La couverture du risque maladie: essai d'une étude comparative entre les systèmes français et marocain

UNIVERSITE MONTESQUIEU-BORDEAUX IV.

MASTER 2^ème Année Parcours RECHERCHE

Droit du Travail et de la Protection Sociale.

ZAKOUR JAMILA

La couverture du risque maladie : Essai d'une étude comparative entre les systèmes Français et Marocain.

Mémoire présenté et soutenu en vue de l'obtention du diplôme de Master Recherche Droit du Travail et de la Protection Sociale.

Directrice de Recherche : Mme Badel Maryse, Maître de Conférence à l'Université Montesquieu Bordeaux IV, et membre du Laboratoire COMPTRASEC (UMR CNRS 5114).

Jury : Mme Badel Maryse

Mme Lacoste-Mary Valérie Maître de Conférence à l'Université Montesquieu Bordeaux IV et membre de l'Institut du Travail.

Promotion Universitaire 2005-2006.

Remerciements 

Je tiens tout d'abord à remercier les excellentes documentalistes du laboratoire Comparé de Travail et de Sécurité Sociale ainsi que l'équipe pédagogique du Master Recherche Droit du Travail et de la Protection Sociale, et plus particulièrement M. Philippe Auvergon de m'avoir permis de tisser des liens avec des enseignants de la Faculté de Droit de Rabat.

Merci également à nombre de mes camarades de promotion, sans qui l'année n'aurait pas été si riche et ce travail intéressant grâce aux débats et échanges que nous eûmes.

Merci aussi (et surtout) à ma soeur aînée, Malika Zakour, qui a accepté de partir en mission à Casablanca, à la recherche d'ouvrages portant sur le droit de la Sécurité Sociale et le Droit de la Santé au Maroc. Sans son aide, ce travail n'aurait sans doute pas pu voir le jour.

The last but not the least comme dit le proverbe anglais, mes remerciements vont à Madame Maryse Badel ma directrice de recherche de m'avoir guidée dans cette belle entreprise.

In memoriam

Je tiens à dédier ce travail à mon père, ZAKOUR MOHAMED (1933-2005), un de ces menus poussé toujours plus à l'Est, et souvent victime de la « rationalisation »du système de prise en charge du risque maladie.

Sommaire

Introduction p.8

Première Partie : La prise en charge

du risque maladie p.9

Chapitre I : Présentation textuelle et institutionnelle

des systèmes français et marocain p.9

Section 1 : Les sources des systèmes p.9

Section 2 : L'organisation administrative

et institutionnelle p.28

Chapitre II : Les personnes protégées et les logiques de

désignation des bénéficiaires : quelles personnes

pour quels risques ? p.41

Section 1 : Les bénéficiaires de la prise en charge

du risque maladie p.42

Section 2 : Quelles prestations pour quels risques ? p.48

Deuxième Partie : Vers une nouvelle gestion

du systèmede soins en France et au Maroc p.53

Chapitre I : Une redéfinition du concept de couverture

de risque maladie p.55

Section1 : Le retrait du politique en matière de gestion

du risque maladie p.55

Section 2 : Les insuffisances certaines de l'AMO p.62

Chapitre II : Quels relais légaux pour une meilleure prise

en charge des particularismes et une réactivation

des solidarités p.68

Section 1 : le lien intime entre le droit et la religion p.68

Section 2 : En France, comment sortir de la toute puissance

de la norme p.70

Conclusion p.74

Introduction.

« Rien n'est jamais acquis à l'homme, ni sa force ni sa faiblesse ». Jamais la citation de Louis Aragon ne nous a parue si proche du sujet qui nous préoccupe dans la présente étude. En effet, traiter de la question de la prise en charge du risque maladie impose tout d'abord l'adoption du postulat selon lequel il n'existe aucune définition juridique du risque social tout comme le risque maladie. Tout au plus les textes internationaux comme de droit internes se contentent-ils de procéder à une énumération

Ethymologiquement le terme « risque » apparaît vers le XVIème siècle, à l'époque où se développe le commerce maritime et avec lui les premières assurances contre « la fortune de mer ». Le risque social est donc étroitement lié à l'activité de l'Homme qui va parfois subir la commission du risque comme les aléas climatiques, ou qui va parfois les provoquer comme ce fut le cas pour de nombreuses crises économques et boursières. Pour mieux cerner ce concept de risque social et de sa prise en charge, il faut avoir la même démarche que Paul Durand^1(*)à savoir rapprocher le risque social à la société car il est un élément de collectivité dans le risque social. Cela va nous amener à penser le risque social comme un risque supporté par la collectivité d'individus, comme ceux qui sont provoqués par ces derniers. Mais cette vision est incomplète, c'est pourquoi il faut la lier à la vision du risque social qui insiste sur l'aspect de la prise en charge du risque de façon collective. Ce sera cette dernière vision qui a la préférence de l'article L.111-1 du Code de Sécurité Sociale qui dispose que « l'organisation de la Sécurité Sociale garantit les travailleurs et leur famille contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou supprimer leur capacité de gain. Elle couvre également les charges de maternité et les charges de famille ». Ce texte se situe en droite ligne de ce que prévoit la Convention n° 102 de l'OIT de 1952 quant aux

Normes standards touchant à la protection sociale. Du point de vue de la prise en charge du risque social, nous savons que cela relève en principe du service public soit via par des administrations centrales soit par les collectivités locales. Cependant malgré le monopole des caisses de sécurité Sociale, des acteurs de la sphère du droit privé vont eux aussi intervenir pour la prise en charge du risque maladie. Et cette question du monopole de la protection sociale qui relèverait exclusivement du service public, est extrêmement discutée à l'heure actuelle aussi bien au sein des institutions européennes que dans les débats propres au droit interne. Quelle place pour les acteurs du domaine de l'assurance ? Et quid des mutuelles ? Cela risque-t-il de creuser le fossé des inégalités comme le craignent certains ? Ce sont autant d'interrogations qui sont apparues avec la question de la réforme du système de santé. Et loin de ne concerner que la France, ce débat a fait son apparition sur la place publique au Maroc également, car la Monarchie chérifienne essaie elle aussi de réformer son système de soins et donc de prise en charge du risque maladie. Il est d'ailleurs intéressant de constater que les deux pays commencent par faire face à la même difficulté qui est de dessiner les contours de ce que l'on peut bien entendre par « risque social ». Point de définition mais existence tout de même d'un régime de prise en charge de ce risque et des prestations y afférant.

Quels points communs peut-il y avoir entre la France et le Maroc en matière de prise en charge du risque maladie ? Ce pays, à la confluence entre l'Europe, le Monde Arabe, et l'Afrique qui a subit plus d'une influence: andalouse, portugaise, française pour les principales ? Quelles similitudes peut-il y avoir entre le Pays du Couchant (« Al Margheb signifie « couchant » en arabe et c'est aussi l'avant derrière prière de la journée pour un musulman) qui est la 5^ème puissance économique de l'Afrique derrière le Nigeria, l'Afrique du Sud, l'Algérie et l'Egypte et la France entre matière de gestion du risque maladie ? A la vérité, il y a bien plus de similitudes que les apparences ne veulent le laisser croire. Il faut rappeler que le Maroc fut placé dès 1912 du fait du Traité de Fès, sous la tutelle de la France (celle-ci étant complétée par l'Espagne dans la zone nord, pour le secteur d'Algésiras, et les espaces sahariens). Aujourd'hui le

Maroc est un Etat souverain fort d'une superficie de 750 550 km et peuplé de 30 millions d'habitants,^2(*) mais il continue encore à puiser dans l'héritage colonial, notamment en ce qui concerne la gestion administrative du pays et l'organisation du système de protection sociale. Aujourd'hui, le Royaume Chérifien entame une métamorphose progressive de sa société civile. Des avancées significatives (bien qu'insuffisantes) ont été menées en ce qui concerne la situation de la femme; celle-ci est reconnue elle aussi chef de famille et plus seulement le mari et elle a le droit d'obtenir la garde des enfants en cas de divorce. Elle peut se marier en toute liberté et l'âge minimal légal est de 18 ans et non plus 15 ans.

Si des similitudes apparaissent quant au postulat de départ qui est le besoin de dépoussiérer le système existant du risque maladie, en revanche ce seront deux philosophies différentes qui vont guider les actions des deux Nations. En effet, si la France, pays laïc depuis 1905 ne va retenir qu'une conception purement objective du droit et donc des orientations qu'elle entend adopter (les principales Ordonnances de 1945 qui ont forgé le système de Sécurité Sociale ainsi que les Décrets antérieurs qui ont donné naissance aux principales structures mutualistes, sont autant d'arguments qui vont dans ce sens), le Maroc va de son coté puiser dans des sources plus particulières, et notamment dans ce que va lui apporter l'exégèse du droit musulman. Il existe un proverbe musulman qui affirme que « là où le droit musulman ne s'applique plus, il n'y a plus d'Islam ». Cette affirmation reflète pleinement le lien de cause à effet qui existe entre le droit et la religion dans ce pays. Malgré des divergences entre eux sur d'autres points, les jurisconsultes s'accordent pour dire qu'il y a deux grands sources du droit musulman : les sources originelles (et ce sont celles-ci qui vont nous intéresser) que sont le Coran et la Sounna, et les sources dites dérivées que sont les décisions de jurisprudences entre autres.

Le Coran est de façon incontestée la source première du droit musulman. Les dispositions qu'il contient vont régler le quotidien de la vie du musulman : environ 70 versets touchent au droit civil et il en est de même pour le statut personnel, 30 concernent le droit pénal, 13 pour la procédure judiciaire, 10 concernent le finances et l'économie. Enfin, 10 versets vont toucher au droit constitutionnel.

De son coté la Sounna relate la manière d'être et de se comporter du Prophète qui se doit de donner l'exemple et guider la communauté des croyants. Elle rassemble l'ensemble des actes et des propos de Mahomet, et ceci par une chaîne ininterrompue de rapporteurs. Ces deux sources dont on mesure l'importance, vont jouer un rôle de premier plan dans la recherche d'une nouvelle approche de la prise en charge du risque maladie.

L'enseignement et l'étude des droits étrangers tels que nos Universités le connaissent n'impliquent pas toujours une comparaison. Bien souvent au cours de son cursus, le juriste en devenir assiste à une présentation successive des différents systèmes étrangers. Alors que le droit comparé suppose que l'on regroupe les ordres juridiques nationaux, que l'on analyse ces derniers pour voir en quoi ils se ressemblent et sur quels points ils divergent. Toutefois, le travail du comparatiste ne s'arrête pas là. Il lui faudra encore transcender le simple champ du droit, et tenir compte d'autres éléments comme l'économie, l'histoire le phénomène sociologiques. Connaissance, compréhension, et comparaison tout en ne se limitant pas aux seules techniques juridiques. C'est avec les méthodes des comparatistes Constantinescu et Rodière que nous avons-nous même tenté de voir ce qui pouvait rapprocher la France et le Maroc dans la gestion du risque maladie.

Approche différentes donc entre la France et le Maroc même si ces deux ont à une époque eut un destin commun du fait de la période coloniale, communauté qui ne s'est pas complètement estompée avec le temps dans la mesure où c'est une dichotomie « similitudes/différences manifestes » qui ont guidé cette étude ; ce choix méthodologique nous a semblé être le plus pédagogique dans la mesure où il nous faudra dans une première partie présenter la prise en charge du risque maladie (Première Partie), puis dans un second temps nous nous attarderons sur les enjeux de la réforme de la prise en charge du risque maladie en examinant la nouvelle gestion du système de soins en France et au Maroc (Deuxième Partie).

PREMIERE PARTIE: LA PRISE EN CHARGE DU RISQUE-MALADIE.

« L'Homme est un loup pour l'Homme ». Cette citation du philosophe allemand Hegel, montre combien la sécurité tant économique que physique des membres de la communauté a toujours constitué le principal souci des individus, car celle-ci est souvent menacée par un certain nombre de risques sociaux, qui vont soit entraver l'acquisition du revenu professionnel (la maladie, l'invalidité), soit engendrer des dépenses de santé et/ou de charges familiales (soins, enfants à charge...). Même s'il était privé de tout droit subjectif parce que tout seul, Robinson Crusoé n'en était pas moins exposé aux risques sociaux tels la maladie.

Le développement à outrance du machinisme et l'industrialisation des modes de production ont donné naissance à une classe sociale nouvelle, qui tire de sa force de travail son unique moyen de subsistance. Les travailleurs étaient donc exposés à toutes sortes de risques et, très rapidement, les systèmes de couverture des risques sociaux vont se révéler inadéquats.

Bismarck^3(*) est le premier homme politique à instituer de nouvelles formes de solidarité. Il mettra en place les premières assurances sociales qui couvrent entre autres risques, ceux liés à la maladie. Les prestations étaient financées pour partie par les cotisations des employeurs, et pour partie par les cotisations des travailleurs salariés. Bismarck pourtant réputé pour son conservatisme, avait décidé de se lancer dans une politique de concession et d'amélioration du sort des plus indigents. Cette nouvelle approche de l'assurance sociale va rencontrer un succès très important, notamment en France à partir du début du XXème siècle où les assurances sociales allaient venir remplacer le dispositif existant mais inefficace. Et les risques « maladie », « maternité », « invalidité » et « vieillesse », allaient être couverts.

En matière de protection sociale plus spécifiquement quant à la prise en charge du risque maladie, le Maroc n'a connu de système de protection sociale juridiquement encadré qu'à partir de l'époque du Protectorat. Mais toujours dans cette optique de refonte totale de son système le Pays du Couchant Lointain s'attaque aujourd'hui à ses structures de soins pour que celles-ci soient mieux adaptées aux particularismes de la société marocaine.

Qui est protégé et pour quels types de risques (Chap. II) ? Afin de mieux comprendre les similitudes dans la gestion du risque maladie, il convient d'opérer préalablement une présentation à la fois textuelle et institutionnelle des systèmes français et marocain de la protection sociale (Chap. I).

Chapitre I) Présentation textuelle et institutionnelle des systèmes français et marocain

Aborder dans une acception comparative les modes français et marocain de prise en charge du risque maladie, impose de s'attarder sur l'architecture institutionnelle et textuelle de ces derniers. Exercice fastidieux (surtout pour le courageux lecteur), mais pourtant un passage essentiel en vue d'une meilleure compréhension quant aux enjeux du débat. Les sources des systèmes étudiés ici (Section 1) comme l'organisation administrative et institutionnelle, nous montrent qu'il existe des liens entre l'approche française et marocaine de la couverture du risque maladie (Section 2).

Section 1) Les sources des systèmes :

Qui ne risque rien n'a rien, c'est l'une des devises de notre société industrielle. Parce qu'il constitue la rançon du progrès le risque doit être accepté dans son principe. Cependant si le risque social est normal voire inévitable, il est inacceptable que les victimes soient seules devant les charges et les conséquences engendrées. Il sera donc supportés par les acteurs économiques qui mettent en place ces risques, et encadrés par les acteurs étatiques qui vont l'organiser, l'encadrer juridiquement.

Et s'il parait évident que le système français possède un système de prise en charge du risque maladie qui lui est propre (§1), le Maroc en revanche s'appuie sur le système qui a été mis en place par le Protectorat pour créer un régime propre. Il continue d'aligner son organisation institutionnelle sur le système français (§2).

§1) Le système français de prise en charge du risque maladie :

Lorsqu'il aborde les différentes influences du droit de la protection sociale en France, le Professeur Morvan^4(*) utilise une fort belle expression. Pour lui, la Sécurité Sociale s'abreuve à différentes sources : à la fois internationales et constitutionnelles, législatives et réglementaires. Et s'il ne fait aucun doute que la place occupée par les sources constitutionnelles et internes (b) est prépondérante, l'influence des textes internationaux et communautaires, mérite néanmoins un examen très attentif, ils n'ont pas tous la même portée (a).

a)Les sources internationales et communautaires :

Qu'ils soient Déclaration, Charte, ou Convention, les textes internationaux touchant à la protection sociale se caractérisent par deux éléments : d'une part il s'agit le souvent de textes émanant d'organisations internationales par exemple l'OIT (avec la Déclaration de Philadelphie de 1944, ou encore la Convention n° 102 de 1961), ou le Conseil de l'Europe (avec la Charte des Droits Fondamentaux signée à Nice en 2000). D'autre part, ces mêmes sources ont des portées différentes car elles vont soit se contenter d'édicter des principes et/ou déclarations, soit éditer des normes tout en organisant un contrôle de l'effectivité des actions des Etat signataires. On constate donc que la nature de ces textes varie beaucoup car les objectifs sont divers. Si certains instruments internationaux affirment le droit à la protection sociale, d'autres tentent de viser et de gommer les problèmes liés à la territorialité des règles applicables et à l'hétérogénéité des systèmes. Comme l'explique clairement dans son ouvrage le Professeur Dupeyroux^5(*), cette pléthore d'instruments internationaux adopte des démarches différentes, et va donc affecter les Etats signataires à des degrés différents eu égard à l'hétérogénéité des législations nationales. Il faut distinguer, dans la nébuleuse des normes internationales les instruments purement déclaratoires, des outils à portée normative.

Les instruments internationaux purement déclaratoires verront le jour au lendemain du Second Conflit mondial. Les dirigeants de l'époque prirent compte de l'importance de la protection et du bien être des travailleurs ; la sécurité sociale est vue alors « (...) comme une dette à l'égard des peuples du monde et une raison dans la lueur de la nuit »^6(*) . C'est la Charte de l'Atlantique signée par Roosevelt et Churchill le 12 Août 1941 qui est le premier texte à lancer l'idée d'une protection sociale générale, destinée à l'ensemble de la population. Particulièrement son article 5 dispose qu'il est nécessaire d'établir la collaboration la plus complète entre toutes les nations dans le domaine économique, afin d'assurer à tous de meilleures conditions de travail, une situation économique plus favorable et surtout la Sécurité Sociale.^7(*)

La Déclaration de Philadelphie adoptée le 10 Mai 1944 lors de la 28^ème session de l'Organisation Internationale du Travail se situe dans la même ligne que le précédent texte tout en proposant des dispositions plus particulières touchant à la prévention des risques sociaux et à leur indemnisation.

Cette prise de conscience d'associer l'ensemble des Etats à l'amélioration du sort des travailleurs va s'accentuer à cette période Post-Libération puisqu'en 1948, est adoptée le 10 Décembre 1948 la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme, qui, dans ses articles 22 et 25, pose respectivement le principe que toute personne « en tant que membre de la société, droit à la sécurité sociale ;elle est fondée à obtenir la satisfaction des droits économiques, sociaux et culturels indispensables à sa dignité et au libre développement de sa personnalité (...) », ainsi que le principe que « toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien être et ceux de sa famille, notamment pour les soins médicaux, ainsi que pour les services sociaux nécessaire ; elle a droit à la sécurité en cas de chômage, maladie, d'invalidité, de veuvage, de vieillesse, ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté ». Ce texte va un peu plus loin que les deux précédemment adoptés car il érige littéralement en droit fondamental de l'Homme le droit à un niveau de vie suffisant, et surtout le droit à la protection contre le plus connu des risques sociaux, à savoir la perte d'emploi.

Sur le plan communautaire, il faut rappeler que dans l'article 2 du Traité d'Amsterdam, la Communauté Européenne fait de la protection sociale et du maintien du niveau élevé d'emploi, un de ses objectifs fondamentaux. Cependant, c'est avec le Traité de Nice que l'Union Européenne va consacrer véritablement un « volet social », car jusqu'à la signature lors du Sommet européen de Nice le 7 Décembre 2000 et entré en vigueur le 1^er Février 2003, la volonté d'harmoniser les politiques de protection sociale des Etats-membres semblait plus relever du voeu pieux que d'une réalité. Et le nouvel article 137 du Traité n'apporte guère d'éclaircissements supplémentaires quant aux orientations données par l'Union Européenne en matière de protection sociale.^8(*)

Comme le souligne très justement le Professeur Laborde^9(*), malgré leur caractère solennel, la plupart des sources précitées, se bornent à émettre des recommandations ou des déclarations de principes. Elles n'ont aucune force contraignante hormis l'obligation morale pour les Etats signataires de respecter lesdits textes. C'est pour cela qu'il est important d'étudier l'impact des instruments normatifs, en particulier ceux issus d'organismes tels que l'Organisation Internationale du Travail.

Ce sont principalement les Conventions de l'Organisation Internationale du travail, crée en 1919, et qui siège à Genève qui vont rendre effectives les normes que nous venons d'étudier. L'organisation va édicter des textes dont les dispositions ne se limitent pas au seul Droit du Travail, mais aussi à l'édiction de normes standards, de minima sociaux en matière de Protection Sociale, visant comme le rappelle le Professeur Laborde^10(*) à harmoniser (tant une unification des Droit parait impossible à l'échelle internationale) les législations des Etats signataires des Conventions. D'ailleurs la Déclaration de Philadelphie de 1944 faisait une obligation solennelle pour l'OIT d'oeuvrer en faveur du développement de la Sécurité Sociale, à son extension aux plus démunis dans le monde.

L'abondance des textes témoigne de l'activité de l'organisation. La plus connue des conventions est celle signée en 1952, lors de la 34^ème session de la Conférence Internationale du Travail, dite « convention n° 102 » entré en vigueur le 27 Avril 1955. Ce texte extrêmement important porte sur les normes minimales en matière de Sécurité Sociale. Elle englobe dans le domaine de la Sécurité Sociale 9 types de risques qui sont les suivants :

- la maladie

- la maternité

- la vieillesse

- les accidents du travail

- la maladie professionnelle

- le décès

- les charges familiales

- le chômage

- l'invalidité.

L'examen de cette convention est intéressante à plus d'un titre, car d'une part elle participe à l'émergence d'un concept international de Sécurité Sociale, d'autre part elle tient compte des particularismes nationaux, car la rédaction des dispositions sont assez souples pour pouvoir s'appliquer aussi bien à des Etats en voie de développement, comme à des Nations déjà socialement très avancés. Les Etats les moins avancés peuvent tout de même ratifier la convention en acceptant de ratifier par tranche de trois les chapitres relatifs aux principaux risques. Un bilan régulier est mis en oeuvre afin de voir dans quelles mesures lesdits Etats peuvent développer leur action, pour à terme, ratifier complètement la convention, et donc toutes les normes minimales.

Enfin, d'autres conventions de l'OIT plus particulières vont compléter la convention n°102 ; elles constituent ce qu'on peut appeler la seconde génération de conventions, et qui visent une branche particulière de la Sécurité Sociale.

De cette constellation de textes que faut-il retenir ? Une remarque : l'importance d'une protection sociale et la nécessité de sa généralisation. Cependant, toutes les normes n'ont pas la même portée, voire aucune force contraignante. Néanmoins, il importe de souligner que dans le cas de la France, ces mêmes normes ont guidé l'action du Législateur, car nous retrouvons dans les sources constitutionnelles entre autres, les principes qui ont contribué à l'élaboration d'un socle international commun de Sécurité Sociale, comme par exemple l'amélioration du sort du travailleur et des conditions de logement, de bien être et de santé adéquats pour ce dernier et sa famille.

b) Les fondements constitutionnels et les sources internes :

La Constitution du 4 Octobre 1958 instituant la Vème République, ne contient aucune disposition relative à la protection sociale, ou à toute philosophie de gestion des risques sociaux. L'article 2 de la Constitution énonce que « La France est une République indivisible, laïque, démocratique et sociale. »^11(*). Cependant, malgré l'insertion du terme « sociale », il n'existe aucune exégèse constitutionnelle quant à la portée de ce terme. A propos du caractère laïque ou encore indivisible de la Nation, il existe une glose abondante de la part des Neuf Sages. Mais ces derniers demeurent silencieux quant à la notion de sociale ; il y a donc une vraie carence de la part du Conseil dans ce domaine comme le déplore à juste titre Francis Kessler.^12(*)

A la vérité, ce n'est pas la Constitution elle-même qui sert de véritable fondement constitutionnel mais bien son « Bloc de Constitutionnalité » composé de la Déclaration des Droits de l'Homme et du Citoyen de 1789, du Préambule de la Constitution de 1946, et des Principes Fondamentaux Reconnus par les Lois de la République. Et ce sera plus précisément dans le Préambule qu'il faudra chercher les sources constitutionnelles relatives à la protection sociale. En effet, l'article 10 du Préambule de la Constitution de 1946 dispose que « La Nation assure à l'individu et à la famille es conditions nécessaires à leur développement » de même l'article 11 dispose que « la Nation garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère, et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui en raison de son âge, son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l'incapacité de travailler, a le droit d'obtenir de la collectivité des moyens convenables d'existence ».

De ces principes énoncés à divers endroits du texte, deux conséquences doivent être dégagées. La première est le caractère non équivoque de ces principes ; en effet, si l'article 2 de la Constitution de 1958 laissait un certain flou quant à la portée du mot « sociale », ici il ne fait aucun doute qu'il s'agit de principes constitutionnels propres à la protection sociale. Et même si les notions de « famille », « d'individus » peuvent faire l'objet d'interprétations de la part du Conseil, il n'en demeure pas moins que ce sont très clairement les risques sociaux qui sont visés comme principales causes. La seconde remarque concerne l'utilisation qui est faite de ces principes par le Législateur. Celui-ci voit son activité encadrée par le Conseil Constitutionnel, mais il n'en demeure pas moins qu'il aura toute latitude pour mettre en oeuvre les politiques publiques relatives aux indemnisations chômage, ou encore aux dépenses de santé. Et si cela s'avère nécessaire, il (le Législateur) pourra tout à a fait restreindre l'application d'une liberté constitutionnelle quand est en jeu la santé et la protection des citoyens. L'exemple le plus parlant, sera celui du droit de grève, auquel il pourra être porté atteinte dans un souci de protection de la santé et sécurité des personnes et des biens^13(*).

Cependant la tâche qui est dévolue au Conseil dans ce domaine n'est pas chose aisée dans la mesure où les principes particuliers au droit de la santé (comme tout principe constitutionnel pris en tant que tel d'ailleurs) ne peuvent trouver application directe sans heurter d'autres principes d'égale valeur. Il revient donc aux Sages « doser subtilement » pour reprendre l'expression du Professeur Dupeyroux^14(*)ce qui relève des droits libertés qui peut se traduire par le droit de des droits qui touchent plus directement à la catégorie de la Sécurité Sociale et que l'on peut traduire par le droit à, et qui sont des droits créances qui impose une intervention législative pour en garantir la mise en oeuvre.

Le Bloc de Constitutionnalité constitue donc une source de premier plan dans la construction juridique des normes de protection sociale. Celle-ci est étroitement encadrée par des normes à valeur constitutionnelles, mais la majorité des règles qui participent de la construction juridique de la protection sociale, proviennent du Parlement et du Gouvernement. La production des normes touchant à la matière sociale, présente un certain particularisme car elle s'articule à la fois autour du pouvoir législatif et réglementaire

Initialement, dans la Constitution de 1958, rien ne prévoyait une quelconque action du pouvoir parlementaire en matière de financement de la protection sociale. En effet, l'article 34 de la Constitution dispose notamment que la Loi détermine les principes fondamentaux du droit du travail, du droit syndical, et de la sécurité sociale, à savoir son mode de gestion, les catégories de bénéficiaires et de prestations... Mais les députés ne pouvaient en aucun cas intervenir sur les orientations et l'équilibre budgétaires. Cependant, très rapidement les dépenses en matière de santé ont atteint des sommes colossales, quasiment aussi élevées que le budget de l'Etat. Un contrôle parlementaire s'est révélé indispensable. Et cela se justifiait également sur un plan constitutionnel car l'article 14 de la Déclaration des Droits de l'Homme et du Citoyen dispose que « Tous les Citoyens ont le droit de constater, par eux-mêmes, ou par leurs Représentants, la nécessité de la contribution publique, de la consentir librement, d'en suivre l'emploi ou d'en déterminer la quotité, l'assiette, le recouvrement et la durée ».

C'est ainsi qu'à partir de 1996, plus précisément par la loi constitutionnelle du 22 Février 1996^15(*)et la loi organique du 22 Juillet 1996^16(*) qui modifie l'article 34 de la Constitution, le Parlement est associé à la préparation, au vote et au suivi des Lois de Financement de Sécurité Sociale (ci-après LFSS). Ces réformes sont intervenues dans le cadre de ce que l'on appelle « le plan Juppé » du nom du Premier Ministre de l'époque, et qui a réussit là ou d'autres Chefs de Gouvernement ou députés^17(*) avaient échoué, à savoir une plus grande emprise des pouvoirs publics sur le système de Sécurité Sociale.^18(*) Aujourd'hui les débats portant sur la LFSS sont un moment important aussi bien dans la vie parlementaire que dans la sphère politique en général, puisque la question du financement de la protection sociale en France constitue un des axes-clés lors d'élections politiques.

Depuis 1945, c'est une tradition d'intervention étatique qui caractérise le système de la protection sociale en France. En effet, l'Etat est à l'origine des régimes-clés de la Sécurité Sociale puisque l'Ordonnance du 4 Octobre 1945 entre autre, porte création du Régime Général. L'intervention de l'Etat se caractérise par 4 points :

-L'Etat va définir le champ d'application des régimes, leur organisation et compétence^19(*).

-Il fixe le niveau des prestations de la Sécurité Sociale, en précisant les conditions d'attribution, le mode de calcul, le barème...

- Il prévoit le mode de financement adéquat.

-Et depuis la réforme constitutionnelle de 1996, il veille à l'équilibre financier avec l'adoption de la LFFS.

Et si depuis la réforme constitutionnelle de 1996, le Parlement joue un rôle primordial dans l'élaboration des législations de sécurité sociale, il doit néanmoins composer avec le pouvoir réglementaire. C'est donc un partage des compétences entre les articles 34 et 37 de la Constitution qui s'applique ici. Ainsi, si l'acteur Législatif a compétence pour fixer exclusivement les principes fondamentaux de la Sécurité Sociale tels que la création de régimes autonomes (cf. : Cons.const du 2 Juillet 1965), le champ d'application de chaque régime (cf. : CE ass. 27 Novembre 1964 « caisses centrales de secours des mutualités agricoles), il reviendra au pouvoir réglementaire de mettre en oeuvre les différents principes édictés par la Loi, en faisant attention à ne pas s'éloigner de l'objet de celle-ci. Par exemple, si la Loi pose le principe d'une condition d'âge quant à l'ouverture du droit à la retraite, et bien le Règlement va préciser l'âge à retenir, la durée de la cotisation et le taux de calcul^20(*). Enfin, les lois ordinaires tout comme les conventions de Sécurité Sociale, peuvent jouer un rôle de correctif dans l'application des orientations politiques car si l'important article 34 de la Constitution donne compétence au Législateur en matière de droits fondamentaux de Sécurité Sociale, celle-ci (la compétence) peut être complétée par les conventions signées entre les partenaires sociaux que ce soit pour l'indemnisation du chômage avec les accords nationaux interprofessionnels ou les prestations médicales ou paramédicales.

Avec cette mise au point des compétences entre les deux corps politiques. Le Code de la Sécurité Sociale en témoigne avec sa division tripartite : une partie législative « L » une partie pour les Décrets en Conseil d'Etat « D », et enfin une partie pour les Décrets simples « R ». C'est un véritable rééquilibrage des pouvoirs qui est mis en place, rééquilibrage accentué avec la loi du 2 Août 2005.

C'est la même dichotomie, et la même philosophie qui ont guidé le Royaume du Maroc dans l'élaboration de son système de protection sociale et donc de gestion des risques sociaux, et qui continue de le guider aujourd'hui dans sa tentative de réforme de ce dernier. Lui aussi s'abreuve à la fontaine des normes internationales comme à la source constitutionnelle et religieuse, car le Maroc est un Etat religieux.

§2) Un cadrage du système marocain sur le système français.

Le Maroc présente un certain nombre de similitudes avec le système français bien que les sources particulièrement les sources internes soient principalement d'origine religieuse car le Maroc est un pays Musulman. Le droit religieux forme donc une source non négligeable dans l'élaboration des normes de droit positif, surtout dans le domaine de la protection sociale. D'un strict point de vue de la hiérarchie des normes, il sera fait une présentation préalable des sources internationales (a), puis un second développement portera sur les sources internes, à savoir les fondements constitutionnels, religieux et légaux (b).

a) Les sources internationales dans la prise en charge du risque maladie :

Malgré l'acquisition de sa souveraineté le 2 Mars 1956, le Maroc possède un système de gestion des risques sociaux qui présente encore de nombreuses carences à l'aube du 21^ème siècle^21(*). Contrairement au système Français où l'influence des textes internationaux touchant à la protection sociale et la gestion du risque maladie ne se vérifient pas de prime abord, le Maroc va chercher à s'appuyer en grande partie sur ces normes pour développer et élargir le champ de la couverture sociale.

Pareillement à la France, le Maroc signataire de la Déclaration de Philadelphie du 10 Mai 1944 (ce dernier n'ayant pas encore accès à l'indépendance en 1944, la signature ne se fera qu'en 1956, lorsque le Royaume chérifien sera admis à l'unanimité à l'OIT lors de la 40^ème Conférence Internationale à Genève), qui est un des textes fondateurs de l'OIT et des normes en matière de protection sociale. Pourtant, le Maroc a semble-t-il cessé son effort de se mettre en conformité avec les minima internationaux, car il n'a pas à ce jour ratifié la très importante Convention n° 102 de l'OIT qui pose les standards en matière de protection sociale en général, et protection des risques sociaux en particulier. Cette convention qui est le fruit de confrontations et d'échanges d'idées et de conceptions de la sécurité sociale à une échelle internationale pourrait s'appliquer pleinement dans un pays en transition économique comme le Maroc. De plus, au regard des conditions assez souples prévues par le texte lui-même, les pays souhaitant adhérer progressivement à la convention 102, le peuvent en ratifiant par tranche de 3, les branches relatives aux risques sociaux les plus importants. Le Maroc remplit toutes les conditions objectives quant à la possibilité de ratifier les branches, car sur les 9 chapitres prévus par la Convention, le pays en compte déjà 6, sachant que l'Etat signataire n'est pas exclut de progresser sur la voie de la ratification pour à terme toute les ratifier. Les 6 branches que compte le Maroc, sont les suivantes :

Les prestations vieillesse

Les prestations de chômage

Les prestations relatives aux accidents du travail

Les prestations relatives aux maladies professionnelles

Les prestations relatives aux pensions de survivants

Les prestations touchant à l'invalidité.

L'absence de la convention n° 102 s'explique peut être (sans pour autant justifier le statu quo décidé par le pays) par le fait que le Maroc a déjà ratifié la Déclaration de Philadelphie de 1944, ce dernier a peut être estimé que cela était suffisant car ladite Déclaration a tout d'abord, elle pose les jalons de ce qui sera signée par la convention bien que celle-ci est infiniment plus détaillée et cible plus les particularités des risques sociaux ; ensuite le texte de Philadelphie est une Déclaration, donc avec une portée infiniment plus grande qu'une « simple » convention, car il faut rappeler que l'OIT n'a proclamé de Déclarations que trois fois depuis son existence ; la première fois ce fut en 1944, le seconde en 1977 avec 4 principes fondamentaux dégagés et qui deviendront des standards internationaux, et la troisième fois en 1998, et qui reprend et développe les principes dégagés par la Convention de 1977.^22(*)Cela peut paraître suffisant aux yeux d'un pays en voie de développement d'autant que ladite Déclaration est un document important qui contient l'ensemble des propositions concernant la sécurité sociale et étend les compétences de l'OIT aux problèmes posés par l'indemnisation des risques sociaux et leur prévention.

Affirmer que ce pays fait montre d'une mauvaise volonté en matière d'harmonisation internationale, reviendrait à lui intenter un procès d'intention, car l'Etat marocain a ratifié de nombreuses conventions de l'OIT dont les plus intéressantes sont : la convention n°2 sur le chômage (qui est aussi un risque social), la convention n°4 sur le travail de nuit des femmes, la convention n°99 sur le calcul des salaires minima dans l'agriculture, les conventions n° 145 et 146 respectivement sur la continuité de l'emploi des gens de mer, et les congés annuels des gens de mer... La ratification de ces conventions particulières montre que le Maroc poursuit un effort de ratification des normes internationales, mais peut être qu'eu égard à son stade de développement, il fait des choix quant aux conventions qu'il lui semble les plus urgentes, car les conventions que nous venons de citer ciblent les catégories socioprofessionnelles qui sont les plus nombreuses ; les gens de mer, les agriculteurs... Il faut garder à l'esprit que le Maroc tire ses ressources principalement de l'agriculture et de la pêche. La ratification des conventions qui s'applique à cette population parait donc tout à fait justifiée. On peut dire que ce pays fait preuve d'un certain pragmatisme motivé certainement par des considérations d'ordre économique ; le Maroc ne pouvant pas assurer pour le moment une généralisation de la prise en charge du risque maladie, la ratification de la convention n° 102 est peut être tout simplement différée.

De plus, comme la France qui puise aussi bien dans les sources internationales que « régionales » avec les sources d'ordre communautaires, le Maroc va lui aussi chercher à compléter les influences internationales par des sources plus régionales et surtout qui vont tenir compte de son caractère d'Etat musulman. C'est ici que revêt toute l'importance d'organisations telles que l'Organisation Arabe du Travail (ci-après l'OAT), ou encore l'Organisation de la Conférence Islamique (ci -après OCI). Pour ce qui est de l'OAT, dont on peut dire qu'il est le pendant arabe de l'OIT, le Maroc a ratifié quatre des dix neuf conventions de l'organisation. Il s'agit des conventions n° 1, 2,11 et la plus importante ici, la convention n°11. Ces conventions traitent respectivement des droits relatifs aux niveaux de travail, à la circulation de la main d'oeuvre, au droit de la négociation collective, et enfin aux droits de l'assuré arabe à la couverture sociale en cas d'installation pour le travail dans un pays arabe.

Ce sera l'OCI et sa Déclaration du Caire sur les Droits de l'Homme en Islam adoptée en 1990^23(*), qui vont jouer un rôle premier notamment en matière de protection des risques, d'autant que certaines de ses dispositions vont être reprises dans les sources internes de la prise en charge du risque social. Les différents droits concernant la protection sociale et la prise en charge du risque en particulier, sont énumérés à divers endroits du texte ; en effet, l'article 2 énonce l'interdiction de la servitude, de l'exploitation, de l'humiliation de l'homme qui est né libre. L'article 13, plus explicite, consacre le droit du travail et des garanties sociales pour tous les travailleurs, et rappelle les devoirs des Etats en ce sens. Cet article doit être lu à la lumière de deux autres dispositions du texte que sont les articles 14 et 17 qui disposent respectivement le droit au travail, et le droit à la protection sanitaire et sociale ; l'article 17 va même jusqu'à rappeler les obligations qui incombent aux Etats en la matière, et en matière de services publics

Ces dispositions sont importantes à double titre, d'une part elles ne diffèrent pas de celles proclamées par la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme de 1948, notamment en ce qui concerne le droit à la sécurité sociale, à la dignité et au respect du statu des travailleurs. D'autre part le Préambule de la Déclaration du Caire affirme le caractère fondamental de ces principes, ce qui signifie qu'ils s'imposeront aux Etats signataires, par conséquent qu'ils s'imposeront dans les sources internes du système marocain de la prise en charge du risque maladie. Les dispositions de la présente Déclaration sont d'autant plus importantes qu'elle sont vues comme des droits de Dieu (Hukuk Allah), c'est-à-dire des droits absolus, qui sont comme une sorte de « dépôt » (amana) que l'Homme a accepté de porter.^24(*)

Bien qu'elle utilise un vecteur plus régional qui fait état des particularismes religieux du Maroc, on est en droit d'affirmer que la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme de 1948 constitue bien l'une des sources à laquelle le Maroc va s'abreuver afin d'irriguer et d'oeuvrer à la mise en place d'un système performant de prise en charge des risques sociaux. C'est une influence qui s'exerce de manière plus discrète certes, mais qui est bien réelle.

b) Les fondements constitutionnels, religieux et légaux :

Dans le développement précédent, il était question d'une influence des normes et principes internationaux sur le droit marocain de la protection sociale. La Constitution de ce pays, et particulièrement un de ses articles, prouvent la réalité de cette influence. Il s'agit de l'article 18 de la Constitution. Celui-ci dispose que « tous supportent, solidairement les charges résultant des calamités nationales ». C'est une lecture combinée qu'il faut adopter, avec l'article 17 du même texte qui dispose que « tous supportent, en proportion de leurs facultés contributives, les charges publiques que seule la loi peut, dans les formes prévues par la présente Constitution, créer et répartir ». L'existence d'un principe de solidarité nationale est bel et bien réelle, mais il faut s'interroger sur la notion de « calamités nationales ». Est-ce que le risque maladie peut et doit être vu comme une « calamité nationale » ? Pareillement à la notion de « sociale » dans la Constitution française de 1958 où les commentaires sont inexistants, à propos de la portée de la notion de « calamités nationales », aucune glose n'existe ou ne fait référence à cette notion.

De même que les nombreuses similitudes avec le système français se retrouvent également ici, puisque le principe d'un système qui instaure la solidarité et le montant des contributions proportionnellement aux capacités financières de chaque citoyen qui a guidé à l'émergence du système français, trouve un écho dans le système marocain de la prise en charge du risque maladie.

Le Maroc est actuellement régi par la Constitution du 13 Septembre 1996 (adoptée par Référendum), et promulguée par le Dahir du 7 Octobre 1996^25(*).Ce n'est pas la première expérience constitutionnelle du pays, car ce dernier en a connue quatre autres : en 1967, 1970, 1972, 1992, et enfin 1996. Le Maroc en est donc à sa cinquième Constitution. Celle-ci comme nous l'avons expliqué en début de développement, présente plusieurs similitudes avec son homologue française, que ce soit au regard du pur droit constitutionnel (le Roi exerce lui aussi le droit de grâce, et le droit de dissoudre les Chambres du Parlement. De même, il nomme aux emplois civils et militaires tout comme le Président de la République), comme au regard des principes qui gouvernent le droit de la protection sociale et la prise en charge du risque maladie. En effet, si en droit français nous avions signalé la grande pauvreté des dispositions du corps même de la Constitution de 1958 quant aux questions de protection sociale, le même constat doit être fait pour le Maroc malgré la présence de 2 dispositions qui balisent le travail du Législateur. Similitude là encore dans la recherche des fondements constitutionnels mais hors le champ de la Constitution elle-même. La réponse doit être recherchée à la fois du coté du droit musulman, car l'Islam est la religion de l'Etat comme le souligne l'article 6 de la Constitution du 13 Septembre 1996, tout comme du coté du corps Législatif.

« En Islam, le croyant est pour le croyant comme un édifice social dont les parties se soutiennent mutuellement ». Ce hadith^26(*) rapporté par des proches du Prophète, illustrent l'idée de solidarité en Islam. En effet, dans le droit musulman la philosophie de l'équilibre social est fondée sur le principe de l'équilibre entre les individus et le milieu naturel, le respect de la dignité humaine, et la solidarité entre les membres de la communauté musulmane^27(*).Cela impose que les richesses soient réparties de manière équitable, en s'assurant que chaque musulman perçoive un minimum. Dans le cas où ce revenu minimum n'est pas garantit pour diverses raisons économiques et financières, la communauté devra compenser le manque à gagner afin de maintenir l'équilibre social. C'est le principe de la « Zakat », qui peut se définir comme une dîme que les riches sont tenus de verser aux plus démunis. La solidarité au sein de la communauté s'appuie donc sur le principe de l'unité. De plus, concernant la Zakate, celle-ci est bien plus qu'une simple obligation morale, puisqu'au regard de son évolution, elle fut institutionnalisée, voire encadrée juridiquement au temps du règne du Calife Omar Ibn El Khattab, autour de l'an 20 de l'Hégire, avec la création d'un cabinet chargé de procéder au recensement de la population aux fins d'identification de tous les nécessiteux et notamment les veuves et les orphelins, en vue de leur venir en aide. Le fonds de solidarité avait déjà vu le jour dans le monde musulman. Le droit à la Sécurité Sociale est dans l'Islam instauré de fait, puisque l'un des objectifs de la Religion est d'instaurer le bien être moral et social des individus et de la communauté, et par là même le droit à la protection sociale et donc à la prise en charge des risques. De plus, cette notion ne vise pas uniquement les travailleurs, car contrairement au système français où la protection sociale est liée à l'exercice d'une profession, dans le droit musulman et dans le système marocain datant de l'époque qui précédait le Protectorat plus particulièrement, le bénéfice de la protection n'était pas lié à l'exercice d'une activité professionnelle. Ceci, avait permis au Maroc de tisser tout un réseau de liens de solidarité entre les membres de la communauté, et aussi ente les membres d'une même corporation de métiers, qu'ils soient employeurs ou employés.

Même si ces principes continuent de perdurer car ils sont issus d'une source tout à fait primordiale, à savoir le Coran, ces derniers ont été fortement remis en cause lors de la période du Protectorat. En effet, dès 1912, c'est une toute autre approche qui va prévaloir dans le système de la prise en charge du risque maladie, car à la solidarité inconditionnée, l'administration française va greffer son système sur la société marocaine, et désormais ce sera le principe de la solidarité professionnelle qui va s'appliquer. Progressivement les différents systèmes de sécurité sociale vont délimiter au fur et à mesure le champ d'application en désignant les catégories de travailleurs couverts, et les prestations qu'ils visent. De fait, on comprend alors que toute personne n'exerçant pas une activité est exclue de ce système, alors même qu'elle ne l'était pas dans le système issu du pur droit musulman.

Aujourd'hui le Maroc a hérité à l'issue de l'indépendance d'un système de sécurité sociale organisé juridiquement dont la grande partie des textes est issue de la période du Protectorat, avec une pléthore de législations de nature mutualiste, car rappelons-le, c'est une véritable « greffe » du système français sur le système marocain qui eut lieu. La répartition de la gestion du risque maladie se fait de la manière suivante : les mutualités couvrent les soins de santé sous forme de prestations en nature, ce qui signifie qu'il y aura une prise en charge partielle ou totale des dépenses de santé, ce qui peut paraître étonnant car en principe ce sont les Caisses Nationales de Sécurité Sociale qui doivent assurer la gestion des prestations et ne particulier celles liée au risque maladie. Cependant lesdites prestations se sont révélées insuffisantes. De plus les caisses mutualistes préexistaient aux caisses de Sécurité Sociale, et sont mieux organisées. Il paraissait alors évident de leur laisser la gestion des soins de santé et donc du risque maladie. Les assurances privées gèrent la réparation du risque des maladies professionnelles et accidents du travail, de même que les risques liés à l'invalidité, la vieillesse, ou décès.

Ce sont 2 Dahirs qui vont poser les bases du système de prise en charge du risque maladie ; deux Dahirs qui se fondent en grande partie sur ce qui a été laissé par l'héritage colonial français. Le premier est le Dahir n° 1.57.187 en date du 12 Novembre 1963, portant statut de la mutualité^28(*). Et le second Dahir en date du 27 Juillet 1972, et son Décret d'application du 30 Décembre 1972 concerne l'institution de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale. Ces deux textes étant insérés dans le code marocain de la Mutualité. Ces deux dahirs complétés par la dernière réforme en date et qui institue l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO)^29(*), forment les principales sources qui certes se situent en fin de hiérarchie des normes, mais dont la portée est absolument fondamentale, et particulièrement pour le Maroc qui a choisi de faire une place de choix pour les groupes mutualistes.

Plusieurs enseignements doivent être tirés de ce que nous venons d'expliciter. Tout d'abord une expression. Celle du Professeur Rousset^30(*) lorsque ce dernier parle de « greffe de l'Etat » (en l'occurrence celle de l'Etat Français sur le Royaume du Maroc). L'héritage colonial et notamment sur le plan administratif, prouve combien il est difficile pour un pays qui accède à l'indépendance parfois au terme d'un processus long et douloureux, de s'affranchir totalement de la présence même symbolique de l'ancien colon.

C'est Bertrand Badie^31(*)qui a mené le plus loin la réflexion autour de l'importation du modèle occidental de l'Etat-Nation. En effet, l'essentiel de se thèse démontre d'une part l'échec de cette importation en ce qu'elle ne tenait pas compte des particularismes identitaires et/ou religieux, et les nombreux conflits et génocides dans la région des Grands Lacs en Afrique de l'Ouest et dans les Balkans, sont malheureusement là pour l'illustrer. D'autre part, il met en avant la paradoxale survivance de cette domination culturelle et politique du Nord à l'égard du Sud. Les modèles démocratiques en Afrique, sont les mêmes que ceux qui furent importés et imposés par les occidentaux. Et cela se vérifie avec force pour le Maroc, qui en dépit de son caractère de Monarchie Constitutionnelle, a choisit lendemain de son indépendance, de s'appuyer sur les structures existantes pour bâtir un modèle politique national qui s'aligne sur les caractéristiques de la société marocaine. Le Royaume chérifien en plus d'avoir conservé la langue et l'organisation française de la protection sociale, a puisé dans le modèle administratif également, car le pays est découpé en Régions (Wilaya), et en provinces (l'équivalent de nos Départements), avec à leurs têtes un Gouverneur nommé par le Souverain. Ces derniers ont la qualité de représentants du Roi et de Délégués du Gouvernement, cependant, ils n'ont aucune compétence réelle, que ce soit en matière budgétaire et décisionnelle. Un mélange de décentralisation et de semi déconcentration que le système administratif marocain, pour tenir compte du caractère Monarchique du paysage politique...

Section 2) L'organisation administrative et institutionnelle.

Ici aussi nous retrouverons de fortes similitudes entre les acteurs français (§1) et marocains de la gestion du risque maladie bien qu'ils ne postulent pas de la même philosophie ; un système qui fait une grande place à la participation des salariés, et un système qui fait appel aux acteurs mutualistes en vue de pallier les carences encore existantes (§2).

§1) Les acteurs de la gestion du risque maladie :

Qu'elles soient nationales, ou avec des extensions régionales ou plus locales, il existe une constellation de Caisses et d'Organismes dont l'une des fonctions (lorsque ce n'est pas la fonction principale), est la prise en charge du risque maladie. Cet ensemble de structures peut constituer une certaine richesse dans le paysage de la protection sociale en France ; mais elle est aussi porteuse de faiblesse, car bien qu'ils  convergent vers une meilleure couverture du risque maladie, ces mêmes acteurs partent « en ordre dispersé », en ce qu'il n'existe aucune coordination de leurs politiques. La Sécurité Sociale n'est donc pas gouverné comme le constate Pierre-Louis Bras.^32(*)De cette absence de gouvernance proviendrait sa faiblesse. C'est en vue de pallier ce manque de gouvernance, que la Loi du 13 Août 2004 a été votée, loi qui comporte de nombreuses dispositions sur les organismes de Sécurité Sociale (a) ainsi que le principe de tutelle avec l'Etat (b).

a) Les organismes de prise en charge du risque maladie :

La loi du 13 Août 2004 a profondément remanié l'architecture existante des organismes de gestion du risque maladie, soit en dotant les institutions existantes de nouvelles prérogatives, soit en créant de nouvelles institutions. Ici, ce sera principalement la CNAMTS qui sera touchée par le remaniement de son champ de compétence. D'autres organismes tels que l'UNCAM ou encore l'UNOCAM^33(*)voient le jour du fait de la loi de 2004. Enfin, des protagonistes dont le champ de compétence reste à définir car il sera pour l'essentiel consultatif), viennent exercer un rôle dans cette nouvelle gouvernance de l'assurance maladie.

- La Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) est la première des structures existantes touchée par le remaniement de la loi de 2004. En effet, cette dernière voit son Conseil d'Administration disparaître au profit d'un simple Conseil, dont les fonctions ne sont plus de réguler les affaires de la Caisse par ses séances de délibérations, mais de définir des orientations et de contrôler que celles-ci ont été respectées ; ces orientations vont en général concerner le respect des objectifs de dépenses votés par le Parlement (cf. : art.221-3 et R.221-1 du Code de la Sécurité Sociale et de la Mutualité). De même que ce n'est plus un Directeur qui est la tête de la caisse, mais un « Directeur Général », un « DG » pour reprendre le jargon du droit des affaires. Ce dernier est nommé par l'Etat pour un mandat de cinq ans, avec l'accord du Conseil au sein duquel siège des représentants des instances syndicales, patronales et mutualistes. Force est de constater que le Directeur Général est l'acteur clé de la réforme proposée par P. Douste-Blazy, ministre de la santé à l'époque. Le « DG » dispose du pouvoir de nommer les directeurs des Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM), et il ne peut être destitué qu'à la majorité des 2/3^34(*). Il est intéressant de voir dans quel sens a évolué le circuit décisionnel de la Sécurité Sociale. Si à ses débuts et jusqu'à la réforme de 1967, les salariés étaient pleinement acteurs en ce qu'ils élisaient les administrateurs des caisses et pouvaient participer à l'élaboration des politiques de la Sécurité Sociale, car ils en étaient les principaux destinataires ; aujourd'hui ces derniers n'ont plus aucune emprise sur les décisions qui se tiennent en des lieux éloignés de leurs préoccupation. Pas les mêmes les organisations syndicales ne parviennent à maintenir un rapport de force au profit des cotisants et/ou salariés. Le paritarisme vit ses derniers jours semble-t-il, et l'on peut affirmer que si la France respectait l'esprit de certaines conventions de l'OIT touchant à la protection sociale en ce qu'elle permettait que la prise de décision se fasse par les salariés et cotisants eux même, avec la réforme de 2004 elle se situe hors la loi au regard des normes internationales^35(*).

Un mot enfin à propos de l'extension au niveau régional de la CNAMTS, que sont les CRAM. Ces dernières n'ont pas vu leurs fonctions aussi fortement ébranlées que la CNAMTS. Elles continuent d'assurer les compétences de droit commun qui sont les leurs, et qui dépassent le seul cadre de la prise en charge du risque maladie ; l'assurance veuvage de même les accidents du travail et les maladies professionnelles, font partie des champs d'action des CRAM. Tout au plus, la nouvelle loi leur a-t-elle permis de développer un domaine de compétence en matière de politique hospitalière, ce qui paraîtrait plus ou moins cohérent parce que se situer en droite ligne des réformes en cours notamment avec le plan « Hôpital 2007 » du même ministre Douste-Blazy.

L'UNCAM (Union Nationale des Caisses d'Assurances Maladie), organisme crée par la loi d'Août 2004 (et dont le régime est institué aux articles L.182-2 et suivants, et R.182-2 et suivants du Code de la Sécurité Sociale) qui hérité de la fonction de gestion des caisses d'assurances maladie dont elle assure « le pilotage » pour reprendre les termes de la loi. La gestion du réseau des caisses qui était autrefois assurée par la CNAMTS est transférée à l'UNCAM qui devient ainsi l'instance de gouvernement des caisses ce qu'elle assure des missions cruciales telles :

- négocier et signer les conventions nationales régissant les relations de l'assurance maladie avec les professions de santé

-décider l'inscription ou la radiation d'un acte ou d'une prestation de soins dans la liste de ceux pris en charge

-ou encore de rendre un avis public et motivé sur les projets de lois et décrets relatifs à l'assurance maladie.

Il s'agit ici bien plus qu'un simple transfert de compétences qui est opéré ici si l'on s'attarde sur la répartition et les modes de désignation aux postes à responsabilités au sein de l'UNCAM. En effet, l'UNCAM, établissement public administratif, est doté d'un Conseil d'Administration composé de dix huit membres, tous issus de la CNAMTS, douze membres du conseil de la MSA (mutualité du secteur agricole), trois membres proviennent du conseil de la caisse des non salariés-non agricoles. Ce qui ressort ici, c'est que le principe du paritarisme autrefois appliqué comme mode de, répartition des sièges, ne s'applique pas dans le cas de l'UNCAM. Les représentants du monde salariés et patronal sont présents certes, mais le rapport de force comme le rapport institutionnel ne s'articule plus autour d'eux.

Comme la CNAMTS qui possède une extension régionale, l'UNCAM a aussi une représentation régionale avec l'URCAM qui n'est pas une création de la loi de 2004 (puisque l'URCAM a été créée par une Ordonnance, mais l'URCAM a vu ses fonctions redéfinies par celle-ci particulièrement en matière de gestion des dépenses de santé dans son ressort territorial. Elle met en place et veille à l'application d'une politique commune de gestion des dépenses. Elle est également l'acteur privilégié pour tisser des réseaux avec les professionnels de santé qui exercent sur une aire géographique donnée, afin de les inciter à exercer dans des zones rurales et urbaines où est constaté un déficit en matière de soins.

La nouvelle répartition des responsabilités et surtout le caractère éminemment politique des nominations, montrent la diminution de l'influence des représentants des salariés (car il est certain que les représentants du pouvoir patronal chercheront eux à devenir un passage obligé dans ces nominations et les prises de décision, d'autant qu'il ne saurait y avoir de majorité des deux tiers sans eux), et place la gestion du risque maladie entre autre là où n'est pas sa place, à savoir le terrain politique lieu privilégié des allégeances et des conflits au détriment des intérêts des administrés.

Enfin, la loi du 2 Août 2004 a également permis l'émergence d'acteurs au rôle plus flou tantôt consultatif, tantôt normatif. C'est le cas pour la Haute Autorité de Santé. Cette autorité est créée par l'article 35 de la loi de 2004. Ses missions comme nous venons de le dire sont assez confuses : elle a pour rôle de procéder à l'évaluation périodique des prestations et produits de santé, mais elle peut également émettre un avis et des recommandations de bonne pratique des soins. Elle bénéficie elle aussi d'un transfert de compétences qui étaient dévolues à l'AFSAPS via des commissions qui lui sont rattachées : transparence, évaluation des prestations ...

Malgré le caractère solennel de sa dénomination de « Haute Autorité de santé », cette dernière ne possède aucun pouvoir direct. Elle ne fait que formuler des avis et/ou des recommandations. Le pouvoir décisionnel revient au directeur général de l'UNCAM quant aux décisions de touchant aux actes et aux prestations, et au Ministre pour les décisions touchant aux médicaments. Cette absence de marge de manoeuvre est accentuée par le principe de tutelle.

b) les nécessaires interactions avec l'Etat : le principe de tutelle.

L'idée de tutelle renvoie à l'exercice par l'administration de l'Etat, voire par les caisses nationales elles même, de pouvoirs de suspension ou d'annulation à l'encontre des directions des organismes de Sécurité Sociale. De façon concrète, cela va s'illustrer par des enquêtes ou des vérifications effectuées a posteriori au sein des différents organismes de Sécurité Sociale en vue d'évaluer la qualité de leur gestion.

- Au plan national, la tutelle sur le régime général incombe en principe sur le Ministre de la santé. Ce dernier va s'appuyer sur la direction de la Sécurité Sociale, et aussi sur des instances plus spécifiques comme l'inspection générale des affaires sociales (IGAS).

-L'exercice de la tutelle sur le plan régional va relever de la compétence du Préfet de région. Ici aussi, le représentant de l'Etat à l'échelle locale va s'appuyer sur des structures telles que la direction régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) ou encore sur l'IGASS qui en pratique, se révèlent être les véritables détenteurs de la tutelle car bien souvent les autorités préfectorales délégueront largement aux directeurs régionaux le pouvoir d'inspection.

L'exercice de la tutelle s'applique aussi bien aux personnes qu'aux actes. Ainsi les actes ne deviendront exécutoires qu'une fois passé un délai de vingt jours laissé aux ministres de la santé et/ou des finances pour pouvoir faire opposition. Le contrôle de la légalité va essentiellement porter sur les décisions (qu'elles soient individuelles ou collectives) ne présentant aucune difficulté majeure. D'une certaine façon, on retrouve la théorie administrative du «contrôle restreint » car les décisions ne demandent pas ici de réel examen sur le fond.

Fruit d'un savant mélange entre autorité étatique, et intervention des partenaires sociaux, le système de prise en charge du risque maladie reflète une relation hybride, à mi-chemin entre autonomie des caisses et la présence de l'Etat tuteur et « gardien » du respect des orientations politiques et budgétaires. C'est ce même compromis entre la tradition mutualiste et la présence de la personne de l'Etat que l'on retrouve également dans le système qu'a choisi le Maroc.

§2) L'accès aux soins au Maroc : un compromis entre pratiques mutualistes et tutelle étatique.

C'est le même postulat de départ qui peut être fait pour le système marocain quant à la couverture du risque maladie, à la différence que cette pléiade d'intervenants est tantôt privée avec les organismes mutualistes (b), tantôt publics avec la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (a). De même que les choix quant aux politiques de santé (et particulièrement celles touchant au risque maladie) sont toutes différentes les unes des autres selon la population ciblée et les soins pris en charge, ou encore des conditions d'affiliation changeantes selon les régimes.

a) La Caisse Nationale de Sécurité Sociale 

Instituée par le Dahir n° 1-59-148 du 31 Décembre 1959, la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (ci- après la CNSS) couvre les salariés de l'industrie, du commerce, et ou encore ceux de l'artisanat et de la pêche. Cet organisme assure à ces salariés, une protection contre les risques de suppression de leur revenu comme le risque maladie.

Du point de vue de son organisation, la CNSS ressemble en de nombreux points au système français en ce qu'elle est organisée autour d'un conseil d'administration, et qu'elle compte un « directeur général » comme en France. Son Conseil d'Administration est composé de 24 membres titulaires qui représentent l'Etat (8 administrateurs), les employeurs (8 administrateurs), et les salariés (8 administrateurs aussi.). Le principe de parité gouverne encore le mode de répartition des sièges entre les différents collèges. Le conseil d'administration est investi d'énormes pouvoirs quant à la gestion de la CNSS. A cet égard, il délibère et statue sur :

-le plan annuel de la Caisse

- l'approbation du budget de la Caisse

- le rapport annuel d'activité présenté par le directeur général.

Ce même directeur général peut être assisté dans sa mission part toutes les structures qui participent à la gestion de la Caisse, à savoir les directions régionales qui gèrent les quelques 56 agences de sécurité sociale sur le territoire, le pôle recouvrement comme le pôle gestion des ressources humaines, ou encore des organismes plus spécialisés comme l'Inspection Générale des services ou la Direction de l'audit. Enfin, la Loi instituant l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) modifie la composition du conseil d'administration mais uniquement lorsque celui-ci délibère sur les questions relatives à l'AMO. Un représentant du Premier Ministre et six autres représentants pour les Départements de l'emploi, finances, santé, agriculture, commerce et industrie ainsi que le directeur de l'Agence Nationale de l'Assurance Maladie (ANAM).

Pour ce qui est de ses sources de financement, la CNSS possède plusieurs sources. En effet, ses ressources financières sont d'abord assurées par une contribution patronale et ouvrière assise sur les salaires. Cette contribution va varier selon les prestations concernées, mais surtout elle diffère pour les marins pêcheurs dont la contribution est assise sur les recettes brutes du bateau de pêche, et selon le type de bateau. Ainsi les chalutiers se verront taxés de 4,65% du total des produits de la vente, tandis que les sardiniers se verront assujettis à une taxe de 6% du total du produit de la vente. Enfin, la CNSS est aussi chargée du recouvrement de la taxe de la formation professionnelle qui est une taxe exclusive de l'employeur, et d'un taux de 1,6% de la masse salariale brute.

On remarquera la très grande similitude structurelle comme politique quant à la prise du risque maladie en France comme au Maroc. Les deux Nations ont une Caisse Nationale de Sécurité Sociale dirigée par un « DG » dont la principale mission aujourd'hui est moins de veiller au droit à la santé et au droit de voir le risque maladie couvert des travailleurs, que de veiller à ce que les dépenses de la Caisse ne soient pas pharaoniques et respectent les objectifs fixés par le Législateur. Seulement le Maroc n'a pas le même taux de croissance que la France ; il est encore ce qu'on appelle un « pays en voie de développement », et nécessite une action plus ciblée en faveur des plus démunis qui ne sont pas mutualistes, mais qui ont néanmoins le droit à ce que leur risque maladie soit pris en compte. C'est pourquoi, la Loi n° 65-00 et qui est entrée en application depuis le 15 Septembre 2005 institue une Assurance Maladie Obligatoire (AMO) au profit des fonctionnaires et agents de l'Etat (dont le régime est géré par la CNOPS, caisse nationale des organismes de prévoyance), comme au profit des salariés du secteur privé dont le régime est géré par la CNSS. Les plus démunis qui ne sont ni fonctionnaires, ni salariés du secteur privé ne sont en principe pas laissés sur le bord de la route, car un régime d'assistance médicale aux plus démunis (RAMED) est institué avec l'AMO. L'objectif affiché de cette AMO est de poser une sorte de « socle commun », une couverture médicale de base. Et cela notamment avec le fait que l'affiliation soit obligatoire et l'obligation qui est faite à tout employeur public comme privé de procéder à une déclaration d'immatriculation, sous peine de sanction si ce dernier omet de déclarer à son organisme d'affiliation ses employés.

Du fait que le Maroc soit encore un pays en transition du point de vue économique, celui-ci fait preuve d'un certain pragmatisme économique. Sachant qu'à l'heure actuelle l'AMO telle qu'elle vient d'être mise en place ne peut pendre en charge l'ensemble des soins même si le texte le prévoit, dans un premier temps la prise en charge du risque maladie va se faire de manière plus sélective. Ainsi les soins ambulatoires ne seront pas pris en charge durant les premières années par l'AMO. Les pathologies prises en charge immédiatement par l'AMO relèvent de ce qu'on appelle « les affections de longue durée » (ALD) qui regroupent principalement les maladies cardio- vasculaires, les pathologies mentales ou encore les maladies ophtalmiques^36(*) . L'ensemble des soins seront couverts jusqu'à 70% ou 90% de la tarification nationale selon que les soins aient été prodigués par un hôpital public ou une institution privée (ces dernières ayant des prix plus élevés, le taux de 70% s'appliquera pour elles). De plus, des conventions concernant la tarification de l'ensemble des soins, seront négociées entre les organismes gestionnaires de l'AMO et les prestataires de soins publics et privés, à l'initiative et sous la conduite de l'ANAM.

Enfin, concernant le financement de l'AMO, ici c'est un système mixte qui est choisi, car l'AMO va être financée de plusieurs façons : les dons et legs, les produits financiers, et « toute autre ressources attribuées au régime d'assurance maladie obligatoire de base en vertu de la législation particulière » nous dit la Loi. Ce texte présente plus d'un intérêt en ce qu'il montre la réelle volonté du Maroc de vouloir généraliser la couverture du risque maladie et en cela respecter les objectifs internationaux de mettre en place une « assurance sociale de maladie » comme le rappelle Guy Perrin^37(*), une assurance qui vise à couvrir les populations les plus faibles contre les risques financiers dus à la maladie. Cette démarche n'en est encore qu'à ses débuts et la capacité financière de l'AMO n'est pas encore consolidée, d'où la diversité des sources de financement tels que les dons et legs afin de compenser l'impossibilité actuelle de financer cette AMO uniquement par l'impôt sachant que le recouvrement de celui-ci est difficile dans un pays en transition comme le Maroc. D'où l'importance jouée par les organismes mutualistes dans la mise en place de cette couverture universelle.

b) Les organismes mutualistes.

La création de mutuelles au Maroc fut favorisée par une infrastructure ancienne de coopératives et de mutuelles qui existaient déjà du temps de la présence française. Mais c'est depuis le Dahir n°1-57-187 du 12 Novembre 1963 que les mutuelles disposent d'un encadrement juridique. Son article 1^er dispose que : « les sociétés mutualistes sont des groupements à but non lucratif, qui, au moyen de cotisations de leurs membre, se proposant de mener dans l'intérêt de ceux-ci et de leur famille, une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide tendant à la couverture des risques pouvant atteindre la personne humaine ».

Ces mutuelles sont donc des sociétés privées, à but non lucratif dont l'objet principal est d'apporter aide et assistance aux fonctionnaires de l'Etat et aux travailleurs du secteur privé dans le domaine de la santé, en contrepartie des cotisations prélevées sur leurs salaires. Les sociétés mutualistes constituent une source non négligeable quant à la législation des risques sociaux. Pour preuve, le nombre immense des mutuelles (dont l'adhésion est obligatoire pour celles qui traitent du secteur public depuis un Dahir du 25 Août 1999, et facultative pour celles s'appliquant au secteur privé) qui au dernier recensement de 1998 étaient au nombre de 52 toutes catégories confondues dont les plus importantes étant la MGEM (mutuelle générale de l'éducation nationale), la mutuelle de l'ONCF (Office National des Chemins de Fer), la MAMDA (Mutuelle Agricole Marocaine d'Assurances) la mutuelle des marins pêcheurs et gens de mer (IMINI)... Toutes ces mutuelles ainsi que d'autres se fédèrent autour de la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance (CNOPS) qui a pour rôle de coordonner les activités relatives à la couverture des dépenses de soins de santé des adhérents.

Ces mutuelles se caractérisent par leur importance jouée dans la gestion de l'AMO pour les personnels du secteur public, mais aussi par les principes mutualistes qui sont identiques à ceux prônés par les mutuelles françaises. Ces dernières sont elles aussi appelées à devenir des acteurs obligés dans la nouvelle gouvernance de la gestion du risque maladie (la liberté de choix, la solidarité et l'équité entre les adhérents, la gestion démocratique des affaires de la mutuelle par les adhérents...) puisqu'elles sont présentes dans les structures qui gèrent la sécurité sociale, qu'un Conseil supérieur de la mutualité existe^38(*)(dont la mission est d'émettre des avis et des recommandations visant à encourager l'action mutualiste). C'est donc un système mixte que le Royaume Chérifien a choisit de mettre en place. Comme pour l'organisation administrative du pays, il s'est fondé sur ce qui préexistait pour le réformé, et l'adapter à la particularité de la société marocaine qui en plus d'une solide réforme de la couverture du risque maladie continue de développer un volet sanitaire via l'Institut National de Santé Publique (INSP ci-après).

Cette institution ô combien importante dans la politique nationale de santé est une création du même Dahir qui vit naître l'encadrement juridique des mutuelles (Le dahir du 12 Novembre 1963). L'INSP est un établissement public doté de la personnalité juridique et d'une autonomie financière. Il est placé sous la tutelle du Ministère de la Santé. Sa principale mission est d'orienter la politique de santé sur le plan national en plus de divers missions telles que :

-organiser et développer la formation du personnel médical et paramédical dans les écoles existantes et le cas échéant d'en créer d'autres avec le concours des institutions internationales.

-d'entreprendre la production de sérums et tout autres produits biologiques ou sanitaires, en organisant un partenariat avec les organismes privés comme publics.

Tout comme la CNSS, cet institut est doté d'un conseil d'administration qui vote et adopte le budget et les comptes de l'institut, qui élabore le statut du personnel, ou encore qui met en place des programmes de recherches et d'enseignements qu'il proposera pour approbation au Ministre de Tutelle.

Un mot enfin à propos des ressources de l'institut. Pareillement à l'AMO, l'INSP va puiser un peu partout ses ressources financières ce qui illustre une fois de plus l'idée que malgré toute la bonne volonté des partenaires sociaux et politiques de mettre un place un système pérenne de couverture du risque maladie, l'éternelle question du financement demeure le principal obstacle. Le financement de l'INSP va donc provenir des dons et legs, des subventions d'organismes publics, et des rémunérations provenant de services rendus.

Les ambitions des réformateurs sont donc ramenées vers des objectifs plus modestes vu la faiblesse et le caractère aléatoire des montants qui sont alloués à la politique de santé. De plus, la carte sanitaire du pays, montre que les structures hospitalières sont inégalement réparties sur le territoire, les milieux urbains et particulièrement la région du Grand Casablanca étant mieux dotés que les zones rurales où paradoxalement les besoins de la population sont les plus importants^39(*)

CNAMTS, CNSS, INSP, mutualités de tous secteurs confondus... Qu'ils soit marocain ou français, la question de la prise en charge du risque maladie, se caractérise inexorablement par la création ou la modification d'organes et d'administrations spécialisées, ce qui alimente l'idée selon laquelle l'assuré se retrouve face à un véritable mille feuilles administratif et institutionnel, avec à la fois une mise en avant des partenaires privés que sont les mutuelles entre autres, et une tutelle de l'Etat toujours présente même si son rôle a considérablement évolué depuis la création du Régime Général en 1945 pour la France, et 1959 date de la création de la CNSS au Maroc.

« Science sans conscience n'est que ruine de l'âme » pour Rabelais. L'homme de lettres rejoint ainsi un de ses prédécesseurs, Confucius, qui à propos de l'apprentissage des savoirs et de leurs diffusion avait une phrase très juste : « apprendre sans penser est du travail perdu ; penser sans travailler est périlleux ». Ces citations peuvent être appliquées ici quant à la question de la prise en charge du risque maladie, car il est important d'avoir une approche « apprendre en faisant » afin de créer un système qui participe au processus de développement de la prise en charge du risque maladie dans les deux pays que nous étudions. Apprendre en faisant... Apprendre à intégrer des analyses sociologiques, démographiques et non plus seulement économiques, c'est de cette manière seulement que l'on pourra identifier les vrais besoins des personnes protégées et évaluer quels types de risques, visent quel type de personnes.

Chapitre II) Les personnes protégées et les logiques de désignation des bénéficiaires : quelles personnes pour quels risques ?

Dans une étude de 1997^40(*) qui garde toute son actualité, le Professeur Alfandari rappelle que le risque zéro n'est pas, et que nul ne peut vivre sans risque. A partir de ce postulat, il convient d'identifier lesdits risques auxquels l'Homme est confronté. Le principal risque en question va constituer en la perte de sa source de revenus du fait de la maladie, risque qui est vu comme un risque social et qui sera pris en charge par la Sécurité Sociale. Celle-ci se caractérise par un principe indemnitaire plutôt que préventif, même si ce volet de meilleure gestion et donc prévention du risque maladie tend à occuper une place de plus en plus grande dans les débats relatifs à l'assurance maladie.

Et l'axe principal de ce débat passionné et passionnant consiste à affirmer qu'il convient de repenser l'architecture actuelle de la protection sociale dans ses fondements en vue de mieux identifier les bénéficiaires de la prise en charge du risque maladie (Section 1), et dégager quelles sont les prestations à mettre en place et pour quels risques (Section 2).

Section 1) Les bénéficiaires de la prise en charge du risque maladie :

Dans une étude comparative entre deux pays donnés il n'est pas toujours aisé pour son auteur tout d'abord de rendre son étude vivante sans être ennuyeux, puis de trouver des socles communs comme des différences d'approches sur la même question.

Parfois la tâche est rendue plus aisée du fait de l'histoire des pays visés, comme de leur proximité géographique ou linguistique. C'est évidemment le cas ici pour la France et le Maroc qui ont une histoire commune pour ce qui est de la période du Protectorat. De plus le Maroc étant un pays où la langue française est la deuxième langue officielle, des similitudes évidentes quant à l'attribution de la qualité d'assuré social émergent forcément (§1). Cependant si proches qu'ils puissent paraître dans leur façon de couvrir le risque maladie, il existe des différences manifestes entre les deux Etats quant il s'agit d'attribuer la qualité d'ayant droit (§2).

§1) Des similitudes évidentes quant à l'attribution de la qualité d'assuré social.

Dans le système français, l'attribution de la qualité d'ayant droit va découler de plusieurs éléments : le Code de la Sécurité Sociale et la jurisprudence (a). Ce mode de rattachement va aussi utiliser par le système marocain (b).

l'apport du Code de la Sécurité Sociale et de la jurisprudence :

Aborder la question de l'attribution de la qualité d'assuré social dans le système français revient à se pencher avec attention sur l'article L.311-2 du Code de la Sécurité Sociale, car cet article est riche en enseignements. En effet ledit article dispose que « sont affiliées obligatoirement aux assurances sociales du régime général, quel que soit leur âge et même si elles sont titulaires d'une pension, toutes personnes quelles que soit leur nationalité, de l'un ou l'autre sexe, salariées ou travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs et quels que soient le montant et la nature de leur rémunération, la forme, la nature, ou la validité de leur contrat. ». Cet article présente plusieurs axes intéressants. Tout d'abord, il permet d'effectuer un rapprochement avec la sphère travailliste en ce que les conditions pour être assujetti et donc bénéficier de la qualité d'assuré social, il convient de réunir trois conditions qui sont les mêmes que celles que l`on trouve dans le droit du travail lorsqu'il s'agit de déterminer s`il existe ou pas une relation de travail: l'existence d'un lien de dépendance (le droit du travail préfère l'expression de « lien de subordination »),une rémunération, et enfin l'existence d'une convention.

Il faut donc se transporter dans la sphère travailliste et aux décisions jurisprudentielles de la Chambre Sociale de la Cour de Cassation, qui a balisé le difficile chemin emprunté afin de dégager l'existence d'un lien de dépendance qui est le critère essentiel pour déterminer l'existence d'une relation de travail. Ce sont principalement deux arrêts de la Haute Juridiction qu'il convient de retenir ici: celui en date du 13 Novembre 1996 dit « Société Générale »^41(*) qui définit le lien de subordination comme l'exécution d'un travail sous l'autorité d'un employeur qui a le pouvoir de donner des ordres et des directives, d'en contrôler l'exécution et de sanctionner les manquements de son subordonné. Et cette décision doit être lue en complément avec un arrêt antérieur mais non moins important en ce qu'il rappelle en des termes très clairs que dès lors que les conditions objectives imposées par la loi sont réunies, la volonté des parties ne saurait soustraire volontairement le salarié et donc l'assuré social, du régime dont il dépend et des prestations y afférant. Il s'agit bien sur le très important arrêt d'Assemblée Plénière « Barrat » en date du 4 Mars 1983 qui pose ce principe.^42(*)

L'existence du lien de dépendance suit ici le même raisonnement que celui appliqué dans les relations individuelles de travail: un travail du juge pour dégager l'existence ou pas d'un lien de dépendance et application des dispositions des articles L.311-2 du Code de la Sécurité Sociale au profit du salarié/assuré social.

Est-il besoin de signaler que le système marocain postule des mêmes éléments et que la conclusion est fortement voisine de celle que nous de présenter? Non bien sur car les premières lignes de ce développement adoptaient cette idée de systèmes voisins, néanmoins observer avec attention les dispositifs du système marocain quant à l'attribution de la qualité d'assuré social se révèle intéressant car (et nous n'avons de cesse de le rappeler) il s'agit d'un Etat qui a pour fondement une religion malgré la production de textes normatifs traitant de la couverture du risque maladie et la toute jeune réforme de l'assurance maladie obligatoire.

b) Les similitudes du système marocain.

Toujours dans une acception comparative l'attribution de la qualité d'assuré social dans le système marocain va lui aussi se fonde sur des textes, et plus précisément le Dahir de 1972 qui institue le régime de sécurité sociale. Contrairement au Code de Sécurité Sociale qui contient plusieurs dispositions sur la notion d'assuré social et les conditions d'attribution de celle-ci, dans la législation marocaine c'est un article unique qui pose la définition de la notion d'assuré social et les conditions que la loi requiert. En effet, l'article 15 dispose que tous les employeurs occupant au Maroc des personnes assujetties au Régime Général sont tenus de procéder ou faire procéder à leur affiliation à la CNSS. Cette condition est très intéressante à étudier car elle amène l'idée que cette action de déclaration d'affiliation est le point de départ de l'application des dispositions de l'article 15 et donc de la reconnaissance de la qualité d'assuré social. Et pour s'assurer que l'employeur n'omette de se soumettre à cette obligation, l'alinéa 4 de l'article 15 prévoit la possibilité pour le salarié lui même de demander son affiliation à la CNSS. Cependant, il y a fort à parier qu'en pratique si l'employeur ne déclare pas son salarié comme il le devrait pour faire l`économie du paiement de charges patronales, le salarié et potentiellement assuré social n'osera sûrement pas se substituer à lui pour le faire car dans un pays où le chômage est endémique, le salarié préférera se risquer à travailler sans protection aucune plutôt que de ne pas travailler du tout. Les contrôles de l'inspection marocaine du travail et/ou des agents de la CNSS constituent les uniques garde-fous à l'arbitraire de l'employeur.

Points de réflexions jurisprudentielles donc pour apporter des éclaircissements quant à la notion d'assuré social. Quelques zones d'ombres demeurent surtout à propos de secteur marginal et parfois inorganisé du point de la gestion du risque maladie (tels que les gens de maison, les gardiens d'immeubles et/ou de locaux à usage commerciaux ...). De cette façon, il ne faut pas tenir pour acquis que l'ensemble des salariés est déclaré, et qu'ils peuvent bénéficier à ce titre des prestations relevant de leur régime. On voit ici qu'en dépit de la nécessité d'être rattaché à une catégorie socio professionnelle pour que le risque maladie soit pris en charge dans le droit marocain cela ne constitue pas le point de départ de la mise en oeuvre du régime comme on a pu le constater pour le système Français. Et les différences d'approches ne s'arrêtent pas là car le bénéfice de la qualité d'ayant droit ne s'attribue pas de la même manière selon l'un ou l'autre système.

§2) Des différences manifestes pour l'attribution de la qualité d'ayant droit.

S'il apparaît que dans le schéma classique de l'attribution de la qualité d'ayant droit au conjoint le lien conjugal constitue l'élément clé en France (a), le Maroc présente une spécifié en matière de répudiation et de divorce (b).

a) Le lien conjugal comme élément d'extension de la qualité d'ayant droit au profit du conjoint :

Si pour le développement précédent l'on pouvait parler littéralement de « calque » d'un système sur un autre (le marocain s'inspirant du Français en l'occurrence), ce n'est pas le cas pour la présente question. En effet, dans le système Français de prise en charge du risque maladie la situation de l'ayant droit s'est fondue dans celle de l'assuré social. Le schéma le plus classique était celui du couple traditionnel où la femme ne travaillait pas et par conséquent dépendait du régime de son mari auquel elle était rattachée. Elle bénéficiait de droits certes mais de droit dérivé. Aujourd'hui bien que ce schéma parental perdure, il n'en demeure pas moins que les ayant droit se voient reconnaître des droits propres, qui sont insuffisants cependant pour leur reconnaître des droits en qualité d'assuré social tant qu'ils n'exercent pas d'activité salariée.

Ce qu'il faut retenir dans cette présentation c'est que l'approche française si elle se caractérise par un rattachement à une catégorie professionnelle pour que s'applique l'article L.311-2 du Code de la Sécurité Sociale, ne laisse pas pour autant les ayants droits sur le bord de la route. Il est intégré à la sphère de l'assurance sociale tout en étant en dehors du cercle du fait de son non autonomie en matière de risque maladie. En cela c'est une approche qui diffère totalement de celle adoptée par le régime marocain de prise en charge du risque maladie. Celui-ci est en effet exclusif en ce que les textes de lois ne prévoient même pas l'extension du régime aux ayants droits, à savoir le conjoint et les enfants. Il faut cependant se garder des conclusions hâtives, et affirmer qu'au fond cela n'est guère étonnant eut égard au seuil de développement peu élevé du pays: le réseau de la prise en charge du risque maladie est plutôt lâche, alors comment y intégrer par extension ceux qui ne travaillent pas? A la vérité ces derniers ne sont pas totalement mis à l'écart par le législateur marocain. Celui-ci compense le silence de l'article 15 du Dahir de 1972, par la mise en place du système de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO), fruit d'une réforme en gestation depuis 1992 et qui vit le jour en 2002 pour être promulguée en 2005. Avec cette réforme de grande ampleur, les membres de la famille du salarié de même les enfants dès lors qu'ils sont âgés de moins de 21 ans, sont couverts par cette AMO (il est intéressant de voir que pour la notion de famille, là aussi on ne manque pas de remarquer le rapprochement avec la conception française de la famille à savoir le conjoint et les enfants, alors que la vision africaine et musulmane de la famille déborde largement celle retenue par le législateur sans doute par pragmatisme financier). Cette AMO remplit plusieurs fonctions en définitive: celle que l'on peut attribuer à la Couverture Maladie Universelle (CMU) car elle fut initialement pensée pour les populations les plus démunies, celles totalement exclues de toute prise en charge du risque maladie. Puis elle fut étendue aux membres de la famille de l'assuré social, à savoir le conjoint (le plus souvent ce sera l'épouse) et les enfants dès lors qu'ils sont âgés de moins de 21 ans (il est d'ailleurs intéressant de voir que la notion de famille qui est retenue par le législateur marocain est inspirée de la notion française de la famille qui limite celle-ci au conjoint et aux enfants du couple. Cette conception du schéma familial est pourtant loin de correspondre à la conception africaine et musulmane de la famille. Sans doute ne fut-elle pas retenue par pragmatisme financier.). En définitive, cette mesure assez ambitieuse dans son objet octroi la qualité d'ayant droit aux membres de la famille de l'assuré social même si les dispositions de la loi ne le disent pas expressément mais c'est ce qui découle de l'application des dispositions de ladite loi.

Ces différences d'approches quant à l'attribution de la qualité d'ayant droit s'accentuent lorsqu'il s'agit de se pencher sur les spécifiés du système marocain en ce qui concerne les conséquences d'une répudiation ou d'un divorce.

b) La spécificité du système marocain en matière de répudiation ou de divorce.

Ces particularismes se vérifient surtout lorsqu'il est question de répudiation ou de divorce. Les femmes sont les premières à faire les frais d'un non rattachement à un régime de sécurité sociale puisque dans la majorité des cas elles n'exercent pas d'activité salariée le plus souvent par manque de qualification, du fait du travail à domicile ou parce qu'elles exercent une activité non couverte par un régime de protection sociale. Ce sont les femmes vivant en zone rurale qui sont les premières marginalisées: elles le sont par le manque de structures de soins et par l'absence de tout système de protection du risque maladie. Cette mise à l'écart de toute assurance sociale possible est exacerbée dans les hypothèse de répudiation car la femme se trouve alors dépouillée de tout droit sociaux. La solution pour elle serait alors de tenter de se rattacher à une catégorie socio professionnelle, mais au vu de la situation de l'emploi, cela relève d'une mission impossible. Et si elle a le malheur d'être âgée et analphabète sa situation empire.

Il apparaît donc qu'il y ait une approche totalement différente quant à l'attribution et aux conséquences de la qualité d'ayant droit dans les systèmes étudiés ici. Si en France l'ayant droit existe en tant que tel et possède des droits propres par rapport à l'assuré social, ce n'est pas cette technique qui prévaut au Maroc, où le schéma classique sans pour autant être traditionaliste ou conservateur de la famille continue de perdurer malgré la métamorphose progressive de la société marocaine. Pluralité d'approches qui s'illustre aussi dans la couverture des risques et les prestations.

Un mot enfin à propos de la polygamie. Rien n'est prévu dans les textes portant sur la politique d'accès aux soins. Les principes régissant cette importante question se trouvent être des textes concernant le droit patrimonial de la famille, qui pose le principe de l'égalité de traitement entre toutes les épouses de l'assuré (rappelons qu'en Islam le musulman peut avoir autant de femmes que ses ressources peuvent le lui permettre. Il doit pouvoir subvenir à ses besoins de façon décente. Le facteur économique est particulièrement important dans cette question, et les imams qui célèbrent le mariage religieux sont très regardants sur la question, en vue d'éviter sans doute des divorces ultérieurs.). Par extension, on peut affirmer que ce même principe s'applique pour l'accès aux soins.

Section 2) Quelles prestations pour quels risques?

La présente section présente la particularité de n'avoir qu'un seul développement touchant aux prestations liées au risque maladie (§1). Toutefois cela n'ôtera rien à l'intérêt de l'étude dans la mesure où les différentes prestations étudiées ici le seront dans une perspective pleinement comparative.

§1) Les prestations liées à la maladie:

Il s'agira ici de se pencher sur les prestations en espèce (a) et les prestations en nature (b) que mettent en place les deux systèmes et toujours en appliquant cette dichotomie « points communs/différences », de quelle manières elles sont pensées.

a) Les prestations en espèce:

Dans cette réflexion comparée portant sur les prestations en espèce ce sont les différences qui ressortent, au regard notamment des textes qui trouvent à s'appliquer. En effet, si le système marocain reste silencieux sur les fondements textuels qui vont participer à l'élaboration du régime juridique des prestations en espèces le droit français en revanche se caractérise par des dispositions à foison qui visent pour la plupart des situations particulières tenant au régime juridique de ce type de prestations^43(*). Tout à l'inverse le droit marocain des prestations en espèce est assez pauvre en matière de texte; non pas qu'il n'en existe pas mais ces derniers demeurent assez circonspects quant à savoir ce qu'ils entendent par  « indemnités journalières » puisque c'est l'expression utilisée. Ce qui frappe d'emblée c'est la différence d'expression usitée par l'un et l'autre système, car le choix n'est pas anodin. L'expression « indemnités journalières » renvoie à une conception plus assurantielle de la prestation et évoque donc le concept de l'assurance privée. Tandis que les termes « prestations en espèces » ne draine pas cette idée que l'assuré sera garantit de recevoir secours et soins médicaux en contrepartie de sa contribution financière.

Lorsque l'assuré social est malade, pour pallier le manque de revenus dû à l'absence de son salaire, il lui sera versé un substitut. Ce sont les indemnités journalières. Comme le prévoit l'article L.321-2 du Code de la Sécurité Sociale ces indemnités se seront versées qu'après un délai de carence; il faut en effet attendre le 4^ème jour suivant l'acte médical qui prescrit l'arrêt de travail. C'est le même délai qui est prévu par le Dahir de 1972 et modifié depuis car ce que prévoyait originellement la loi, était un délai bien plus long de sept jours. Désormais à compter du 4^ème jour de l'incapacité, l'indemnisation intervient. Le calcul du montant de l'indemnité journalière est soumis à certaines conditions: pour la percevoir, l'assuré doit justifier de 54jours de cotisation pendant les six mois qui précèdent l'incapacité de travail. Dès lors que ces conditions sont remplies, ce dernier recevra 2/3 du salaire de référence, sachant que le salaire marocain de référence plafonné à 6.000 DH, est obtenu en divisant le total des salaires perçus par l'assuré pendant les six mois précédents. Conditions de calculs plus simple que celles que prévoient le Code de la Sécurité Sociale à en juger ce que disposent les articles L.323-1 et suivants et R.321-1 et suivants. En effet, l'assuré social dans ce cas présent va recevoir une indemnité journalière de demi-salaire soit 50% de ce qu'il gagne par jour: ces indemnités seront par la suite revues à la hausse au delà du 6^ème mois de perception pour passer à 51,49%. Le plus souvent ce n'est pas l'employeur qui paie les indemnités journalières mais un tiers qui les verse pour son compte en application d'un accord national interprofessionnel ou la convention collective de branche, tandis que l'assuré social marocain les percevra par la CNSS directement.

Les prestations en espèces constituent le plus souvent la principale forme indemnitaire pour l'assuré social marocain qui, s'il ne possède une assurance privée ou n'est pas rattaché à une mutuelle, ne pourra bénéficier des prestations en nature tel que le remboursement des frais médicaux par exemple.

b) Les prestations en nature

Comme le rappelle justement le Professeur Dupeyroux^44(*), ces indemnités présentes ds particularismes en ce qu'elles font intervenir des acteurs autres que l'assurés et l'employeur. Elle va s'inscrire dans une relation triangulaire avec les caisses de sécurité sociale. Le contenu de ces prestations ont pour mission d'assurer le remboursement partiel ou total de certains frais médicaux qui ont été engagés par l'assuré lui même lors de la survenance du risque maladie. Les frais qui sont pris en charge sont énumérés à l'article L.321-1 du Code de la Sécurité Sociale, et sont divisés en plusieurs catégories: frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, de traitement...

L'autre caractéristique des prestations en nature, est son caractère familial à la différence des prestations en espèce qui sont des revenus de substitution. Ici les conjoints, les enfants et toutes les personnes mentionnées à l'article L.313-3 sont pris en charge et peuvent donc bénéficier des prestations en nature elles aussi. Depuis la loi de 1999 sur le pacte civil de solidarité, la qualité d'ayant droit a été étendue et ne se limite plus aux personnes du même sexe. Pour les enfants de l'assuré, le régime est toujours le même: rattachement de l'enfant jusqu'à l'âge de 16ans et qui peut être prorogé jusqu'aux 20 ans de l'enfant.

Enfin, pour ce qui concerne la question de l'avance des frais médicaux, le principe de base est fondé sur le libre choix du patient pour désigner son médecin, laboratoire, établissement hospitalier... Le malade va ensuite faire l'avance des frais de soins dont il bénéficie, et sera remboursé par la suite. Mais de plus en plus des mécanismes de tiers payant qui permettent de dispenser de toute avance de frais par le malade se développent ce qui au fond est préférable car cela permet une meilleure gestion des soins des patients qui eux, n'auront pas à attendre parfois assez longtemps le remboursement des frais avancés.

Il en est tout autrement pour le Maroc qui a développé un volet mutualiste et assurantiel assez important. De ce fait, la question des prestations en nature ne se pose guère puisque ce sont souvent les mécanismes de tiers payant mis en place depuis de nombreuses années qui s'applique. Cela exclut bien sur les populations les plus pauvres qui sont bien souvent exposées à des pathologies assez graves. Et l'institution de l'AMO ne prévoit rien quant à la prestation en nature, car en principe cette même assurance doit dispenser de toute avance des frais par l'assuré social et ses ayant droits. Cependant cette réforme commence à mettre mise en oeuvre, il faut donc attendre et voir comment elle va se traduire dans les prochaines années et si elle est réellement efficace.

Cette première partie riches de données, de sources nationales et internationales, nous permit de poser des bases solides en matière de prise en charge du risque maladie, et surtout de présenter de façon très détaillée les acteurs institutionnels de deux Etats qu'a priori tout éloigne, et qui en réalité sont voisins sur plus d'une approche quant à la gestion du risque maladie. Exposé dominé par un nombre important d'explications et d'analyses qui se justifient par deux éléments: tout d'abord il s'agit de mener une étude comparée ce qui impose pour le courageux juriste d'être très clair sur chaque élément et explication qu'il amène afin que le non moins courageux lecteur ne se perde dans cette nébuleuse où se retrouvent pêle-mêle la Déclaration de Philadelphie, le Coran, les Dahirs, les Décrets Royaux et autres Lois de Financement de Sécurité Sociale.

De plus, dans un contexte de globalisation des économies de recompositions et transformation des sociétés civiles française et marocaine, cette présentation institutionnelle nous est apparue comme incontournable. D'autant plus que les deux Etats amorcent une réforme de fond de leurs système respectifs de sécurité sociale, en adoptant les mêmes objectifs: maîtrise des coûts, responsabilisation des assurés, main tendue aux autres acteurs de la sphère de la protection du risque maladie que sont les assurances privées et les mutuelles. Toutefois ce débat passionné et non moins passionnant soulève de nombreuses interrogations: comment sera pensée la nouvelle architecture du système de soins dans ces pays? Ils ont les mêmes objectifs, mais pas le type de population et pas le même type de risque, le taux de croissance est radicalement différent et le fait que le Maroc soit un pays avec une religion d'Etat, sont autant de facteurs qui permettent de s'interroger sur la nouvelle gestion des systèmes de soins en France et au Maroc

DEUXIEME PARTIE: VERS UNE NOUVELLE GESTION DU

SYSTEME DE SOINS EN FRANCE ET AU MAROC.

Ces dernières années la question de la réforme de la Sécurité Sociale s'est imposée dans les débats publics et son importance est telle que c'est une question qui s'est transformée en enjeu politique. Nombreux furent les titres de la presse qui adoptaient un ton volontiers provocateur quand ils s'interrogeaient sur le devenir du système de soins en France, et notamment sur le fameux « trou de la Sécu ».

La France comme la plupart des Etats européens se trouve confrontée à de sérieuses difficultés quant à l'équilibre financier de son système de soins. Dans de nombreux Etats providence les tensions financières se font de plus en plus sentir, et ils sont nombreux à avoir adopter une stratégie qui consiste à diminuer petit à petit le niveau des prestations et des remboursements de celles-ci. Mais, l'attitude la plus significative de ce revirement politique consiste en la disparition de l'Etat dans les prises de décisions touchant à la politique de soins qui s'explique par une décentralisation accrue en matière de politique de santé. Il organise son retrait au profit d'instituions nouvelles ou modifie celles existantes pour leur attribuer des fonctions supplémentaires. Tâche qui avait réellement débuté en 1996 avec la réforme dite « Juppé », et qui a pleinement repris son cours dès 2004 avec l'apparition des premières structures décisionnelles telles que l'UNOCAM (dont nous étudierons les fonctions dans un développement ultérieur) pour atteindre son point culminant avec la Loi organique du 2 Août 2005 qui apporte une pierre supplémentaire sur l'autel de la réforme de la Sécurité Sociale. Cela ne signifie pas qu'entre 1996 et 2005 les gouvernements successifs aient été frappés d'amnésie quant à cette brûlante question, c'est justement le caractère extrêmement passionné du débat et en particulier en France qui incita à plus de prudence nos gouvernants car les sanctions électorales ne se font jamais attendre. Il a été (et c'est toujours le cas à la vérité) très difficile en France eut égard à l'histoire de la Sécurité Sociale caractérisée par une forte présence de l'Etat dans l'orientation politique et budgétaire du système de soins, de rallier la société civile à ce que nombre d'auteurs appellent « la nouvelle gouvernance » du système de soins. Le Maroc à moins de difficultés car son seuil de développement est moindre que la France, cependant il compte un plus grand nombre d'exclus de toute prise en charge quant à la maladie. Le Royaume Chérifien est lui aussi tenté de regarder du coté de « la nouvelle gouvernance », ce qui aura pour conséquence une redéfinition du concept de « couverture du risque maladie » (Chapitre I). Toutefois des interrogations demeurent, car l'idée selon laquelle il faut faire du passé table rase pour laisser place à une nouvelle forme de gestion du risque maladie qui se passerait quasiment de toute intervention étatique est assez dangereuse pour les deux pays. Ces derniers postulent que seule une conception purement comptable des choses constitue la solution au déficit des structures de soins. Entendre un tel argument revient à ne pas tenir compte des particularismes de chacun des pays et constitue un raccourci intellectuel qui élude toute autre solution alternative permettant de réactiver les solidarités (chapitre II).

Chapitre I) Une redéfinition du concept de « couverture du risque maladie ».

Les développements présents nous ont permis de comprendre que nul ne peut vivre sans risque, celui-ci faisant partie intégrante de la société. Les polémiques qui ont émergé concernant des scandales touchant au droit de la santé et aux questions sanitaires que furent l'affaire dite de « la vache folle » ou du « sang contaminé », constituent des exemples parfaits quant à la différence entre risque subi et le risque choisi. Le risque maladie est une notion qui a évolué de pair avec le développement des technologies, favorisant l'apparition de nouveaux risques maladie. On pourrait alors légitimement penser que cela justifie les décisions politiques visant à faire évoluer l'architecture existante pour l'aligner sur les nouveaux concepts. En réalité c'est moins la volonté de prendre en charge le risque maladie de manière plus efficace que de procéder à des mesure drastiques en matière budgétaire qui motive l'action du législateur. Si en France la couverture du risque maladie est caractérisée par un retrait du politique (Section 1), au Maroc cette redéfinition de la prise en charge du risque maladie reflète des insuffisances certaines (Section 2).

Section 1) Le retrait du politique en matière de gestion du risque maladie.

Dans ses fondements initiaux, la Sécurité Sociale et plus précisément son volet assurantiel sur le risque maladie, avait pour objectif principal de réduire les aléas à défaut de les supprimer en versant des prestations contributives. Le risque maladie était ainsi supporté par la collectivité où chacun contribuait à hauteur de ses moyens. Aujourd'hui la mutation de la notion est un des arguments phares de ceux qui claironnent que les nouveaux risques maladie ne peuvent plus être pris en charge comme ils le furent jusqu'à présent, et que l'Etat doit se contenter de poser des cadres pour une nouvelle gestion du risque maladie sans pour autant intervenir. C'est une solidarité par le marché, cheval de bataille cher à un certain groupement patronal, qui est proposée. Et il semble que cette idée ait rencontré un écho favorable puisque l'Etat dès 2004 a opéré un transfert de ses compétences en la matière. La création de l'UNOCAM en témoigne (§1), de même l'analyse de la LFSS de 2006 illustre ce changement de cap (§2) tout comme l'émergence des « contrats responsables » (§3)^45(*)

§1) La réforme de 2004 et la création de l'UNOCAM.

La loi n° 2004-810 du 13 Août 2004 relative à l'assurance chômage a donné naissance à l'Union Nationale des Organismes d'Assurance Maladie complémentaire (UNOCAM ci-après), réécrivant ainsi l'article L.182-2 du Code de la Sécurité Sociale.

Cet organisme qui regroupe des représentants des mutuelles, des institutions de prévoyance et des sociétés d'assurance, a pour fonction entre autres d'émettre des avis quant au choix d'admissions des actes, des prestations et des taux de remboursement. Ces avis ont une importance considérable car ils vont orienter les politiques de dépense des organismes complémentaires. Elle est également associée aux négociations portant sur les contrats et conventions signés avec les professionnels de santé. Il va sans dire qu'au regard de la tendance actuelle de recadrage budgétaire, les avis de l'UNOCAM comme la teneur des accords signés avec les professionnels de santé ne va pas dans un sens d'une extension de la couverture du risque maladie. D'ailleurs, la composition de cet établissement public administratif et les choix sémantiques l'illustrent bien: la « couverture maladie » laisse la place à la « gestion » ou « gouvernance » du risque maladie, et toutes les structures mises en place s'alignent sur une organisation qui tient du gouvernement d'entreprise, avec un conseil d'administration et à sa tête un Président. L'UNOCAM ne fait donc pas exception à la règle puisqu'elle est composée d'un conseil d'administration composé de douze membres tous issus des institutions mutualistes, d'assurance et de prévoyance, à leur tête un Président choisit parmi ses membres. Un collège de directeurs regroupant les directeurs de la CNAMTS ainsi que des secteurs libéraux et agricoles est institué. Conseil d'administration, collège décisionnel. Ce sont autant de structures que l'on ne s'attend pas a priori à voir dans un secteur aussi particulier que la couverture du risque maladie. Et pourtant tel est le cas à l'heure actuelle. Pour les défenseurs d'une gestion du risque maladie la définition traditionnelle de la protection sociale est inadéquate à formuler une « stratégie » (encore un thème tiré du monde des affaires) efficace pour à la fois réduire les déséquilibres financiers et promouvoir une vraie politique de prise en charge de la maladie qui couvrirait l'ensemble de la population.

Désormais toutes les décisions concernant les prestations et leur équilibre budgétaire ne ressort plus de la sphère de l'Etat: le protagoniste politique s'est amputé de cette fonction qui paradoxalement exerce une influence décisive sur les débats concernant les politiques budgétaires. Le Léviathan ne serait donc là uniquement pour mettre en place des cadres légaux et institutionnels souvent aidé par des acteurs de la sphère privée (mutuelles, assurances...) qui voient là une occasion de développer leur champ de compétences. Plus d'arbitrage, plus de coordination des décisions de la part du Gouvernement. Alors on pourra objecter que la personne de l'Etat n'est pas totalement absente de ces nouveaux centres décisionnels au regard notamment des modes de nomination des directeurs de CNAMTS. Mais là n'est pas le coeur du problème: l'inconvénient réside dans le fait qu'il y a une telle dilution des responsabilités qu'au fond on ne sait plus qui est vraiment responsable de quoi. Enfin, il est indéniable qu'une conception purement comptable s'est substituée à l'intérêt des administrés. La Loi organique du 2 Août 2005 le montre bien; sous couvert d'une meilleure lisibilité au profit du Parlement, cette loi s'aligne totalement sur les schémas fiscaux et comptables que l'on trouve habituellement dans les lois d'orientations portant sur les loi de finances.

§2) Analyse de la LFSS de 2006 et son impact sur la gestion du risque maladie.

La Loi organique du 2 Août 2005 opère une réforme en profondeur de l'architecture de la Sécurité Sociale. Cette réforme se caractérise par un renforcement des pouvoirs du Parlement quant à l'élaboration de la loi de finances et corrélativement une mise à mal du principe du paritarisme social.

Présentement, il nous faut nous attarder sur le caractère essentiel quant au rôle joué par le Parlement ; les objectifs sont plus détaillés, les débats plus nombreux notamment du fait du pouvoir d'amendement des députés et de l'obligation faite au Gouvernement d'adresser au Parlement un ensemble assez volumineux de documents relatifs notamment au périmètre de l'ONDAM (qui est l`objectif national des dépenses de l`assurance maladie, qui indique l'évolution maximale autorisées des dépenses d'assurance maladie engendrées par l'activité de chaque branche professionnelles), aux dépenses de chaque branche de l'assurance-maladie, ou encore aux prévisions financières retenues dans le cadre du plan pluriannuel (qui concerne les quatre années à venir). Le Parlement est donc associé à l'élaboration de la loi dès son origine. Le contrôle s'est renforcé avec la loi organique du 2 Août 2005 car les députés peuvent saisir la Cour des Comptes pour toute question relative aux finances de la Sécurité Sociale. Cette dernière publiera de toute façon un Rapport public qui fera état de l'application effective des lois de financement de la Sécurité Sociale, et examinera l'ensemble des comptes des organismes de sécurité sociale.

La LFSS peut être considérée comme un réel progrès quant à la participation des représentants des citoyens sur les finances de Sécurité Sociale qu'il s'agisse du contenu comme du contrôle. Cependant, des réserves peuvent être émises. En effet, même si le rôle du Parlement a été renforcé dans cette architecture nouvelle comme s'en félicite certains auteurs^46(*), c'est justement sur ce point que le bât blesse ; n'y a-t-il pas le risque de voir ces lois n'être que le fruit de technocrates dont la plupart n'ont aucun lien avec la réalité des besoins et la pratique sur le terrain ? En effet, l'ensemble des débats et des documents produits à cet effet ne traitent que de notions comptables, d'objectifs résultats, s'éloignant pour des raisons purement budgétaires, des principes premiers de la protection sociale. Repenser l'architecture du financement de la Sécurité Sociale est une nécessité, mais elle ne doit pas occulter l'importance d'autres données qui peuvent être sociologiques, ou démographiques. En un mot, ce qui ne n'entre pas dans une simple catégorie fiscale. Yves Saint Jours exprime très clairement ces revers.^47(*)L'auteur démontre l'écueil des lois de financement en ce qu'elles ne prennent jamais en compte les besoins réels sanitaires et sociaux. Le droit à la santé et le droit des assurés sont des garanties qui ont des fondements constitutionnels, et l'on ne saurait les remettre en question sous prétexte de fixer un plafond qui réduirait le déficit de la Sécurité Sociale, car cela reviendrait à remettre en cause le principe même des cotisations. Enfin, l'on voit mal comment un médecin ou un employé d'un organisme de Sécurité Sociale pourrait expliquer à un malade/assuré qu'il ne pourra bénéficier de soins donnés au motif que ses cotisations ne peuvent financer les prestations de santé auxquelles il aurait droit sans provoquer l'ire (tout à fait justifiée au demeurant) de ce dernier.

L'objectif avoué de cette réforme est un rapprochement du système de financement du risque maladie sur le mode de gestion des lois de finances caractérisées par une rationalisation des dépenses. La création de commissions parlementaires destinées à se prononcer sur le bien ou mal fondé des orientations financières, ou encor l'application de certaines disposition du Code des Juridictions Financières ( en particulier l'article L.132-3-1 qui permet à la Cour des Comptes de mener des enquêtes sur des organismes soumis à son contrôle) montre à quel point la désolidarisation entre le Droit du Travail et le Droit de la Sécurité Sociale au profit d'un rapprochement avec le Droit Fiscal est criante. La recherche d'un sacro-saint équilibre financier en vue de maîtriser les dépenses relatives au risque maladie via des mesures telles que la création d'un dossier médical personnalisé du patient et son suivi non moins personnalisé, le renforcement des contrôles des arrêts de travail, ne semble pas avoir été atteint aujourd'hui, bien au contraire ces mesures génèrent des dépenses une efficacité très limitée. Mais cela n'empêche guère les défenseurs de cette conception de soutenir que là réside le secret d'une meilleure gestion du risque maladie par un jeu d'écritures comptables et l'utilisation d'une forme de solidarité un peu hors norme puisqu'elle est instituée par le marché. C'est dans cet esprit que furent crées les contrats responsables.

§3) L'émergence des contrats responsables et la logique de tarification du risque maladie.

Responsabiliser les assurés en augmentant les montants restant à leurs charges. La prise de conscience doit-elle forcément passer par un allègement du portefeuille du malade? Il apparaît bien que oui à en croire l'esprit de la loi du 13 Août 2004 qui institue entre autres choses les contrats dits « responsables ». Ces derniers ont pour objectif de limiter les prises en charge de frais qui ne sont pas remboursés par le régime obligatoire, même en présence de couvertures complémentaires. Le Législateur ne souhaitant pas réitérer l'échec de l'expérience du ticket modérateur, il a donc imposé que le label « contrats responsables » ne soit délivrés que sous la condition expresse que les organismes de protection complémentaires proposent des contrats qui respectent le cahier des charges tel que dégagé par la loi de 2004, à savoir l'exclusion de toute possibilité de rembourser les dépassements d'honoraires, ou encore certains actes cliniques ou techniques comme nous le rappelle l'article R.871-1 du Code de la Sécurité Sociale, réécrit à la suite de la présente réforme. La mise en conformité des contrats existants ou à venir ne dépend du pouvoir politique (en l'occurrence du pouvoir réglementaire qui liste les interdictions et les obligations qui incombent aux acteurs de la protection sociale complémentaire) car comme le rappelle à juste titre O.Pujolar^48(*), il ne s'agit pas d'interdictions et/ou d'obligations dont la mise en conformité est d'ordre public. Ce constat va dans le sens de ce qui a été déjà développé dans cette étude; que la solidarité par la redistribution est substituée à une solidarité par le marché dont la gestion est confiée à quelques entrepreneurs sociaux qui ne manqueront pas de rappeler que la responsabilité compétitivité qu'ils souhaitent mettre en place reflète des devoirs, devoirs qui ne sont que la juste contrepartie des droits que chaque citoyen possède. Le seul écueil qui vient sérieusement affaiblir ce raisonnement de comptable, car d'une part les populations qui bénéficient de protection complémentaires complètes et efficace, ne seront pas particulièrement gênées par ces interdictions et majorations. D'autre part, tout le monde n'est pas titulaire ou bénéficiaire d'une couverture complémentaire. Que faire de ces personnes qui se trouvent déjà exclues de nombreux soins du fait de leur cherté et non prise en charge? Car même les bénéficiaires de la CMU sont soumis à cette obligation de prendre à leur charge certains actes médicaux, ce qui peut scandaliser dans la mesure où c'est justement parce qu'ils n'ont pas de quoi s'offrir une couverture complémentaire solide qu'ils possèdent la CMU dans le meilleur des cas.

Penser l'individu comme acteur de choix collectifs paraît relever d'une intention fort louable car cela l'incite à s'interroger sur son champ d'action et de la possibilité qu'il a de maîtriser les dépenses touchant au risque maladie dont il est victime à défaut de les prévenir. Cependant si le postulat est intéressant, le mode opératoire laisse dubitatif, car jusqu'à présent la sélection par le porte-monnaie n'a jamais donné de résultats probants. Les mêmes risques d'échecs sont à prévoir pour le régime marocain de gestion du risque maladie.

Section 2) Les insuffisances certaines de l'Assurance Maladie Obligatoire.

Le Maroc est à cent lieus d'avoir le même niveau de développement que la France, et son taux d`exclus est bien supérieur. C'est sans doute pourquoi il a fallut attendre quasiment 14 années une réforme de son organisation de prise en charge du risque maladie; les changements de gouvernements et donc d'orientation politique ont sans doute contribué à ce retard législatif. Aujourd'hui l'Assurance Médicale Obligatoire a pour but de couvrir l'ensemble de la population. Mais cette dernière présente une faiblesse du point de vue de son financement (§1). C'est pourquoi, il est primordial pour cet État de regarder volontiers vers les sources internationales pour s'en inspirer (§2).

§1) L'institution de l'Assurance Maladie Obligatoire: heurts et malheurs d'une réforme ambitieuse.

La réforme du système de prise en charge du risque maladie au Maroc, est le fruit d'un travail laborieux et d'une longue attente. Attente qui a commencé en 1992, pour se terminer par l'adoption d'une loi votée en Novembre 2002 puis de décrets pris en Août 2005. Cette loi s'applique depuis le 15 Septembre 2005. L'objectif de cette réforme ambitieuse est de couvrir l'ensemble de la population contre les risques liés à la maladie; l'AMO se donnait ainsi pour objectif de permettre aux populations les plus pauvres qui étaient exclues de toutes couvertures car elles n'appartenaient à aucune catégorie socio professionnelle ou parce que leurs revenus ne leur permettaient pas de s'offrir une couverture complémentaire, de se trouver sur un même pied d'égalité que les personnes bénéficiaires d'une telle protection. Une réforme de grande ampleur donc au regard de la population touchée, mais aussi au regard des risques couverts car l'AMO entend ni plus ni moins couvrir ce que la loi appelle les ALD (affections de longue durée), qui sont les plus coûteuses généralement.

Toutefois il y a de fortes chances que le Législateur ne revoit ses ambitions à la baisse, car il semble qu'un élément essentiel ait été oublié par cette loi de Novembre 2002. : Son financement. Certes dans sa présentation, l'AMO prévoit un prélèvement de 4% sur le salaire brut, taux qui serait supporté pour moitié par le salarié et l'employeur pour l'autre moitié. De même, la CNSS est elle aussi appelée à mettre la main à la poche puisque 6.5% des excédents bruts dégagés par la branche allocations familiales seront affectés au financement de l'AMO. Enfin, la loi prévoit que les dons, legs et tout autre produit financier tiré de la gestion du patrimoine de l'AMO.

Les sources de financement montrent combien l'Etat marocain est absent et du même coup c'est toute volonté de mettre en place d'un véritable système prenant en charge les risques maladies des populations les plus pauvres qui fait défaut. Le Maroc est classé par l'Organisation Mondiale de la Santé comme un pays intermédiaire, et, à ce titre, il paraîtrait logique que dans un premier temps celui-ci se caractérise par une forte présence pour remettre sur pied ses structures de santé, car à l'heure actuelle les hôpitaux publics sont dans un état désolant et n'offrent pas faute de moyens les soins auxquels peuvent légitimement s'attendre les administrés, en particulier ceux ne bénéficiant pas de couverture complémentaire. De plus, au regard de la gestion de l'AMO, un déséquilibre se profile à la fois sur les capacités financières et sur les populations protégées. En effet, la part de l'AMO qui touchera le secteur public sera gérée par la CNOPS tandis que la CNSS se verra la rude tâche de gérer les salariés du secteur privés aux revenus moins réguliers, moins élevés et surtout moins nombreux que leur confères du public. Ce partage est d'autant plus aberrant que les premiers sont déjà couverts pour le risque maladie car c'est une obligation de bénéficier d'une couverture complémentaire (le plus souvent ce sera une mutuelle). On peut alors s'interroger sur la finalité de l'AMO pour des personnes qui a priori n'en ont pas besoin et qui en plus ne participent pas à son financement (car rappelons-le, l'AMO est financée entre autre sources sur les cotisations des salariés et employeurs du secteur privé et les excédents générés par la branche allocations familiales de la CNSS). Une participation des organismes privés constituerait un excellent moyen de pallier le défaut de toute imposition, et permettrait de mettre en place un vrai système de type béverigdien comme c'est le souhait du législateur. Après tout puisque le Maroc regarde beaucoup du coté de la France et des institutions monétaires internationales telles que la Banque Mondiale, et tous s'accordent à affirmer que la solidarité par le marché est une forme de contrepartie aux droits qu'ont les citoyens, et qu'il faut les responsabiliser. Il est normal et juste que cette logique s'applique aux protagonistes qui auront le lourd mandat de prendre en charge la mise en place et la pérennité de ce système.

L'accent est mis sur le rôle important joué par les organismes mutualistes et d'assurance privée, permettant à l'Etat de se délester d'une fonction pourtant vitale dans un pays comme le Maroc, et ceci au détriment de toute réelle politique sanitaire et sociale. La seule alternative intéressant réside dans la possibilité pour le Royaume chérifien de se tourner vers les textes internationaux traitant de la Sécurité Sociale car ces derniers offrent tout de même un « filer social » qui pourra servir de socle pour une protection pérenne.

§2) L'importance des textes internationaux touchant au risque maladie.

Nombre d'instruments internationaux adoptés par l'OIT et par les Nations Unies proclament que tout être humain a droit à la Sécurité Sociale. Ainsi la Déclaration de Philadelphie (que le Maroc a ratifié) pose comme une obligation de la part de l'OIT de promouvoir « l'extension des mesures de sécurité sociale en vue d'assurer un revenu de base à tous ceux qui ont besoin d'une telle protection, ainsi que de soins médicaux complets ». De même le Pacte international de l'ONU portant sur les droits économiques sociaux et culturels en son article 9 reconnaît « le droit de toute personne à la sécurité sociale, y compris les assurances sociales », ce qui se situe en droite ligne de ce que posait déjà la très importante Convention n°102 de l'OIT de 1952 qui posait des normes standard notamment en matière de couverture du risque maladie. Il va sans dire que la mise en pratique de ce droit exige une participation plus qu'active des Etats, et des organisations internationales si le besoin s'en fait sentir. Pour ce qui est du Maroc, il faut commencer par rappeler que celui-ci n'a ratifié qu'un seul des textes énoncés en début de développement, la Déclaration de Philadelphie en l'occurrence. Ce texte important dans sa portée paraît néanmoins insuffisant pour ce qui est de la mise en oeuvre d'un système viable de couverture du risque maladie.

Il est impossible de demander au système marocain de protection sociale plus qu'il ne peut donner en l'état actuel de son développement, c'est pourquoi il est primordial pour cet Etat que celui-ci se décide enfin à ratifier la Convention n° 102 qui pose des minima en matière de maladie. Bien que ces normes ne soient vues seulement comme de minces filets sociaux, elles pourraient constituer une base de départ pour ce qui peut être un système de prise en charge du risque maladie à vocation universaliste ce qui atténuerait la pauvreté et contribuerait à une meilleure participation des revenus. Pour ce faire, l'Etat marocain peut tout à fait regarder du coté de l'OIT qui entre autre fonction assure une mission d'assistance au profit des pays souhaitant développer leur système de couverture sociale. Ainsi l'organisation internationale propose plusieurs façon d'opérer^49(*): elle propose une approche progressive, qui à chaque étape serait intégrés des acteurs de plus en plus importants en terme numérique et financier comme le nombre d`assurés. Elle propose donc de commencer par le développement de la pratique de la micro assurance qui est une pratique inspirée du micro crédit. Ici, la micro assurance renvoie à l'aptitude de gérer des flux de trésorerie modestes. L'Etat aura de son coté le devoir de promouvoir cette micro assurance par divers moyens tels que des incitations fiscale, des prêts et subventions, ou encore la mise en place d'un cadre législatif approprié. Si ces propositions sont intéressantes parce qu'elles tiennent compte du fait que les pays prêts à faire appel à ces méthodes sont fort peu développés (des pays « intermédiaires » pour utiliser l'euphémisme terminologique de la Banque Mondiale), elles présentent néanmoins des lacunes en ce qu'elles postulent que les personnes qui vont en bénéficier sont forcément des travailleurs. Elles ne prévoient rien pour les populations dans l'indigence la plus totale, alors même que ce sont ces dernières qui ont le plus besoin de cette extension de la couverture maladie. Avoir une bonne santé peut être aussi être un facteur de départ à la réinsertion dans le secteur de l'emploi. Le travail c'est la santé nous dit l'adage populaire, mais qu'en est-il de ceux qui n'ont pas de santé ni de travail? Il semble qu'ils ne soient pas intégrés dans les programmes des organisations internationales. Dans le cas particulier du Maroc, il est capital que ce dernier ratifie de toute urgence la Convention n° 102 de l'OIT et s'inspire des propositions de l'organisation, mais en les adaptant aux besoins de sa population, et en recherchant de sont coté des solutions de financement qui satisfasse tout le monde. Ainsi, pourquoi ne pas songer à mettre en place une sorte de taxe qui s'appliquerait à toute personne entrant sur le territoire marocain et destinée uniquement à financer le programme d'assurance maladie obligatoire, comme ce fut le cas pour la construction de la mosquée Hassan II de Casablanca? Les travaux titanesques de cette mosquée ont été financés en grande partie par une sorte de droit d'entrée sur le territoire marocain. Et comme le Maroc tire ses ressources pour partie de la fréquentation touristique, cela permettrait de fixer un montant raisonnable et qui n'effarouche ni les touristes ni les couches plus aisées qui face à une nouvelle gabelle ne soient tentés d'organiser leur évasion fiscale. De cette manière le système de l'AMO est assuré d'avoir les ressources nécessaires à la fois pour étendre ses prestations aux populations les plus indigentes, et aussi pourquoi pour développer son volet sanitaire et social surtout en amenant progressivement les bénéficiaires à se réinsérer dans la vie active par des plans réels d'accompagnement vers l'emploi. Le développement sanitaire et social du pays passerait donc par d'autres canaux que celui de l'argent et de la flexibilité au mépris des droits sociaux les plus fondamentaux dont la prise en charge du risque maladie fait partie.

Récemment un certain groupe bancaire et financier avait mené une campagne d'affiches publicitaires vantant les mérites dudit groupe parce que celui-ci sait prendre en compte les besoins et les attentes particulières de ses clients à travers le monde^50(*). Les affiches montraient notamment une poignée de main avec une courte légende expliquant que ce signe reflétant les règles élémentaires de bienséance en Europe, était au contraire extrêmement mal perçu en Asie. Morale de l'histoire: il est plus qu'important aujourd'hui de prendre en compte les particularismes culturels pour une meilleure adaptation des projets que l'on compte mettre en place.

Ce qui est vrai pour le monde merveilleux des affaires, l'est aussi pour la sphère non moins merveilleuse du droit social que ce soit les relations collectives de travail ou la protection sociale. On ne négocie pas de la même manière selon que l'on soit héritier d'une culture de la confrontation comme en France par exemple, ou une culture plutôt tournée vers la cogestion et la prévention des conflits comme dans les pays d'Europe du Nord type Suède ou Danemark. Dans la réflexion que nous menons ici, ce qu'il est important de démonter c'est qu'en dépit d'une interaction existante entre la France et le Maroc dans la question de la prise en charge du risque maladie, se serait se méprendre que de ne pas tenir compte des particularismes culturels. Ils sont présents et jouent un rôle parfois déterminant dans les questions sociales. Il convient aujourd'hui de réfléchir aux relais légaux que l'on peut mettre en place pour une meilleure prise en compte des particularismes et une réactivation des solidarités (Chapitre II).

Chapitre II) Quels relais légaux pour une meilleure prise en compte des particularismes et une réactivation des solidarités?

Dans un système économique mondial où le modèle de l'Etat-Nation est mis à mal parce que inadapté pour faire face aux phénomènes transnationaux, il apparaît primordial de repenser de nouveaux modes de solidarités dans le domaine du risque maladie. Un modèle qui ne jure pas par le marché, mais plutôt une nouvelle forme de gouvernement des risques, un remodelage institutionnel dans lequel il faut définir la part des tâches qui incombent à chaque protagoniste. Cette entreprise ne postulera pas des mêmes éléments en France et au Maroc. Dans ce dernier le lien entre le Droit et la Religion est plus intime (Section 1). Tandis qu'en France, la toute puissance de la norme ayant montré ses limites, il faut se demander comment en sortir (Section 2).

Section 1) Le lien intime entre le Droit et la Religion au Maroc.

Contrairement à la France, le Maroc est une Monarchie qui a une religion d'Etat, l'Islam. La place prépondérante occupée par le Coran dans l'édification du droit musulman et particulièrement dans le domaine de la protection du risque maladie n'étonnera pas donc (§1).

§1) L'importance du Droit musulman.

Les développements portant sur le droit musulman quant à l'organisation de la Cité et notamment à la gestion de la prise en charge du risque social qu'est la maladie, nous ont permis de montrer que préalablement à la période du Protectorat, il existait déjà une forme de solidarité entre les sujets de droit musulman même si cette dernière n'était pas instituée dans un cadre légal. Elle se caractérisait par une généralisation de la protection accordée aux sujets de droit, sans condition d'appartenance socio professionnelle. La présence française va jeter les bases d'une nouvelle philosophie de la protection qui va bousculer les habitudes des marocains. La prise en charge du risque maladie va être déterminée selon l'appartenance catégorielle du bénéficiaire. Celui n'exerçant pas d'activité professionnelle est donc exclu de toute logique de protection. Un développement des groupes mutualistes va laisser de profondes traces dans la gestion du risque maladie par le droit marocain, celui-ci se référant plus volontiers à une notion éminemment européenne du risque maladie et de sa prise en charge. Il s'agit moins de faire le procès du Législateur marocain que de démonter qu'il s'est appuyé sur une culture qui n'était pas la sienne, sur une culture largement imposée par l'ancien colonisateur. Si cela pouvait se comprendre au lendemain de l'Indépendance, cette justification est en déclin aujourd'hui car les normes de référence sont inadéquates aujourd'hui eut égard à aux traits particuliers de la société marocaine. Au lieu d'une culture aliénante et inappropriée quant à la gestion du risque maladie, il convient de rechercher une culture juridique maghrébine en ce domaine. Il ne s'agit pas ici d'affirmer que la solution se trouve dans un repli sur soi et un rejet des influences extérieures puisque ces influences ont déjà eut lieu (la diversité de la cuisine de la musique marocaine) en témoignent, mais force est de reconnaître les limites du modèle importé en ce qu'il exclut une grande partie de la population du pays. L'application des principes tirés de l'exégèse du Coran en matière de logement, d'éducation, de droit patrimonial de la famille, et ce qui nous intéresse ici la mise en place d'une couverture généralisée du risque maladie, peut constituer une piste de réflexion intéressante pour favoriser l'émergence d'une vraie protection de type universaliste telle que l'on a pu la retrouver dans la doctrine de Sir Beveridge lors de l'élaboration du système de protection sociale en Grande Bretagne. Cette approche servira à contribuer à l'apparition d'une véritable conception humaine et solidaire de la gestion du risque maladie, une vision qui s'inspire de principes fondamentaux des droits de l'homme conformément aux préceptes musulmans et par là, conformément aux préceptes propres à la civilisation maghrébine.

Donner un cadre légal a des pratiques dont le respect est aussi important que d'effectuer son pèlerinage ou les cinq prières quotidiennes relève d'un enjeu fondé sur une solidarité réelle. La Zakate, l'entraide familiale sont autant de pratiques qui jouent un rôle non négligeable dans le développement de la couverture du risque maladie. A partir de ce constat il serait aisé pour le Législateur de réfléchir à un cadre légal à ces méthodes de gestion du risque maladie d'autant que les sources constitutionnelles, religieuses, légales sont en totale interaction les unes avec les autres. Enfin cela correspondrait plus à la typologie de la société marocaine. Ce sont des us qui existent déjà, la loi se contenterait de leur donner une existence légale ce qui renforcerait leur portée.

Le Maroc a longtemps regardé vers l'Europe et la France en particulier pour ce qui était de la gestion de la couverture maladie, car la norme semblait être la seule réponse. Elle montre aujourd'hui que sa toute puissance est bien relative.

Section2) En France, comment sortir de la toute puissance de la norme:

Les développements de Bertrand Badie à propos de la fin des territoires et de l'effritement des institutions traditionnelles ne s'applique pas uniquement aux relations internationales. Elles trouvent une illustration en droit interne également avec l'existence d'une volonté d'institutionnaliser les formes de solidarités (type solidarités familiales) qui existent déjà dans les faits, et leur donner un fondement légal (§1).

§1) La nécessité d'institutionnaliser les solidarités déjà existantes.

L'analyse des lois de finances de la Sécurité Sociale, de même que les différentes mesures qui ont été prises pour réformer le système de couverture du risque maladie, montrent combien la norme est pensée comme seule et unique source pour tous les problèmes touchant à la politique de santé en France. Cependant, il apparaît que le remède soit pire que le mal, car malgré cette omniprésence de la Loi cette dernière semble inadaptée aux problèmes qui se posent quant à la gestion du risque social.

En effet, la conception française accorde à la norme une place de premier choix. Celle-ci est élaborée sur le même schéma: un seul objectif, celui de réduire coûte que coûte les dépenses publiques. Des légions de tableaux représentants des objectifs à atteindre, d'autres à ne pas dépasser sont chaque année présentés accompagnés de masses de documents comptables et fiscaux. La norme est pensée, votée de manière totalement hermétique, ne laissant aucune place pour l'individu et les formes alternatives de solidarités, telle que la solidarité familiale. Celle-ci constitue parfois une alternative pour la personne démunie de toute protection en cas de maladie. Et cela se vérifie avec plus de force encore lorsque la personne visée n'appartient à aucune catégorie socio professionnelle. Il peut sembler étrange que l'on choisisse d'axer la question de la prise en charge du risque maladie vers une conception moins normative et plus humaine. Mais n'est-ce pas tout aussi étrange que dans un pays qui se trouve siéger parmi les 8 puissances économiques mondiales, il y ait une dualisation aussi fortement accentuée quant à l'accès aux soins en cas de survenance de la maladie? La « fracture sociale », pour reprendre un thème cher au Chef de l'Etat, ne se réduit pas elle continue de se creuser à en croire les prévisions de l'exercice 2005 de la Sécurité Sociale. La réponse purement législative s'est à chaque fois révélée inadapté comme réponse. Et il n'existe à l'heure actuelle aucune volonté de regarder ailleurs, vers d'autres modes de rapports sociaux, d'autres façons de penser le risque maladie. Certains auteurs avaient préconisé de se tourner vers l'instauration d'une allocation universelle. Cette idée est fondée sur la disparition de toute condition de ressources et/ou de rattachement à l'obligation de travailler. Elle consiste dans le versement d'une allocation universelle de base, dont l'impôt sur le revenu reprendrait une fraction à mesure que les revenus dans le foyer augmentent et donc que l'allocation perdrait ainsi toute utilité.

La protection sociale est en constante évolution et son orientation future dépend souvent de son histoire passée. L'un des buts premier de la protection du risque maladie ne consiste pas en la simple survie de l'assuré par l'octroi d'une somme le plus souvent insuffisante pour vivre dignement, mais bien dans l'insertion de l'individu qui en bénéficie dans la société civile et au respect de sa condition d'être humain. C'est pourquoi, à l'heure où l'exercice de la Sécurité Sociale sont une fois de plus déficitaires malgré les innombrables « plans de redressements » et autre orientations financières, il incombe au Législateur d'accepter de regarder dans d'autres directions pour assurer une couverture maladie viable et vraiment généralisée. Il serait intéressant que la donne s'inverse, et que ce soit la France qui s'inspire du système marocain, du moins de la philosophie de certaines de ses sources pour repenser son architecture du risque maladie.

Similitudes, différences d'approches, fondements religieux et constitutionnels... Nous avons pu constater que ces derniers se rejoignaient sur le fait qu'ils faisaient tous deux appel à la fois aux acteurs de la sphère publique comme ceux du secteur privé pour gérer le risque maladie. Similitudes aussi dans le fait que ce sont les acteurs économiques les plus pauvres qui ne bénéficient pas d'une protection adéquate en cas de risque maladie. Ce qui frappe également, c'est le manque d'interaction développée entre les différentes branches de la protection sociale. Celle-ci (une coopération poussée) permettrait de compenser les aléas financiers de l'une ou l'autre branche. Le développement à propos de l'AMO au Maroc et qui a montré la fragilité financière de ce système, nous permet d'appuyer cette affirmation.

Il est toujours difficile de tenter de résumer sa pensée en quelques lignes surtout lorsque le sujet étudié est aussi vaste et vivant que la couverture du risque maladie dans le droit comparé entre la France et le Maroc. Difficile car au fond c'est un débat qui n'est jamais terminé eut égard à la grande fluctuation des orientations politiques, mais surtout de la notion même de « risque social » qui ne couvre plus le même champ qu'il y a quelques années. Si au XIXème siècle le risque social était celui qui était acceptable car indemnisable, la notion a mue vers le milieu du XXème siècle pour reconnaître au risque social l'idée qu'il serait pris en charge dès lors qu'il est imputable. Et les grands drames de santé publique tels que la crise dite de « la vache folle » ou du « sang contaminé » illustre bien ce propos, car il y avait là l'idée d'identifier l'auteur de la production de ce risque, d'assurer un suivi et de procéder à la prise en charge.

Aujourd'hui, la sécurité sociale ne se contente plus de soulager les misères de notre époque à partir de règles qu'on lui aura édicté. Elle doit élaborer des mesures propres à maintenir la santé et la protection sociale et économique des administrés, et elle y parvient tant bien que mal à partir du jeu des dispositifs de la sécurité sociale et surtout de son volet assurantiel. Ces choix en faveur d'une politique plutôt qu'une autre se trouvent guidés par des facteurs non plus seulement juridiques, mais aussi par des facteurs relevant de la médecine, de la psychologie ou de la sociologie. C'est donc un domaine à la croisée de plusieurs disciplines, qui de par son évolution et les questions qu'il soulève, entre de plein pied dans le cadre de la recherche universitaire. C'est souvent dans ses lieux que est élaborées ce qui sera le début de la réponse recherchée par le politique. Toutefois, la réflexion dans le domaine de la Sécurité Sociale présente l'inconvénient de s'exercer dans de modestes limites par rapport à d'autres sphères du droit. Et cela est encore plus vrai lorsque la réflexion implique une acception comparative. Mais la force cette branche du droit social réside dans son caractère vivant et dans le réseau qu'elle a su tisser avec les praticiens de l'administration de la Sécurité Sociale. L'avenir nous dira si à long terme, ce mariage entre le savant et le politique s'est révélé fructueux ou tout simplement un mariage de raison.

INDEX BIBLIOGRAPHIQUE.

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· Georg Wannegat : « La Sécurité Sociale dans l'enseignement et la recherche », RISS, n° 1-2, 1072.

* ¹ P.Durand  la politique contemporaine de sécurité sociale, Dalloz 1953.

* ² Selon le dernier recensement de la population que eut lieu en 2002.

* ³ Otto Von Bismarck, homme d'État Prussien (1815-1898). Premier Ministre du Roi Guillaume II, et vainqueur de la guerre qui opposa la Prusse à la France en 1871.

* ⁴ P. Morvan, Droit de la protection sociale, Litec, 2005, coll. Manuels

* ⁵ J-J Dupeyroux (dir.), Droit de la Sécurité Sociale, Dalloz, 2005 coll. Précis.

* ⁶ F.Kessler, Droit de la protection sociale, Dalloz 2005, p. 126.

* ⁷ J-J Dupeyroux (dir.), op. Cit. p.395.

* ⁸ En effet, le nouvel article 137 adopte une rédaction qui laisse pour le moins songeur, puisqu'il dispose que les diverses initiatives prisent par les Etats membres en matière de protection sociale et de lutte contre l'exclusion, le sont « à l'exclusion de toute harmonisation des dispositions législatives et réglementaires des Etats membres ». De plus, le paragraphe 4 du même article précise que les dispositions « ne portent pas atteinte à la faculté reconnue aux Etats membres de définir les principes fondamentaux de leur système de sécurité sociale, et ne doivent pas en affecter sensiblement l'équilibre financier ».

* ⁹ J-P Laborde, Droit de la Sécurité Sociale, PUF, 2005, p.209.

* ¹⁰ J-P Laborde, op. Cit. p.210.

* ¹¹ J.Godechot, Les Constitutions de la France depuis 1789, Flammarion, 1995.

* ¹² F. Kessler, op cit, p.153.

* ¹³ CF : décision du Conseil Constitutionnel n° 80-117 DC du 22 Juillet 1980.

* ¹⁴ J.J Dupeyroux (dir.) op. cit.p.372.

* ¹⁵ CF ; Loi n° 96-138 du 22 Févier 1996 instituant les lois de financement de la Sécurité Sociale

* ¹⁶ CF : Loi Organique n° 96-646 du 22 Juillet 1996, relative aux lois de financement de Sécurité Sociale.

* ¹⁷ Voir par exemple la tentative en 1987 de Michel d'Ornano alors Président de la Commission des Finances à l'Assemblée et à l'origine d'une Loi Organique qui proposait un contrôle du Parlement sur les finances de la Sécurité Sociale

* ¹⁸ CF : O. Pujolar, Présentation de la loi organique du 2 Août 2005 relative aux lois de financement de sécurité sociale , LEXBASE HEBDO n°179- EDITION SOCIALE.

* ¹⁹ Pour exemple, l'Ordonnance du 24 Avril 1996 qui organise la Sécurité Sociale

* ²⁰ CF : Cons.const du 8 Août 1985.

* ²¹ CF : A.Boudahrain, La Sécurité Sociale au Maghreb du nouveau millénaire : carences et défis. Tome I Maroc, éditions Al Madariss, 2001.

* ²² La déclaration de 1977 pose quatre grands principes qui seront repris par la dernière déclaration en date, celle de 1998. Ces principes sont les suivants : liberté syndicale et droit d'action collective, prohibition du travail des enfants, prohibition du travail forcé, élimination de la discrimination dans l'accès à l'emploi

* ²³ Voir annexe 3.

* ²⁴ Cette remarque fait référence à une Sourate particulière du Coran, qui a servi à la rédaction de la présente norme. Il s'agit de la Sourate 33, verset 72, dite « des coalisés » (Al -Azhab) et qui dispose « (...) Nous avons proposé le dépôt de la foi aux cieux, à la terre et à la montagne. Ceux-ci ont refusé de s'en charger, ils en ont été effrayés. Seul l'Homme s'en est chargé (...) ».

* ²⁵ Un éclaircissement doit être apporté quant au terme « Dahir » car c'est un acte qui revêt une grande importance surtout en matière protection sociale. Le dahir était un acte qui émanait du Souverain en tant que source Législative et Exécutive, puisque avant l'instauration d'un Parlement en 1977, le Souverain était aussi détenteur du pouvoir Législatif. Il y avait donc une vraie confusion des pouvoirs entre les mains du Monarque. Aujourd'hui, la Constitution prévoit en son article 29 que le Roi exerce donc les pouvoirs que lui procurent la Constitution par voie de Dahirs (pouvoir de nomination, de droit de grâce, de dissolution des Chambres...). Ces actes sont donc à mi-chemin entre le Décret et les pouvoirs propres du Président pour rester dans une acception comparative avec la France.

* ²⁶ Le Hadith est un terme qui signifie « conversation/récit ». Il vise les recueils des actes et des paroles de Mahomet et de ses compagnons à propos de commentaires de versets du Coran et/ou de règles de conduite.

* ²⁷ Ces idées ont postulé à la rédaction de la Déclaration du Caire sur les Droits de l'Homme en Islam.

* ²⁸ Voir Annexe 4.

* ²⁹ Voir développements supra.

* ³⁰ M. Rousset, indépendance nationale et système juridique au Maroc, Presses Universitaires de Grenoble, 2000.

* ³¹ B.Badie, l'Etat importé et,  La fin des territoires, chez Fayard, respectivement 1992 et 1998.

* ³² P. Louis Bras a occupé le poste de Directeur de la Sécurité Sociale au Ministère de l'Emploi et de la Solidarité, pour la période 2000-2002. Il est aussi l'auteur d'un article intitulé « Notre système de soins sera-t-il mieux gouverné ? », dans la revue Droit Social de Novembre 2004, p.967.

* ³³ Nous ne nous attarderons pas sur l'UNOCAM ici, car celle-ci fera l'objet d'un développement plus loin dans cette étude.

* ³⁴ Voir annexe 5.

* ³⁵ Cette affirmation qui peut être paraître audacieuse se justifie. En effet, l'examen des conventions de l'OIT n°67 sur la garantie des moyens d'existence rappelle que « la gestion des assurances sociales devrait être unifiée ou coordonnée dans un système général de services de sécurité sociale et les cotisants devraient être représentés par l'entremise de leurs organisations (...) ». De plus, la très célèbre convention n° 102 de l'OIT dispose que « lorsque l'administration n'est pas assurée par une institution réglementée par les autorités publiques ou par un département gouvernemental responsable devant un Parlement, des représentants des personnes protégées doivent participer à l'administration ou y être associés avec pouvoir consultatif dans des conditions prescrites (...) ».

* ³⁶ Les pathologies qui sont prises en charge par l'AMO sont toutes répertoriées dans un tableau.

* ³⁷ G.Carrin « l'assurance sociale maladie dans les pays en voie de développement : un défi permanent », RISS, n°2/2002, p/73.

* ³⁸ Crée par un décret royal de 1966, ses membres sont nommés par le Roi pour une durée de 3ans, et se réunit environ 2 fois par an sur convocation de son président

* ³⁹ CF : voir annexe 6.

* ⁴⁰ E.Alfandari  « l'évolution de la notion du risque social », Revue Internationale de Droit Economique, 1997, p.9.

* ⁴¹ CF : « Société Générale », Cass. Soc 13 Novembre 1996, droit social 1996, p.1067, avec les conclusions de J.J Dupeyroux.

* ⁴² CF: « Barrat c/Société anonyme « Ecoles des Roches », avec les conclusions de J. Cabannes dans Dalloz 1983, p.381.

* ⁴³ Ainsi par exemple l'article L.324-1 qui dispose que les indemnités pourront être versées pendant 3ans. Ou encore l'article L.323-6 qui impose à l'assuré social de respecter les obligations du médecin et de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. Toutes ces dispositions assez particulières témoignent de la grande diversité des sources et des situations quant aux prestations en espèces.

* ⁴⁴ J.J Dupeyroux, M.Borgetto, R.Ruellan, R.Lafore op. Cit.

* ⁴⁵ Plusieurs excellentes de doctrine offrent des développements intéressants su la question. La plus récents et la plus complète selon nous, est celle de Laurence Jegouzo dans la revue de droit sanitaire et social n°2/2005, p. 253.

* ⁴⁶ B.Duarte, la loi organique du 2 Août 2005 ou la revalorisation du rôle du Parlement en matière de lois de financement de Sécurité Sociale, Droit Social Mai 2005, p.522.

* ⁴⁷ Y.Saint-Jours, op.cit.

* ⁴⁸ O.Pujolar Assurance maladie complémentaire: les contrats responsables enfin réglementés, LEXBASE HEBDO édition sociale n°186 du jeudi 8 Octobre 2005.

* ⁴⁹ CF: Sécurité Sociale, un nouveau consensus, rapport de l'OIT publié en 2002. Le rapport est disponible sur le site Internet de l'organisation.

* ⁵⁰ Il s'agit du groupe HSBC (Hong Kong Shanghai Bank Corporation). Cette campagne fut menée en Grande Bretagne principalement où l'impact culturel est fortement pris en compte dans la négociation et la signature des contrats.