La formation à la prévention des risques professionnels dans un système complexe : le lien entre perception, prescription et représentation pour agir

TITRE 2 Caractéristiques principales de la prévention des risques au sein d'un système complexe : le contexte EDF

2-1 Le système d'exploitation

2-1-1 L'activité tranche en marche et tranche en arrêt 

Le CNPE de Cruas Meysse est composé de 4 unités de production appelées « tranches » (900MW) et organisées par paire : tranches 1 et 2, tranches 3 et 4. Les 1120 emplois se répartissent comme suit : la direction, l'ingénierie et les services, l'exploitation et la maintenance. Les métiers de la maintenance (automatisme, essai, mécanique, électricité, méthodes, outillage) se retrouvent aujourd'hui intégrés à la section exploitation (Maintenance Contrôle, Performance) ou font l'objet d'une section à part entière.

Lorsque les tranches fonctionnent, la maintenance est plus légère. Lors de l'arrêt de fonctionnement d'une unité de production (réacteur et groupe turboalternateur), les opérations de maintenance sont assurées d'une façon plus appuyée, impliquant les deux sections et les entreprises prestataires, pour permettre l'entretien périodique de l'installation où le changement de combustible qui sont de trois ordres :

· Arrêt pour simple rechargement de combustible dont la durée est généralement de un mois, et où les opérations de maintenance sont restreintes

· Les visites partielles, par numéro de tranche d'une durée de 40 jours, réalisées de façon biannuelle.

· Les visites décennales et globales, d'une durée plus longue.

En règle générale, le personnel des entreprises sous traitantes de la centrale (environ 1000 personnes supplémentaires) réalisent les interventions en arrêt de tranche qui sont extrêmement planifiées en raison des coûts liés à l'indisponibilité d'une partie de la production d'électricité. Lors de ces périodes, les agents EDF sont principalement affectés à des fonctions de surveillance des interventions du personnel sous traitant, tout en gardant en partie une partie des manipulations pour pouvoir notamment intervenir lorsque les prestataires ne sont plus en poste, en cas d'astreinte par exemple. Ici, le personnel EDF est alors dans une dimension « du faire faire plutôt que du faire ».

2-1-2 Les principaux risques

Le risque radiologique n'est pas le seul risque présent dans les centrales nucléaires. Les risques classiques ou conventionnels doivent être pris en compte par l'application des réglementations en vigueur. Il s'agit alors d'engager en permanence des évaluations des risques que présentent les équipements ou les activités. En effet, ces dernières peuvent présenter des risques importants en raison des conditions de travail particulières de luminosité, d'espace, de température, de dosimétrie, d'humidité, de chimie ou de bruit. Il s'agit de maintenir d'une façon dynamique, la mise en place de mesures de prévention appropriées, de dimensions techniques, organisationnelles ou humaines, pour des risques liés aux installations électriques, aux produits chimiques utilisés, aux circuits d'azote ou d'hydrogène, à la manutention des charges ou aux travaux en hauteur. Cette liste non exhaustive des risques et les actions de prévention qui leur sont associées, peuvent également participer à la sûreté comme la prévention du risque incendie.

Dans le domaine de la sécurité, certains sujets sont traités au niveau national. En 2007, les thèmes concernaient, entre autres, les domaines des plans de prévention (sous-traitance) ou la recherche de substituts à certains produits chimiques comme le préconise le règlement REACH évoqué plus haut.

2-1-3 Les principales contraintes dans la gestion des risques

Aujourd'hui, Amalberti^25(*) constate un éloignement de l'opérateur de la conduite manuelle du système ainsi qu'une recherche ultime de la performance. Ce paradoxe se traduit par le fait que face à un savoir faire technologique toujours plus grand, on assiste à une augmentation du consentement du risque : les trains vont trois fois plus vite avec un seul conducteur à bord, les navires modernes ont moins d'équipage qu'auparavant avec des performances supérieures. Les risques résiduels (très faibles) sont donc devenus plus intolérables qu'avant, notamment avec la présence d'enjeux médiatiques importants. Comme le rappelle l'auteur, « notre société est donc condamnée à inexorablement progresser en matière de sécurité ».

Les responsables d'entreprise ont donc tendance à imposer la manière d'opérer en réduisant au maximum les degrés de liberté de l'opérateur et s'approprient par conséquent le métier de ce dernier en vue de standardiser les comportements.

L'opérateur doit jouer une double partition : celle qu'on lui impose par la prescription et celle qui lui est personnelle. Cette régulation est la source de variation la plus grande du système et donc constitue un facteur risque important.

Les opérateurs de centrale nucléaire se trouvent en permanence dans un système ou il doivent accepter de ne pas tout comprendre et doivent donc accepter un niveau de compréhension incomplet mais à priori suffisant pour l'objectif de performance qu'ils doivent atteindre. A cela s'ajoute la notion de réversibilité qui s'avère difficile dans un contexte de processus dynamique. En effet, la fonction d'annuler une action sur le système par une action inverse n'est souvent pas permise. Cet aspect est source de complexité pour l'opérateur car la maîtrise de cette réversibilité est une assurance pour la sécurité et permet d'atteindre un niveau de raisonnement approfondi sur la situation de travail (essais...). Par ailleurs, la pression temporelle affaiblit la stratégie de prise de décisions en réduisant le nombre de solutions envisagées.

2-1 Une dimension prescriptive de l'activité

2-2-1 La transparence de l'action collective

Mayen et Savoyant^26(*) démontrent que c'est précisément pour empêcher d'agir de manière spontanée que la règle est édictée, car certains phénomènes sont "imprévisibles". Une partie de la situation échappe à la perception et au contrôle des agents et la circulation ferroviaire et sa sécurité sont assurées par l'activité conjointe d'un ensemble d'acteurs. Ceux-ci ne peuvent interpréter la situation et agir qu'en référence à l'action prescrite.

Il rejoint ainsi la conception d'Amalberti^27(*) sur l'éloignement Homme / Système quand il complète : « La notion de confiance, dans les installations et dans les autres professionnels, est fondée sur la connaissance de la manière dont les autres, la plupart du temps éloignés les uns des autres, agissent et comprennent, et cela n'est possible que parce que leurs manières d'agir sont cadrées par le règlement.». La prescription a donc pour premier objectif de cadrer la dimension collective de l'activité pour en réguler la dynamique.

En permettant une certaine transparence de l'action collective, nécessairement interactive et dont les opérateurs ne peuvent avoir une vision en temps réel en raison de sa complexité, Berthet et Cru^28(*) soulignent l'importance de la prescription avec l'idée selon laquelle « le travail ne se réalise pas n'importe comment, qu'il y a effectivement un ordre dans l'exécution des opérations, que certaines phases sont critiques et qu'un minimum de méthode et de préparation est nécessaire. Revaloriser la fonction du mode opératoire - et donc de la prescription - ne signifie pas restreindre les libertés d'action des opérateurs mais au contraire « promouvoir une notion clarificatrice de l'action collective ».

Les auteurs rappellent que : «les démarches d'analyse du travail doivent donc ouvrir leurs périmètres d'investigation à l'action des prescripteurs, à leur perception des enjeux, aux systèmes de contraintes et de prescriptions dans lesquels ils exercent leurs activités, à leurs pratiques professionnelles. »

2-2-2 la conformité au référentiel

EDF a intégré dans son fonctionnement l'expérience de l'exploitation des centrales nucléaires en France et à l'étranger. Cette progression a nécessairement joué sur les caractéristiques des prescriptions dont le respect est garanti auprès de l'Autorité de Sûreté Nucléaire. Ce référentiel prescriptif a fortement impacté les activités de travail.

En tant que système à risques, les centrales nucléaires sont soumises à des prescriptions incontournables en matière d'exploitation et de sûreté. Les documents prescriptifs sont contraignants et réduisent la marge de manoeuvre des hommes au travail.

La prescription, en tant qu' «ordre formel et détaillé qui énumère ce qu'il convient de faire »,^29(*) constitue un ensemble de règles à suivre incontournables sur le plan de la sûreté nucléaire. Il convient de s'interroger sur le caractère exhaustif de «ce qu'il convient de faire » dans une activité donnée. Ce critère d'exhaustivité appelle à la multiplication de la prescription dont les objectifs sont alors quelque peu dilués dans un système complexe.

Buessard et Fauquet^30(*)précisent que la prescription « représente un volume considérable de documents et il est impossible de la connaître dans sa globalité en permanence. Ainsi, l'organisation parcellise la prescription et spécialise les personnes et les activités par domaine». Il arrive, à force de la décliner à différents niveaux, que le lien entre l'objectif et l'activité de travail n'aille plus de soi.

Selon les auteurs, la prescription entretient la parcellisation des tâches et une absence de vision globale de l'activité : le sens du travail est ainsi altéré : «Nombreux sont les spécialistes qui ont mis en évidence l'injonction paradoxale à laquelle sont soumis les opérateurs : travailler selon la prescription (dont l'objectif est de rendre prévisible le comportement humain afin d'éviter l'erreur) tout en conservant une attitude interrogative vis à vis de l'activité de travail. Cela contribue à ce que l'Homme perde le sens de ce qu'il fait, et perde ainsi son efficacité dans l'accomplissement de sa tâche, et ses capacités à identifier ou à rectifier les situations dégradées.».

Ces difficultés peuvent être compensées par le professionnalisme des agents. Lors des phases d'arrêt de tranche, les équipes s'interrogent et recherchent de façon constante le respect du référentiel. Dans le cadre de notre étude, notamment pour l'analyse de l'activité, un agent interrogé sur l'utilisation des prescriptifs au sein de son activité avance que « pour l'instant, je les ai dans la tête, j'ai pas eu le temps de les relire. Après c'est des échanges avec les techniciens. Quand on a un doute, on va voir son contremaître, les ingénieurs. Quand il y a un cas particulier, on va chercher. Sinon, on perd trop de temps, on commence à chercher, on sait pas où c'est...On a des spécialistes ingénieurs et les chefs de section, nos MSI. Il y a des gens qui sont porteurs de tel et tel référentiel, donc on va les voir.».

A cette problématique de conformité au référentiel peut s'ajouter celle de la re-programmation en temps réel des activités prévues (par exemple, un défaut de matériel générant une charge de travail non prévue). Le problème est traité au détriment des activités prévues et implique de devoir éventuellement intervenir dans un état d'installation non prévu ou dans un cadre d'activités incompatibles.

2-2-3 La tâche redéfinie

Pour Mayen et al,^31(*)la prescription est «un ensemble de procédures et de précédents ». En tant que capitalisation des acquis de l'expérience, les prescriptifs peuvent être analysés en termes d'organisateurs de l'activité. Ils cadrent ainsi l'activité et l'orientent.

Ils s'interrogent sur l'identification des composantes de l'activité prises en charge par une prescription : quels buts, quelles règles d'action, de prise d'information, de contrôle, quels invariants opératoires ?

Les auteurs proposent de réintégrer la prescription dans le champ des préoccupations de la formation professionnelle en tant qu'objet de formation et objet à travailler, pour analyser les situations ou en proposer la construction instrumentale aux professionnels.

Il rappelle la notion de tâche redéfinie : « un agent à qui est confiée la tâche prescrite n'est jamais un pur exécutant de celle-ci. Il se définit sa propre tâche à partir de la tâche prescrite et à partir de ses propres caractéristiques ». Le sujet doit comprendre la tâche prescrite avec ce qu'il est et sa place dans l'organisation en évaluant sa capacité en ressources dont il dispose (expertise, instrument, niveau de risque, valeurs...). Par cette appropriation, il y a donc une réélaboration de la prescription.

Toujours dans le cadre de nos interviews menées sur la perception des risques, notamment de plain-pied, à la question « Que représente la part que vous dédiez au traitement des informations relatives à la sécurité dans une journée type ? », certains éléments de réponses peuvent être ici évoqués : « toute la journée, il faut être vigilant à tout ce qu'on fait. On contrôle toute la journée. Il y a plein d'informations différentes les une des autres. Je cherche la bonne information, c'est pas forcément évident, il faut avoir une logique ». Un autre agent estime qu'il y en a trop : «  Il y en a qu'on peut pas trop appliquer parce que si on les applique, le boulot n'avancera pas. On essaye toujours d'appliquer mais bon...si on applique vraiment ce qu'on doit faire à l'accès véhicule ben, je vous garanti qu'a midi il y a encore des véhicules qui attendent jusqu'au rond point... Il y a des consignes...bien souvent elles sont en phase, ils sont obligés de se mettre en phase. La dernière, c'est pour l'arrêt de tranche. Faire attention à ça, Faire attention à ça, bien souvent c'est les mêmes qui reviennent. On va dire qu'on les lit. »

Leur étude sur le travail des agents de circulation à la SNCF démontre une remise en cause de la règle au profit de la référence à ses propres perceptions, à son propre raisonnement, à sa propre capacité d'initiative (et revendiquant une part de liberté individuelle).

Les professionnels interprètent la situation en partant du fait qu'il n'est pas nécessaire de respecter la procédure d'aussi près puisqu'ils considèrent qu'il n'y a pas de risques et qu'ils connaissent très bien le contexte.^2(*)7La tâche prescrite ne peut tout définir et contient une part implicite de compétences présumées. De ce fait, il arrive, que lors de son exécution, le résultat ne soit pas celui attendu. Ainsi, le concepteur de la tâche à réaliser dont découlera la tâche prescrite doit absolument avoir une représentation fine des compétences du sujet ; On peut donner pour exemple, les notices d'utilisation d'un appareil domestique qui ne sont, par ailleurs, pas toujours adaptées aux compétences de l'utilisateur, qui réalise généralement la mise en fonctionnement indépendamment des indications données.

Comme nous l'avons vu, un des enjeux de la prescription est donc de pouvoir combiner justement les aspects collectifs du travail mais également ceux qui relèvent plus de l'individu et de sa capacité à réagir dans un environnement donné. En disposant de savoir-faire de prudence, de pratiques informelles de sécurité, qui complètent les règles prescrites ou s'y substituent, Vidal Gomel^33(*)remarque que les opérateurs élaborent un ensemble de moyens qui peuvent assurer des fonctions de sécurité complémentaires.

L'auteur remarque par ailleurs que certaines règles formelles ne sont appliquées qu'en fonction du contexte. C'est le cas pour les électriciens du contrôle d'absence de tension, non mis en oeuvre ou remplacé par des contrôles locaux. Des pratiques informelles, plus ou moins efficaces, peuvent donc se substituer à la règle. Ainsi, quand l'intensité est faible, l'opérateur porte des gants de manutention plutôt que les gants de protection, un autre porte ses lunettes de vue plutôt que des lunettes de protection.

Elle fait l'hypothèse qu'avec le développement de l'expérience, l'opérateur ne fonctionne pas uniquement avec un modèle de normalité des situations. Il est capable de se représenter des situations anormales impliquant un «champ» de classes de situation plus étendu. Elle constate que l'opérateur expérimenté a mis en oeuvre des actions d'identification du risque qui se sont substituées à la règle de sécurité. En effet, dans certaines situations anormales, ces moyens sont plus précis et plus efficaces que la règle.

L'écart entre le travail prescrit et réel est très important pour l'ergonome car il lui permet de voir la variabilité de situations de travail (aléas) prises en charge par le professionnel en restant dans un objectif de production satisfaisant. Une autre gamme opératoire que celle prévue par le prescrit est mise en place. Il faut chercher alors à comprendre les raisons de ces écarts qui sont susceptibles d'être profitables aux conditions de travail.

2-2-4 La systématisation de l'analyse des risques ( Adr)

Comme nous l'avons souligné, les sites de production sont un lieu où s'interconnecte un grand nombre d'activités de maintenance et d'exploitation. Une analyse de risque (AdR) est réalisée systématiquement dans la période de préparation de l'activité qui porte sur les phases de déroulement de l'action, les conditions de l'exécution et l'identification des risques pour mettre en place les parades adéquates. Elle répond à deux exigences, celles de la sûreté et de la sécurité.

Difficile dans son élaboration et sa mise en oeuvre, notamment en ce qui concerne l'aspect de l'adéquation entre le contexte du travail et ce qu'elle peut préconiser^34(*), l'analyse de risques, comme le rappelle Fauquet^35(*) et dans l'hypothèse de multi activités, implique la nécessité pour l'agent de garder à l'esprit « l'ensemble des AdR associées et une prise d'informations permanentes auprès des différents acteurs de chacun des collectifs de travail ainsi qu'auprès de l'installation ».

Selon l'auteur, « l'AdR prend rarement en compte cette mixtion d'activités ; elle se focalise sur les objectifs propres de l'activité pour laquelle elle est élaborée ». L'enjeu est donc de trouver les moyens de donner à l'agent les paramètres nécessaires pour l'élargissement de la vision qu'il peut avoir du système complexe dans lequel il évolue.

Dans le cadre de nos différents entretiens, ce document, reconnu comme nécessaire et permettant «d'échanger avec les autres», ne fait pas toujours l'unanimité sur son contenu en raison de son caractère quelque fois incomplet ou « automatisé ». Si le contexte de travail a changé depuis la réalisation de l'analyse, le danger est qu'ici l'opérateur, confronté au fortuit, ne soit pas en mesure de continuer à actualiser l'analyse en phase de réalisation de l'intervention, si l'évaluation préalable est sortie du contexte réel de la situation de travail. Ainsi, sur la base de son expertise et de ses représentations du risque, l'agent va décider ou non ainsi de mettre à jour cette analyse des risques lors de son intervention.

Par ailleurs, considérée généralement comme une étape obligatoire sans laquelle l'intervention ne peut se réaliser, l'analyse de risque est perçue comme une pièce supplémentaire au document d'intervention, et peut ainsi ne pas être lue par l'ensemble des intervenants.

Lors de l'évaluation des risques d'une intervention, «l'approche est, dans la majorité des cas, essentiellement descriptive, et se base davantage sur la prescription que sur les besoins de l'activité de travail».

La démarche est globalement la suivante : après avoir placé les risques de l'activité sur une grille, l'objectif est de définir les parades possibles pour les risques inacceptables afin qu'ils deviennent acceptables, basés sur la réalisation d'événements qui peuvent s'échelonner, en terme de gravite ou de probabilité de réalisation selon les critères suivants : faible, moyen, élevé, très élevé.

Cette méthode reprise sur l'outil de Farmer ( figure 1), nous permet de rejoindre ce que nous avons présenté plus haut sur la notion de risque. Cette courbe empirique, où la fréquence et la gravité sont mises en corrélation, permet de différencier le risque acceptable du risque inacceptable. Nous rappelons qu'un risque peut être défini comme acceptable, lorsque l'on consent à vivre avec, en contrepartie d'un bénéfice et dans la mesure où il est contrôlé.

Fréquence

Risques inacceptables

Risques acceptables

R. courant R. moyen R. majeur

Gravité

Figure 2 : Courbe de Farmer (1967)

Trois domaines sont illustrés :

1/ Evénements à fréquence très élevée et de faible gravité qui sont du domaine du risque individuel : risque courant

2/ Evénements à fréquence moyenne aux conséquences graves : risque moyen

3/ Evénements à fréquence faible et de grande gravité : risque majeur

Cette appréciation des risques doit prendre en compte l'activité métier et l'environnement. La notion d'interprétation peut être importante selon le niveau de perception des risques et peut engager une certaine difficulté à rendre pertinentes les parades dans l'exécution du travail.

2-4 Les opérations de sous-traitance 

* ²⁵ Ibid 13

* ²⁶ Mayen, P., Savoyant, A. (2002). Formation et prescription : une réflexion de didactique professionnelle. [version électronique]. Actes du 27eme Congrès SELF, 225-231.

* ²⁷ Ibid 13

* ²⁸ Berthet M., Cru D. (2002). Avec les évolutions de la prescription, comment se transforme le travail et comment enrichir nos démarches et instruments d'analyse? [version électronique]. Actes du 37eme Congrès de la SELF, 107-120.

* ²⁹ Larousse, édition 2004

* ³⁰ Buessard, M.J., Fauquet, P. ( 2002). Impact de la prescription sur les activités de travail en centrale nucléaire. [version électronique]. Actes du 37eme Congrès de la SELF, 327-336.

* ³¹ Ibid 30

* ³² Cet aspect se retrouve généralement dans le cadre d'activité habituelles et routinières.

* ³³ Ibid 22

* ³⁴ En particulier dans les cas ou il peut s'agir de collaboration inter métiers

* ³⁵ Fauquet, P. (2003). Analyse de risques des activités de travail en centrale nucléaire : du contexte de l'apprentissage à l'application. [version électronique]. Actes du 37eme Congrès de la SELF , 636-646