La prévalence de la césarienne élective.

I.3. Rappels

3.1. Anatomie d'un utérus gravide [5][6][7].

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L'utérus gravide est un organe génital féminin destiné à recevoir l'ovule fécondé, à permettre son développement et à l'expulser à la fin de la grossesse. Composé de 3 segments : Le corps, le segment inferieur et le col utérin ainsi que ses annexes (trompes, ovaires).

L'organisme maternel se modifie au cours de la grossesse et la plus grande transformation concerne l'utérus. Cette modification se fait sous l'influence des hormones stéroïdiennes et non stéroïdiennes. L'utérus gravide est dénommé ainsi lorsqu'il contient le conceptus (le mobile foetal).

L'utérus est situé entre le rectum en arrière et la vessie en avant dans le pelvis, avant d'atteindre la cavité abdominale lorsqu'il y a mobile foetal.

À terme, l'utérus gravide, seul pèse en moyenne 1000 grammes et a une capacité de 4-5 litres pour une grossesse mono-foetale et mesure 32 cm en son fond utérin au niveau abdominal.

Les moyens de fixité de l'utérus:

· Les ligaments ronds

· Les ligaments utéro-sacrés

· Le ligament cervical transverse

· Les muscles du plancher pelvien : du diaphragme pelvien et uro-génital.

La structure de l'utérus se décrit en trois couches de dehors en dedans :

· Une couche séreuse : le péritoine,

· Une couche musculeuse : le myomètre,

· Une couche muqueuse : l'endomètre.

Abordant le segment inférieur, qui est au faite la partie basse, amincie de l'utérus gravide à terme. Il est situé entre le corps et le col de l'utérus. C'est une entité anatomique et physiologique créée par la grossesse; il disparaît avec elle. L'ampliation du segment inférieur dépend de l'appui de la présentation foetale. Sa minceur, sa faible vascularisation, en font un lieu de choix pour l'hystérotomie des césariennes. Il mesure environ 7 à 10 cm de hauteur, 9 à 12 cm de largeur et 3 mm d'épaisseur. Les dimensions varient selon le type de présentation et le degré d'engagement de celle-ci.

Le segment inférieur se forme au dépend de l'isthme utérin et de la partie supra-vaginale du col. Le début de sa formation est variable et progressive au cours du 3^ème trimestre. Il acquiert une définition nette vers la 28^ème SA chez la primipare; chez la multipare, son développement est plus tardif car l'utérus est plus vaste. Il y a moins de conflit entre le contenu (le foetus qui grandit) et le contenant déjà vaste (utérus).

Parlant du col de l'utérus, il est l'organe de parturition, se modifie, s'efface et se dilate que pendant le travail d'accouchement.

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? La vascularisation de l'utérus

? Les Artères :

o Les artères utérines : qui naissent des artères iliaques internes dans le bassin, remonte en longeant les côtés du corps de l'utérus et se ramifient dans la paroi de l'utérus donnant des artères droites et spiralées.

o Les artères ovariques,

o L'artère funiculaire

Le débit myométrial augmente progressivement jusqu'à la 28^ème SA, puis diminue jusqu'à terme. Le débit de l'artère utérine à terme est multiplié par 10 alors que la masse myométriale est multipliée par 30.

? Les veines :

Elles subissent une augmentation en nombre et en volume plus importante que celle des artères. Dans le corps utérin gravide, il n'y a pas de zone de vascularisation veineuse minima.

Dans la paroi du segment inférieur et dans le col, cheminent de nombreuses veines de calibre inférieur à celui du corps.

? Les lymphatiques s'hypertrophient peu pendant la grossesse. Nombreux et hypertrophiés ; forment trois réseaux: muqueux, musculaire et sous séreux, qui communiquent largement entre eux.

? L'innervation de l'utérus [1] :

? Système intrinsèque.

L'appareil nerveux autonome, il occupe surtout le col et le segment inférieur et donne à l'utérus une autonomie fonctionnelle relative. Il est formé par des ganglions intra muraux faits de cellules multipolaires, par des para ganglions de tissu phéochrome, dont le rôle est neurocrine, et par des formations neuro-vasculaires de régulation artério-veineuse analogues aux glomi de Masson.

Les zones sous-péritonéales (ligaments ronds, ligaments larges, Douglas) sont pourvues de corpuscules sensoriels rappelant les corpuscules de Pacchioni. Sous le nom d'intérocepteurs, on leur attribue un rôle important dans la genèse de la douleur viscérale et des multiples réflexes à point de départ génito-pelvien.

? Système extrinsèque.

Les structures nerveuses extrinsèques désignées sous le nom de ganglions juxta-muraux, ganglions hypogastriques, ganglions de Lee et Frankenhauser sont en réalité des plexus.

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Ces plexus nerveux sont constitués par des formations émanées de deux ordres de racines: Les racines lombaires, sympathiques, ou nerfs splanchniques pelviens et les racines sacrées sont formées par les nerfs érecteurs d'Eckard, de nature parasympathique.