au cours d'une hospitalisation en postnatal. Nous pouvons en déduire l'importance de mettre en place des stratégies permettant de réduire ou d'abolir le stress et la douleur.

Mots clés : NIDCAP, prématuré, soins de développement, théorie synactive du développement

Page 42 : « Le Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP), ou Programme néonatal individualisé d`évaluation et de soins de développement, est un programme de soins destiné à soutenir le développement du nouveau-né prématuré. Cette prise en charge débute dès la naissance, elle est intégrée aux soins médicaux et infirmiers. Ces soins personnalisés sont centrés sur l`enfant et sa famille. Le NIDCAP, fondé sur la théorie synactive de développement, s`appuie sur l`observation comportementale, en utilisant la méthode des soins de développement. La théorie synactive du développement est un modèle qui permet d`analyser le comportement de l`enfant prématuré. Ce comportement s`articule autour de 5 sous-systèmes étroitement liés : le système végétatif, moteur, veille-sommeil, attentionnel et le système d`autorégulation. L`environnement influe sur chacun de ces systèmes, les comportements de bien-être seront observés lors de stimulations adaptées, des comportements de retrait ou de stress lors de dys-stimulations. L`enfant immature reconnu alors comme acteur de son développement, soumis au stress environnemental, doit être particulièrement soutenu pour son autorégulation. La place des parents, co-régulateurs naturels de l`enfant, est au centre du programme de soin. Le NIDCAP s`appuie en clinique sur l`observation comportementale. »

« Ces observations réalisées avant, pendant et au décours des soins durent environ 60 à 80 minutes et sont répétées au cours de l`hospitalisation. Le niveau de stabilité pour chaque sous-système est analysé en fonction des stimulations environnementales. »

« Cette observation rédigée et présentée aux parents et aux soignants de l`enfant va donc permettre d`individualiser les techniques de soins de développement aux compétences de l`enfant. Ces soins sont un ensemble de stratégies environnementales et comportementales dont le but est d`améliorer le développement de l`enfant au niveau physiologique, comportemental et relationnel. Les objectifs sont de supprimer les stimulations inutiles, de soutenir l`autorégulation, de renforcer les stimulations adaptées et de faciliter l`unité mère enfant. »

« Les stratégies environnementales reposent sur la réduction du niveau sonore, l`adaptation de l`environnement lumineux et des stratégies soutenant l`unité parents enfants. Des recommandations ont été émises pour les unités de soins intensifs et de réanimation néonatales. » « En effet, il est montré que des stimulations sonores excessives en période néonatale, associées à des facteurs ototoxiques, entraînent une perte de la fonction auditive. »

J.-B. Muller, V. Castaing, S. Denizot, G. Caillaux, A. Frondas, L. Simon, J.-C. Roze, C. Flamant (Service de rénimation et de médecine néonatale CHU Nantes et Maternité de la polyclinique Atlantique Nantes

Motricité cérébrale 35 (2014) 41-43, disponible sur internet le 17 février 2014 Absence de conflit d`intérêt

Équation de recherche : Nidcap année 2015 Nombre de résultats : 2 Consulté le 14 avril 2015

« La source lumineuse au cours du soin doit être orientable et réglable en intensité. En pratique, l`enfant doit pouvoir être protégé au cours des soins (main ou lange sur le visage) et en dehors (cache-couveuse). De plus, il est fondamental que l`unité et la chambre de l`enfant facilitent les liens de la famille avec l`enfant. L`espace du service doit être réfléchi et adapté au besoin des parents. La chambre doit être suffisamment spacieuse, une pièce doit exister pour que les mères puissent tirer leur lait et se reposer. Les stratégies comportementales associent différentes techniques qui impactent sur l`organisation des soins. En termes de stimulation, les techniques de succion non nutritive réalisées au cours des phases d`éveil permettent une diminution des stades agités, un meilleur endormissement et une diminution de la durée de séjour. Les techniques de positionnement en flexion au cours et en dehors des soins diminuent les réactions au stress, favorisent l`autorégulation, l`exploration et diminuent les déformations squelettiques. »

Page 43 : « Les techniques d`enveloppement (ou swaddling), qui consistent à envelopper l`enfant dans un lange et à le contenir au sein d`un cocon, permettent une meilleure régulation de la température, un sommeil de meilleure qualité.

Les parents sont incités à participer aux soins. Ceci favorise la compréhension par les parents du nouveau- né et les place comme partenaire du soignant. En tant que co-régulateur naturel de l`enfant, leur présence est essentielle. Ainsi la pratique du peau à peau, précoce et fréquente, a non seulement montré son innocuité mais impacte sur la stabilité du prématuré. On observe une stabilisation physiologique (apnées, fréquence cardiaque, saturation), comportementale (cris, pleurs) et psychosociale (interaction). La pratique du peau à peau est également un soutien à l`initiation à l`allaitement qui est un des objectifs des soins de développement.

L`efficacité du NIDCAP à court terme (durée de ventilation, durée de soutien en oxygène) est donc démontrée dans d`importantes études. » « Ce programme de soins améliore également à moyen terme le développement évalué à 9 et 12 mois. Mais l`efficacité du NIDCAP à plus long terme, après 2 ans, n`est pas démontrée.

Le NIDCAP correspond donc à une philosophie de soins, son implantation au sein des services de néonatologie passe par un changement de l`organisation, de l`approche et de la conception des soins apportés aux prématurés. À la différence de la prise en charge classique, le soin n`est plus centré sur le soignant mais sur le patient, l`acte n`est plus centré sur la tâche à accomplir mais sur la relation, et les protocoles laissent la place à des soins individualisés. La mise en place d`un tel programme de soins requiert donc une maîtrise des techniques de soins de développement et une capacité au changement des équipes médicales et paramédicales. »

Les stratégies comportementales regroupent un remaniement de l`organisation des soins et une modification des comportements soignants. Les techniques de succion non nutritive permettent de diminuer l`agitation et le stress, ainsi qu`un meilleur endormissement. Les techniques de positionnement en flexion diminue le stress, améliore l`autorégulation et préviennent les déformations squelettiques. Les techniques d`emmaillotage permettent une meilleure régulation de la température et améliore le sommeil.

La présence des parents est encouragée, ainsi que leur participation aux soins. La pratique du peau à peau précoce et répétée permet la stabilité du prématuré sur le plan physiologique (apnée, fréquence cardiaque, saturation...), comportemental (cris, pleurs...) et psychosocial (interaction...). Cela permet également de stimuler l`allaitement.

Le NIDCAP permet l`amélioration à long terme du développement de l`enfant de 9 à 12 mois. Pour les enfants de plus de 2 ans, son efficacité n`est pas prouvée. Ce programme permet la mise en place de soins relationnels centrés sur le patient.

En lien avec ma question PICO, cet article décrit permet de comprendre les soins du développement mis en place dans le NIDCAP. La position en flexion de l'enfant permet de diminuer le stress, améliore l'autorégulation et prévient les déformations squelettiques. La succion non nutritive diminue le stress et l'agitation. La technique de l'emmaillotage permet d'améliorer le sommeil et la régulation de la température. Les soins du NIDCAP permettent un meilleur développement à long terme de l'enfant de moins de 2 ans. L'efficacité du programme n'a pas été prouvé sur l'enfant de plus de 2 ans.

17. Les publications sur la douleur de l'enfant : une sélection des plus pertinentes en 2011-

Les publications sur la douleur de l`enfant : une sélection des plus pertinentes en 20112012

Dr Élisabeth Fournier-Charrière (Centre d`étude et de traitement de la douleur de l`adulte et de l`enfant, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre AP-HP) et le groupe Pédiadol

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Consulté le 3 avril 2015

Nature du document

Niveau de preuve B

Reconstruction

Mots clés : sélection de publications, diminution, douleur aiguë

Synthèse des idées fortes

Page 57 Introduction : « Voici les publications que nous retenons comme les plus pertinentes de septembre 2011 à septembre 2012, au sein d`une littérature mondiale impressionnante. Notre attention se focalise ici principalement sur la douleur aiguë, en particulier à l`hôpital, et sur les publications pouvant contribuer de façon sûre à améliorer le traitement de la douleur chez l`enfant. »

Page 58 En matière d'évaluation au Canada : Où en sommes nous dans les hôpitaux pédiatriques pour la mesure de la douleur ? Une grande enquête a été réalisée dans 32 services de 8 hôpitaux pédiatriques canadiens (en excluant les urgences et la pédopsychiatrie, et les séjours de moins de 24 heures). Dans chaque service, les dossiers de 120 enfants de 0 à 18 ans (30 par semaine, pendant 4 semaines consécutives) étaient revus pour relever tout ce qui concernait l`évaluation de la douleur des dernières 24 heures. Les dossiers de 3 822 enfants ont été analysés : 44,1 % venaient de service de pédiatrie médicale, 31 % étaient en soins intensifs (6,5 % étaient ventilés), 25 % étaient en chirurgie (4 % avaient été opérés la veille). » « Les scores les plus employés étaient l`échelle numérique et la FLACC. »

« Pour les enfants évalués avec un score validé, la douleur était à un niveau faible (1 à 3/10) chez 25 %, moyen (4 à 6/10) chez 22 %, et sévère (7 à 10/10) chez 11 % (42 % avec un score à 0). Les enfants en réanimation avaient le plus de gestes de soin douloureux et recevaient le plus d`analgésiques. Concernant les notes écrites dans le dossier, la douleur était mentionnée dans 39,7 % des cas, sous la forme de quelques mots le plus souvent brefs, surtout si l`enfant avait mal. En discutant leurs résultats, les auteurs soulignent que dans 2/3 des cas la douleur est mentionnée dans le dossier, mais que l`utilisation de scores validés appropriés est insuffisante. »

Stevens BJ, Harrison D, Rashotte J et al. ; CIHR Team in Children's Pain. Pain assessment and intensity in hospitalized children in Canada. J Pain 2012 ; 13 (9) : 857-65.

Page 65 Néonatalogie, impact de la douleur à long terme, impact des douleurs du nouveau-né sur le développement cérébral au Canada : « Les enfants grands prématurés bénéficient de soins induisant malheureusement des stimulations douloureuses qui parviennent au cortex à un moment de vulnérabilité cérébrale. L`objectif de cette étude canadienne de cohorte prospective (2006-2009) était d`analyser finement les conséquences précoces des douleurs provoquées sur le

développement cérébral au moyen de l`IRM cérébrale (IRM standard, IRM 3D avec spectroscopie et IRM de diffusion), qui permet une analyse de la microstructure et du métabolisme cérébraux. Deux IRM précoces étaient réalisées : la première dès que l`enfant était assez stable pour aller à l`IRM, la seconde au voisinage du terme. Le nombre de gestes (effraction cutanée, intubation, pose de sonde gastrique, ablation d`adhésif) était comptabilisé.

Résultats : 86 enfants prématurés d`âge gestationnel allant de 24 à 32 SA étaient inclus. La première IRM était réalisée à un âge médian de 32 SA et la seconde à un âge médian de 40 SA. » « Un plus grand nombre d`effractions cutanées était associé de manière significative à une diminution de la substance blanche cérébrale (altération du coefficient de diffusion de la substance blanche, p = 0,002), et à une altération de la maturation de la substance grise sous-corticale (altération du rapport N-acétyl aspartate/choline, p = 0,008). » « L`atteinte de la substance blanche (atteinte principalement axonale) était plus importante si les effractions cutanées étaient précoces (avant la première imagerie) alors que l`atteinte sous-corticale était liée aux effractions cutanées durant les deux périodes. »

« En conclusion, une altération précoce de la substance blanche et de la substance grise, visible à l`IRM cérébrale, serait induite par les stimulations douloureuses chez des enfants grands prématurés. Le remaniement neuronal secondaire à la stimulation douloureuse entraînerait une hyperactivité des neurones immatures qui sont susceptibles d`être sur stimulés et de produire des substances cytotoxiques. Les enfants les plus malades sont toujours ceux qui ont le plus besoin d`effractions cutanées, d`où l`intérêt de cette étude intégrant ces variables dans l`analyse, pour tenter de réduire l`impact des différents facteurs. »

Brummelte S, Grunau RE, Chau V et al. Procedural pain and brain development in premature newborns [Douleur liée aux soins et développement cérébral chez le nouveau-né prématuré]. Ann Neurol 2012 ; 71 (3) : 385-96.

Page 66 Impact des douleurs du nouveau-né sur la croissance (Canada) : « L`objectif de cette étude prospective était d`évaluer si une exposition importante à la douleur en période néonatale (nombre d`effractions cutanées ajustées aux autres facteurs médicaux confondants) pouvait avoir des répercussions sur la croissance pondérale et du périmètre crânien (PC) à deux périodes du développement : phase précoce (entre la naissance et 32 semaines d`âge corrigé [AC]) et phase tardive (entre 32 et 40 SAC). Soixante-dix-huit enfants grands prématurés (= 32 SA) étaient inclus. Le poids et le PC étaient mesurés à la naissance, à 32 et à 40 SAC. » « Les percentiles du poids et du PC étaient donnés sur les courbes en fonction du sexe. Ces paramètres étaient comparables entre les filles (50 %) et les garçons à la naissance, à 32 et à 40 SAC. Le nombre des gestes douloureux (médiane) réalisés était comparable entre les sexes. »

« L`impact négatif de la douleur sur la croissance pondérale et celle du PC semblent, d`après cette étude, maximaux lors des premières semaines de développement, à un stade d`immaturité et de vulnérabilité extrêmes. C`est aussi la période pendant laquelle les nouveau-nés subissent le plus de gestes douloureux (dans cette étude, deux fois plus durant la première période que dans la deuxième). Le rattrapage du PC peut être dû à un phénomène de protection cérébrale, privilégiant la croissance céphalique au détriment du poids, ainsi qu`on l`observe chez les nouveau-nés présentant un retard de croissance intra-utérin. »

Vinall J, Miller SP, Chau V et al. Neonatal pain in relation to postnatal growth in infants born very preterm. Pain 2012 ; 153 (7) : 1374-81.

Page 67 Impact de l'extrême prématurité sur la perception de la douleur à l'adolescence (Norvège) : « L`objectif de cette étude norvégienne était de comparer la tolérance à la douleur, la perception douloureuse et la plainte douloureuse d`une cohorte d`adolescents nés grands prématurés en 1991-1992, appariée à une cohorte d`enfants nés à terme. La stimulation douloureuse était un test d`immersion dans de l`eau entre 0 et 2 °C durant un maximum de 180 s (cold pressor test, test classique de douleur expérimentale).

Sur les 35 anciens prématurés d`âge gestationnel inférieur à 28 SA ou de poids < 1 000 g, 31 adolescents âgés de 17 à 18 ans ont accepté de participer à l`étude (89 %) ainsi que 28 témoins appariés. Ils plongeaient volontairement leur main droite, jusqu`au poignet, face contre le fond,

dans l`eau froide et on mesurait le temps passé dans l`eau froide (durée maximale de 180 s pour raison éthique, mais cette durée maximale était inconnue des participants). Le seuil de tolérance était le temps jusqu`à apparition d`une sensation désagréable, et le seuil d`apparition de la douleur était le temps à partir duquel la cotation de la douleur dépassait 0/10. Toutes les 30 s, la douleur était évaluée (sur 10). Des questionnaires de qualité de vie, mentionnant la fréquence des plaintes douloureuses, étaient remplis.

Résultats : les patients nés grands prématurés avaient un seuil de tolérance plus bas que les témoins nés à terme. À 180 s : 32 % des anciens prématurés contre 61 % des sujets témoins avaient toujours la main dans l`eau froide (p = 0,024), différence essentiellement due à la moindre tolérance des garçons (p = 0,03). »

« Remarque : il existe des biais dans cette étude : les deux groupes, bien qu`appariés, ne sont pas strictement comparables quant aux données sociodémographiques. De plus, les parents devaient rester en dehors de la pièce où se déroulait l`étude, ce qui n`a pas été possible pour 5 des anciens grands prématurés. Leur présence semble être associée à une meilleure tolérance de la douleur sans que cela soit significativement démontré dans les résultats. »

Vederhus BJ, Eide GE, Natvig GK et al. Pain tolerance and pain perception in adolescents born extremely preterm [Tolérance à la douleur et perception de la douleur chez des adolescents nés extrêmement prématurés]. J Pain 2012 ; 13 (10) : 978-87.

Page 71 Ponction au talon chez le nouveau-né en réanimation, effet de la succion et du regroupement en flexion (Taiwan) : « L`objectif de cette étude était de comparer l'efficacité de deux techniques non pharmacologiques sur la douleur avant, pendant et après une ponction au talon chez des nouveau-nés prématurés d'un service de réanimation de niveau III. Chaque nouveau-né inclus avait 3 ponctions au talon sur 3 périodes non consécutives et bénéficiait soit d'une prise en charge classique (réconfort par le toucher et la parole), soit de la succion d'une tétine, soit de la méthode du positionnement regroupé en flexion. L'observation du comportement, les constantes physiologiques et l'évaluation de la douleur avec l'échelle PIPP (score maximum 21) ont été recueillies à 8 temps : 3 min avant le geste, à 1 min, 2 min, 3 min pendant la ponction et à 1, 2, 3 et 10 min après. Toutes les ponctions ont été filmées.

Résultats : 34 nouveau-nés (âge gestationnel moyen de 33 SA), ont été inclus. L`âge de vie moyen au moment de la ponction était de 7 #177; 5 jours, la durée moyenne de la ponction était de 2,53 #177; 2 min. Les scores moyens sur le score de douleur PIPP (DS) étaient significativement plus bas quand la ponction était réalisée avec la succion et le regroupement [...], comparés à la prise en charge classique. Les scores de douleur étaient moindres avec la succion d'une tétine comparée à la méthode du positionnement regroupé. Néanmoins, il y avait moins de stress, moins de variations physiologiques et moins de désaturation en O2 quand la ponction était réalisée avec la méthode du positionnement regroupé.

En conclusion, les auteurs recommandent l'association de ces deux méthodes non médicamenteuses lors des ponctions au talon.

Liaw JJ, Yang L, Katherine Wang KW et al. Non-nutritive sucking and facilitated tucking relieve preterm infant pain during heel-stick procedures : a prospective, randomised controlled crossover trial. [Succion non nutritive et regroupement des membres soulagent la douleur des prématurés lors d'une ponction au talon] : un essai contrôlé randomisé en cross-over]. Int J Nurs Stud 2012 ; 49 (3) : 300-9.

Page 72 Ponction veineuse chez le nouveau-né et réponses cérébrales (Japon) : « L`objectif de cette étude japonaise était de décrire l`association entre l`activité frontale corticale, la réponse comportementale et la réponse physiologique lors d`une effraction cutanée réalisée entre 4 et 6 jours de vie chez des nouveau-nés à terme et prématurés.

Méthode : inclusion des nouveau-nés à terme en pouponnière de maternité et des nouveau-nés prématurés hospitalisés en néonatalogie d`un hôpital de Tokyo de mars 2009 à mars 2010, à l`exclusion des enfants présentant une malformation congénitale ou une pathologie neurologique. Enregistrement de la NIRS (Near Infrared Spectrophotometer : analyse de la variation du taux de l`hémoglobine oxygénée au niveau cérébral) en préfrontal4, de la PIPP5 mesurée sur vidéo, de la

saturation en O2 et de la fréquence cardiaque, enregistrés en continu, durant une ponction veineuse.

Trois groupes d`enfants étaient comparés : 30 enfants à terme sans expérience d`effraction cutanée avant l`enregistrement (groupe contrôle), 20 à terme avec expérience d`effraction cutanée, et 30 prématurés (âge moyen 34 SA) avec expérience d`effraction cutanée.

Il n`y avait pas de différence significative entre les enfants prématurés ou non prématurés pour les résultats de la NIRS, du score PIPP et des variations physiologiques mesurés.

Chez l`enfant à terme sans expérience d`effraction cutanée, il y avait une bonne corrélation entre la NIRS et le score PIPP global (p = 0,006) particulièrement vraie pour les cotations faciales de la PIPP (p = 0,008), ce qui n`était pas retrouvé si les enfants à terme avaient déjà eu une expérience d`effraction cutanée : chez eux pas de corrélation entre le score de douleur et la NIRS. Chez les enfants prématurés avec expérience de douleur, c`étaient les cotations physiologiques de la PIPP qui variaient avec la NIRS (p = 0,049). Chez l`enfant à terme, c`étaient des réactions bilatérales qui étaient observées sur la NIRS alors qu`elles étaient asymétriques chez le nouveau-né prématuré. La différence entre les deux groupes d`enfants à terme était due, selon les auteurs, à la modification de l`activité corticale préfrontale en cas d`antécédent d`expérience douloureuse.

Chez le nouveau-né prématuré, la meilleure corrélation de la NIRS aux paramètres physiologiques voudrait dire que la variation de l`oxygénation cérébrale est plutôt en lien avec le stress qu`avec la douleur induite. »

Ozawa M, Kanda K, Hirata M et al. Influence of repeated painful procedure on prefrontal cortical pain responses in newborn [Influence de ponctions répétées sur les réponses corticales préfrontales chez les nouveau-nés]. Acta Paediatrica 2011 ; 100 : 198-203.

Analyse critique

Rappel de la question PICO : L'emmaillotage du nouveau-né lors d'un soin, permet-il une diminution de la douleur et/ou du stress ?

Cet article réalisé par l`association Pédiadol, regroupe les publications de septembre 2011 à septembre 2012 permettant d`améliorer la prise en charge de la douleur aiguë chez l`enfant.

Le premier article relate une enquête réalisée au Canada dont le thème est l`évaluation de la douleur. Elle a été réalisée dans 32 services de 8 hôpitaux et regroupe 3 822 enfants de 0 à 18 ans. L`échelle numérique et la FLACC étaient les scores les plus utilisés.

Il en découle que la douleur est mentionnée dans les dossiers à l`aide de transmissions écrites brèves pour seulement 39,7 % des cas, particulièrement si l`enfant a mal. La douleur est mentionnée dans le dossier dans 2/3 des cas, mais l`utilisation d`échelles validées, appropriées, est insuffisante.

Le deuxième article décrit une autre étude canadienne qui analyse l`impact à long terme des douleurs subis par les nouveau-nés prématurés sur leur développement cérébral. Les mesures cérébrales ont été réalisées à l`aide d`IRM cérébrales : une faite lorsque l`enfant est stable pour aller à l`RIM, l`autre proche du terme. Le nombre de gestes douloureux étaient comptabilisées : effraction cutanée, intubation, pose de sonde gastrique, ablation d`adhésif...

Les résultats de cette étude montrent que les stimulations douloureuses chez l`enfant grand prématuré, entraîne une altération précoce de la substance blanche et grise, visible à l`IRM cérébrale. Cette altération découlerait d`une sur-stimulation et d`une hyperactivité des neurones immatures qui pourraient alors produire des substances cytotoxiques.

Le troisième article parle d`une étude canadienne qui tente d`évaluer l`impact d`une douleur importante et répétée subit en période néonatale, sur la croissance pondérale et le périmètre crânien (PC) de l`enfant à deux périodes du développement : phase précoce (entre la naissance et 32 semaines d`âge corrigé [AC]) et phase tardive (entre 32 et 40 SAC). Les poids et PC ont été mesurés sur 78 enfants grands prématuré (= 32 SA) à la naissance, à 32 SA et à 40 SA.

La conclusion de cet article est que l`effet négatif de la douleur sur la croissance pondérale et le PC semblent plus important en phase précoce où l`enfant est immature et vulnérable. Ce dernier subit d`ailleurs deux fois plus de gestes douloureux dans cette phase précoce que dans la phase

tardive. Le rattrapage du PC que l`on peut parfois observer en intra-utérin, serait du à un phénomène de protection cérébrale qui privilégie la croissance céphalique au détriment de la croissance pondérale.

Le quatrième article est une étude norvégienne qui compare la perception et la tolérance à la douleur d`une cohorte d`adolescents nés grands prématurés en 1991/1992, avec une cohorte d`adolescents nés à terme. Les enfants devaient plongés leur main droite jusqu`au poignet dans de l`eau froide. Le seuil de tolérance était le temps jusqu`à l`apparition d`une sensation désagréable, et une douleur supérieure à 0/10. La douleur était évaluée toutes les 30 secondes sur une échelle de 10. La durée maximale était de 180 secondes pour raison éthique, mais cette durée était inconnue des participants.

Les résultats montrent un seuil de tolérance plus bas chez les enfants nés grands prématurés. A 180 secondes, 32 % des anciens prématurés avaient toujours la main dans l`eau froide, contre 60 % des enfants non prématurés.

Le 5^ème article montre l`observation de l`effet de la succion et du regroupement en flexion sur une ponction au talon chez le nouveau-né en réanimation, dans une étude taïwanaise. 34 nouveau-nés (AG 33 SA) ont été étudiés. Chaque nouveau-né a subit 3 ponctions au talon sur 3 périodes non consécutives, avec des prises en charge telles que : réconfort par le toucher et la parole, succion non nutritive, méthode de positionnement regroupé en flexion (tucking facilited). L`observation de la douleur et du comportement s`est faite avec l`échelle PIPP sur 8 temps : 3 minutes avant le soin, à 1 minute/2 minute/3 minute pendant la ponction, à 1 minute/2 minute/3 minute/10 minute après le soin. Toutes les ponctions ont été filmées.

Les résultats montrent une diminution du score de la douleur sur l`échelle PIPP lorsque la ponction est réalisée avec la succion non nutritive associée au regroupement. Les scores sont plus bas lors de la succion d`une tétine, comparée au seul regroupement en flexion. Cependant, le positionnement regroupé en flexion diminue le stress, les variations physiologiques et les désaturations en O2.

Les auteurs concluent en recommandant l`association de la succion non nutritive et du positionnement regroupé en flexion.

Le 6^ème article décrit une étude japonaise dont l`objectif est de montrer l`association entre la réponse comportementale, la réponse physiologique et l`activité frontale corticale, lors d`une effraction cutanée réalisée chez le nouveau-né prématuré et à terme, entre 4 et 6 jours de vie.

80 enfants ont été séparés en 3 groupes : 30 enfants à terme sans expérience d`effraction cutanée avant l`enregistrement, 20 enfant à terme avec une expérience d`effraction cutanée, et 30 enfants prématurés (âge moyen 34 SA) avec une expérience d`effraction cutanée. Durant la ponction veineuse la PIPP, la saturation en O2, la fréquence cardiaque et la NIRS (Near Infrared Spectrophotometer : analyse de la variation du taux de l`hémoglobine oxygénée au niveau cérébral) sont mesurées et enregistrées.

Les réactions de la NIRS sont asymétriques chez le l`enfant prématuré et bilatérales chez l`enfant à terme. Chez l`enfant à terme sans expérience d`effraction cutanée on retrouve une corrélation entre NIRS et PIPP, corrélation non retrouvée chez l`enfant à terme ayant déjà eu une expérience d`effraction cutanée.

Cette étude montre une modification de l`activité corticale préfrontale lorsque l`enfant à vécu des expériences douloureuses. Chez le nouveau-né prématuré, l`étude ne montre pas si la variation de l`oxygénation cérébrale est en lien avec le stress ou la douleur.

En lien avec ma question PICO, cette revue de littérature permet de faire le point sur les actions efficaces dans la lutte contre la douleur aiguë, mais aussi sur les effets délétères de la douleur à long terme.

La 1^ère étude canadienne démontre que les transmissions écrites dans les dossiers concernant la douleur, ne concerne que les enfants ayant mal, et ne sont pas systématiques pour tous les enfants. L'utilisation d'échelles validées et appropriées est insuffisante.

La 2^ème étude canadienne montre l'effet de la douleur sur le développement cérébral, prouvé par l'IRM cérébral. Les stimulations douloureuses sur les grands prématurés entrainent une

altération précoce de la substance blanche et grise visible sur l'IRM. En effet la sur-stimulation des neurones immatures entraine leur hyperactivité d'où découlerait la sécrétion d'une substance cytotoxique.

La 3^ème étude canadienne montre l'impact d'une douleur répétée en période néonatale sur le développement pondéral et le périmètre crânien. Cette période est divisée en 2 : la phase précoce (entre la naissance et 32 semaines d'âge corrigé et phase tardive (entre 32 et 40 semaines d'âge corrigé). L'article montre que les effets délétères de la douleur sur la croissance pondérale et le périmètre crânien se font particulièrement sur la phase précoce ou l'enfant est le plus immature.

La 4^ème étude est norvégienne et compare la perception et la tolérance à la douleur chez des adolescents nés grands prématurés, comparées aux réactions d'adolescents nés à terme. Les résultats montrent un seuil de tolérance à la douleur plus bas chez les enfants nés grands prématurés.

La 5^ème étude est taïwanaise et basée sur l'observation de la succion non nutritive et le regroupement en flexion lors de ponction au talon sur le nouveau-né (33 semaines) en réanimation. Les résultats montrent une diminution de la douleur lorsque les deux procédés sont utilisés de manière conjointe. Utilisé seul le regroupement est moins efficace que la succion non nutritive, cependant la position regroupé en flexion permet une meilleure saturation, une diminution du stress et limite les variations physiologiques. Il est donc conseillé d'associer les deux méthodes.

Enfin, le dernier article décrit une étude japonaise, dont l'objectif est de montrer le lien entre les réponses comportementales et physiologiques, avec l'activité frontale corticale. La variation du taux d'hémoglobine oxygénée en zone frontale a ainsi pu être enregistrée lors d'effraction cutanée. Cependant l'étude ne prouve pas si cette variation est du à la douleur ou au stress.

Toutes ces études prouvent les effets néfastes à court et/ou long terme de la douleur sur le corps du nouveau-né. D'où la nécessité de savoir la prendre en charge et de mettre en place des actions non médicamenteuses, comme l'emmaillotage, pouvant être associées entre elles.

18. Conséquences des perturbations périnatales sur les réponses douloureuses

Conséquences des perturbations périnatales sur les réponses douloureuses Meggane Melchior, Pierrick Poisbeau (centre national de la recherche scientifique,

institut des neurosciences cellulaires et intégratives, université de Strasbourg

Nature du document

Niveau de preuve C

Reconstruction

Mots clés : douleur enfant, interaction mère/enfant, prématurité

Synthèse des idées fortes

Page 78 Reconnaître la douleur de l'enfant : une affaire d'adulte : « Pendant de nombreuses années, le monde médical n`a pas reconnu la capacité du jeune enfant à ressentir la douleur. Parmi les arguments avancés, la question de l`immaturité du système nociceptif et de la myélinisation des circuits nociceptifs ont été des arguments majeurs utilisés pour expliquer l`absence de souvenirs douloureux dans les premières années de vie. Les travaux d`Anande t al., publiés à la fin des années 1980, ont permis de corriger ce préjudice. En conclusion de ce travail, il est ainsi clairement établi que l`organisation neuro-anatomique est fonctionnelle au début du troisième trimestre de la vie foetale pour véhiculer l`influx nociceptif de la périphérie aux structures centrales. L`immaturité du système nociceptif touche plus particulièrement les filtres inhibiteurs au sein du système nerveux central dont la moelle épinière. » « Plus de 20 ans après la publication des travaux d`Anand, il était constaté que seulement 20 à 30 % des interventions douloureuses était effectuées à l`aide d`une analgésie préemptive chez les enfants nouveau-nés prématurés (...). »

« Évaluer la douleur chez le nouveau-né reste effectivement un challenge puisqu`il lui est impossible de l`exprimer sous forme d`une plainte intelligible. Des approches indirectes, basées sur l`observation de « signes » de douleur sont donc nécessaires et ont été développées. Il s`agit par exemple de l`évaluation des réponses autonomes à la douleur : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle ou mesure de la saturation en oxygène du sang. Ces données peuvent être associées utilement à la mesure d`indicateurs comportementaux basés sur l`observation générale des mouvements du corps, de l`état d`agitation de l`enfant, de la durée des pleurs ou encore de l`analyse de l`expression faciale (froncement des sourcils, ouvertures des lèvres, contraction des paupières...). Il existe également une échelle spécifiquement adaptée aux enfants prématurés, le PIPP. »

« Ces perturbations périnatales douloureuses et non douloureuses (excès de stimulations sensorielles, déficit d`interaction mère/enfant. . .) semblent laisser une empreinte à long terme au sein même du système nociceptif. L`enfant devenu adulte montre ainsi une réponse accentuée ou inappropriée vis-à-vis des stimulations douloureuses, un risque plus élevé de développer des douleurs chroniques et plus généralement, une mauvaise adaptation vis-à-vis des stress environnementaux. »

Page 80 Le nouveau-né est hyper-réactif lors de stimulations douloureuses : « Les mécanismes identifiés pourraient parfaitement expliquer pourquoi les nouveau-nés sont en réalité hyper réactifs vis-à-vis des stimulations douloureuses. Ceci a par exemple été confirmé par des études cliniques qui montrent que plus le nouveau-né est jeune en âge, plus sa réponse douloureuse est importante. »

Page 81 Conséquences à long terme des procédures douloureuses néonatales : « Du fait de l`immaturité du système nociceptif du nouveau-né, il n`est donc pas surprenant qu`il soit particulièrement vulnérable aux hyperstimulations périnatales. L`hypothèse actuelle est que ces hyperstimulations sensorielles affectent son développement normal et laissent une empreinte suffisante pour altérer durablement son fonctionnement à l`âge adulte. Cette hypothèse a été bien étayée en ce qui concerne les conséquences à long terme des stimulations douloureuses néonatales. » « Les procédures douloureuses ont des conséquences d`autant plus dommageables qu`elles sont effectuées sur des enfants nés prématurés. Les études cliniques récentes, basées sur les techniques d`imagerie cérébrales, suggèrent que ces procédures pourraient entraîner une diminution du volume de la substance blanche et une perturbation de la maturation de la substance grise sous corticale chez des enfants prématurés. Une perturbation de l`activité oscillatoire corticale a pu ainsi être observée chez des enfants grands prématurés, à l`âge où ils entrent à l`école. Plusieurs études cliniques suggèrent également que les nouveau-nés hospitalisés en soins intensifs, y compris les prématurés, présentent des réponses atypiques à la douleur au moment de l`adolescence ou arrivés à l`âge adulte. »

« Sur une moyenne de 14 jours d`hospitalisation en soins intensifs, les procédures douloureuses varient entre 50 (prématurés) et 200 (très grands prématurés). Pour ces enfants devenus adolescents ou adultes, une hypersensibilité vis-à-vis des stimulations nociceptives thermiques peut être parfois observée. Dans une autre étude, les seuils nociceptifs sont indifférents entre les enfants nés à terme ou prématurés, cependant, un déficit de leurs contrôles inhibiteur diffus nociceptifs est notable. Les adultes ayant eu une histoire de prématurité semblent avoir un plus grand risque de développer des douleurs chroniques et présentent une tolérance plus faible à la douleur. Une étude démontre également qu`ils sont susceptibles de développer très tôt des migraines nécessitant un traitement médicamenteux plus important.

Les données fondamentales obtenues à l`aide de modèles de douleur chez le rongeur permettent progressivement d`identifier les mécanismes responsables de ces hypersensibilités et pourraient à terme, faciliter l`identification de cibles thérapeutiques potentielles pour pallier à ces déficits.»

« Dans la plupart des cas, les procédures douloureuses néonatales induisent des hypersensibilités chez l`animal arrivé à l`âge adulte. Ces hypersensibilités sont parfois associées à une hyper-innervation périphérique par les fibres de type C, à une désinhibition glycinergique dans la moelle épinière, à une activation microgliale notable dans la moelle épinière ou encore à des modifications supra spinales. Le modèle du rongeur apporte un avantage non négligeable dans ces études puisque les processus neuro-développementaux interviennent selon la même séquence temporelle que chez l`homme. Ainsi, le système nerveux du rongeur à la naissance est en réalité au même stade de développement que celui du foetus lors du 3^ème trimestre de gestation. Cette particularité permet alors d`étudier des mécanismes pathophysiologiques que l`on peut associer à la prématurité chez l`homme. »

Analyse critique

Rappel de la question PICO : L'emmaillotage du nouveau-né lors d'un soin, permet-il une diminution de la douleur et/ou du stress ?

De nos jours, il est établi que l`organisation neuro-anatomique de l`enfant est fonctionnelle dés le 3ème trimestre de la vie foetale et permet de ressentir la douleur. L`immaturité du système nociceptif concerne les fibres inhibitrices du système nerveux central, dont la moelle épinière. Évaluer la douleur du nouveau-né n`est pas chose aisée du fait de manque de plainte intelligible. Les soignants doivent donc s`aider d`échelles spécifiques basées sur l`observation des signes de douleur comme la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle et la

mesure de la saturation en oxygène dans le sang.

Ces données doivent être associées à l`observation des mouvements du corps, de l`état d`agitation, de la durée des pleurs et de l`expression faciale. L`échelle de douleur spécifique au nouveau-né est le PIPP.

Les perturbations douloureuses ou non douloureuses (excès de stimulations sensorielles, manque d`interactions mère/enfant...) laisse des traces dans le système nociceptif à long terme. Ainsi, l`enfant prématuré devenu adulte risque de développer des douleurs chroniques, une sensibilité au stress, un seuil abaissé de la douleur, une réponse atypique à la douleur, des migraines.... En effet, l`immaturité du système nociceptif le rend vulnérable aux hyperstimulations sensorielles rencontrées dans les services de néonatalogie et affecte son développement normal. L`imagerie cérébrale montre une diminution du volume de la substance blanche et une perturbation de la maturation de la substance grise sous corticale.

Les études faites sur les rongeurs permettent d`identifier les mécanismes de la douleur sur le système nerveux central. En effet, le système nerveux du rongeur à la naissance, est au même stade de développement que celui du foetus au 3^ème trimestre de gestation. Les procédures douloureuses entraînent une hypersensibilité qui perdure chez le rongeur adulte. On retrouve une désinhibition glycinergique qui révèle un réseau neuronal capable de transformer un message non douloureux en douleur ; et une activation des cellules microgliale dont le rôle est d`éliminer les déchets infectieux, cancéreux ou nécrotiques du tissu cérébral. Au-delà d`un certain degré d`activation, elles libèrent des molécules neuro-toxiques pouvant conduire à la mort des neurones. Les particularités des rongeurs proches de celles de l`homme permettent d`étudier les mécanismes patho-physiologiques liés à la prématurité.

En lien avec ma question PICO, cet article montre les effets délétères des perturbations néonatales vécu par l'enfant prématuré. Devenu adulte, celui-ci peut avoir des douleurs chroniques, une sensibilité accru au stress, un seuil abaissé de la douleur, une réponse atypique à la douleur, des migraines... Les études faites sur les rats permettent de mieux comprendre ces mécanismes, les rongeurs ayant un développement du système nerveux proche de celui du prématuré. Une meilleure compréhension du système nociceptif permet de mettre en place des actions spécifiques non médicamenteuses comme l'emmaillotage.

Équation de recherche : centre national de ressource de lutte contre la douleur + nouveau-né ? 124 000 résultats

Équation de recherche dans le site CNRD : douleur + nouveau-né ? 247 résultats

Page 1 Introduction : « (...) l`évaluation constitue un élément clé dans la pratique médicale en général. Et, de la même façon qu`il est impossible d`administrer de l`oxygène à un patient sans évaluer sa saturation d`oxygène ou de traiter une infection sans évaluer la température, il est quasiment impossible de traiter correctement une douleur intense sans évaluer l`efficacité des moyens analgésiques utilisés. »

Page 2 Difficulté de l'évaluation de la douleur : « L`évaluation de la douleur chez le nouveau-né est une tâche très complexe car la définition même de la douleur exclue tacitement tous les jeunes enfants de cette expérience. En effet, la définition de la douleur actuellement acceptée par l`Association Internationale pour l`Étude de la Douleur signale : "la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des tels termes". Ce concept exclu les jeunes enfants car une description subjective est nécessaire. Dans le but de surmonter cet obstacle, Anand et Craig ont proposé une approche alternative qui suggère que la douleur chez les enfants est une qualité inhérente à la vie qui apparaît tôt dans l`ontogénie afin de servir comme un signal d`alarme d`une lésion tissulaire. En raison de cette difficulté conceptuelle, le mot douleur est généralement utilisé pour signifier nociception chez le nouveau-né. Strict sensu, le mot nociception décrit les effets, métaboliques et neurocomportamentales, d`une stimulation nocive indépendamment de tout jugement d`une conscience supérieure, une mémoire, des effets émotionnels possibles ou une souffrance. En fait, les études sur la douleur du nouveau-né mesurent, directement ou indirectement, la nociception. » Page 2 Outils pour mesurer la douleur des nouveau-nés : « Il n`existe aucune mesure objective formelle de la douleur. Elle est mesurée de manière subjective avec une attribution des chiffres souvent arbitraire. Cette mesure peut comporter des biais qui peuvent altérer les mesures signalées. Nous disposons actuellement de quelques échelles d`évaluation de la douleur du nouveau-né dont certaines ont été partiellement validées. L`évaluation de la douleur doit tenir compte du type de douleur, aiguë ou prolongée, car les outils utilisés sont différents. Les stimulations nociceptives déclenchent des modifications comportementales et des modifications physiologiques. Plusieurs de ces modifications ont été regroupées pour constituer des grilles d`évaluation de la douleur prolongée ou aiguë. Pour qu`une grille puisse être utilisée, il faut qu`elle ait été testée et validée. Par ailleurs, l`évaluation de la douleur du nouveau-né en réanimation doit

être rapide car le contexte ne permet pas de consacrer beaucoup de temps à cette évaluation.

L`utilisation quotidienne d`une échelle d`évaluation de la douleur permet un meilleur dépistage de celle-ci et améliore sa prise en charge »

Page 2 Évaluation de la douleur prolongée : « L`évaluation de la douleur constitue une étape indispensable au traitement et à la prévention de celle-ci. D`une façon générale, on distingue deux types de douleur : la douleur prolongée qui est créée par la pathologie, les positions inconfortables ou les agressions répétées et continues, et la douleur aiguë qui est due aux actes diagnostiques et/ou thérapeutiques. Pour les nouveau-nés, cette douleur est évaluée avec l`échelle EDIN (Échelle Douleur Inconfort du Nouveau-né). »

Page 3 Évaluation de la douleur aiguë liée aux soins : « La douleur aiguë est facilement identifiée par le soignant en raison de son caractère brutal et des réponses qu`elle induit. Cependant, malgré cette facilité de reconnaissance, elle n`est pas souvent évaluée. Pourtant, une évaluation régulière de la douleur des actes médicaux contribue énormément à gommer les variations subjectives d`appréciation de la douleur de la part des soignants. En outre, l`utilisation régulière d`une échelle d`évaluation de la douleur lors des actes ponctuels permet d`évaluer l`efficacité des mesures antalgiques. Ce dernier aspect est important parce que très souvent les médecins se sentent rassurés et satisfaits avec le simple fait d`avoir réalisé une prescription d`antalgique sans qu`une réelle évaluation de l`efficacité de ce traitement soit faite.

Pour des raisons évidentes, l`hétéro-évaluation constitue le seul mode d`évaluation de la douleur du nouveau-né. Cette méthode est par définition imparfaite mais elle est la seule possible. L`évaluation précise de la douleur chez les nouveau-nés est difficile car les nouveau-nés disposent d`une gamme réduite de réponses pour des stimulations très différentes. Les stimulations nociceptives produisent des modifications comportementales qui incluent, entre autres, des réponses faciales, des mouvements des membres, et des expressions vocales de la douleur. Les expressions du visage ont été largement étudiées. Quelques études ont montré que certaines expressions sont plus fréquentes que d`autres lors de gestes agressifs. Ainsi, plus de 90 % des nouveau-nés présentent des froncements des sourcils, des contractions des paupières et une accentuation du sillon naso-labial lors des gestes nociceptifs. Les stimulations nociceptives induisent également des modifications de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque, de la respiration et de l`oxygénation. »

Page 3 Quelle échelle choisir pour évaluer une douleur ponctuelle ? : « Il existe plusieurs échelles qui ont été développées pour évaluer la douleur liée aux soins. Elles sont utilisées le plus souvent dans la recherche. Parmi ces échelles, trois des plus utilisées sont présentées ci-dessous : Neonatal Facial Coding System (NFCS), Premature infant Pain Profile (PIPP) et Échelle Douleur Nouveau-né (DAN).

Neonatal Facial Coding System (NFCS) : C`est un système basé sur l`analyse des expressions faciales des nouveau-nés à terme et prématurés. Cette échelle comprenait 10 items à l`origine, puis réduits à 4, soit contraction des paupières, froncement des sourcils, accentuation du sillon naso-labial et ouverture de la bouche. Elle peut être employée en routine au chevet du nouveau-né (...).

Premature Infant Pain Profile (PIPP) : C`est l`échelle la mieux étudiée et la mieux validée. Elle inclut 7 items dont 3 comportementaux, 2 physiologiques et 2 contextuels, pour un score de 0 à 21 en fonction du terme de l`enfant (maximum de 18 pour un enfant à terme). Elle peut être utilisée au chevet du nouveau-né, mais n`est pas très souple. Elle nécessite la mesure de la SpO2 et de la FC tout le long du geste.

Douleur Aiguë Nouveau-né (DAN) : Elle a été conçue pour évaluer la douleur aiguë du nouveau-né à terme et prématuré. Elle comporte 3 items comportementaux, réponses faciales, mouvements des membres et expression vocale de la douleur, pour un score de 0 à 10. Les études ont montré une bonne sensibilité, spécificité ainsi qu`une bonne concordance inter-observateur et consistance interne. Elle est utilisée dans de nombreux travaux de recherche sur les effets analgésiques de moyens non médicamenteux. Elle est d`utilisation très simple. »

Page 5 Conclusion : « L`évaluation de la douleur induite par les soins chez le nouveau-né devrait

être régulièrement réalisée car elle permet de vérifier l`efficacité des traitements antalgiques administrés ainsi que le développement, au sein d`un service, d`une expérience plus objective sur les protocoles thérapeutiques les mieux adaptés en fonction du type d`acte et de l`âge de l`enfant. Cette évaluation nécessite, certes, un apprentissage mais le temps investi retentit sur la qualité des soins donnés aux nouveau-nés. »

Rappel de la question PICO : L'emmaillotage du nouveau-né lors d'un soin, permet-il une diminution de la douleur et/ou du stress ?

L`évaluation est l`élément principal dans la prise en charge de la douleur. La définition de la douleur actuellement acceptée par l`Association Internationale pour l`Étude de la Douleur dit : "la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des tels termes". Ce concept exclu les nouveau-nés du fait de l`absence de plaintes exprimées entrainant la nécessité d`une hétéro-évaluation. Le terme « douleur » est utilisé pour désigner la nociception du nouveau-né. La nociception regroupe les processus mis en place par l`organisme (métaboliques, neuro-comportemental...) en réaction à des stimuli négatifs, indépendamment de tout jugement, réflexion ou prise de conscience.

L`évaluation doit tenir compte du type de douleur et prendre en compte les modifications déclenchées par les stimulations nociceptives qui peuvent être comportementales: réponses faciales (froncement des sourcils, contractions des paupières, accentuation du sillon naso-labial...), mouvements des membres et plaintes audibles de l`enfant ; et/ou physiologiques : modifications de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque, de la respiration et de l`oxygénation. Ces différents signes ont été regroupés dans des grilles d`évaluation pour former de échelles qui ont été testées et valisées avant de pouvoir être utilisées.

La douleur est mesurée de manière subjective par le personnel soignant, d`où la nécessité d`utiliser des échelles adaptées et validées.

On peut distinguer 2 types de douleur : la douleur prolongée découlant de la pathologie, des positions inconfortables ou des agressions répétées et la douleur aiguë liée aux actes. Cette dernière entraîne des réactions du nouveau-né que le soignant doit savoir décrypter.

Neonatal Facial Coding System (NFCS) : échelle basée sur l`analyse des expressions faciales des nouveau-nés à terme et prématurés. Cette échelle comprenait 10 items à l`origine qui ont été réduits à 4 : contraction des paupières, froncement des sourcils, accentuation du sillon naso-labial et ouverture de la bouche.

Premature Infant Pain Profile (PIPP) : échelle la mieux étudiée et la mieux validée. Elle inclut 7 items dont 3 comportementaux (froncement des sourcils, contraction des paumières, accentuation du sillon naso-labial), 2 physiologiques (fréquence cardiaque, saturation en oxygène) et 2 contextuels (âge gestationnel et comportement), pour un score de 0 à 21 en fonction du terme de l`enfant (maximum de 18 pour un enfant à terme). Elle nécessite la mesure de la SpO2 et de la FC tout le long du geste.

Douleur Aiguë Nouveau-né (DAN) : échelle qui évalue la douleur aiguë du nouveau-né à terme et prématuré. Elle comporte 3 items comportementaux : réponses faciales, mouvements des membres et expression vocale de la douleur, pour un score de 0 à 10. Les études ont montré une bonne spécificité ainsi qu`une bonne concordance inter-observateur et consistance interne. Elle est utilisée dans de nombreux travaux de recherche sur les effets analgésiques de moyens non médicamenteux. Elle est d`utilisation très simple.

L`utilisation régulière d`une échelle d`évaluation de la douleur permet donc d`évaluer l`efficacité des mesures antalgiques mises en place.

En lien avec ma question PICO, cet article nous décrit les échelles de douleur permettant de mesurer les réactions comportementales et physiologiques découlant des stimulations nociceptives chez le nouveau-né.

Pr Maria Fitzgerald, Départment Neuroscience, University College London 21^ème journée La douleur de l`enfant. Quelles réponses ? 10-12 décembre 2014 Conflit d`intérêt : non renseigné

Équation de recherche : Mécanismes de la douleur + nouveau-né ? 9 220 résultats Équation de recherche : Mécanismes de la douleur + nouveau-né + Pédiadol ? 80 résultats

Nature du document

Niveau de preuve bas : avis d`expert

Reconstruction

Mots clés : douleur, nociception, expérience animale, nouveau-né

Synthèse des idées fortes

Page 3 Propriétés des nocicepteurs du nouveau-né : « Les nocicepteurs (récepteurs nociceptifs) des organes périphériques, qui peuvent détecter des stimuli mécaniques, thermiques ou chimiques, sont présents et fonctionnels chez le nouveau-né et le petit nourrisson. Mais en raison de leur immaturité, la transduction et la conduction du signal douloureux sont moins efficaces et plus lents que chez l`adulte. Chez le raton et le nouveau-né humain, une blessure entraîne une hyperalgésie locale (augmentation de la sensibilité à la douleur). Chez l`animal, les nocicepteurs se sensibilisent à la suite d`un stimulus douloureux répété ou de la présence locale de médiateurs de l`inflammation, entraînant une réponse exagérée à un stimulus donné. De plus, une lésion tissulaire entraîne, dans la région lésée, le relargage de nombreux médiateurs, dont les neurotrophines, qui jouent un rôle clé dans la sensibilisation des nocicepteurs. Leurs concentrations sont particulièrement élevées chez le nouveau-né et le nourrisson, ce qui entraîne une augmentation de la densité nerveuse dans la région lésée et contribue à l`hypersensibilité. » Page 3 Réflexes nociceptifs et circuits médullaires chez le nouveau-né (expériences animales - raton) : « Les stimuli nociceptifs provoquent des réflexes de protection particulièrement importants chez le nouveau-né. Des stimuli moins intenses entraînent également des réactions de retrait chez le prématuré qui a un seuil de sensibilité plus bas. De plus, chez ces enfants, l`organisation spatiale de ces réflexes est immature et ils sont souvent accompagnés de mouvements désorganisés des membres. La corne dorsale de la moelle épinière, lieu du premier relais du traitement et de l`intégration de l`influx nerveux nociceptif, subit de nombreux changements durant la 1re année de vie. En particulier, les terminaisons des fibres A (sensibilité tactile) et celles des fibres C (sensibilité thermique et douloureuse) se superposent et ne sont pas séparées au niveau de la moelle épinière, contrairement à l`adulte. Ceci peut expliquer que le raton discrimine moins bien un stimulus tactile non douloureux d`un stimulus douloureux. De plus, les neurones excitateurs de la corne dorsale de la moelle épinière ont un champ récepteur plus large à la naissance qu`à l`âge adulte, et un seuil de stimulation plus bas. Les neurones inhibiteurs sont moins nombreux et moins matures que les neurones excitateurs à la naissance. Ceci explique les réponses exagérées et désordonnées après un stimulus nociceptif chez le jeune animal. »

Page 4 Sensibilisation centrale et hyperalgésie chez le nourrisson : « Suite à une lésion tissulaire, une hyperalgésie et une allodynie (douleur provoquée par un stimulus normalement non

douloureux) peuvent apparaître. Les voies centrales responsables de cette « sensibilisation centrale » sont fonctionnelles chez le nouveau-né mais diffèrent en amplitude et au cours du temps par rapport à l`adulte. Une lésion tissulaire (incision chirurgicale par exemple) et une inflammation chez le jeune animal entraînent une activation du circuit médullaire synaptique excitateur, sans altérer le circuit synaptique inhibiteur, ce qui n`est pas observé chez l`animal plus âgé. Cependant, l`hyperalgésie secondaire (douleur autour de la lésion et douleur à distance de la région lésée) est faible chez le très jeune enfant et augmente avec l`âge postnatal. De même, une lésion nerveuse chez le raton ou le nouveau-né n`entraîne pas d`allodynie, contrairement à l`adulte, bien que la douleur prolongée existe chez le nouveau-né et le petit nourrisson. Cette différence avec l`adulte est probablement due à une réponse anti-inflammatoire différente entre le nouveau-né et l`adulte mais la recherche doit se poursuivre afin de comprendre ces phénomènes. »

Page 4 Système opioïde endogène : « Un stimulus nociceptif excite le réseau neuronal de la moelle épinière et du système trigéminé mais active aussi le système inhibiteur et excitateur diffus nociceptif situé au niveau du tronc cérébral, permettant un rétrocontrôle négatif ou positif sur l`influx nociceptif. Ce système endogène de modulation de la douleur est un des mécanismes expliquant que des facteurs tels que la distraction, la suggestion, mais aussi le stress ou l`anxiété, le contexte et l`expérience antérieure, influencent la réponse à la douleur.

À la naissance, ce système endogène est principalement excitateur, et subit une maturation au cours du temps, devenant inhibiteur après quelques mois de vie. Ceci peut expliquer pourquoi la distraction est moins efficace chez le nouveau-né et le petit nourrisson. »

Page 4 Crainte de la douleur et perception douloureuse dans l'enfance - réseau cortical de la douleur chez le nourrisson : « Certains neurones situés dans la lamina I et V de la moelle épinière envoient des projections neuronales vers plusieurs noyaux du tronc cérébral et vers le thalamus. Les neurones thalamiques envoient à leur tour des projections vers le cortex somatosensoriel, cingulaire, l`amygdale et l`insula, qui forment une part de la « matrice de la douleur », dont l`activité sous-tend la crainte et l`expérience de la douleur. On sait peu de choses sur la maturation de cette matrice durant l`enfance, que ce soit chez l`homme ou l`animal de laboratoire. Mais des expériences récentes chez le nouveau-né humain même très prématuré ont montré qu`un signal douloureux était traité au niveau cortical, avec une réponse hémodynamique spécifique. De même, après un stimulus nociceptif, des nouveau-nés prématurés hospitalisés 40 jours en unité de soins intensifs ont des potentiels évoqués cérébraux plus marqués que des enfants bien portants de même âge postnatal.

Des recherches ont aussi montré que le cerveau du nouveau-né humain pouvait distinguer un stimulus douloureux d`un stimulus non douloureux (tact par exemple). Cette maturation s`effectue progressivement entre 28 et 45 semaines de gestation. À partir de 35-37 semaines de gestation, les circuits neuronaux permettant de discriminer le tact de la nociception sont en place. »

Page 5 La douleur en période néonatale entraîne t'elle une altération de la perception douloureuse ultérieure ? : « En cas de stimulation nociceptive excessive durant le développement, l`excès d`activité des fibres C altère le développement du système somato-sensoriel et du traitement de la douleur, avec des conséquences qui apparaissent plus tard dans la vie.

Chez l`animal, une incision cutanée à une période clé du développement entraîne une hyperalgésie ultérieure. La même incision réalisée chez un animal plus âgé n`a pas cet effet. La réalisation d`une anesthésie locale évite ce phénomène ultérieur. Deux facteurs peuvent expliquer cette hyperalgésie :

- le fait qu`une lésion en période néonatale entraîne une réponse exagérée de la microglie spinale après une blessure chez l`adulte (augmentation de l`intensité, de la durée et de la distribution spatiale de la réponse douloureuse) ;

- une hyper-innervation au niveau de la peau lésée, due au relarguage de neurotrophines, normalement non exprimées en peau saine, mais uniquement après une lésion cutanée. Longtemps après la guérison, les neurones de la corne dorsale ont donc des champs récepteurs très larges au niveau de la peau précédemment lésée.

L`hypothèse a été soulevée que la douleur en période néonatale pouvait faire le lit de la douleur chronique à l`âge adulte, et bien qu`aucune preuve biologique ne la supporte, cela demeure une possibilité. La lésion d`un nerf périphérique durant la période néonatale ou la petite enfance n`entraîne pas de douleur neuropathique mais peut générer une douleur retardée, qui survient très longtemps après la lésion nerveuse. Un récent modèle animal a montré qu`une lésion nerveuse en période néonatale entraînait une hypersensibilité mécanique ultérieure. » « De plus, la lésion en période néonatale entraîne une modification du comportement « motivationnel » chez le rat adulte. »

Analyse critique

Rappel de la question PICO : L'emmaillotage du nouveau-né lors d'un soin, permet-il une diminution de la douleur et/ou du stress ?

Les récepteurs nociceptifs permettant de ressentir la douleur des organes périphériques sont présents et fonctionnels chez le nouveau-né, mais leur immaturité entraine une conduction moins efficace. Les études faites sur le raton montrent que les nocicepteurs se modifient suite à des stimulations répétées, entrainant une réponse exacerbée à un stimulus. De même, la lésion tissulaire entraîne un relargage de neurotrophines, médiateurs permettant la survie des neurones mais aussi la transmission des messages douloureux. Leur nombre élevé chez le nouveau-né provoque donc une augmentation de la densité nerveuse dans la région touchée et augmente l`hypersensibilité.

Des reflexes de protection du nouveau-né, voire des réactions de retrait du prématuré dont le seuil de douleur est plus bas, sont observés lors de stimuli nociceptifs, accompagnés de mouvements désorganisés des membres de l`enfant. Lors de la 1^ère année de vie, des changements s`opèrent sur la corne dorsale de la moelle épinière, lieu d`échange et d`intégration de l`influx nerveux nociceptif. Les neurones excitateurs ont un champ d`application plus large et un seuil plus bas, chez le nouveau-né que chez l`adulte. Chez le jeune animal, les études montrent d`ailleurs des réponses exagérées et désordonnées après un stimulus nociceptif et la lésion tissulaire entraîne chez lui une activation du circuit médullaire synaptique excitateur, que l`on ne retrouve pas chez l`animal plus âgé.

Cependant, un rétrocontrol négatif ou positif de la nociception existe au niveau du système inhibiteur et excitateur nociceptif, situé dans le tronc cérébral. Ce système endogène module la douleur et permet l`influence de certains facteurs (comme la distraction, la suggestion, le stress, le contexte et les expériences vécues) sur la réponse à cette douleur. A la naissance ce système immature est principalement excitateur et devient inhibiteur après quelques mois de vie ; cela pourrait expliquer l`absence d`effet de la distraction sur le nouveau-né.

Des études récentes sur le nouveau-né (même prématuré), montrent que les signaux douloureux sont traités dans la zone corticale. Certains prématurés hospitalisés 40 jours en unité de soins intensifs montrent des potentiels évoqués (qui est la réponse électrique du cerveau suite à une stimulation externe) plus importants que des nouveau-nés du même âge en bonne santé. Les circuits permettant de distinguer un stimuli douloureux d`un non douloureux (le tact) se mettent en place progressivement entre 35 et 37 semaines de gestation.

Une stimulation nociceptive excessive pendant la période de développement altère la mise en place du système somato-sensoriel et du traitement de la douleur, avec des conséquences sur la vie future de l`enfant. De même chez le raton, une incision cutanée entraine une hyperalgésie et une hypersensibilité à long terme, ainsi qu`une modification de comportement sur le raton devenu adulte ; effet que l`on ne retrouve pas lorsque la même incision est réalisée sur un animal adulte. L`article soulève l`hypothèse que la douleur chronique de l`adulte viendrait de la période néonatale bien qu`aucune étude ne l`ai prouvé.

En lien avec ma question, cet article s'appuie sur des études réalisées sur le rat afin d'expliquer les mécanismes de la douleur et ses effets à longs termes sur l'organisme.

Quand l'emmaillotage est soin...

Liste des annexes

Annexe I : Gradations des études scientifiques

Annexe I : Gradations des études scientifiques

Annexe II : Fiches de lecture