Memoire Online - Facteurs limitant la régularité du suivi médical des travailleuses du sexe à Ouagadougou

· A Allah le tout puissant, qui nous a donné force et santé pour l'accomplir,

· A mon père et à mes mères qui m'ont élevé avec tendresse et affection. Trouvez en cette oeuvre, le couronnement des efforts et sacrifices que vous vous êtes imposés pour assurer notre succès,

· A ma chère épouse Djénéba pour le soutien et la compréhension dont tu as fait preuve tout au long de cette formation,

· A nos enfants Rachidatou et Wendlassida Fatima Imtihal ainsi que leur cousine Adjaratou. Vous qui avez été quelques fois privés de notre affection. Que ce travail vous console et cultive en vous, le goût de l'effort, l'amour du travail et vous incite à faire mieux,

· A la grande famille KABORE. Merci pour votre soutien moral et toutes vos bénédictions,

· A mon jeune frère Y. Ousséni pour ta compréhension et tout ce que tu as dû endurer tout au long de cette formation. Que ce travail te soulage et te donne plus de courage dans tes études,

Docteur Joseph Aimé BIDIGA, Médecin de santé publique. Malgré vos multiples occupations, vous avez bien voulu nous guider, vous avez toujours été disponible et attentif à nos nombreuses sollicitations. Vous nous avez fait profiter de votre appui technique, moral et matériel avec beaucoup de bienveillance tout au long de ce travail. Qu'il nous soit permis de vous témoigner notre profonde gratitude.

Monsieur Mohamed Abdoulaye MAÏGA, Attaché de santé. Vous avez été pour nous un recours technique et moral tout au long de ce travail. Votre rigueur scientifique, l'amour du travail bien fait et la soif de perfectionner ce document, nous ont permis de parvenir à ce résultat. Soyez en remercié.

Nous sommes sensibles à l'honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce modeste travail, malgré vos multiples occupations.

Ce travail est aussi le résultat des efforts conjugués de plusieurs personnes, sans lesquelles il n'aurait sans doute pas pris corps. Qu'il nous soit permis de leur adresser nos sincères remerciements. Il s'agit particulièrement:

de Madame OUEDRAOGO Salimata Seg-nogo, Conseiller de santé à la CADSS, pour son soutien et ses apports à notre travail.

de Monsieur KABORE Jean Baptiste et famille pour leur soutien matériel et moral,

du Docteur KARGOUGOU L.J.C Robert responsable SLM de la DRS de Ouahigouya pour son appui moral et technique,

de Monsieur KABORE Lucien, attaché de santé en SST en service à l'abattoir frigorifique pour son soutien moral et technique,

du DRS du plateau central et son personnel pour le soutien matériel pendant notre stage,

du MCD de Ziniaré et son personnel pour leur appui matériel pendant notre stage,

de mes amis DJIGUEMDE O. Aboubakar, FARAGO Madi, OUEDRAOGO Moumouni Thalès, SONDO Boukaré et leurs familles tous à Ouahigouya, pour leurs soutiens sans cesse renouvelés,

des responsables des associations ATUJB, SOS/JD, AAS et leurs membres pour leur contribution,

de la Directrice de la DASE de la commune de Ouagadougou et son personnel pour leur contribution,

de Monsieur ABOUGA Hermann de l'Association ATUJB pour le soutien inestimable consenti pendant l'enquête,

des gérants et propriétaires des sites de travail du sexe pour leur contribution,

de Monsieur KABORE Joseph étudiant en première année section Epidémiologie pour son apport moral et matériel,

des agents des formations sanitaires des secteurs 12 et 15 pour leur participation,

de Monsieur SINARE Daouda Blaise au CHR de Ouahigouya pour son appui moral et technique,

de Messieurs SAWADOGO Issiaka et KABORE Ferdinand en service à la DSF pour leur appui technique et matériel,

de Monsieur KAFANDO Bénoit en service à la DRS de Ziniaré pour son appui matériel et technique,

de Monsieur YAMEOGO Grégoire, responsable CISSE du district sanitaire de Paul VI, pour son soutien matériel,

de Monsieur PODA Barthélemy, Substitut du CISSE du district sanitaire de Pissy, pour son soutien matériel,

de tous les collègues de la promotion 2004 - 2006 de la section épidémiologie pour les souvenirs inoubliables de l'ambiance et de la solidarité qui ont prévalu tout au long de cette formation.

ANNEXE 1		: Instruments de collecte des données
ANNEXE 2		: Autorisation d'enquête
ANNEXE 3		: Carte de la ville de Ouagadougou
AAS	: Association African Solidarité
AFAFSI	: Association des Femmes africaines Faces au SIDA
ATUJB	: Association Trait d'Union des Jeunes Burkinabé
CCC	: Communication pour le Changement de Comportement
CHUP-CDG	: Centre Hospitalier Universitaire Charles De Gaulle
CHU-YO	: Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédarogo
CISSE	: Centre d'Information Sanitaire et de Surveillance Epidémiologique
CM	: Centre Médical
CMA	: Centre Médical avec Antenne Chirurgicale
CNLAT	: Centre National de Lutte Anti Tuberculeuse
CNLS/IST	: Conseil national de lutte contre le VIH/SIDA et les infections sexuellement transmissibles
CREN	: Centre de Récupération Nutritionnelle
CSLP	: Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté
CSLS/IST	: Cadre stratégique de lutte contre le VIH/SIDA et les Infections Sexuellement Transmissibles
CSPS	: Centre de santé et de Promotion Sociale
DASE	: Direction de l'Action Sociale et de l'Education
DEP	: Direction des Etudes et de la Planification
DRS	: Direction Régionale de la Santé
DSF	: Direction de la Santé et de la Famille
EDS	: Enquête démographique et de santé
ENSP	: Ecole Nationale de la Santé Publique
IST	: Infections Sexuellement Transmissibles
MCD	: Médecin Chef du District
MEBA	: Ministère de l'enseignement de Base et de l'Alphabétisation
MSF	: Médecins Sans Frontières
OMS	: Organisation mondiale de la santé
ONUSIDA	: Programme commun des Nations unies sur le VIH/SIDA
OR	: Organisme Relais
PEC	: Prise en Charge
PMA	: Paquet Minimum d'Activités
Projet Sida3	: Projet d'Appui à la lutte contre le Sida en Afrique de l'Ouest
RFI	: Radio France Internationale
RGPH	: Recensement Général de la Population et de l'Habitat
SA	: Service Adapté
SIDA	: Syndrome d'immunodéficience acquise
SLM	: Service de Lutte contre la Maladie
SMI	: Santé Maternelle et Infantile
SOSJD	: Association SOS Jeunesse et Défis
SP/CNLS/IST	: Secrétariat permanent du Conseil national de lutte contre le SIDA et les Infections Sexuellement Transmissibles
SST	: Santé et Sécurité au Travail
TS	: Travailleuse du sexe
VIH	: Virus de l'Immunodéficience Humaine

Ce sont des unités chargées d'assurer des prestations de soins préventifs et curatifs appropriées pour les TS.

C'est une surveillance attentive et prolongée de l'état de santé d'un patient. Dans le cas qui nous concerne, les TS doivent être soumises à cette surveillance tous les deux mois même en l'absence de manifestation apparente de maladie.

Dans ce cadre, les organismes relais sont des associations communautaires chargées de mener des activités de communication pour un changement de comportement, et d'assurer la référence des TS vers les unités de soins adaptés.

Refus de possibilités ou d'avantages (pourtant accessibles à d'autres) à une personne ou un groupe du fait des ses caractéristiques ou de sa condition réelle ou supposée.

Préservation par le prestataire de soins, du caractère secret des informations recueillies auprès de la patiente.

Ce qui répond de manière convenable à la demande de quelqu'un. Dans le cadre de cette étude, c'est la satisfaction des TS par rapport aux prestations offertes et à l'environnement dans les unités de soins adaptés.

Ce sont des maisons où se pratique le travail du sexe. A l'intérieur d'une maison de passe se trouvent généralement plusieurs chambres de passe.

Ensemble des éléments de l'environnement de travail pouvant influencer la prise en charge. Dans cette étude nous avons surtout retenu le matériel en général et le cadre de travail des services adaptés.

Au cours du suivi médical des TS, diverses affections, autres que les IST sont prises en charge par les prestataires de soins. Dans le cadre de cette étude, nous avons choisi de nous intéresser principalement aux IST qui constituent dans ces services adaptés, les pathologies les plus fréquemment identifiées et prises en charge au sein de ce groupe spécifique.

L'utilisation des services est la proportion des personnes ayant besoin d'un service et qui le reçoivent effectivement au cours d'une période donnée. Elle se définit comme étant le rapport entre « nouveaux consultants et la population de l'aire de santé ». Elle évalue en ce moment, la proportion des patients qui ont fréquenté une structure sanitaire au cours d'une période donnée pour des raisons de santé. Dans le cadre de la présente étude, nous avons plutôt voulu étudier les différents facteurs qui influencent le respect de la périodicité des visites médicales effectuées par les TS au sein des services adaptés, au cours d'une période donnée, dans le cadre du suivi médical.

Le suivi médical des TS est une stratégie essentielle dans la lutte contre la propagation des IST/VIH/SIDA. Dans cette perspective, des services adaptés ont été crées dans certaines villes du Burkina Faso pour assurer le suivi médical des TS. En vue de réunir les conditions d'une fréquentation régulière de ces services, de nombreuses actions ont été menées par les autorités sanitaires. En dépit de ces efforts, la fréquentation des services adaptés par les TS, est resté caractérisée par son irrégularité.

Au regard de cette situation, nous avons entrepris la présente étude en vue de déterminer les facteurs qui limitent la fréquentation régulière des services adaptés et formuler des recommandations dans l'optique de contribuer à son amélioration.

Selon les hypothèses de recherche émises, les facteurs liés aux prestataires de soins, aux TS, au système de soins et à la politique sanitaire nationale sont à l'origine de la fréquentation irrégulière des services adaptés pour le suivi médical des TS.

L'objectif général visait à étudier les facteurs limitant la fréquentation régulière des services adaptés. Plus spécifiquement, il s'est agit pour nous, d'apprécier la mise en oeuvre du suivi médical, de décrire les caractéristiques sociodémographiques et les connaissances des TS, d'apprécier leur niveau de satisfaction, de décrire la contribution des OR dans la participation des TS au suivi médical et de recueillir l'avis des acteurs intervenant dans le domaine du travail du sexe, sur la politique sanitaire nationale en matière de suivi médical des TS.

L'étude qui est de type transversale à visée descriptive, a concerné les prestataires de soins, les TS, les responsables des OR, le chargé du programme IST du SP/CNLS-IST et les gérants et/ou propriétaires des sites de travail du sexe.

Les principaux résultats auxquels nous sommes parvenus révèlent des insuffisances dans la CCC chez un quart (¼) des agents de santé et des insuffisances dans l'accueil des TS (48% des TS ne sont pas satisfaites).

Des insuffisances ont été relevées par rapport aux connaissances des TS sur les IST (67% des TS ne connaissent pas bien les signes IST de la femme).

En rapport avec les services adaptés, 87,25% des TS ne sont pas satisfaites de leur accessibilité géographique. Le temps d'attente ainsi que les horaires d'ouverture et de fermeture sont aussi décriés respectivement par 40% et 37% des TS.

La principale insuffisance qui se dégage dans le domaine de la politique nationale en matière de suivi médical des TS est relative à l'absence de décret d'application de l'article 73 du code de santé publique.

Au vu de ces résultats, des recommandations ont été formulées à l'intention du ministère de la santé, des équipes cadre des districts sanitaires de Pissy et du secteur 30, des autorités communales et des agents des formations sanitaires.

INTRODUCTION

Plus de deux décennies après sa découverte, le SIDA reste toujours une préoccupation majeure pour l'humanité toute entière. Avec cinq (5) millions de nouvelles infections et trois (3) millions de décès enregistrés dans le monde en 2005^1(*), cette pandémie à d'importantes répercussions socio-économiques dans les efforts de développement de nombreux pays.

Dans la lutte contre ce fléau d'envergure mondiale, la prévention et le contrôle des IST se positionnent comme des composantes essentielles, du fait de la responsabilité de ces infections dans la transmission du VIH. Selon l'OMS^2(*) le risque de l'infection à VIH est 2 à 10 fois plus élevé en présence des IST.

Les IST demeurent toutefois, à des prévalences élevées dans de nombreux pays. Parmi les cinq (5) principales causes de consultation de l'adulte dans plusieurs pays en développement, figurent les IST^3(*)

La lutte contre ces infections s'avère donc nécessaire dans le contexte de la lutte globale contre le VIH/SIDA. C'est dans cette optique, que des stratégies ont été développées dans de nombreux pays, parmi lesquelles, la prise en charge des IST au sein de groupes vulnérables comme les TS.

Selon l'OMS^2(*), la prévalence des IST au sein de cette population est 5 à 20 fois plus élevée que dans la population générale.

Au Burkina Faso, la mise en oeuvre de programmes nationaux spécifiques au profit de cette population s'est caractérisée par la création de services adaptés en collaboration avec le Projet SIDA 3, réservés à la surveillance de l'état de santé des TS et de leurs clients. Au nombre de ces structures, se trouvent dans la ville de Ouagadougou, le service adapté du CSPS du secteur 12 et celui du CSPS du secteur 15.

Pour permettre une meilleure fréquentation de toutes ces structures, diverses actions ont été entreprises par le CNLS/IST avec l'appui du Projet Sida3. Malgré ces efforts, la régularité de la fréquentation des services adaptés de la ville de Ouagadougou par les TS, reste insatisfaisante.

Nous voudrions donc par la présente étude contribuer à lutter contre les IST/VIH/SIDA à travers l'amélioration de la qualité du suivi des groupes vulnérables. Cette étude s'articulera autour des points suivants :

I-PROBLEMATIQUE

1.1 EXPOSE DU PROBLEME

Longtemps considérées comme des affections de préoccupation secondaire, les IST sont devenues depuis l'avènement du SIDA, un véritable problème de santé publique. En effet, elles constituent non seulement des facteurs favorisant la transmission du VIH compte tenu des lésions qu'elles occasionnent, mais aussi, figurent parmi les affections opportunistes du SIDA les plus fréquentes.

Selon l'OMS, le nombre de personnes infectées par une IST chaque jour est estimé à environ 685 000 dans le monde.En Afrique subsaharienne, environ 69 millions de personnes sont infectées par une IST chaque année^4(*).

Au Burkina Faso, 84 612 cas d'IST^5(*) ont été recensés par les formations sanitaires au cours de l'année 2005 dont près d'un quart provenait de la région sanitaire du centre qui abrite la ville de Ouagadougou.

Ces infections se rencontrent à des proportions plus importantes au sein de certaines populations à risque comme les T.S.

Selon R. Morisset^6(*), la prévalence annuelle globale des IST chez les TS dans les pays en voie de développement, est de 20 à 80%.

A Ouagadougou, une étude menée en juillet 2005^7(*), a révélé une prévalence du VIH de 16% et celle des IST causées par Chlamydiae trachomatis et Neisseria gonorrhoae de 14,4%.

Au regard de l'ampleur de ces infections au sein de cette population vulnérable, et de leur lien avec le SIDA, l'ONUSIDA^8(*) a préconisé la prévention et le traitement des IST chez les TS, comme des stratégies essentielles de la lutte contre le VIH/SIDA.

Au Burkina Faso, ces stratégies ont consisté en la création de services adaptés pour le suivi médical des TS et de leurs clients. Ce suivi consiste en des visites bimestrielles au cours desquelles les TS bénéficient de prestations sanitaires intégrant des interventions curatives avec la promotion de comportements sexuels à moindre risque.

Pour améliorer le suivi médical dans ces services adaptés, de nombreuses actions ont été menées : Il s'agit de la formation des prestataires de soins de ces services, pour la prise en charge des TS, de la supervision des activités de suivi médical,

Au niveau communautaire, des organismes relais (O.R) ont été mis en place ainsi que la formation de pairs éducateurs pour assurer la sensibilisation des TS et leur orientation vers les services adaptés.

A l'issu des visites, des kits IST sont mis à la disposition des malades à des prix abordables, grâce aux subventions de l'Etat et à l'appui du projet SIDA 3.

Cependant, malgré tous ces efforts, on constate que la fréquentation des services adaptés de la commune de Ouagadougou par les TS, n'est pas régulière. En effet, au cours de l'année 2005, ces deux structures (secteurs 12 et 15) ont reçu 782^.(*)9(*) nouvelles TS pour 1171 visites de suivi. Seulement 16 de ces TS ont effectué au moins les 6 visites attendues, soit une régularité de 2%.

Ces résultats sont confirmés par le rapport d'activités d'intervention de l'OR de la Direction de l'Action Sociale et de l'Education (D.A.S.E) de la commune de Ouagadougou, qui relève : "Il a été constaté que certaines TS, après la première visite, ne retournent plus jamais se faire consulter"^1(*)0.

En somme, des efforts ont été consentis afin de réunir les conditions d'une bonne fréquentation des services publics adaptés pour le suivi médical des TS. Mais force est de constater que malgré ces efforts, les TS ne fréquentent pas régulièrement ces structures. Cette situation pourrait être en rapport avec des facteurs liés aux services, aux prestataires de soins et/ou aux bénéficiaires.

Pourtant, la persistance d'une telle irrégularité du suivi médical dans les services adaptés, pourrait avoir comme conséquences :

1.2 JUSTIFICATION DE L'ÉTUDE

1.3 QUESTION GENERALE DE RECHERCHE

1.4 HYPOTHESES DE RECHERCHE

1.5 BUT DE L'ETUDE

Contribuer à la réduction de la propagation des IST/VIH/SIDA imputables aux TS, dans la ville de Ouagadougou.

1.6 OBJECTIF GENERAL

Etudier les facteurs limitant la fréquentation régulière des services publics adaptés de la ville de Ouagadougou pour le suivi médical des TS.

1.7 OBJECTIFS SPECIFIQUES

1. Apprécier la mise en oeuvre du suivi médical des TS dans les services publics adaptés de la ville de Ouagadougou ;

2. Décrire les caractéristiques socio-démographiques et les connaissances des TS admises dans les services publics de soins adaptés de la ville de Ouagadougou ;

3. Apprécier le niveau de satisfaction des T.S en rapport avec les prestations de suivi médical reçues ;

4. Décrire la contribution des OR et des gérants des sites de travail du sexe dans le système de soins adaptés pour le suivi médical des TS ;

5. Recueillir l'avis des acteurs intervenant dans le domaine du travail du sexe, sur l'effet du caractère "non obligatoire" de la politique de suivi médical des TS dans la régularité de la fréquentation des services adaptés ;

6. Formuler des recommandations en vue d'améliorer la régularité de la fréquentation des services adaptés de la ville de Ouagadougou par les TS.

II- REVUE DE LITTERATURE ET CADRE DE REFERENCE

2.1 REVUE DE LITTERATURE

Les différents points qui feront l'objet de développement dans la revue documentaire sont:

· Les déterminants sociodémographiques de l'incidence des IST dans le travail du sexe

· La politique nationale en matière de lutte contre les IST/SIDA chez les travailleuses du sexe.

2.1.1. Définition des concepts

Dans le cadre de cette étude, il s'agit de l'utilisation des services adaptés par les travailleuses du sexe (TS), selon une périodicité d'une fois tous les deux (2) mois, pour le suivi médical.

C'est l'accomplissement d'un acte sexuel avec autrui, motivé par un intérêt pécuniaire.

Pour l'ONUSIDA^8(*), ce terme de travail du sexe s'est imposé sur celui de prostitution, car les intéressé(e)s pensent qu'il est moins stigmatisant et que la notion de travail qu'il recouvre correspond mieux à leur vécu.

2.1.2 Le suivi médical des travailleuses du sexe

Pour le Petit Larousse 2005, le suivi médical se définit comme étant un "contrôle permanent de l'état de santé sur une période prolongée".

Le suivi médical des TS est un ensemble de services de santé qui associe la prévention aux soins curatifs des IST. Selon l'ONUSIDA^.8(*), pour être efficace, les programmes au profit des travailleuses du sexe doivent utiliser une combinaison de stratégies qui sont :

- La mise en place et la promotion des services de prévention et de prise en charge des IST ;

- une action de proximité comprenant des services sanitaires, sociaux et juridiques ;

- un plaidoyer pour une réforme des lois et politiques au niveau national et local, et notamment pour le respect des droits de la personne.

Les services sanitaires, pour être acceptés par les TS doivent aussi répondre à certains critères :

Ils doivent être non stigmatisant et non pénalisant, les prestataires de soins doivent être compétents, sans jugement et non moralisateurs, le respect de la vie privée et de la confidentialité doivent être assurés. En plus, le temps d'attente ne doit pas être trop long. Les services de santé doivent aussi avoir l'équipement nécessaire pour l'examen médical, et être accessibles géographiquement et financièrement.

Au Sénégal où le travail du sexe a été officiellement reconnu depuis 1969, des programmes au profit des TS existent. D'après L.Chrétien et coll, les femmes se livrant à cette pratique dans ce pays, doivent être enregistrées à partir de 21 ans, et en plus, fréquenter régulièrement les centres adaptés au nombre de quinze et situés dans les principales villes. Elles y bénéficient mensuellement de visites médicales qui incluent un examen génital, des essais en laboratoire, la consultation, des séances de sensibilisation et la remise de condoms. Selon cette même source, l'efficacité de ce système est censée avoir contribué au maintien de la séroprévalence du HIV dans de faibles proportions et à une réduction des IST. Cette séroprévalence dans la population générale, serait de 0,7% en 2006 selon le Professeur Papa Salif Sow, responsable du service des maladies infectieuses de Dakar au cours d'une émission diffusée le 10 août 2006 sur RFI.

Dans la ville de Ouagadougou au Burkina Faso, le suivi médical des TS qui est réalisé dans deux unités de soins publiques, utilise les stratégies suivantes :

- La prise en charge des IST chez les TS et leurs partenaires sexuels selon l'approche syndromique ;

- la communication pour le changement de comportement et la promotion de l'utilisation du préservatif dans les unités de soins, sur les sites d'exercice et de résidence des TS.

Au cours du premier semestre 2002, ces stratégies ont permis à 485 TS et 71 serveuses de bar de bénéficier de 626 visites de dépistage et de prise en charge des IST. Au cours de cette même période, 347 malades IST ont été prises en charge, soit 55% de l'ensemble des visites avec une efficacité du traitement prescrit, estimée à 98%.

L'OMS^.(*)2(*) affirme que de nombreuses actions de suivi médical au profit des travailleuses du sexe se sont révélées efficaces, ralentissant la propagation des IST et la transmission du VIH. Ces interventions qui se sont couronnées de succès ont été mises en oeuvre en République démocratique du Congo, au Sénégal, en Côte d'Ivoire et au Bénin. Une stratégie combinée ciblant aussi bien les TS que leurs clients, aurait un impact plus important.

2.1.1.1 La prise en charge syndromique des IST

Les IST doivent être diagnostiquées et traitées rapidement avec l'aide de laboratoires. Cependant, dans les pays en voie de développement, des laboratoires fonctionnels n'existent en général que dans les grandes villes. De plus le coût des analyses n'est pas accessible au plus grand nombre de patients.

Ces différentes considérations ont amené l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) à proposer un traitement des IST selon l'approche syndromique. Cette stratégie est basée sur le regroupement des principaux symptômes et signes qui sont communs à certaines infections.

Au Burkina Faso, cette approche a été adoptée depuis 1996. Les agents de santé qui pour la plupart, travaillent sans laboratoires d'analyses, traitent alors les IST sur la base de ces signes et symptômes sans faire d'examens bactériologiques. En plus du traitement des IST chez les malades, la prise en charge syndromique prend en compte le traitement des partenaires sexuels, ainsi que la communication pour un changement de comportement (C.C.C) afin de permettre l'adoption de comportements à moindre risque.

La communication pour un changement de comportement (CCC) vise à favoriser la prise de conscience et l'amélioration des connaissances de l'individu et des membres de la communauté sur les IST.

Dans le cadre du suivi médical, les séances d'éducation sont assurées par les agents de santé au sein des services adaptés mais aussi par des organismes relais (O.R) sur les sites de résidence et d'exercice des TS. Ces OR sont des associations communautaires qui servent d'interface entre les TS et les unités de soins adaptés. Ils assurent l'orientation des TS vers les services adaptés.

Ces séances de C.C.C sont des occasions pour faire la promotion de l'utilisation des services de suivi médical, des préservatifs, du dépistage volontaire du VIH, et de l'observance du traitement prescrit.

La prise en charge des partenaires sexuels est aussi l'aboutissement de la C.C.C, qui aura permis aux malades de convaincre leurs partenaires à se faire examiner et traiter même s'ils n'ont pas de symptômes apparents d'IST. Dans le cas des TS, la multiplicité de leurs partenaires rend difficilement envisageable cette prise en charge.

Des études menées à Dakar (Sénégal) par DIEYE A. M^1(*)2. et coll , sur l'évaluation de l'efficacité du traitement des écoulements vaginaux selon l'approche syndromique chez les travailleuses du sexe, montre que cette approche est efficace. Les patientes qui présentaient une gonococcie, une chlamydiose ou une trichomonase étaient guéries à 92,1%.

2.1.3 Les syndromes IST

L'approche syndromique utilise des algorithmes cliniques, simples, fondés sur les signes et les symptômes du malade pour décider du traitement. Ainsi une seule consultation suffit en l'absence de laboratoire équipé pour les examens étiologiques. Les principaux syndromes retenus au Burkina Faso sont :

C'est la présence de pus dans l'urètre antérieur, accompagnée souvent de dysurie et de brûlure à la miction (chaude pisse). C'est une des principales causes de consultation des hommes atteints d' IST.

Ce sont des pertes vaginales anormales par leur couleur, leur odeur et/ou leur abondance accompagnées de prurit, oedème, dysurie et/ou douleurs abdominales ou lombaires.

Motif fréquent de consultation chez la femme, l'écoulement vaginal peut évoluer vers des infections génitales hautes et des complications telles que la stérilité, les grossesses extra-utérines et des conjonctivites purulentes chez le nouveau né.

C'est une perte de substance tégumentaire des organes génitaux pouvant être douloureuse ou indolore et s'accompagner de lympho-adénopathie inguinale. Elles peuvent être propres ou sales, à base indurée ou molle, évoluer vers la guérison sans cicatrice ou de manière phagédénique. Ces ulcérations sont des portes d'entrée privilégiées pour des germes comme le VIH.

C'est une tuméfaction douloureuse du scrotum qui, bien que pouvant être due à un traumatisme, une tumeur ou une torsion testiculaire, est dans la majorité des cas, une IST. Le gonflement scrotal en tant qu'IST peut sans traitement, entraîner la stérilité.

Ce sont des douleurs qui se manifestent au bas ventre de la femme lorsque les infections se propagent à partir du vagin et du col pour affecter l'utérus, les trompes de Fallope, les ovaires et la paroi du pelvis. Elles sont des causes importantes de stérilités et de grossesses extra-utérines.

C'est une hypertrophie des ganglions lymphatiques de l'aine qui peut être unie ou bilatérale, douloureuse, fluctuante et généralement associée à une ulcération génitale.

Également appelées condylomes acuminés ou crêtes de coq, ce sont des excroissances cutanéo - muqueuses sur les organes génitaux et/ou les régions anales. Elles sont souvent asymptomatiques et de découverte fortuite.

C'est une conjonctivite purulente aiguë survenant au cours du premier mois de la vie. Elle est généralement contractée par contact avec des sécrétions génitales infectieuses de la mère. Quand elle est due à Neisseria Gonorrhoeae et/ou chlamydia trachomatis, elle peut provoquer la cécité, si elle n'est pas soignée.

2.1.4 Les déterminants sociodémographiques de l'incidence des IST dans le

Les déterminants socio-démographiques des TS en rapport avec l'incidence des IST sont entre autres, l'âge, le lieu de résidence, la situation matrimoniale, le niveau d'instruction et la situation socio-économique.

Une étude menée à Ouagadougou en 2000 par l'Association des femmes africaines faces au SIDA (AFAFSI)^1(*)3, démontre que le travail du sexe est pratiqué par des étrangères mais aussi par des burkinabé. Elles ont pour la plupart moins de 30 ans (69%), avec une bonne proportion de célibataires (59%) et des connaissances assez bonnes sur les modes de transmission et de prévention des IST/VIH/SIDA. Elles sont ou non scolarisées avec une scolarité du niveau primaire estimée à plus de 60%. L'Enquête démographique et de santé (EDS) 2003^1(*)4 du Burkina-Faso note qu'en dehors du VIH, les autres IST sont peu connues et les comportements en cas d'IST sont peu pertinents. En effet, 69% des femmes déclarent ne pas connaître une IST en dehors du VIH et elles sont 67,7% à rechercher des soins lorsqu'elles déclarent avoir eu une IST. Cette proportion est plus faible chez les hommes qui ne sont que 40% à rechercher des soins en cas d'IST.

Pour ce qui est des clients et partenaires sexuels des travailleuses du sexe, ils se recrutent selon une étude menée en 2001 à Ouagadougou par le Projet SIDA2^1(*)5, dans toutes les classes sociales. Aussi, à la variété des clients, correspond une variété de pratiques sexuelles et de tarif par passe.

2.1.5 Le travail de sexe et IST

2.1.4.1 Définition

Qualifiée de « plus vieux métier du monde », le travail du sexe renferme plusieurs définitions. Le dictionnaire Robert le défini comme le fait de « livrer son corps aux plaisirs sexuels d'autrui pour de l'argent et d'en faire un métier ». Dans Encyclopédie Encarta 2005, on estime qu'une personne exerce le travail du sexe lorsqu'elle accorde des faveurs sexuelles à autrui en échange d'argent, de cadeaux ou d'une autre forme de rétribution.

Pour l'ONUSIDA^8(*), "le travail du sexe est le fait pour des adultes ou des jeunes de sexe féminin ou masculin, et transsexuel (le)s, de recevoir de l'argent ou des biens en échange de services sexuels, soit régulièrement soit occasionnellement, et qui peuvent ou non définir consciemment ces activités comme génératrices de revenus".

Le contexte de précarité socio-économique et politique caractérisé par la misère, le chômage et les situations d'instabilité des régimes sont souvent à l'origine de l'utilisation du corps comme une marchandise.

Le quotidien Sidwaya^1(*)6 du 2 mai 2006, lie l'arrivée massive des filles dans le travail du sexe au Burkina Faso, à l'attrait de la ville, le bannissement, la rupture familiale du fait d'une grossesse, les grossesses hors mariage, la fuite pour cause de mariage forcé et la maltraitance.

Lorsqu'on étudie l'influence du travail du sexe sur les IST/VIH, il est important de connaître les différents types qui peuvent exister. Le risque de transmission des IST/VIH encouru par ces femmes est occasionné surtout par le multi partenariat et le refus ou la mauvaise utilisation du préservatif par leurs partenaires.

On dénombre divers types de travail du sexe, et certaines travailleuses du sexe peuvent combiner plusieurs de ces types

2.1.4.2 Les types de travail du sexe et risque de transmission des IST/VIH

Ces travailleuses du sexe restent assises sur des tabourets devant leur porte dans l'attente des clients. Ces maisonnettes qui servent de lieu d'exercice sont aussi parfois leur domicile avec leurs petits amis ou "boyfriends". Ces derniers qui assurent leur protection sont en même temps leurs partenaires réguliers avec lesquels elles utilisent moins le préservatif. Leur responsabilité dans la propagation des IST/VIH est grande.

C'est une forme non reconnue de travail du sexe. Pour R. Morisset^6(*) et coll, cette forme est le fait d'un groupe de jeunes femmes qui veulent " arrondir leurs fins de mois ". Ces femmes ne sont pas conscientes d'exercer un métier, et leurs clients ne les reconnaissent pas comme des travailleuses du sexe. Les risques de dissémination des IST/VIH au sein de cette population sont grands.

Ces maisons de passe sont des lieux d'exercice qui renferment des chambres que les TS louent tous les soirs auprès des propriétaires ou gérants pour recevoir leurs clients. Une seule chambre peut être louée par plusieurs TS (2 à 5), et le prix de la passe est souvent fonction de celui de la location qui diffère d'une maison de passe à une autre. Ces TS ont des responsabilités majeures dans la transmission des IST/VIH

En 2004, la commune de Ouagadougou^1(*)7 comptait, 83 maisons de passe réparties comme suit par arrondissement : Baskuy = 20, Boulmiougou = 22, Nongremassom =12,

C'est une forme de travail du sexe déguisée. Ces T.S donnent des rendez vous à leurs clients dans les lieux de divertissement, à leur domicile ou au domicile du client. Selon une étude menée par le Projet SIDA 2^1(*)5 à Ouagadougou, certaines de ces filles accepteraient même des rapports sexuels en échange d'une bouteille de bière ou de sucrerie. Leur rôle de vecteur des IST/VIH est essentiel.

Ces TS exercent leur métier sous la tutelle d'une « mamie » ou « tantie » ou encore un « tonton » qui sont en fait des proxénètes. Leurs lieux de prédilection sont les chantiers de construction et les sites aurifères où elles véhiculent les germes responsables des IST et du SIDA.

Elles exercent leur métier dans la clandestinité : les paysannes (marchés nocturnes), les femmes en difficultés comme les veuves qui vivent sans ressources avec des enfants, l'aînée d'une famille orpheline devant subvenir aux besoins des frères cadets ou encore une fille devant subvenir aux besoins des parents infirmes ou âgés. Ces femmes, qui pratiquent une prostitution de subsistance, avec un pouvoir de décision limité, sont vulnérables. Elles sont beaucoup exposées à la transmission des IST/VIH.

Les TS qui s'adonnent à cette pratique, sont le plus souvent bien informées, bien organisées avec des adresses réservées à cette activité et des clients réguliers. Elles reçoivent leurs clients dans des hôtels, des lieux publics peu fréquentés ou à leur domicile. Malgré la multiplicité de leurs partenaires, R. Morisset^6(*) et coll. soutiennent que leur rôle reste mineur dans la transmission des IST et du VIH

Ces TS se caractérisent par leur mobilité permanente. Elles arpentent le long des rues à la recherche des clients. On dit qu'elles racolent ou font le trottoir. Dans certains pays, ce type de travail du sexe est communément associé à la drogue. Ces TS jouent un rôle primordial dans la transmission des IST et du VIH.

Cette description du travail du sexe s'applique surtout aux pays en voie de développement comme le Burkina Faso. Dans les pays industrialisés, certains paramètres pourraient être très différents voire inappropriés.

2.1.6 Les acteurs dans le milieu du travail du sexe

Le milieu du travail du sexe fait intervenir de nombreux acteurs. On y rencontre selon le journal "L'Observateur Paalga"^1(*)8 du 2 Mai 2006, des rabatteurs dont le rôle est de faire venir des filles de certains pays comme le Nigeria, et qui seront ensuite vendues à des "tutrices" nigérianes à des prix de 150 000 à 250 000 FCFA selon les atouts physiques de chacune. Elles exercent ensuite le travail du sexe pour racheter leur liberté à des prix variant entre 400 000 et 500 000F avant de prétendre poursuivre pour leur propre compte. Dans ce vaste réseau, interviennent aussi les propriétaires et gérants des maisons de passe qui profitent des frais de location des chambres de passe. Les "boy-friends" ou petits amis des TS sont chargés d'assurer leur sécurité contre les agressions, les vols et les viols dont elles sont parfois victimes. En retour, ils sont le plus souvent logés avec la TS qui en plus, assure leur prise en charge. Les propriétaires et gérants des hôtels, des bars et débits de boisson sont aussi autant d'acteurs auxquels le travail du sexe profite.

2.1.7 L'ampleur des IST dans le milieu du travail du sexe

Les travailleuses du sexe sont un groupe à risque élevé dans la transmission des IST/VIH. R. Morisset^6(*) affirme que la prévalence annuelle globale des IST chez les TS dans les pays industrialisés est de 30 à 50% dont 10 à 30% pour les gonococcies.

Selon un dossier de l'ONUSIDA^8(*) intitulé « commerce du sexe et VIH/SIDA », les taux d'infection à VIH enregistrés chez les TS et leurs clients sont nettement plus élevés que dans la population générale. Selon cette même source, le taux d'infection à VIH chez les femmes enceintes vietnamiennes est 0,12%, tandis qu'il est de 13% chez les TS. A Dakar, toujours selon cette source, ce taux est de 1,7% chez les femmes enceintes et les donneurs de sang alors que les TS enregistrent un taux d'infection de 10%.

Au Burkina Faso, une étude réalisée par S. LANKOANDE^1(*)9 et coll. en 1994 à Ouagadougou et Bobo-Dioulasso révèle une séroprévalence du VIH de 8% chez les femmes enceintes, de 18,6% chez les camionneurs et de 60,4% chez les travailleuses du sexe et les serveuses de bars.

2.1.8 La satisfaction des bénéficiaires

Des études montrent selon l'ONUSIDA^8(*) que les TS réagissent positivement aux actions de prévention et de lutte contre les IST et le VIH. Pour y parvenir, ces actions doivent prendre en compte la totalité de leurs besoins en matière de santé plutôt que de se limiter aux symptômes immédiats.

La Clinique confiance en Côte-d'ivoire^8(*), est parvenue à susciter la fréquentation de la structure par l'intégration de l'éducation par les pairs, la prise en charge sanitaire, la distribution de préservatifs, le transport gratuit des TS et le respect de la confidentialité.

Pourtant, pour R. Morisset^6(*) et coll., bien que dans la plupart des pays industrialisés il y ait des structures sanitaires et d'accueil gratuites et souvent anonymes, fréquentées par les clients, les premières concernées qui sont les travailleuses du sexe en sont le plus souvent absentes.

Une étude menée à Ouagadougou en fin 2004^2(*)0 par le Projet Sida3 montre que la satisfaction de la clientèle face aux services adaptés n'est que moyenne (71%). Ainsi, les TS et leurs clients qui fréquentent les services beaucoup plus pour le suivi médical de routine, sont satisfaits des comportements des agents de santé ainsi que des informations reçues. Par contre, certaines bénéficiaires ne sont pas toujours satisfaites de paramètres tels la compétence (62,8%), l'accueil, la continuité des soins et l'accessibilité géographique.

2.1.9 La politique nationale de lutte contre les IST/VIH chez les TS

La politique nationale de lutte contre les IST/VIH/SIDA chez les TS, est l'ensemble des éléments d'orientation en la matière. Cette politique sert de référence à tous les acteurs intervenant dans la mise en oeuvre d'activités dans le milieu du travail du sexe.

Au Burkina Faso, en dehors du racolage qui est interdit par la législation, les autres formes de travail du sexe sont certes illégales mais tolérées. Ce qui n'empêche pas les répressions des forces de l'ordre dans tous les milieux de travail du sexe. A propos de ces rafles, un agent de MSF relève ceci dans le quotidien "Sidwaya" du 02 mai 2006^1(*)6 : «lorsque les filles sont raflées par la police, les tenanciers de chambre paient quinze mille francs (15000 F) pour les libérer. En retour elles doivent se prostituer pour payer 45000F à leur "sauveur".» Ces répressions rendent les TS méfiantes vis-à-vis des activités de prévention et les conduisent à exercer dans la clandestinité. En plus de ces actions répressives, les destructions de sites suite au projet d'urbanisation de la ville de Ouagadougou "projet ZACA" et la révolte des habitants de certains quartiers (Nonsin, Dassasgho, Goughin) contre les TS, ont changé le profil du travail du sexe dans la capitale. Ainsi, les TS qui étaient en majorité dans des domiciles servant en même temps de lieu de d'exercice se sont dispersées pour se retrouver dans des chambres de passe ou dans le racolage. Cette dispersion a rendu plus difficile leur accès pour les interventions des OR. Cette situation est d'ailleurs relevée par l'ONUSIDA^8(*) qui soutient que face à des actions oppressives, la clandestinité du travail du sexe ne peut que s'accentuer, rendant les activités de prévention et de prise en charge des IST/VIH/SIDA difficiles à mettre en oeuvre.

Dans le domaine du suivi médical, l'article 73^2(*)1du code de santé publique du Burkina Faso stipule que : "Toute personne se livrant aux pratiques de la prostitution doit être soumise aux mesures de surveillance médicale." Mais il n'existe pas à notre connaissance, de décret d'application de cet article. Ainsi, malgré cet article, les TS ne sont pas tenues de se soumettre au suivi médical comme c'est le cas dans certains pays où la législation l'exige. Le cas du Sénégal est rapporté par I. Lanièce et coll^2(*)2. Dans ce pays où les TS adhèrent au suivi médical, les forces de l'ordre sont impliquées dans le contrôle de la régularité de cette activité.

2.2 CADRE CONCEPTUEL

Notre cadre conceptuel présente le suivi médical comme le résultat d'une interaction entre plusieurs variables. Il a été construit sur la base des informations obtenues à travers la revue de la littérature et se compose essentiellement de :

2.2.1 Les facteurs liés aux services adaptés

Pour une couverture et un impact optimal, les services chargés du suivi des TS doivent être organisés de telle sorte que les prestations de services préventifs et curatifs soient disponibles, accessibles (géographiquement et financièrement), puis acceptables pour les populations. Cette acceptabilité inclue le respect de la vie privée et la confidentialité, les attitudes sans jugement du personnel, la compétence des prestataires de soins et la disponibilité des ressources. Plus accessibles et acceptables seront les services, plus leur utilisation sera grande.

2.2.2 Les facteurs liés aux travailleuses du sexe

Les éléments liés aux travailleuses du sexe peuvent jouer un rôle primordial dans le suivi médical des TS. Dans le cadre de notre étude, ces facteurs sont :

2.2.2.1 Les caractéristiques socio démographiques

Ce sont des variables telles l'âge, la nationalité, les langues parlées, le niveau d'instruction, la situation matrimoniale et les lieux de résidence et d'exercice.

2.2.2.2 Les connaissances des TS.

Selon le dictionnaire français, les connaissances sont un ensemble de notions constituant une science ou un ensemble de ce qu'il faut savoir pour pratiquer un art, un métier.

Elles désignent la somme des savoirs dont dispose un individu. Elles sont capitales dans une prise de décision consciente et éclairée.

Dans le cadre de notre étude nous avons considéré les connaissances comme des acquis assimilés par le biais des différents canaux de communication et les séances de sensibilisation.

Dans le suivi médical, les connaissances des TS sur les voies de transmission, les moyens de prévention et les conséquences des IST/VIH/SIDA sont capitales pour leur participation aux différentes actions de prévention et de lutte.

2.2.3 Les facteurs liés aux prestataires des soins

Ce sont des facteurs en rapport avec les agents assurant le suivi médical des TS. Les variables retenues sont :

La compétence des prestataires ainsi que les relations avec les patients déterminent la qualité de la prise en charge et la fréquentation des structures par les TS.

FACTEURS LIES AU SYSTEME DE SOINS ADAPTES

FACTEURS LIES AUX TRAVAILLEUSES DU SEXE

(Age, nationalité, langues parlées, niveau d'instruction, statut matrimonial, résidence)

III. CADRE ET CHAMP D'ETUDE

3.1 CADRE DE L'ETUDE

3.1.1 Brève description du Burkina Faso

3.1.1.1 Données géographiques

Le Burkina Faso est un pays sahélien enclavé avec une superficie de 274 200km². Il est situé entre les latitudes 9° et 15° Nord et les latitudes 2.5° et 5.5° Ouest. Le méridien 0° traverse le pays à peu près à hauteur de Markoye et Dori au Nord et à mi-chemin entre Koupéla et Fada N'Gourma au Sud.

L'altitude moyenne est d'environ 400m au dessus du niveau de la mer. Ses principaux cours d'eau sont : le Mouhoun, le Nazinon et le Nakambé.

Le pays a un climat tropical de type soudano-sahélien qui alterne en deux saisons :

3.1.1.2 Données démographiques

La population du Burkina Faso était estimée à 10 312 609 habitants en 1996. Elle croît à un rythme de 2,4% l'an et est estimée en 2006 à 13 037 080 habitants (population réactualisée). Le taux but de natalité est estimé à 46,1 pour mille : celui de la mortalité générale est de 15,2 pour mille et l'espérance de vie à la naissance de 53,8 ans.

La population vit à près de 90% en milieu rural. Les femmes représentent près de 52% de cette population qui est essentiellement jeune et exposée à certaines maladies comme les IST. La densité de la population est de 47.6 habitants au km² avec de grandes disparités entre les régions. Cette densité est plus forte dans les provinces du centre du pays ; Elle varie grandement, allant de 6 habitants au km2 dans les provinces du sahel à 335 habitants au km2 dans la région de Ouagadougou.

Le Burkina Faso est un pays de forte migration tant intérieure qu'extérieure. Le mouvement migratoire intérieur se fait des provinces du nord et du centre vers celles du sud et du sud ouest et des zones rurales vers les villes. La migration extérieure se fait surtout vers la Côte d'Ivoire et le Ghana. Depuis quelques années, des destinations comme l'Italie, et les Etats-Unis d'Amérique sont de plus en plus convoitées.

3.1.1.3 Données administratives

Le territoire national est découpé en 13 régions administratives, regroupant 45 provinces. Chaque province est subdivisée en départements et on dénombre 351 départements/ communes dont 302 rurales et 49 urbaines avec environ 8000 villages.

La région et la commune sont des collectivités locales dotées de personnalité morale et d'autonomie financière. Le processus de décentralisation administrative est toujours en cours.

3.1.1.4 Données socio-économiques et culturelles

La population du Burkina est caractérisée par une soixantaine de groupes ethnolinguistiques. Les principales langues parlées sont : le moré, le dioula et le fulfuldé. La langue officielle est le français.

Les religions dominantes sont : l'islam (52%), le christianisme (24.3%) et l'animisme (23.3%).

L'activité économique repose surtout sur l'agriculture et l'élevage. L'artisanat contribue de façon notable à l'économie nationale. L'industrie est encore embryonnaire et bénéficie d'un partenariat avec des investisseurs étrangers.

· Dans le domaine de l'éducation, malgré des avancées significatives ces dernières années, l'accès à l'éducation de base demeure limité au Burkina Faso. Estimé à 42,7% en 2001, le taux brut de scolarisation a atteint 60,7 % en 2005-2006, ce qui signifie qu'un nombre important d'enfants (39,3%) ne fréquente pas l'école. Le système éducatif entretient encore de fortes disparités selon le sexe, les zones géographiques et le milieu de résidence. En 2005-2006, le taux brut de scolarisation des garçons au niveau national atteignait 66,1% contre 55,2% pour les filles. Le taux d'alphabétisation est passé de 29% en 2001 à 32% en 2004^1(*)1

3.1.1.5 Données sanitaires

Le Burkina Faso compte 13 régions sanitaires qui correspondent aux 13 régions administratives et dans lesquelles sont repartis 55 districts sanitaires. Le pays dispose de 03 hôpitaux universitaires dont 02 à Ouagadougou et un à Bobo-Dioulasso.

Sur le plan organisationnel, le système national de santé comprend 03 niveaux qui sont :

Le niveau central comprenant le cabinet du ministre, le secrétariat général et les directions centrales.

En 2003, la situation des niveaux intermédiaires et périphériques était la suivante :

Le niveau intermédiaire correspondant aux 13 régions sanitaires qui sont sous la responsabilité de Directeurs régionaux de la santé.

Le niveau périphérique avec 55 districts sanitaires. Ce dernier niveau est subdivisé en 02 échelons dont le premier est formé d'un réseau de formations sanitaires (1138 CSPS). Le deuxième échelon de référence comprend les hôpitaux de district ou Centres Médicaux avec Antenne chirurgicale (38 CMA), 42 Centres Médicaux dont certains sont à transformer en CMA, 1148 Centres de Santé, 93 dispensaires et 28 maternités isolées.

En 2002, l'inventaire des structures privées de santé donnait 215 centres de soins dont 4 polycliniques, 27 cliniques, 24 cliniques d'accouchement, 5 cliniques chirurgicales, et 153 cabinets de soins médicaux et infirmiers. La majorité de toutes ces structures privées se retrouvent à Ouagadougou et à Bobo-Dioulasso.

Morbidité : La morbidité générale de la population du Burkina Faso est de 5,8 % en 2003^2(*)3 (CSLP, 2004). Elle est de 6.8% en milieu urbain et de 5.3% en milieu rural et est principalement due aux endémo -épidémies locales et aux affections chroniques non transmissibles. La morbidité est surtout élevée chez les enfants de moins de 5 ans et les personnes âgées sans distinction de sexe. Les principales causes de consultation dans les services de santé de base sont le paludisme, les infections respiratoires, les maladies diarrhéiques, la rougeole et les infections sexuellement transmissibles. La prévalence du VIH en fin 2004 était estimée à 2,7% dans la population générale avec environ 75% des cas chez les 15-40 ans. En outre, on observe des flambées épidémiques d'ampleur variable dues aux maladies telles la rougeole, la méningite cérébro-spinale, la fièvre jaune et le choléra.

Le taux d'utilisation des formations sanitaires au Burkina Faso était de 34,06% en 2004.

La couverture en infrastructures sanitaires se caractérise d'une manière générale, par son insuffisance et une inégalité dans la répartition des formations sanitaires selon les régions par rapport aux normes définies. Le rayon moyen d'action des formations sanitaires de base (CSPS, dispensaires et maternités confondus) était de 8,37 km avec un ratio de 11 180 habitants par CSPS en 2004.

3.1.2. Direction Régionale de la santé du centre

Essentiellement centrée sur la capitale Ouagadougou, elle se trouve au centre du pays. Avec une superficie de 2857,124 km2, la population totale de la région sanitaire pour l'année 2005 est estimée à 1 422 626 habitants (RGPH 1996).

La région sanitaire du centre couvre quatre (04) districts sanitaires : Pissy, Paul VI, Kossodo et Secteur 30.

3.1.3. La ville de Ouagadougou

Chef-lieu de la province du Kadiogo, la ville de Ouagadougou est la capitale du Burkina Faso. Elle a une superficie de 217,5 km2 avec une population estimée à 1 200 000 habitants en 2002. Géographiquement, elle est limitée :

La commune de Ouagadougou compte 30 secteurs, dix villages rattachés et cinq arrondissements repartis comme suit :

- l'arrondissement de Bogodogo constitué des secteurs 14,15,28,29,30 et les villages de Balkui et Yamtenga ;

- l'arrondissement de Boulmiougou, composé des secteurs 16, 17,18,19 et les villages de Sandogo, Zongo, Zagtouli et Boassa ;

- l'arrondissement de Nongremassom avec les secteurs 13, 23, 24, 25, 26, 27 et les villages de Sakoula, Polesgo, Doumtenga, Nioko II et Sogodin ;

- l'arrondissement de Signoghin avec les secteurs 20,21,22 et les villages de silmiougou, Bassinko, Bassinghin, Yagma, Darsalam et Kamboinsin.

La commune est administrée par un maire central et 5 maires d'arrondissement depuis 1995. Sa population est cosmopolite, vivant parfois dans des conditions précaires marquées par le surpeuplement, la promiscuité, la pauvreté et la malnutrition qui sont des facteurs de propagation de nombreuses notamment les IST et le VIH/SIDA. A ces facteurs il faut ajouter les manifestations culturelles et économiques d'envergure internationale qui drainent des flux importants d'étrangers, et la croissance démographique rapide avec son corollaire de délinquance, de chômage et de travail du sexe.

Un vaste réseau d'infrastructures sanitaires existent pour la prise en charge des problèmes de santé des populations ; ce sont essentiellement :

· le Centre Hospitalier Universitaire Pédiatrique Charles De Gaule (CHUP CDG) ;

· le Centre national de lutte anti-tuberculose (CNLAT) avec quatre centres de traitement ambulatoires de la tuberculose ;

· des cabinets médicaux, des cabinets de soins infirmiers et des unités caritatives et missionnaires (CREN Morija, CREN Saint-Camille, CREN Paul VI).

Dans le domaine des IST/VIH/SIDA, la ville abrite un centre de traitement ambulatoire des personnes vivant avec le VIH, plusieurs centres de dépistage et de prise en charge, ainsi que deux structures de mise en oeuvre du suivi médical des TS.

3.2 CHAMP DE L'ETUDE

Notre étude se déroule dans deux structures que sont l'unité de soins adaptés du CSPS du secteur 12 dans le district sanitaire de Pissy et celle du CSPS du secteur 15 dans le district sanitaire du secteur 30.

Ouvert en 2002 pour assurer le suivi médical des TS, le service adapté du secteur 12 est un bâtiment à part entière situé dans l'enceinte du CSPS. Ce bâtiment comporte :

- une salle de causerie éducative équipée de poste téléviseur avec magnétoscope des places assises et divers matériels de sensibilisation ;

Le personnel est composé d'une Sage Femme, d'un Infirmier, d'une éducatrice sociale, d'une accoucheuse auxiliaire et d'une fille de salle chargée de l'accueil.

Le service adapté du secteur 15 a été ouvert en 2004 dans l'optique d'améliorer l'accessibilité géographique des services adaptés. C'est une salle de consultation logée dans l'enceinte d'un bâtiment destiné à la SMI. En plus de la salle de suivi médical des TS, ce bâtiment comporte des salles pour des activités de planning familial, de conseil dépistage du VIH et une salle d'attente commune aux clientes de la SMI et aux TS venues pour le suivi médical.

Deux sages femmes, un infirmier et une accoucheuse auxiliaire sont chargés du suivi médical des TS.

IV- METHODOLOGIE

4.1 TYPE D'ETUDE

4.2 POPULATION DE L'ETUDE

La population d'étude est constituée par des prestataires de soins, des TS, des responsables d'OR, du chargé du programme IST et des gérants ou propriétaires des sites de travail du sexe.

4.2.1 Les prestataires de soins

Ce sont les agents chargés du suivi des TS dans les services publics adaptés, nous les avons retenu pour recueillir des informations sur la mise en oeuvre de cette activité.

4.2.1.1 Les critères d'inclusion

· Etre un agent de santé assurant le suivi médical des TS dans le service adapté ;

4.2.2 Les travailleuses du sexe

Ce sont les principales bénéficiaires des prestations de suivi médical au niveau des services adaptés. Leurs connaissances et leur niveau de satisfaction par rapport aux prestations reçues sont des critères qui permettront d'apprécier le suivi médical mis en place.

4.2.2.1 Les critères d'inclusion pour l'entretien

· Etre une TS enregistrée dans l'une des 2 unités publiques de soins adaptés de la ville de Ouagadougou ;

· Avoir fréquenté une de ces structures pour le suivi médical entre 2005 et 2006 ;

· Posséder la carte de suivi médical délivrée par les unités de soins adaptés ;

4.2.2.2 Les critères d'inclusion pour l'observation

· Etre une TS venue pour le suivi médical dans les services adaptés de la commune de Ouagadougou ;

4.2.3 Les responsables des organismes relais

Les responsables des OR interviennent avec les membres, dans la sensibilisation des TS et leur orientation vers les services adaptés.

4.2.3.1 Les critères d'inclusion

· Appartenir à un OR actif dans le cadre des activités en faveur des TS et reconnu par les services adaptés ;

4.2.4 Le chargé de programme IST du SP/CNLS-IST

Il est chargé de coordonner les activités en matière de lutte contre les IST/VIH/SIDA en faveur des groupes spécifiques comme les TS.

4.2.5 Les gérants et/ou propriétaires des sites de travail du sexe

4.2.4.1 Les critères d'inclusion

· Travailler régulièrement dans le site de travail en tant que gérant ou propriétaire

· Avoir dans le site, des TS fréquentant, dans le cadre du suivi médical, les services adaptés concernés par l'étude ;

4.3 ECHANTILLONNAGE / ECHANTILLON

4.3.1 La taille de l'échantillon des prestataires de soins

4.3.2 L'échantillonnage des prestataires de soins

Nous avons procédé à un échantillonnage exhaustif des prestataires de soins exerçant dans les deux (2) services publics adaptés de la commune de Ouagadougou.

4.3.3 La taille de l'échantillon des TS interrogées

Devant les difficultés liées à la mobilité des TS et à la modicité de nos moyens, nous avons retenu 70 TS.

4.3.4 L'échantillonnage des TS interrogées

Pour retenir les TS à enquêter, nous avons procédé à un échantillonnage aléatoire simple. Un tirage au sort à partir des fiches de suivi des TS disponibles au niveau des services adaptés et comportant le nom et prénom, le numéro de la fiche (il est le même que celui de la carte dont dispose la TS), et l'adresse (lieu de résidence et d'exercice), nous a permis d'identifier les TS qui participeront à l'étude. Nous avons pu obtenir leur participation avec l'aide des membres des OR et des gérants et propriétaires des sites.

4.3.5 La taille de l'échantillon des TS observées

Nous avions opté à partir d'un choix raisonné d'observer 10 TS dont 5 par service adapté.

Mais devant le manque d'affluence des TS dans les services adaptés et le refus de certaines d'accorder la réalisation du suivi médical en présence d'une personne étrangère, nous avons été contraint de nous limiter à l'observation de seulement 6 TS dans l'ensemble des deux structures.

4.3.6 L'échantillonnage des TS observées

Nous avons procédé à l'observation de toutes les TS, venues dans le service adapté pour le suivi médical en notre présence.

4.3.7 La taille de l'échantillon des responsables des organismes relais (OR)

La taille de l'échantillon est constituée des responsables de 04 OR dont 03 sont des associations et un service public. Ce sont :

DASE (Direction de l'Action Sociale et de l'éducation de la Commune de Ouagadougou). Ses actions sont en faveur de TS nationales de toute la ville.

4.3.8 L'échantillonnage des OR

Nous avons procédé à un échantillonnage exhaustif des OR menant régulièrement des activités dans le domaine du travail du sexe et connus comme tel dans les 2 services publics adaptés de la commune de Ouagadougou.

4.3.9 La taille de l'échantillon des propriétaires ou gérants des sites de travail du

sexe

La taille de l'échantillon est constituée de 10 propriétaires ou gérants des sites de travail du sexe.

4.3.10 L'échantillonnage des propriétaires ou gérants des sites de travail du sexe

Pour obtenir les informations sur les activités qu'ils mènent en faveur des TS et leur avis pour améliorer la fréquentation des services adaptés, nous avons procédé à un choix raisonné de 10 personnes. Ces gérants ou propriétaires de sites ont été retenus pour l'enquête suite à un tirage aléatoire simple parmi 23 gérants ou propriétaires de sites identifiés par les OR. Ce sont essentiellement des responsables de sites où exercent des TS participant au suivi médical dans les services adaptés.

4.3.11 Les échantillons des personnes enquêtées

4.4 METHODES ET TECHNIQUES DE COLLECTE DES DONNEES

4.4.1 Méthode

4.4.2 Techniques

Les techniques utilisées sont : le questionnaire, les entretiens individuels et l'observation.

4.5. INSTRUMENTS DE COLLECTE

Les outils de collecte des données utilisés pour cette étude sont le questionnaire, le guide d'entretien, et la grille d'observation.

.5.1 Questionnaire administré aux prestataires de soins

Il s'est agi pour nous d'apprécier leurs connaissances dans la mise en oeuvre des activités, les difficultés rencontrées ainsi que les suggestions pour améliorer le suivi médical des TS.

4.5.2 Un guide d'entretien adressé aux T.S

L'entretien avec ces dernières a porté sur leurs connaissances en matière de prévention contre les IST/SIDA et les activités de suivi médical. Nous avons recueilli également leurs suggestions pour améliorer le suivi médical.

4.5.3 Un guide d'entretien adressé aux responsables des OR

Ce guide a pour objet de recueillir des informations sur les activités qu'ils mènent au profit des TS ainsi que leurs avis sur les raisons de leur participation irrégulière au suivi médical. Leurs suggestions ont aussi été recueillies pour améliorer la fréquentation de ces structures par les TS.

4.5.4 Un guide d'entretien adressé au chargé de programme IST du SP/CNLS-IST :

Cet entretien avait pour but de recueillir les informations sur les actions menées en faveur du suivi médical des TS aussi bien à Ouagadougou que sur toute l'étendue du territoire national.

4.5.5 Un guide d'entretien adressé aux propriétaires ou gérants des sites de

travail du sexe

Il nous permettra d'apprécier la contribution des propriétaires ou gérants des sites de travail du sexe dans le suivi médical, et les actions à entreprendre pour améliorer la régularité de la fréquentation des services adaptés pour les visites.

4.5.6 Une grille d'observation:

Cet outil a été élaboré pour apprécier des informations relatives aux salles de suivi des TS, au matériel, à l'exécution du suivi médical, aux consommables et aux kits de médicaments contre les IST.

4.6 VALIDATION DES INSTRUMENTS

4.6.1 La méthode des juges

Elle a consisté à des appréciations par notre directeur et notre conseiller de mémoire pour la validation de nos instruments.

Le but de ces actions étant d'apprécier la pertinence des items et leur cohérence avec les objectifs et les hypothèses de l'étude

4.6.2 Le pré test

Le pré test des outils s'est effectué auprès d'acteurs du travail du sexe (TS, gérants, responsables O.R ) dans la ville de Ouahigouya qui abrite aussi un service adapté de prise en charge des TS. Le but était de permettre une meilleure compréhension des questions par les enquêteurs et les enquêtés. A l'issu du pré test, des questions relatives à l'exigence de l'utilisation du condom, et aux raisons qui ont conduit la TS dans cette pratique, ont été supprimées. Il en est de même pour la question "quelles autres langues parlez vous?"

4.7 LE DEROULEMENT DE L'ENQUETE

4.7.1 La procédure administrative

Des demandes formulées auprès des Médecins-chefs des districts sanitaires de Pissy et du secteur 30, nous ont permis d'avoir officiellement des autorisations d'enquête.

4.7.2 Choix et formation des enquêteurs

Nous avons eu recours à des gérants de sites de travail du sexe et à des membres d'OR qui assurent des activités de prévention des IST/SIDA chez les TS. Cela, en vue de travailler avec des enquêteurs connus des TS et s'exprimant assez bien en anglais afin de permettre d'une part la communication avec les TS anglophones et d'autre part, obtenir la confiance et l'adhésion des TS à l'enquête. Le responsable de l'étude s'est chargé de la supervision des enquêteurs sur le terrain, de l'observation ainsi que de l'entretien avec les gérants des sites de travail du sexe et les responsables des OR.

Avant la collecte des données, les enquêteurs ont bénéficié d'une formation d'une journée, sur les instruments et les techniques de collecte.

4.7.3 L'enquête proprement dite

Après le pré test, nous avons procédé aux corrections et à la reproduction des fiches d'enquête, avant d'effectuer l'enquête proprement dite. L'enquête s'est déroulée du 14 août au 02 septembre 2006.

4.8 LES LIMITES DE L'ETUDE

Les affections autres que les IST n'ont pas été prises en compte au cours de cette étude.

Les clients des TS et leurs " petits amis " ou" boyfriends " sont des acteurs dans le milieu du travail du sexe, qui peuvent avoir une influence dans la pratique des TS. Ils n'ont pas été pris en compte dans la présente étude.

Néanmoins, nous osons espérer que les résultats obtenus reflètent assez bien la réalité.

4.8.1 Les biais

Dans une telle étude, des biais d'information et de sélection peuvent apparaître.

Afin de minimiser les biais de sélection, les TS qui participent à l'étude devaient avoir consulté dans les unités de soins adaptés de la commune de Ouagadougou et avoir été retenues par l'échantillonnage. Les entretiens ont eu lieu sur les sites de travail du sexe ou les domiciles des TS.

Le biais d'information qui est à considérer dans toute étude impliquant des volontaires, pourrait être minimisé par le consentement éclairé des TS à participer à l'étude et par le choix d'enquêteurs connus des TS, s'exprimant assez bien en anglais et qui n'ont pas de relations directes avec les services adaptés.

4.9 LES DIFFICULTES

En plus des insuffisances imputables à toute étude descriptive, les difficultés liées à la participation des TS à l'enquête, au temps limité et à l'insuffisance de moyens ont conduit souvent au choix raisonné de petits échantillons.

La non maîtrise de la langue anglaise a constitué un handicap au cours des entretiens avec les TS anglophones (TS nigérianes et ghanéennes)

Nous avons rencontré des cas de refus de la part de certaines TS à participer à l'entretien.

Les TS enquêtées sur les lieux d'exercice ne possédaient pas leurs cartes de visites et les enquêteurs ont été souvent obligés de repasser 2 à 3 fois sur les lieux pour compléter les informations ou avant de constater que certaines avaient égarées leurs cartes. Nous avons été obligé devant ces cas, de les remplacer par d'autres TS qui remplissaient les conditions de l'enquête et qui ont accepté d'y participer.

Les entretiens avec la majorité des TS se sont effectués la nuit souvent à des heures tardives où les TS sont plus préoccupées à intercepter leurs clients qu'à écouter les enquêteurs et dans un environnement très bruyant.

Le manque d'affluence dans les services adaptés, couplé au refus de certaines TS à accorder le suivi médical en présence d'une personne étrangère, nous ont obligé à prolonger le temps initialement prévu pour l'enquête. Nous avons passé certaines journées dans les services adaptés sans assister à une seule visite médicale.

Un des membres d'organisme relais qui nous a beaucoup soutenu, a été raflé dans un site de travail du sexe pendant qu'il y était pour récupérer des fiches de la présente enquête. Il a passé une nuit en garde à vue dans les locaux de la gendarmerie nationale.

4.10 LES CONSIDERATIONS ETHIQUES

Avant l'inclusion de toute enquêtée dans l'étude, un consentement verbal éclairé a été requis de leur part. L'anonymat des sujets de l'étude et la confidentialité des informations recueillies ont été respectés.

Tous les enquêteurs ont été informés quant au respect strict de ces règles.

Nous avons promis de mettre à leur disposition toute information en rapport avec l'étude que nous serons à mesure de fournir.

4.11 METHODE DE TRAITEMENT DES DONNEES

Les données collectées ont été vérifiées et compilées à l'aide des logiciels suivants:

· EPI INFO version 3.2.2 pour la saisie des fiches d'enquête et l'analyse des données,

· Microsoft EXCEL version 2003 pour la confection des tableaux et des graphiques,

Les résultats sont présentés sous forme textuelle, de tableaux et de graphiques

V- PRESENTATION DES RESULTATS

§ Les résultats de l'entretien avec les agents de santé des services adaptés

§ Les résultats de l'entretien avec les responsables des OR intervenant dans le milieu du travail du sexe

§ Les résultats de l'entretien avec le chargé du programme IST du SP/CNLS/IST :

5.1 RESULTATS ISSUS DE L'ENTRETIEN AVEC LES AGENTS DE SANTE

5.1.1 Les renseignements généraux

5.1.1.1 Le sexe et la qualification

Les activités de suivi médical des TS dans les 02 services de soins adaptés, sont assurées par 08 agents dont 04 dans chaque centre. Par sexe, ce personnel est composé de 06 femmes et de 02 hommes. Le tableau suivant résume la qualification de ce personnel :

Tableau I : Répartition des prestataires de soins selon leur qualification. (N=8)

Le nombre d'années de service de ces agents varie entre 15 et 24, avec une moyenne de 20 ans et un âge médian de 21ans.

L'ancienneté dans le poste actuel varie entre 2 et 5 ans, avec une moyenne de 3,5 ans. De ce fait, le personnel pourrait être considéré comme expérimenté.

5.1.2 Les connaissances théoriques des agents

5.1.2.1 La formation continue

Tous les 8 agents ont bénéficié de formation continue dans le domaine du suivi médical des TS. Ces formations qui ont eu lieu entre 2002 et 2006, ont abordé les thèmes suivants:

La formation continue étant source de motivation des agents, le rendement d'un agent en dépend le plus souvent. Ces formations doivent donc contribuer à assurer une bonne qualité du suivi médical et partant, une régularité dans l'utilisation de ces services.

5.1.2.2. La supervision

Dans le domaine de la supervision, les agents des 2 structures affirment avoir bénéficié de supervisions au cours de l'année 2006.

Au centre de soins adaptés du secteur 12, la dernière supervision remonte en mars et a porté sur: le remplissage des supports, l'utilisation de l'algorithme, l'accueil des TS et la communication pour un changement de comportement.

En ce qui concerne le centre du secteur 15, la dernière supervision date de juin 2006. Au cours de cette supervision, le remplissage des supports et la perspective de poursuite des activités de suivi des TS dans le service adapté après le départ du Projet Sida3, ont été abordés.

5.1.2.3. Connaissances des étapes de la prise en charge syndromique

Les étapes de la prise en charge syndromique sont assez bien connues par les prestataires. En effet, 6 agents soit 75% ont cité convenablement les étapes de la prise en charge syndromique des IST. Les autres agents n'ont pas évoqué la communication pour un changement de comportement comme faisant partie de ces étapes.

5.1.2.4. Connaissances des activités de suivi médical

Pour les agents, les activités menées dans le cadre du suivi médical sont résumées dans le tableau ci-dessous

Tableau II : Distribution des réponses par rapport aux activités de suivi médical (N=8)

Des différentes activités relevées par les prestataires, on peut noter l'omission de la démonstration du port du condom, de la promotion du dépistage volontaire du VIH et de la négociation du rendez-vous pour la prochaine visite. La visite médicale étant une occasion d'entretien avec les TS, elle constitue une opportunité de leur rappeler la nécessité de participer régulièrement à cette activité.

5.1.2.5 Le coût des prestations

Le suivi médical coûte 100 F au service adapté du secteur 12 alors que selon le personnel du secteur 15, il y est gratuit. Les coûts des kits de médicaments contre les IST sont les mêmes dans les 2 centres et oscillent entre 100F et 500 F selon le kit concerné.

5.1.2.6 Les besoins de formation

Pour assurer un meilleur suivi médical des TS, les agents enquêtés ont souhaité avoir des séances de formation ou de recyclage sur les thèmes suivants :

§ L'apprentissage de l'anglais pour mieux communiquer avec les TS anglophones (2/8)

5.1.3.1 L'utilisation du spéculum

De l'ensemble des agents interrogés, cinq (05) d'entre eux soit 62,5% ont affirmé utiliser toujours le spéculum au cours de l'examen des TS. Les 3 autres reconnaissent qu'ils ne l'utilisent pas avec toutes les TS mais seulement quand ils le jugent nécessaire.

5.1.3.2 Le toucher vaginal

Il ressort de l'enquête, que des 8 agents interrogés, 06 ont affirmé qu'ils effectuent le toucher vaginal de toute TS venue au centre pour le suivi médical. Les autres ne le font qu'occasionnellement.

5.1.3.3 L'utilisation de l'algorithme

Tous les agents interrogés ont affirmé qu'ils utilisent toujours l'algorithme pour la prise en charge des IST chez les TS. Pourtant, quand on leur a demandé de citer les différents syndromes figurant dans cet algorithme, aucun agent n'a pu les énumérer de façon exhaustive. Des syndromes comme les végétations vénériennes, le bubon inguinal et le gonflement douloureux du scrotum sont omis par la majorité des agents. Certains confondent le diagnostic syndromique au diagnostic clinique.

5.1.3.4 Jours et horaires d'ouverture et de fermeture des services de suivi médical

Les 2 centres assurent le suivi médical des TS du lundi au vendredi, mais les horaires d'ouverture et de fermeture sont différents.

Le centre du secteur 12 ouvre ses portes à 9 heures pour fermer à 15 heures en continue. Au secteur 15, le service chargé du suivi médical s'ouvre et ferme à des heures identiques à celles du CSPS : le matin de 7heures à 12 heures puis le soir de 15 heures à 17 heures.

5.1.3.5 Cadre de concertation entre les organismes relais et les services de soins

adaptés

Selon les enquêtés, ce cadre de concertation existe au niveau des 2 services de soins adaptés. Mais concernant la périodicité des rencontres, trois (3) agents affirment qu'elle est trimestrielle ; les autres (62,5%) soutiennent que les rencontres sont irrégulières.

5.1.3.6 Dispositions à assurer le suivi médical des TS

A la question de savoir s'il arrive aux agents d'être mal à l'aise pour assurer le suivi médical des TS, 25% ont répondu par l'affirmative. Les raisons invoquées sont essentiellement le manque de motivation, la population cible (essentiellement constituée de TS) et de l'insuffisance de matériel médico-technique. 75% soutiennent qu'ils sont toujours à l'aise pour assurer le suivi médical des TS.

5.1.3.7 Communication avec les TS

Tous les agents interrogés ont reconnu qu'ils ont parfois des problèmes de communication avec les TS étrangères en raison des barrières linguistiques (anglais surtout).

5.1.3.8 Conditions de travail et de motivation

Parmi les enquêtés, deux agents (25%) ont estimé que toutes les conditions de travail ne sont pas réunies pour assurer de manière efficace le suivi médical des TS. Pour se justifier, ils déplorent le manque de matériel en quantité suffisante et les ruptures de kits de médicaments de lutte contre les IST.

Les agents exerçant au service adapté du secteur 12 ont affirmé qu'ils bénéficiaient de motivation grâce au projet Sida3 ; mais avec leur départ imminent, se pose le problème de la poursuite de cette motivation. Par contre, au niveau du service adapté du secteur 15, on note l'absence de motivation spécifique des agents, liée à cette activité. D'où selon eux, le manque d'engouement envers les activités de suivi médical des TS.

5.1.3.9 Avis sur l'absence de textes réglementaires

La plupart des agents interrogés (3/4) estiment que le caractère non obligatoire du suivi médical, limite les actions devant permettre une participation régulière des TS au suivi médical. Un autre agent bien que favorable aux textes, émet des réserves, car selon lui, même avec cette réglementation, de nombreuses TS (surtout les nationales) vont toujours évoluer dans la clandestinité et ne respecteront pas le suivi médical. En revanche, un autre agent n'est pas du tout favorable à l'adoption de textes obligeant le suivi médical des TS. Il invoque la liberté pour tout individu de décider de sa prise en charge sur le plan sanitaire.

5.1.3.10 Les difficultés rencontrées dans l'exécution du suivi médical

Le tableau suivant résume les différentes difficultés rencontrées par les agents de santé dans la réalisation du suivi médical des TS.

Tableau III : Distribution des réponses par rapport aux difficultés rencontrées par les

Les problèmes de communication avec les TS anglophones et le non respect de la périodicité du suivi médical sont les difficultés les plus fréquemment relevées par les agents enquêtés.

5.1.3.11 Les suggestions

Les agents de santé ont fait les suggestions pour améliorer la régularité de la participation des TS au suivi médical dans les services adaptés de la ville de Ouagadougou. Les principales suggestions faites figurent dans le tableau suivant:

Tableau IV : Fréquence des suggestions faites par les agents de santé. (N=8)

La sensibilisation des TS, le suivi médical sur les sites de travail du sexe ainsi qu'une plus grande implication des OR dans les activités de sensibilisation et d'orientation des TS, sont les suggestions formulées par la majorité des agents de santé.

5.2 RESULTATS ISSUS DE L'ENTRETIEN AVEC LES TRAVAILLEUSES DU SEXE

5.2.1 Les renseignements généraux

5.2.1.1 L'âge

Tableau V : Répartition des travailleuses du sexe enquêtées selon la tranche d'âge. (N=70)

L'âge des TS qui ont participé à l'enquête est compris entre 15 et 38 ans avec un âge moyen de 23,9 ans et 24 ans comme âge médian. Aussi, on retrouve parmi elles, 59 TS (84,3%) qui ont moins de 30 ans et 07 soit 10% qui sont des mineures (moins de 18 ans).

5.2.1.2 La nationalité

Les TS qui ont été retenues au cours de cette enquête sont composées de burkinabé, de ghanéennes et de nigérianes. La répartition selon la nationalité est présentée dans le graphique suivant :

Graphique 1 : Distribution des travailleuses du sexe enquêtées selon la nationalité

Ce graphique montre que la majorité des TS enquêtées est étrangère de nationalité nigériane et Ghanéenne. Elles représentent 66% et les burkinabé 34%.

5.2.1.3 La situation matrimoniale

Bien que dominé par des célibataires comme le montre le tableau suivant, on retrouve aussi parmi les TS enquêtées, des mariées, des veuves et des divorcées

Tableau VI : Répartition des travailleuses du sexe selon la situation matrimoniale

77% des TS avec lesquelles les enquêteurs se sont entretenus, sont célibataires. Les veuves et les divorcées représentent 16%. 7% exercent la profession de TS, tout en étant mariées.

5.2.1.4 Le nombre d'enfants par TS

Graphique 2 : Distribution des travailleuses du sexe enquêtées selon le nombre de

Plus de la moitié des TS ont des enfants et près d'un tiers d'entre elles ont plus de 2 enfants. Celles qui n'ont pas d'enfants représentent près de 49%.

5.2.1.5 La langue couramment parlée

Pour ce qui concerne les langues couramment parlées, de nombreuses TS communiquent en anglais dans un pays où la langue officielle reste le français qui est parlé par moins d'un tiers des TS.

Tableau VII : Répartition des travailleuses du sexe enquêtées selon la langue

La plupart des TS (65,7%) communiquent en anglais; 22,9% parlent français. Celles qui communiquent en langues nationales (mooré et gourounsi) représentent 11,4%.

5.2.1.6 Le niveau d'instruction

Aussi bien des scolarisées que des non scolarisées se retrouvent dans le travail du sexe. La moitié des TS ont atteint le niveau secondaire.

Graphique 3: Distribution des travailleuses du sexe enquêtées selon le niveau de

Près des ¾ des TS ont été scolarisées dont plus de la moitié ont atteint les niveaux secondaire et supérieur. Les non scolarisées représentent plus d'1/4 de l'ensemble des enquêtées

Tableau VIII: Répartition des TS selon leur niveau d'instruction et la régularité dans la

Avec un khi²(÷²) de 1,24 et P= 0,74 (P>0,05) ; la différence par rapport au niveau d'instruction des TS et la régularité de la fréquentation des services adaptés, n'est pas statistiquement significative.

En d'autres termes, on pourrait dire que les résultats de cette enquête ne permettent pas d'établir une relation entre le niveau d'instruction et la fréquentation régulière des services adaptés par les TS.

5.2.1.7 La résidence

Les TS sont présentes dans de nombreux quartiers à travers la commune de Ouagadougou. Celles qui ont participé à la présente enquête se retrouvent dans les différents secteurs à des proportions différentes comme le témoigne le tableau suivant.

Tableau IX: Répartition des travailleuses du sexe enquêtées selon le lieu de résidence

Ce tableau montre que les répondantes proviennent de dix secteurs de la ville de Ouagadougou. Celles résidant au secteur 15 sont les plus nombreuses et représentent plus du tiers. 14,3% habitent le secteur 30, tandis que les secteurs 12 et 3 hébergent chacun 10% des TS.

5.2.1.8 Le type de travail du sexe pratiqué

Trois types de travail du sexe sont pratiqués par les TS enquêtées. Plus de la moitié d'entre elles se retrouvent dans les chambres de passe. Les autres sont soit des TS sédentaires qui attendent leurs clients à domicile ou des racoleuses qui rencontrent leurs clients en arpentant les rues de la ville de Ouagadougou.

Graphique 4: Distribution des travailleuses du sexe enquêtées selon le type de travail

53% des TS exercent dans les chambres de passe, 24% à domicile et 23% passent le temps dans la rue à la recherche de leurs clients.

5.2.1.9 Le nombre de visites médicales effectuées et leur régularité

Au cours de l'année 2005, les 70 TS participant à l'étude ont effectué au total 222 visites. Le nombre de visites effectuées par TS est compris entre 1 et 10 visites. La plupart des TS (70%) ont effectué entre une et trois visites médicales. La moyenne des visites est de 3,17 par TS ; le mode et la médiane sont égales et sont de 3 visites.

En ce qui concerne la régularité des TS au suivi médical, moins d'un tiers (soit 24,3%) sont régulières. En plus, la majorité de celles qui sont régulières ont effectué un nombre limité de visites (2 à 4 visites).

5.2.2 Connaissances des travailleuses du sexe sur le suivi médical et les IST

5.2.2.1 Les raisons des visites médicales

Les TS interrogées ne sont pas très bien informées sur les raisons du suivi médical. Selon elles, les raisons de leur venue dans les centres de soins adaptées sont :

5.2.2.2 La périodicité et l'importance du suivi médical

Les TS enquêtées, ont des avis variés sur la périodicité du suivi médical. Pour la plupart d'entre elles (63%), la TS doit aller une fois tous les mois à l'unité de soins adaptés pour le suivi médical. Seulement 26 TS savent que la périodicité du suivi médical en vigueur est d'une fois tous les 2 mois.

Bien que de nombreuses TS effectuent irrégulièrement les visites médicales, elles reconnaissent dans leur grande majorité (97,1%), l'importance de cette activité. Seulement 02 TS (2,9%) estiment qu'il est peu important.

5.2.2.3 Les IST

Toutes les 70 TS interrogées reconnaissent avoir déjà entendu parlé des IST. Mais moins du tiers, soit 23 TS ont pu citer la majorité des signes IST de la femme, ce qui correspond à une proportion de 32,9%. Certaines considèrent l'amaigrissement, les troubles relatifs au cycle menstruel et les hémorroïdes comme des manifestations d'IST. A la question : "Existe-t-il un lien entre les IST et le VIH/SIDA ? ", 26 TS (37,1%) ignorent que ce lien existe.

Tableau X: Répartition des TS selon leur connaissance du lien entre IST et VIH et leur

régularité dans la fréquentation des services adaptés pour le suivi médical. (N=70)

Avec un khi²(÷²) de 1,97 et P= 0,37 (P>0,05) ; la différence entre la connaissance du lien entre IST et VIH et la régularité de la fréquentation des services adaptés, n'est pas statistiquement significative.

Les résultats de cette enquête ne permettent donc pas d'établir un rapport entre la connaissance de la relation IST et VIH et la régularité dans la fréquentation des services adaptés par les TS.

5.2.3 Satisfaction des travailleuses du sexe

5.2.3.1 Appréciation du coût des prestations

Les frais de consultation et des kits de traitement des IST constituent les prestations qui ont été appréciées par les répondantes au questionnaire.

De toutes les 70 TS interrogées, 09 (12,9%) ne sont pas satisfaites de l'accessibilité financière des centres adaptés. Parmi ceux-ci, 03 (4,3%) estiment que le coût des prestations est très élevé et les 06 autres (8,6%) pensent que les prestations sont un peu cher. Par ailleurs, la majorité (87,1%) trouve que le prix à payer pour bénéficier des prestations au niveau des 02 centres adaptés n'est pas du tout cher.

5.2.3.2 Appréciation de la distance

Les enquêtées ont apprécié au cours de cette étude, la distance qui sépare leur lieu de résidence et l'unité de soins adaptés qu'elles fréquentent. Les résultats de cet entretien figurent sur le tableau qui suit :

Tableau XI : Répartition des travailleuses du sexe enquêtées selon leur appréciation de

la distance entre leur lieu de résidence et le service adapté fréquenté (N=70)

61 TS (87,2%) ne sont pas satisfaites de la distance qui sépare leur domicile du service adapté fréquenté. Ainsi, 48,6% d'entre elles, soit 34 TS, trouvent cette distance très longue et 38,6% la trouvent un peu longue. Seulement 6 TS soit 12,8% estiment que les services sont accessibles géographiquement.

Tableau XII: Répartition des TS selon leur appréciation de la distance pour accéder aux

Avec un khi²(÷²) de 2,54 et P= 0,2806 (P>0,05) ; la différence par rapport à l'appréciation faite de l'accessibilité géographique et la régularité de la fréquentation des services adaptés, n'est pas statistiquement significative.

5.2.3.3 Appréciation du temps d'attente

Près de 50% des TS interrogées ne sont pas satisfaites du temps d'attente. 40% le trouvent moyen et 8,6% estiment qu'il est très long. Celles qui apprécient favorablement ce temps sont au nombre de 36 TS, soit 51%.

5.2.3.4 Appréciation de l'état des locaux

Concernant les locaux consacrés au suivi médical, plus de 85% des enquêtées les trouvent adéquats. Celles qui les trouvent inadéquats, avancent pour se justifier, des raisons d'insuffisance de propreté ou de discrétion auditive et visuelle.

5.2.3.5 Appréciation de l'accueil des agents de santé

Près de la moitié des TS trouvent que l'accueil des agents de santé reste à être amélioré. La fréquence des appréciations faites est matérialisée par le graphique suivant :

Graphique 5: Distribution des travailleuses du sexe enquêtées selon l'appréciation faite

L'accueil dans les services adaptés a été diversement apprécié par les enquêtées. 52% sont satisfaites tandis que 11% le trouvent mauvais et 37% estiment qu'il est de qualité moyenne.

5.2.3.6 Appréciation de la disponibilité du personnel

Tableau XIII : Répartition des travailleuses du sexe enquêtées selon leur appréciation

La disponibilité du personnel des services adaptés est appréciée diversement par les TS. 60% d'entre elles le trouvent très disponible. En revanche, 6% estiment que les agents ne sont pas du tout disponibles et 24 TS soit 34,3% trouvent qu'ils sont peu disponibles. Elles soutiennent leurs propos par le fait qu'ils sont quelques fois absents ou renvoient par moment des TS parce que leur temps ne permet pas de les prendre en charge.

5.2.3.7 Appréciation des horaires d'ouverture et de fermeture des centres

Plus d'un tiers, soit 37% des répondantes ne sont pas satisfaites des horaires d'ouverture et de fermeture des centres. Cette situation d'insatisfaction est plus prononcée chez les TS fréquentant le centre du secteur 15, où 2/3 des patientes ne sont pas satisfaites contre 1/6 dans l'unité du secteur 12.

5.2.3.8 Discrétion visuelle et auditive des salles de consultation

La majorité des TS (83%) estime que la discrétion visuelle et auditive est assurée. 6% estiment que des personnes peuvent les entendre ou les voir étant dehors. Les autres ont répondu par « je ne sais pas ».

5.2.3.9 Efficacité des traitements prescrits

Tableau XIV : Répartition des travailleuses du sexe enquêtées selon leur appréciation

Parmi 67 TS qui se sont prononcées sur l'efficacité des traitements prescrits par les agents des services adaptés, 63 estiment qu'ils sont efficaces. Par contre, 04 TS (5,7%) ont trouvé ces prescriptions inefficaces pour traiter les affections qu'elles ont présentées.

5.2.3.10 Les raisons évoquées pour justifier la fréquentation irrégulière des services

Les raisons évoquées par les TS pour justifier les fréquentations irrégulières des services de soins adaptés sont multiples:

§ Le manque d'informations sur la nécessité du suivi médical régulier (16) ;

La plupart des répondantes ont évoqué la distance, la stigmatisation et le manque d'information sur le suivi médical régulier, pour justifier la fréquentation irrégulière des services adaptés. Les autres facteurs, bien que rarement évoqués, gardent tout de même une importance du fait qu'ils proviennent des utilisatrices des services adaptés.

5.2.3.11 Les suggestions pour améliorer la régularité de la fréquentation

Afin d'améliorer cette situation de fréquentation irrégulière des services adaptés de la commune de Ouagadougou, les suggestions suivantes ont été formulées par les TS

§ Avoir plus de considération de la part des agents de santé et de la population (13) ;

§ Impliquer les gérants des sites dans le suivi de la régularité des fréquentations (3) ;

5.3 RESULTATS ISSUS DE L'ENTRETIEN AVEC LES RESPONSABLES DES ORGANISMES RELAIS (OR)

Cet entretien a été réalisé avec 4 OR et a porté sur les actions qu'ils mènent sur le terrain au profit des TS. Nous avons aussi voulu par cet entretien, avoir leur avis sur la fréquentation irrégulière des TS au suivi médical et les solutions qu'ils proposent pour y remédier.

5.3.1 Les actions

A la question de savoir "quelles sont les actions qu'ils mènent au profit des TS de la ville de Ouagadougou ? ", il ressort que les actions à leur endroit sont principalement des séances de sensibilisation sur les IST/VIH/SIDA qui ont lieu aussi bien dans les domiciles des TS que sur les sites de travail du sexe. Ces séances sont aussi des occasions pour parler de la nécessité du suivi médical et de les orienter vers les unités de soins adaptés du secteur 12 ou du secteur 15.

5.3.2 La couverture spatiale des actions

La question sur les quartiers de la ville de Ouagadougou couverts par les actions des 4 OR a permis de savoir qu'ensemble, ils couvrent toute la commune de Ouagadougou.

5.3.3 Les raisons de la mauvaise fréquentation des centres

Selon les responsables des OR, les raisons qui expliquent la fréquentation irrégulière des services adaptés pour le suivi médical, sont nombreuses. Les facteurs figurant sur le tableau suivant ont été relevés.

Tableau XV : Fréquence des causes de la mauvaise fréquentation des centres. (N=4)

L'inaccessibilité géographique, les rafles policières, le mauvais accueil, la mobilité des TS et l'absence de prise de conscience sur la nécessité du suivi médical sont les raisons les plus citées pour justifier la fréquentation irrégulière des services adaptés par les TS.

5.3.4 Avis sur l'absence de textes réglementaires

Les responsables des OR sont favorables à la mise en application des articles 72 et 73 du code de santé publique. Selon eux, ces dispositions permettront d'exiger de la part des TS un suivi régulier, d'impliquer les forces de l'ordre dans les efforts de lutte contre les IST/VIH/SIDA au sein de la population et d'harmoniser les interventions des différents acteurs.

5.3.5 Les suggestions

Pour améliorer la participation des TS au suivi médical, les suggestions suivantes ont été faites par les responsables des OR :

Tableau XVI : Fréquence des suggestions formulées pour améliorer la fréquentation

La sensibilisation, la décentralisation des centres et le soutien des OR sont les actions privilégiées par la majorité des responsables des OR pour assurer une amélioration de la fréquentation des centres par les TS en vue du suivi médical.

5.4 RESULTATS ISSUS DE L'ENTRETIEN AVEC LE CHARGE DE PROGRAMME IST DU SP/CNLS/IST

Il ressort de cet entretien, l'existence dans la ville de Ouagadougou des deux structures consacrées au suivi médical des TS, avec l'appui technique et financier de l'ex-projet Sida3. Aussi, un cadre de concertation, non encore formalisé, existe avec les partenaires intervenants dans le milieu du travail du sexe.

Au niveau national, le chargé de programme IST a relevé l'existence de services pour le suivi médical des TS à Banfora, Ouahigouya, Niangoloko et Pouytenga. Il a fait remarquer l'inexistence de ces services adaptés, dans de nombreuses villes du pays, avant de révéler la mise en oeuvre très prochaine du suivi médical des TS sur toute l'étendue du territoire national. Pour ce faire, un document intitulé Guide à l'intention des intervenants dans les milieux de la prostitution dans le cadre de la lutte contre le SIDA et les IST au Burkina Faso et autres supports (registres, cartes de suivi...) ont été déjà élaborés. Un lancement officiel des documents, suivi de formation des agents de santé sont prévus avant le démarrage effectif de cette activité.

Ces services chargés du suivi médical, seront intégrés dans des formations sanitaires existantes avec l'implication de tous les agents de santé desdites formations.

Par rapport au statut juridique du travail du sexe, il a relevé l'existence de l'article 73 du code de santé publique et le manque de son décret d'application.

5.5 RESULTATS ISSUS DE L'ENTRETIEN AVEC LES GERANTS OU PROPRIETAIRES DES SITES DE TRAVAIL DU SEXE

L'entretien avec les gérants ou propriétaires des sites de travail du sexe a été orienté principalement vers les activités menées en faveur des TS dans le domaine sanitaire, les raisons de la mauvaise fréquentation des unités de soins adaptés par les TS et les solutions à proposer pour l'améliorer.

5.5.1 Participation des TS au suivi médical

A la question de savoir si les TS du site concerné participent au suivi médical, l'ensemble des gérants interrogés a répondu par l'affirmative avant de reconnaître que la régularité de ce suivi n'est pas assurée par toutes les TS.

5.5.2 La contribution des gérants ou propriétaires de sites

L'organisation de séances de sensibilisation sur le site (6/10), l'accompagnement de nouvelles TS vers les services adaptés (2/10) et la vérification par moment des cartes pour s'assurer de la participation des TS au suivi médical (4/10), sont autant d'actions que mènent certains gérants de sites.

5.5.3 Les causes de l'irrégularité de la fréquentation des centres par les TS

Pour justifier l'irrégularité dans la fréquentation des services adaptés, les gérants ou propriétaires des sites de travail du sexe avancent les raisons figurant dans le tableau suivant:

Tableau XVII : Fréquence des causes de la mauvaise fréquentation des centres. (N=10)

La distance le mauvais accueil des agents, la stigmatisation, et les rafles policières constituent selon les gérants des sites de travail du sexe les causes majeures de la mauvaise fréquentation des services adaptés pour le suivi médical des TS.

5.5.4 Les suggestions

Les solutions préconisées par les gérants ou propriétaires des sites de travail du sexe pour assurer une meilleure fréquentation des unités de soins adaptés sont répertoriées dans le tableau suivant:

Tableau XVIII : Fréquence des suggestions des gérants ou propriétaires des sites de

Les suggestions les plus fréquemment évoquées par les gérants ou propriétaires des sites de travail du sexe pour assurer une participation régulière des TS au suivi médical sont : l'amélioration de la qualité des prestations, le suivi médical sur les sites de travail du sexe et la sensibilisation.

5.6 RESULTATS ISSUS DE L'OBSERVATION

5.6.1 Observation de la consultation

Le seuil de performance que nous avions fixé est de 80%. A partir de ce seuil, les prestations des services adaptés sont jugées satisfaisantes. Les constats faits par domaine sont les suivants :

Les agents, dans les 2 services, saluent les TS à leur arrivée et les invitent à s'asseoir. Cependant, ils ne les mettent pas suffisamment en confiance.

L'interrogatoire a lieu dans la salle de consultations avec les portes fermées et les fenêtres couvertes par des rideaux. La barrière linguistique est un handicap majeur qui a été perçu au cours de l'interrogatoire avec les TS anglophones. Elle limite l'expression des préoccupations par les TS et les explications de la part des agents. La date du prochain rendez-vous est notée sur la carte de la TS et portée à sa connaissance. Elle ne fait pas l'objet d'échanges ou de négociation pour avoir l'avis de la TS.

Les différentes étapes de l'examen physique de la femme sont respectées et bien conduites. Au cours des examens, le toucher a été pratiqué et le spéculum utilisé. La TS a été à chaque fois protégée contre les regards grâce au paravent.

Dans les cas de TS souffrant d'IST, l'algorithme n'a pas toujours été consulté pour la prise en charge mais les kits prescrits étaient en adéquation avec le diagnostic.

Les supports ont été bien remplis au cours des différentes visites médicales. Mais dans le service adapté du secteur 12, les cas de perte de carte de suivi de la TS conduisent à une réinscription avec délivrance d'une nouvelle fiche et d'une nouvelle carte qui sont toutes gratuites. Cette réinscription expose à une mauvaise estimation de la fréquentation des services adaptés.

Cette activité n'est véritablement mise en exergue qu'en présence des TS venues dans le service adapté pour la première fois. Les anciennes TS ne bénéficient que de rappels superficiels sur la nécessité d'exiger toujours le préservatif pour se protéger contre les IST/SIDA et les grossesses non désirées. Avec elles, l'explication de la nécessité d'un suivi médical régulier, la démonstration du port des préservatifs et la promotion du dépistage volontaire du VIH ne sont pas toujours effectuées.

5.6.2 Les locaux

Les salles consacrées au suivi médical dans les deux services sont propres, assez spacieuses et équipées pour les examens cliniques. Les ouvertures sont couvertes par des rideaux en plus de l'existence de paravent pour protéger les patientes des regards lors de l'examen physique.

5.6.3 Le matériel médico-technique

Le matériel médico-technique existe dans les deux centres en quantité suffisante pour permettre une bonne prise en charge des TS.

5.6.4 Les consommables

Dans tous les 2 centres, les consommables sont disponibles grâce à des dotations de la part du projet Sida 3. Avec la fermeture de ce projet l'approvisionnement en consommables pourrait constituer un problème si toutefois des mesures de la part des autorités sanitaires ne sont pas prises à temps.

5.6.5 Les kits de médicaments

Le centre du secteur 12 connaît une rupture du "kit bubon inguinal" suite à la péremption des médicaments qui le constituent. En dehors de ce kit, les autres sont disponibles et ne connaissent pas de rupture. En revanche, le centre du secteur 15 a connu des ruptures de kits qui sont à présent comblées.

Les préservatifs qui sont destinés à être offerts aux TS au cours du suivi médical connaissent une rupture dans les 2 services.

5.6.6 Répartition des tâches et définition des postes

Dans le service adapté du secteur 12, même si la répartition des tâches et la définition de postes ne sont pas affichées, les postes et tâches de chaque agent sont précis et ces agents n'exécutent que ces tâches dans le domaine du suivi médical des TS.

La situation au secteur 15 est bien différente de celle du secteur 12. En effet, dans ce centre, il n'existe pas de répartition de poste ni de description de tâches en matière de suivi médical. Les agents qui assurent le suivi médical, s'occupent aussi de la prise en charge de malades au dispensaire ainsi que d'autres activités du CSPS comme le conseil dépistage volontaire du VIH pour tous les malades sans exception.

VI. DISCUSSION ET SYNTHESE DES RESULTATS

6.1 DISCUSSION

L'objectif de notre étude consiste à mettre en évidence les facteurs qui sont à l'origine de la fréquentation irrégulière des services publics adaptés de la ville de Ouagadougou pour le suivi médical des TS. Au regard des résultats ci-dessus, et en tenant compte des éléments de la revue de la littérature et du cadre conceptuel, nous allons mener la discussion autour des points suivants :

§ Les facteurs liés à la politique nationale en matière de suivi médical des TS.

6.1.1 Les facteurs liés aux prestataires

6.1.1.1 Caractéristiques des agents

Dans ce volet, les éléments suivants ont été étudiés pour identifier les facteurs ayant une influence sur la fréquentation des services adaptés.

D'après notre étude, les agents qui assurent le suivi médical sont en majorité, des sages femmes et des infirmiers ayant tous bénéficié de formation en matière de prise en charge des TS et de supervisions des activités de suivi médical. On peut donc considérer que le personnel chargé du suivi médical est qualifié et compétent. Cela peut être un facteur pour assurer une bonne qualité des prestations et la fréquentation des services adaptés, d'autant plus que parmi les critères clefs retenus par l'OMS pour une accessibilité des services de santé aux TS, figurent la compétence et le professionnalisme des prestataires^2(*)

La majorité des agents (75%) sont de sexe féminin. Toute chose qui pourrait favoriser la fréquentation des TS, étant donné qu'elles sont du même sexe.

Le nombre d'années de service des agents de santé est de 20 ans en moyenne, avec une ancienneté dans les services adaptés qui varie entre 2 et 5 ans. Le personnel a une ancienneté pas très élevée (3,5 ans en moyenne) dans le suivi médical, ce qui leur éviterait de tomber dans la routine.

Cela peut constituer un avantage dans la qualité des prestations de soins en matière de suivi médical.

6.1.1.2 Les connaissances théoriques des agents

La majorité des agents (75%), ont de bonnes connaissances sur les étapes de la prise en charge syndromique des IST. Mais l'insuffisance de la communication pour un changement de comportement par un quart des prestataires, ne favorise pas la prise de conscience des TS sur la nécessité du suivi médical et peut contribuer au non respect de la périodicité des visites

En matière de suivi médical, les connaissances des agents sur les différentes activités sont insuffisantes. Ces insuffisances, traduites par les omissions de la démonstration du port du condom, de la promotion du dépistage volontaire du VIH et de la négociation du rendez vous pour la prochaine visite, sont des obstacles dans la qualité des prestations, capables d'influencer la régularité de la fréquentation des services adaptés.

6.1.1.3 Les pratiques des agents

Près de 2/3 des prestataires affirment faire usage du spéculum et du toucher vaginal lors du suivi des TS. Ces pratiques qui doivent être systématiques lors de l'examen physique de toute TS, gagneraient à être améliorées car plus d'un tiers ont reconnu qu'ils ne les effectuent qu'occasionnellement. La plupart des IST chez les femmes pouvant être asymptomatiques, il est nécessaire de bien mener l'examen physique en vue de les dépister.

Même si tous les prestataires affirment utiliser toujours l'algorithme pour le suivi médical, les insuffisances constatées dans la connaissance des syndromes figurant dans ce document, peuvent permettre de dire que son utilisation n'est pas effective. Ceci a d'ailleurs été confirmé lors de l'observation des prestations. Ce qui peut influencer la qualité de la prise en charge des TS et la fréquentation des services adaptés.

Un quart des agents ont affirmé qu'ils sont parfois mal à l'aise pour assurer le suivi médical des TS, à cause du manque de motivation et de l'insuffisance de matériel médico technique. Certains agents qui ont été formés auraient même refusé de mener cette activité, évoquant leur conviction religieuse, le manque de motivation ou la crainte d'être jugés par la communauté. Tout cela nous permet de dire que la stigmatisation des TS n'est pas seulement l'apanage des membres de la communauté. En plus, on pourrait lier ce manque d'intérêt des agents pour le suivi médical, au fait que cette activité ne fait pas partie du PMA ou au fait qu'elle est considérée comme une activité initié par un projet. et de ce fait, doit leur faire bénéficier d'une prise en charge.

L'ensemble de ces insuffisances influence la qualité des prestations et par ricochet la fréquentation régulière des services adaptés.

Tous les agents ont affirmé avoir des difficultés de communication avec la majorité des TS, eu égard à la barrière linguistique. Ce qui ne permet pas de véhiculer convenablement les informations en faveur du suivi médical et des mesures de prévention. Cette barrière linguistique qui a été d'ailleurs ressortie par les prestataires de soins comme une difficulté majeure dans le suivi médical, a aussi été constatée lors de l'observation. Elle peut influencer significativement la fréquentation des services adaptés par les TS.

A ce propos, une étude socio-anthropologique réalisée par la Direction de la santé de la famille (DSF)^2(*)4 a révélé que la faible communication des agents de santé constituait un frein à l'utilisation des services d'une manière générale.

Au regard des différentes insuffisances relevées, nous pouvons conclure que les facteurs liés aux prestataires de soins ne favorisent pas la fréquentation régulière des services adaptés de la ville de Ouagadougou : Ce qui vérifie notre première hypothèse.

6.1.2 Les facteurs liés aux travailleuses du sexe

6.1.2.1 Caractéristiques des TS

L'âge moyen des TS est de 23,9 ans. 84,3,% ont moins de 30 ans. Les TS sont donc en majorité jeunes. Ces résultats sont corroborés par une étude menée à Ouagadougou en 2000 par l'AFAFSI^1(*)3 et qui avait trouvé que 69% des TS avaient moins de 30 ans. Cette jeunesse doit être à notre avis un atout dans la fréquentation des services adaptés, parce qu'elles sont sensées mieux percevoir la nécessité du suivi de l'état de santé. Cet avis est soutenu par F. KINTIN et MAIGA ^2(*)0 qui affirment que la proportion de perception de la gravité des problèmes de santé est plus élevée chez les TS qui ont moins de 25 ans.

Les TS enquêtées sont en majorité de nationalité nigériane (65,8%). Les burkinabé viennent en seconde position et représentent 34,2%, ce qui rejoint la remarque du quotidien sidwaya^1(*)6 qui affirmait que "La prostitution jadis l'affaire des filles venant de pays voisins est maintenant pratiquée par les nationaux."

La majorité des TS (77%) sont célibataires. Les mariées représentent 7%. Dans l'étude de F. KINTIN et MAIGA^2(*)0, les TS célibataires étaient aussi majoritaires (64,6%)

Plus de la moitié des TS ont au moins un enfant. Ces charges familiales peuvent constituer un handicap dans la fréquentation régulière des TS en dépit de la subvention des soins offerts dans les services adaptés.

La majorité des TS (74%) sont instruites, 23% sont du niveau primaire, celles du niveau secondaire représentent 50%. Dans cette étude, nous n'avons pas pu établir une relation entre le niveau d'instruction et la fréquentation régulière des services adaptés. Pourtant, un bon niveau d'instruction devrait augmenter la capacité de compréhension et de discernement sur la nécessité d'un suivi médical régulier et de l'adoption de comportement à moindres risques. La faible fréquentation des services adaptés malgré le bon niveau d'instruction des TS, pourrait être due à la barrière linguistique, car la majorité des TS a reçu cette instruction en anglais. Autrement, nous sommes d'avis avec T. LOUGOUSSE ^2(*)5 qui soutient que le niveau d'instruction est un facteur de motivation à l'utilisation des services de santé. Son étude a montré qu'il y a 4 fois plus de malades alphabétisés parmi les consultants par rapport à la population générale.

La scolarisation de la majorité des TS doit donc être un facteur favorisant l'utilisation régulière des services adaptés pour le suivi médical.

6.1.2.2 Connaissances des TS sur le suivi médical et les IST

Les connaissances des TS en matière d'IST et de suivi médical restent insuffisantes. Seulement 32,9% connaissent bien les signes des IST de la femme. L'EDS^1(*)4 2003 a trouvé qu'en dehors du VIH, les autres IST sont peu connues par les femmes. En effet, 69% d'entre elles déclarent ne pas connaître une IST en dehors du VIH. Elles sont 67,7% à rechercher des soins lorsqu'elles déclarent avoir eu une IST.

Même si la majorité (97%) reconnaît l'importance du suivi médical, dans le cas de notre étude, seulement 10% savent qu'il permet d'assurer la prévention contre les IST et le SIDA.

Ces limites en matière de connaissances sur les IST et la nécessité du suivi médical peuvent être dues, soit à des insuffisances dans la transmission des messages de sensibilisation, soit à un manque d'intérêt de la part des TS ou soit à la barrière linguistique comme évoquée plus haut.

Toutes ces faiblesses peuvent constituer un obstacle à une prise de conscience sur la nécessité d'un suivi médical régulier et conduire à une mauvaise fréquentation des services adaptés. Une TS du secteur 30 a d'ailleurs traduit parfaitement cette idée à travers la phrase suivante: "On paie cher le taxi pour venir jusqu'ici et chaque fois vous nous examinez seulement pour dire que tout va bien sans donner de médicament, ni d'analyse de laboratoire".

6.1.2.3 Satisfaction des travailleuses du sexe

La plupart des TS (87%) apprécient favorablement l'accessibilité financière des services adaptés. Elles estiment que les frais de la consultation et des médicaments sont abordables. Ces appréciations devaient constituer un atout majeur pour la fréquentation régulière des services adaptés, quand on sait que le coût est fréquemment cité comme une cause qui limite la fréquentation des services de santé. Ceci est confirmé par une enquête d'opinion réalisée par LINGANI C. et YODA C^2(*)6et qui a montré que les causes de la mauvaise fréquentation des centres de santé sont entre autres: le manque de moyen financier et le coût élevé des prestations.

Contrairement à l'accessibilité financière, la plupart des TS (87,25%) ne sont pas satisfaites de l'accessibilité géographique. Quand on sait l'influence de cette accessibilité dans l'utilisation des services de santé en général, cela constitue sans doute un obstacle important dans l'utilisation régulière des services adaptés pour le suivi médical. Ceci est d'ailleurs corroboré par J.A.BIDIGA ^2(*)7 qui a trouvé que plus on s'éloigne des services de santé, plus le taux de fréquentation diminue.

Un peu plus de la moitié des TS interrogées (51%), trouvent que le temps d'attente est satisfaisant; 40% le trouvent peu satisfaisant. Sur cette base, on peut estimer que dans l'ensemble, le temps d'attente est passable. Pourtant, le temps passé dans les différents centres pour assurer l'observation, nous a permis de constater que deux TS (1/3 des observées) ont eu un temps d'attente excédant 30 minutes.

Pour 85% des enquêtées, les locaux réservés au suivi médical sont adéquats. Quant à l'appréciation de l'accueil, satisfaction est moyenne : 52% trouvent que l'accueil est bon, pour 37%, il est passable contre 11% qui l'on trouvé mauvais. Ces différents éléments sont pourtant importants dans l'utilisation des services. Leur amélioration peut constituer un atout majeur pour une fréquentation régulière des services adaptés par les TS.

La plupart des TS (60%) estiment que le personnel est disponible. Celles qui ne sont pas du tout satisfaites, bien que minoritaires, affirment que des agents sont quelques fois absents ou renvoient des TS pour un rendez-vous ultérieur, sous prétexte que leur temps ne permet pas de les prendre en charge. Cette situation pourrait à notre sens, engendrer une mauvaise fréquentation des services pour le suivi médical.

37% des répondantes ne sont pas satisfaites des horaires d'ouverture et de fermeture des centres. Cette situation est plus prononcée chez les TS fréquentant le service adapté du secteur 15 où 2/3 des patientes ne sont pas satisfaites contre 1/6 dans l'unité du secteur 12. Au secteur 15, le service s'ouvre le matin de 7h à 12h et le soir de 15h à 17h . Au secteur 12, il s'ouvre de 9h à 15h. Les jours ouvrables sont du lundi au vendredi pour les deux (2) services. Dans les critères clefs d'accessibilité des services adaptés, l'OMS relève ceci :"la clinique devrait être ouverte aux périodes où le demandeur de soins peut avoir accès aux services. Des travailleurs du sexe chercheront les services l'après midi parce qu'ils travaillent dès la tombée du jour jusqu'à tard dans la nuit." D'où la nécessité d'adapter les horaires du service du secteur 15.

La discrétion visuelle et auditive pendant la consultation de suivi des TS tient compte d'un certain nombre de critères qui sont la fermeture des portes de consultation et la protection des fenêtres par des rideaux. Partant de ces critères, les résultats de l'étude font ressortir une appréciation favorable de la discrétion visuelle et auditive des salles de consultation par les TS (80% sont satisfaites). Cette appréciation a d'ailleurs été confirmée par l'observation. Cette situation devrait favoriser la régularité de la fréquentation des services adaptés.

La grande majorité des TS (90%) ont affirmé que les traitements prescrits en cas d'IST se sont avérés efficaces. Cette satisfaction peut constituer une motivation pour une bonne fréquentation des services adaptés au détriment de l'automédication. Car, selon le pré sondage IST/VIH/SIDA^2(*)8 mené par la Direction de l'action sociale et de l'éducation de la commune de Ouagadougou à l'endroit des TS burkinabé, 45% des TS font de l'automédication et de la thérapie de proches (amies, partenaires sexuels) contre 40% qui ont recours aux formations sanitaires en cas de maladie.

ü Les raisons évoquées pour justifier la fréquentation irrégulière des services

La distance, la stigmatisation et le manque d'information sur la nécessité du suivi médical régulier ont été les raisons les plus évoquées pour justifier la fréquentation irrégulière des services adaptés. Des actions envers ces facteurs contribueraient sans doute à assurer une régularité dans la fréquentation des services adaptés. D'autres facteurs tels la disponibilité des agents, la honte, les critiques négatives sur les services, bien que peu évoqués méritent une attention particulière afin d'assurer une fréquentation régulière des services adaptés pour le suivi médical des TS.

L'ensemble de ces éléments défavorables identifiés confirme notre hypothèse selon laquelle, des facteurs en rapport avec les travailleuses du sexe ont une influence sur la régularité de la fréquentation des services adaptés de la ville de Ouagadougou, dans le cadre du suivi médical.

6.1.3 Les facteurs liés au système de soins adaptés

6.1.3.1 Cadre de concertation

Selon les enquêtés, ce cadre de concertation avec les OR existe au niveau des 2 services de soins adaptés. Trois agents affirment que la périodicité des rencontres est trimestrielle; les autres (62,5%) soutiennent que les rencontres sont irrégulières. De ce qui précède, on pourrait déduire que le cadre de concertation entre les services adaptés et les OR n'est pas formalisé et ces rencontres ne sont pas régulières. Quand on connaît l'importance des OR dans la sensibilisation et l'orientation des TS vers les services adaptés, cette situation peut engendrer une mauvaise fréquentation des services adaptés.

L'implication des gérants et propriétaires de sites de travail du sexe dans les différentes actions de prévention est insuffisante. Pourtant, pour la réussite des interventions visant à améliorer la fréquentation des services adaptés, cette implication s'impose. Ceci peut leur permettre de suivre la régularité de la fréquentation des TS et exiger qu'elles soient à jour.

6.1.3.2 Conditions et cadre de travail

Bien que des agents aient déploré le manque de matériel et de consommables en quantité suffisante, l'observation a permis de constater que dans les 2 services, la disponibilité des ressources est acceptable pour assurer le suivi médical des TS. Au premier trimestre, des ruptures de kits de médicaments avaient été constatées au secteur 15. Présentement les kits sont disponibles, et l'ensemble de ces atouts devait contribuer à assurer des prestations de qualité.

Les locaux du service adapté du secteur 12, qui ne sont réservés qu'aux TS, paraissent plus adaptés pour le suivi médical, si l'on s'en tient aux directives de l'OMS^2(*) qui relèvent que : "les travailleurs sexuels évitent souvent les services offerts par les centres de santé fréquentés par la population générale ".

Le service du secteur 15 qui est de type intégré, ne répond pas à cette exigence. En plus, les agents chargés du suivi médical dans ce service s'occupent d'autres tâches dans le CSPS. Ces occupations ne leur permettent pas d'être disponibles pour s'occuper avec diligence du suivi des TS, d'où le risque de stigmatisation et les longues attentes.

Toutes ces insuffisances ne favorisent pas l'utilisation régulière des services adaptés pour le suivi médical. Pour J.C.GOVOU,^2(*)9 « Plus les femmes traînent dans un service de santé, moins elles ont envie d'y aller».

Néanmoins, la propreté et l'équipement des salles restent des forces communes aux deux services adaptés.

6.1.3.3 Organisation des services

Dans le service adapté du secteur 12, la répartition des tâches et la définition de postes permettent une bonne organisation des activités. L'absence de répartition des tâches et de définition des postes au niveau du service adapté du secteur 15, peut conduire à une mauvaise exécution des activités. Cette situation peut aussi être à l'origine de l'indisponibilité des agents, relevée au cours de cette enquête par près de 40% des TS. L'organisation reste un facteur très important dans la bonne marche d'un service et des insuffisances en la matière peuvent avoir des répercussions sur sa fréquentation.

6.1.3.4 La prise en charge

A travers l'observation de la pratique du suivi médical, les services adaptés ont été jugés performants. Ceci constitue un facteur favorable à l'utilisation de ces services mais il ne doit pas occulter les insuffisances dans différents domaines de la prise en charge. Celles-ci contribuent sans doute des facteurs de mauvaise utilisation des services adaptés par les TS.

Bien que plus de la moitié des TS soient satisfaites de l'accueil, elles ont besoin d'être mises plus à l'aise. Cela dissiperait la gêne et la honte qui animent certains demandeurs de soins pour IST, y compris les TS et faciliterait aussi l'expression de leurs attentes.

ü L'examen physique, l'utilisation de l'algorithme et le remplissage des supports

Le respect des étapes de l'examen physique et l'utilisation de l'algorithme tout en prenant en compte la confidentialité et la vie privée sont nécessaires pour assurer le dépistage et le traitement efficace des IST ainsi que la fréquentation régulière des services adaptés. Un bon remplissage des supports permet d'assurer une bonne qualité des informations sanitaires produites dans le but d'une planification efficace des actions à entreprendre. Les réinscriptions constatées en cas de perte de cartes, au service adapté du secteur 12, conduisent à une mauvaise estimation de la régularité de la fréquentation des services adaptés par les TS. Le registre des visites médicales devait permettre de poursuivre le suivi au lieu d'une nouvelle inscription devant les cas de perte.

Les séances de suivi médical doivent être toujours des occasions privilégiées pour sensibiliser les TS sur la nécessité du suivi médical régulier, du port du préservatif et du dépistage volontaire du VIH. Ces mesures doivent être rappelées à chaque visite pour permettre une prise de conscience de la part des TS, seul gage d'une fréquentation régulière des services de santé pour les visites périodiques.

6.1.3.5 Les services adaptés sur le plan national

L'entretien avec le responsable du service chargé des groupes spécifiques, a permis de révéler la mise en place très prochaine sur toute l'étendue du territoire national, de services intégrés pour le suivi médical. Cette décentralisation devrait permettre d'assurer un meilleur suivi des TS. En ce sens, qu'elle sera l'occasion de résoudre le suivi des TS sur tout le territoire, ainsi que celui des TS transhumantes. Quoiqu'au regard des insuffisances relevées dans le type intégré en vigueur au secteur 15, il est nécessaire de les prendre en compte dans la mise en oeuvre future de ces services.

L'ensemble des insuffisances relevées dans le domaine du système de soins adaptés, permet de confirmer notre hypothèse selon laquelle les facteurs liés au système de soins adaptés sont à l'origine de la fréquentation irrégulière des services adaptés de la ville de Ouagadougou par les TS.

6.1.4 Les facteurs liés à la politique nationale sur le suivi médical des TS

La majorité des agents de santé et des responsables des OR sont favorables à l'application de textes exigeant le suivi médical régulier des TS. Pour les responsables d'OR, l'absence de décret d'application de l'article 73 du code de santé publique, limite leurs actions sur le terrain. Cet avis est soutenu par l'ONUSIDA^8(*), qui reconnaît que "le statut juridique du commerce du sexe dans une région donnée influe de façon significative sur l'efficacité des programmes de lutte contre les IST/SIDA destinés aux professionnel(le)s du sexe."

Des textes réglementaires permettront la réduction de la clandestinité des TS et l'implication des forces de l'ordre dans le contrôle de la régularité du suivi médical. Ceci pourrait améliorer la fréquentation des services adaptés.

La prise en compte des interventions ciblées dans le CSLS 2006-2010 est à saluer mais il serait nécessaire de l'accompagner par l'intégration du suivi médical des TS dans le PMA et sa prise en compte dans les plans d'action des districts sanitaires, qui constitueraient un gage de réussite de l'intervention ciblée auprès des groupes spécifiques. Il faut aussi souligner que ces actions ne pourraient avoir de résultats significatifs, s'il n'existe pas sur le plan structurel des responsables chargés du suivi évaluation de cette intervention à tous les niveaux de la pyramide sanitaire.

6.2 SYNTHESE DES RESULTATS

De la discussion des résultats, il ressort des points forts et des points à améliorer en vue d'accroître la régularité de la fréquentation des services adaptés de la ville de Ouagadougou, pour le suivi médical des TS.

6.2.1 Les forces du suivi médical dans les services adaptés

§ L'organisation des activités par la répartition des tâches et la description de postes au secteur 12 ;

§ La prise en compte dans le CSLS 2006-2010 des interventions ciblées, comme domaine d'actions prioritaires de l'axe stratégique 1.

6.2.1 Les insuffisances du suivi médical dans les services adaptés

§ Les insuffisances dans la promotion du suivi médical régulier des TS et du dépistage volontaire du VIH;

§ Le type de service adapté intégré du secteur 15, ne semble pas très efficace;

§ Les horaires d'ouverture et de fermeture du S.A du secteur 15 sont peu adaptés;

§ L'inefficacité des programmes de lutte contre les IST/VIH/SIDA destinés aux TS;

§ L'absence de décret d'application de l'article 73 du Code de Santé Publique;

§ La faible implication des forces de l'ordre dans les actions en faveur du suivi médical ;

VII- RECOMMANDATIONS

La présente étude a permis de mettre en exergue non seulement des acquis mais aussi des insuffisances. Dans la perspective d'une contribution à l'amélioration de la régularité de la fréquentation des services adaptés par les TS, nous formulons les recommandations suivantes à l'endroit des autorités politiques, sanitaires, communales et des agents de santé.

§ OEuvrer à la mise en place d'un décret d'application de l'article 73 du code de santé publique;

§ OEuvrer à l'implication des forces de l'ordre dans les programmes en faveur du suivi médical des TS;

§ Améliorer l'accessibilité géographique des services adaptés, par leur mise en place dans les autres arrondissements de la commune de Ouagadougou;

§ Mettre en place des services adaptés dans les principales villes du Burkina Faso;

§ Poursuivre le financement des OR pour assurer leur participation aux actions de communication pour un changement de comportement.

§ Appuyer financièrement et matériellement les structures chargées du suivi médical des TS;

§ Assurer une concertation régulière avec les autorités communales, les OR et les gérants de sites de travail du sexe sur le suivi médical des TS;

§ Impliquer les gérants et propriétaires des sites de travail du sexe dans le contrôle de la régularité du suivi médical;

§ Adapter les horaires d'ouverture et de fermeture du service adapté du secteur 15 aux temps des bénéficiaires;

§ Superviser régulièrement les agents des formations sanitaires sur le suivi médical et le remplissage des supports;

§ Assurer un apprentissage de langue anglaise aux agents chargés du suivi médical et aux membres des OR impliqués dans la CCC;

§ Faire un plaidoyer auprès des partenaires pour la mobilisation des ressources dans le cadre de la mise en oeuvre des activités de suivi médical des TS;

§ Elaborer et mettre à la disposition des agents des formations sanitaires des descriptions de poste de travail.

§ Instituer des cadres de concertation pour discuter de thèmes sur le suivi médical des TS;

§ Impliquer tous les agents de la formation sanitaire dans les activités de suivi médical des TS;

§ Assurer la sensibilisation des TS sur la nécessité du suivi médical, de la promotion du dépistage volontaire et les mesures de prévention;

§ Elaborer une répartition de tâches pour une meilleure organisation des activités de suivi des TS.

§ Participer activement aux séances de CCC lors du suivi médical et dans les différents sites;

CONCLUSION

Le travail du sexe est un phénomène qui prend véritablement de l'ampleur dans la ville de Ouagadougou, avec un nombre de TS nationales sans cesse croissant et avec une grande proportion de jeunes. La précarité des conditions de vie et les pesanteurs socio- culturelles sont des facteurs qui favorisent cette pratique.

Pourtant, les conséquences sanitaires au sein de cette communauté et dans la population générale sont importantes, d'où la nécessité de mesures de lutte appropriées.

La présente étude a porté sur les déterminants de la fréquentation irrégulière des services adaptés de la ville de Ouagadougou pour le suivi médical des travailleuses du sexe. Elle a pour but de contribuer à la réduction de la propagation des IST/VIH/SIDA imputable aux TS, par l'amélioration de la fréquentation des services adaptés pour le suivi médical. Nous avons pour ce faire, collecté des données dont l'analyse a permis d'identifier plusieurs facteurs qui sont:

- Les limites liées aux prestataires de soins, traduites entre autres, par une organisation insatisfaisante des activités, des insuffisances dans la communication pour un changement de comportement et une barrière linguistique avec les TS anglophones ;

- Les insuffisances liées au système de soins adaptés, marquées par un service peu adapté, une collaboration avec les OR et gérants insuffisante, un temps d'attente long et une faible accessibilité géographique des services ;

- Les facteurs liés aux TS, sont caractérisés par leur mobilité, les barrières linguistiques et la perte des cartes de suivi médical ;

- La politique nationale en matière de suivi médical des TS (le caractère "non obligatoire" du suivi médical) déterminé par l'absence de décret d'application de l'article 73 du code de santé publique, une inefficacité des programmes en faveur du suivi médical régulier et des difficultés d'implication des forces de l'ordre dans le contrôle de la régularité du suivi.

Ces résultats nous permettent de confirmer les hypothèses énoncées en début d'étude.

Mais nous ne saurons passer sous silence les différents acquis dans le domaine du suivi médical, évoqués dans la synthèse et dont nous souhaitons le renforcement.

A l'endroit des différents intervenants, nous avons formulé des recommandations et nous osons croire que leur mise en oeuvre contribuera à améliorer la régularité de la fréquentation des services adaptés.

Toutefois, conscient des limites de cette étude, nous émettons le souhait que cette production serve de base pour approfondir le sujet de la fréquentation des services adaptés et poursuivre les recherches dans le but de réunir les conditions pour la réussite de leur implantation dans les principales villes du pays.

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18 L'OBSERVATEUR PAALGA. Dans l'univers des travailleurs du sexe, N°6629, du 02 Mai 2006,P 4-6

19 S. LANKOANDE et coll Etude de prévalence des M.S.T et des infections à VIH au B.F, Rapport final, 1995, 16 pages

20 PROJET SIDA3, F.KINTIN, M. A MAIGA. Etude sur la satisfaction des clientèles cibles face aux services adaptés, Décembre 2004, 20 pages

21 BURKINA FASO, Assemblée des Députés du Peuple Loi N°23/94/ADP portant code de la santé publique, Mai1994, P.23

22 I.LANIECE et coll. les IST au Sénégal: épidémiologie et modalités de lutte.

23 MINISTERE DE L'ECONOMIE ET DU DEVELOPPEMENT, Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté, Janvier 2004, 131 pages

24 BURKINA FASO, Ministère de la Santé, Direction de la santé de la Famille (DSF).

Etude socio anthropologique sur les connaissances, attitudes et pratiques des populations dans le domaine de la santé maternelle et infantile dans les provinces : Houet, Kouritenga, Sanguié et Tapoa, OUAGADOUGOU, Janvier 1992, p.27

25 T. LOUGOUSSE. Les prestations curatives dans la zone médicale de SOLENZO BURKINA FASO, OUAGADOUGOU, Faculté des sciences de la santé, 1986, 64pages

26 LINGANI C. et YODA C . Enquête d'opinion sur l'utilisation des service de santé,

27 J.A BIDIGA., Prestations de soins de santé à l'enfant dans les services de SMI en milieu rural : exemple de SOLENZO, OUAGADOUGOU, Faculté des sciences de la santé, 1986,

28 COMMUNE DE OUAGADOUGOU, Direction de l'action sociale et de l'éducation ; Pré sondage IST/VIH/SIDA à l'endroit des TS de nationalité burkinabé de la ville de Ouagadougou dans le cadre du développement d'une stratégie d'IEC IST/VIH/SIDA pour un changement de comportement, juin 2002, 08 pages

30. BURKINA FASO, Ministère de la Santé,.(2001),Plan national de développement sanitaire 2001-2010, 56 pages

31. M. A MAIGA, Etude sur la motivation du personnel de santé à la production de l'information sanitaire dans le district sanitaire de Nouna ENSP, 1998, 70 pages

32. 12EME CONFERENCE INTERNATIONALE SUR LE SIDA ET LES MST EN AFRIQUE. Ouagadougou, Burkina Faso, Livre des résumés, 9-13 Décembre 2001, 433 pages

33. CENTRE D'ETUDES DE LA FAMILLE AFRICAINE. Compétences en prise en charge des jeunes et adolescents en santé de la reproduction, à l'intention des prestataires cliniques des services de santé de la reproduction, Manuel de référence, Avril 2001, 119 pages

34. H. OUEDRAOGO. La qualité de la prise en charge des patients atteints d'IST en CPN au niveau des CSMI du district sanitaire de Pissy, ENSP, 2000, 103 pages

35. Mme MAIGA A. / BARGO. Evaluation de la qualité de la prise en charge des patients atteints d'IST dans les cabinets de soins Infirmiers de Ouagadougou, ENSP, 2001, 112 pages

36. ENCYCLOPEDIE ENCARTA, Microsoft Corporation 2005, Maladies sexuellement transmissibles, Prostitution,

37. D. DAO. Les déterminants des insuffisances de la surveillance épidémiologique des infections sexuellement transmissibles dans le district sanitaire de Nouna. ENSP, 2003,

38. L. CHRETIEN et coll. AIDS Official Journal of the International AIDS society. Prédominance d'HIV et d'autres infections sexuellement transmises, et comportements de risque dans les ouvriers non inscrits de sexe à Dakar, Sénégal(abstract), Aout 2003, 6 pages

39 COMMUNE DE OUAGADOUGOU, Direction de l'action sociale et de l'éducation (2006), Expérience de l'organisme relais : La Direction de l'action sociale et de l'éducation de la commune de Ouagadougou 10 pages

40 MINISTERE DE LA SANTE, SP/CNLS/IST, Cadre stratégique de lutte contre le Sida et les IST 2006-2010, 108 pages

N° d'identification.............. Enquêteur........................... Date...........................

2) De quelle nationalité êtes-vous ?...........................................

6) Quelle langue(s) parlez vous couramment ? .............................................

.............................................................................................................

7) Dans quel secteur (quartier) résidez vous?................................................

Autres à préciser.......................................................................................

Traitement des partenaires

Autres à préciser.............................................

12a) Si oui, quels sont les signes des IST que vous connaissez ?................................

...............................................................................................................

Autres à préciser.................................................................................

17) Comment trouvez vous le temps d'attente avant de bénéficier des visites médicales?

20). Comment trouvez-vous la distance qui sépare votre domicile du service adapté? Pas du tout longue (moins de 2 km)

Un peu longue (2 à 5 km)

21) Comment appréciez vous la disponibilité du personnel pour assurer les visites médicales?

22) Les horaires d'ouverture du service de visite médical vous conviennent-ils ?

22.a) Si non, quels horaires proposez vous ?................................................................

25) De la part de qui préférez vous bénéficier des séances de sensibilisation ?

26) Pendant que l'on s'entretient avec vous dans les salles de consultation, pensez-vous que quelqu'un peut vous voir de l'extérieur ?

27)Pendant que l'on vous examine, pensez-vous que quelqu'un peut vous entendre de l'extérieur ? Oui

Non

Ne sait pas

28). Fréquentez vous régulièrement (une fois tous les 2 mois) le service adapté pour les visites médicales ? Oui

Non

Ne sait pas

Si non, pourquoi ?..........................................................................................................

30). Que proposerez vous aux agents de santé pour assurer la fréquentation régulière du service de visites médicales ?......................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

Bonjour cher collègue. Dans le cadre de notre formation à l'Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP), chaque étudiant à obligation de fournir un mémoire de fin d'étude. C'est dans cette perspective, que nous effectuons cette étude dont le thème est: "Etude des facteurs limitant la régularité du suivi médical des TS dans la ville de Ouagadougou ".

Vos réponses nous serons d'un grand apport pour la rédaction de ce mémoire. Aussi nous vous garantissons de la confidentialité et l'anonymat des informations que vous nous livrez et nous vous promettons une restitution des résultats de notre étude.

Date............................. CSPS: .........................Sexe............ Qualification..............

Nombre d'années de service................Ancienneté dans le poste actuel.......................

1a) )Si oui, à quand remonte la dernière formation ? .................................................................................................................................

1b).Quels ont été les thèmes abordés :................................................................

.....................................................................................................................

4) En quoi consiste selon vous le suivi médical des TS ? .......................................

5.a) Si oui, A quand remonte la dernière supervision ?.....................................................

5b)Quels ont été les thèmes abordés ? :...............................................................

..................................................................................................................

6) Combien coûtent : le suivi médical ........................ Les kits médicaments :...............

....................................................................................................................

8) Combien d'agents assurent le suivi médical des TS ?...........................................

11) Quels sont les étapes de la prise en charge syndromique de la patiente consultant pour IST?...................................................................................................... ..................................................................................................................

13) Quels sont les syndromes retenus dans l'algorithme de prise en charge des IST ?....................................................................................................................................... ...............................................................................................................

14) Quels sont les jours de la semaine au cours desquels le suivi médical des TS est effectué ? Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

15) Quels sont les horaires d'ouverture et de fermeture du service chargé du suivi médical des TS?...................................................................................................................................

16) Existe-t-il un cadre de concertation entre les associations intervenant dans le domaine des TS et votre structure ? Oui

Non

16.a) Si oui, quelle est la périodicité des rencontres ?......................................................

17a) Si oui, de quel(s) type(s) de motivation bénéficiez-vous ?........................................

....................................................................................................................

18) Vous arrive-t-il de ne pas être disposé à assurer le suivi médical des TS ?

18a) Si cela vous arrive, dites pourquoi......................................................................

..................................................................................................................

19) Vous arrive-t-il d'avoir des problèmes de communication avec les TS lors du suivi médical? Toujours

parfois

jamais

20) Estimez vous que toutes les conditions de travail (matériel, temps, personnel...) sont réunies pour permettre d'exécuter de manière efficace le suivi médical des TS ?

20.a) Si non, à quoi pourrait on lier les insuffisances dans l'exécution des tâches de suivi médical ?...................................................................................................................

....................................................................................................................

21) Quelles sont les difficultés que vous rencontrez dans l'exécution du suivi médical des TS ? ...................................................................................................

..................................................................................................................

22) Que pensez vous de l'absence au niveau national de textes obligeant les TS à se soumettre régulièrement à un suivi médical ?...................................................................

........................................................................................................................23) Estimez vous nécessaire de rendre obligatoire par des textes le suivi médical régulier des TS ? Oui

Non

24) Quelles suggestions faites-vous pour améliorer la régularité du suivi médical des TS dans votre FS ? ..................................................................................................................

..................................................................................................................

GUIDE D'ENTRETIEN AVEC LES RESPONSABLES DES ASSOCIATIONS INTERVENANT DANS LES MILIEUX DU TRAVAIL DU SEXE

1) Quels sont les secteurs ou quartiers concernés par vos actions ?..............................

2) Dans quelles formations sanitaires referez-vous les TS pour le suivi médical ?..........

....................................................................................................................3) Quelles sont les différentes actions que vous menez au profit des TS ?.......................

.....................................................................................................................

4) Nous avons constaté au niveau des services adaptés des secteurs 12 et 15, que la fréquentation des TS au suivi médical est irrégulière. Quelles sont selon vous les raisons qui expliquent cette situation ?..............................................................................

5) Quelle appréciation faites vous de l'absence au niveau national des textes obligeant les TS à se soumettre régulièrement au suivi médical ?.................................................

56) Quelles solutions proposez vous pour permettre une fréquentation régulière des services adaptés, pour le suivi médical des TS?........................................................

.....................................................................................................................

1a) Si oui, dans quelles structures sanitaires bénéficient elles du suivi médical ?

2) Quelles actions entreprenez-vous pour leurs permettre de participer régulièrement aux visites médicales ?.......................................................................................................

....................................................................................................................

3) Nous avons constaté au niveau des services adaptés des secteurs 12 et 15, que la fréquentation des TS au suivi médical est irrégulière. Quelles sont selon vous les raisons qui expliquent cette situation ?...............................................................................

4) Quelles solutions proposez vous pour permettre une fréquentation régulière des services adaptés, pour le suivi médical des TS?...............................................................

55) Quelles solutions proposez vous pour permettre une fréquentation régulière des services adaptés, pour le suivi médical des TS?...............................................................

....................................................................................................................

GUIDE D'ENTRETIEN AVEC LE CHEF DU SERVICE CHARGE DES GROUPES SPECIFIQUES DU SP/CNLS/IST

1) Quelles sont les différentes actions que vous menez au profit du suivi médical des TS dans la ville de Ouagadougou ?...................................................................................

.....................................................................................................................

2) Existe-t-il un cadre de concertation entre votre structure et les différents acteurs intervenant dans le domaine du travail du sexe dans la ville de Ouagadougou ?..............

.....................................................................................................................

4) Quelle appréciation faites vous de l'absence de textes obligeant les TS à se soumettre régulièrement au suivi médical ?.......................................................................

..................................................................................................................

Critère d'observation	Performance		Score
Critère d'observation	Oui	Non
Critères relatifs aux soins offerts a la TS
*L'accueil
1 Le prestataire salue la TS en la regardant
2 Invite la T.S à s'asseoir
3 Met la TS en confiance en lui demandant comment elle va.
4 Utilise un langage compréhensible
*Interrogatoire/ Anamnèse
5 Reçoit la TS seule dans la salle d'examen
6 Recueille tous les renseignements nécessaires
7 Demande à la TS si elle désire avoir des éclaircissements sur certains points
Préparation physique et psychologique de la TS
8 Le prestataire informe la TS de l'examen
9 Rassure la TS de la confidentialité des informations
10 L'invite à se déshabiller
11 L'invite à s'installer
12 Installe la gestante en position gynécologique
Conduite de l'examen
13 Le prestataire examine les organes génitaux
14 Recherche les signes : ulcérations, écoulement, prurit, excroissance, douleur
Diagnostic et traitement
15 Le prestataire a identifié le syndrome dont la TS se plaint
16 Conformité du diagnostic aux plaintes et résultats de l'examen physique
17 Utilise l'algorithme pour le diagnostic et le traitement
18 Prescrit un kit conforme au syndrome diagnostiqué
Communication pour un changement de comportement
19 Le prestataire explique à la TS souffrant d'IST l'utilité de bien suivre le traitement
20 Explique la nécessité du suivi médical
21 Explique la nécessité d'utiliser le préservatif au cours de tout rapport sexuel
22 Fait la démonstration du port du condom
23 Encourage la TS à effectuer le dépistage volontaire du VIH
Remplissage des supports
24 Les données sur la TS sont inscrites sur les différents supports
25
25 Recherche l'albumine et le sucre dans les urines
26 Demande un bilan prénatal (test de Bordet et Wassermann ou VDRL)
27 Demande un bilan prénatal (groupe sanguin rhésus)
28 Remplit le protocole de facteur de risque
* Communication pour le changement de comportement
Explique à la femme l'importance de l'examen physique
29 Explique à la gestante ce qu'elle a observé
30 Donne des conseils à la gestante
31 Explique les examens à faire
32 Informe la gestante des résultats de l'examen
33 Explique à la gestante les conclusions issus de l'examen : Facteurs de risque ou pathologies diagnostiquées
34 Recherche des informations sur des évènements survenus depuis la dernière visite
*Critères relatifs à la prise en charge thérapeutique, à la référence, et à la continuité des contacts
35 Prescrit une chimioprophylaxie du paludisme
36 prescrit du fer
37 Demande si la cliente a d'autres préoccupations liées à sa grossesse
38 oriente les cas graves au médecin ou à l'hôpital
39 Négocie le prochain rendez vous
40 Vaccine la gestante

Liste de vérification du matériel et consommables pour la consultation et la sensibilisation

Matériel	Disponibilité		Observations
Matériel	Oui	Non
Algorithme IST
Registre de consultation
Table gynécologique
Spéculum vaginal
Tensiomètre
Stéthoscope médical
Thermomètre médical
Lampe d'examen
Antiseptiques
Stérilisateur
Poubelle
Gants
Doigtiers
Pénis en bois
Places assises
Brochures murales
Radio K7
Poste téléviseur
Magnétoscope

Liste de vérification des médicaments essentiels génériques utilisés pour le traitement des IST

District sanitaire de :.........................................................

Médicaments	Disponibilité		Observations
Médicaments	Oui	Non
Benzathine Benzyl Penicilline 2,4M UI injectable
Ciprofloxacine 500 mg comprimés
Erythromycine 500 mg comprimés
Ceftriaxone 125 mg injectable
Métronidazole 500 mg comprimés
Métronidazole comprimés gynécologiques
Miconazole ovules
Doxycycline comprimés
Polyvidone iodée
Kit UG
Kit GC 1
Kit GC 2
Kit VAGI 1
Kit VAGI 2
Kit SIP
Kit BUB

- Si oui, quelles sont les molécules concernées? ..........................................

............................................................................................................

- Combien de temps durent en moyenne ces ruptures ? ............................

* ¹ ONUSIDA/OMS (2005) Le point sur l'épidémie de SIDA décembre 2005,104 pages

* ² OMS Renforcement du contrôle des IST et prévention du VIH pour les populations vulnérables en Afrique, P.37

* ³ Présidence du FASO, Algorithme de PEC des IST Révision Septembre 2002 P 4-5

* ²OMS Renforcement du contrôle des IST et prévention du VIH pour les populations vulnérables en Afrique, P.37

* ⁴ WHO (2001). Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections

* ⁶ R. Morisset, et coll. (1990), Reconnaître, comprendre, traiter les MTS P 485-488

* ⁷ Projet Sida3 (2005), 2^ème mesure Surveillance de seconde génération (SSG)

* ¹⁰ Commune de Ouagadougou,D.A.S.E, Rapport général d'activités d'intervention en IST/VIH/SIDA2005

* ² OMS Renforcement du contrôle des IST et prévention du VIH pour les populations vulnérables en Afrique 37 pages

* ¹² Réseau d'information francophone sur le Sida, SidaNet, 2005, N° 765 du Mardi 11 janvier 2005

* ¹³ AFAFSI (2000). Analyse situationnelle des femmes à partenaires multiples dans la commune de Ouagadougou : Rapport final. Ouagadougou, mars 2000.

* ¹⁴ Ministère de la santé, (2003) Enquête démographique et de santé ; 343 pages

* ¹⁵ Projet SIDA 2 (2001). Profil de la prostitution, faisabilité des activités de lutte contre les IST et le SIDA dans les milieux prostitutionnels de la commune de Ouagadougou

* ⁶ R. Morisset et coll. , Reconnaître, comprendre, traiter les MST P 485-488

* ¹⁷ Commune de Ouagadougou : Recensement des chambres de passe de la commune de Ouagadougou, réduction de la prostitution et chambre de passe, Avril 2004, P.7

* ¹⁵ Projet Sida 2, 2001 ). Profil de la prostitution, faisabilité des activités de lutte contre les IST et le SIDA dans les milieux prostitutionnels de la commune de Ouagadougou

* ⁶ R. Morisset et coll. (1990), Reconnaître, comprendre, traiter les MST P 485-488

* ¹⁹ S. LANKOANDE Etude de prévalence des M.S.T et des infections à VIH au B .F

* ⁶ R. Morisset et coll. (1990), Reconnaître, comprendre, traiter les MST P 485-488

* ^{. 20} F.KINTIN, MAIGA M. A. Etude sur la satisfaction des clientèles cibles face aux services adaptés

* ²¹ BURKINA FASO, ADP Loi N°23/94/ADP portant code de la santé publique, 19 Mai 2004, P.23

* ²² I. LANIECE et coll. les IST au Sénégal: Epidémiologie et modalités de lutte dans le Bulletin Epidémiologique, N° 11-12, Juil-Déc 2000 P.5

* ¹¹ Ministère de l'enseignement de Base et de l'Alphabétisation, DEP, Statistiques de l'éducation de base 2005-2006

* ²³ Ministère de l'Economie et du développement, Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté, Janvier 2004

* ² OMS Renforcement du contrôle des IST et prévention du VIH pour les populations vulnérables en Afrique, P.37

* ²⁴ BURKINA FASO, Ministère de la Santé, DSF, Etude socio anthropologique sur les connaissances, attitudes et pratiques des populations dans le domaine de la santé maternelle et infantile dans les provinces : Houet, Kouritenga, Sanguié et Tapoa, Janvier 1992, p.27

* ¹³ AFAFSI Analyse situationnelle des femmes à partenaires multiples dans la commune de Ouagadougou : Rapport final. Ouagadougou, mars 2000.

* ²⁰ F. KINTIN et M. A. MAIGAEtude sur la satisfaction des TS, Décembre 2004

* ²⁵ T. LOUGOUSSE, Les prestations curatives dans la zone médicale de SOLENZO Burkina FASO, OUAGADOUGOU, Faculté des sciences de la santé, 1986, p.64

* ¹⁴ Ministère de l'économie et des finances,(2003) Enquête démographique et de santé ; 343 pages

* ²⁶ LINGANI C. et YODA C ; Enquête d'opinion sur l'utilisation des service de santé, p.23

* ²⁷ J.A. BIDIGA , Prestations de soins de santé à l'enfant dans les services de SMI en milieu rural : exemple de SOLENZO, OUAGADOUGOU, Faculté des sciences de la santé, 1986, p.60

* ²⁸ Commune de Ouagadougou, Direction de l'action sociale et de l'éducation ; Pré sondage IST/VIH/SIDA à l'endroit des TS de nationalité burkinabé de la ville de Ouagadougou dans le cadre du développement d'une stratégie d'IEC IST/VIH/SIDA pour un changement de comportement, juin 2002, p.22

* ² OMS Renforcement du contrôle des IST et prévention du VIH pour les populations vulnérables en Afrique, P.37

* ²⁹ J.C GOVOU ; Utilisation des services de SMI/PF dans la zone sanitaire de PARAKOU (Bénin), 2001; p.88