PARTIE 2 - ETUDE EMPIRIQUE
I. OBJECTIFS DE L'ETUDE
Les modèles théoriques récents en
sciences cognitives prédisent que ce sont les déficits cognitifs
spécifiques qui sont responsables des troubles de comportement
observés dans le trouble de déficit de l'attention avec
hyperactivité (TDAH).
Plus spécifiquement, on rencontre des déficits
de l'attention soutenue, de l'attention sélective, de l'attention
partagée ainsi que des déficits du contrôle
exécutif/contrôle de l'inhibition. Pour répondre aux
besoins de traitement des jeunes TDAH et améliorer leur adaptation dans
leurs différents milieux de vie, il est requis d'améliorer ces
fonctions cognitives et de diminuer les comportements perturbateurs observables
associés au diagnostic DSM-IV.
Nous proposons d'utiliser une stratégie
thérapeutique de remédiation cognitive (TRC), qui vise à
entraîner des fonctions cognitives déficitaires, puis de mesurer
de mesurer l'impact de cette intervention sur des comportements observables.
II. ETUDE CLINIQUE.
A.
POPULATION.
Les enfants ayant participé à cette étude
sont au nombre de 8 et sont âgés de 8 à 14 ans. Ils
fréquentent un institut médico-éducatif de la
région parisienne et présentent un trouble de déficit de
l'attention avec ou sans hyperactivité, et avec ou sans pathologie
associée.
Quatre de ces enfants ont bénéficié d'une
prise en charge par l'utilisation d'un logiciel de remédiation
cognitive, à raison de deux séances individuelles d'une
demi-heure par semaine. Durant 3 mois, ces enfants ont entrainé leur
attention et leur concentration, leur attention partagée et leur
raisonnement logique, à raison de deux séances hebdomadaires
individuelles de 20 minutes chacune. Les quatre autres enfants forment le
groupe contrôle et leur sont appariés par tranche d'âge et
par l'intensité du trouble.
Les enfants participant à ce projet ont
été sélectionnés par le pédopsychiatre,
directeur médical de l'institut médico-éducatif, et avec
l'avis des enseignantes spécialisées. Après leur accord de
participation, une autorisation a été signée par leurs
parents (exemplaire en annexe p. 111). Bien évidemment, l'anonymat des
enfants a été strictement préservé dans ce
travail : les prénoms ont été changés et ni le
nom ni la ville de l'IME n'apparaîtront.
B. DISPOSITIF
EXPERIMENTAL.
B.1 Echelles
utilisées.
N'ayant pas la possibilité d'utiliser des tests dans
cet établissement, seules ont été utilisées les
échelles de Conners et la liste de comportements pour les enfants
d'Achenbach (Child Behavior Checklist). Les échelles de
comportements utilisées pour cette étude ont été
remplies par les enseignantes et par les éducateurs. Aucune n'a
été donnée aux parents car certaines familles ne
maîtrisaient pas suffisamment le Français.
B.2. Le logiciel
RehaCom.
Il s'agit d'un logiciel de remédiation cognitive
développé par la société Schuffried à
Mödling en Autriche pour la rééducation de fonctions
cognitives de patients cérébraux lésés,
essentiellement après un traumatisme crânien. Grâce aux
programmes d'entraînement, il est possible d'améliorer les
dysfonctionnements neurocognitifs observés suite à
différents événements traumatiques. Ce programme s'adapte
automatiquement aux capacités des patients. Les différentes
études, menées depuis 1990 dans des centres de
rééducation et des cliniques en Allemagne et en Autriche, ont
permis de standardiser l'ensemble des programmes.
Les exercices se présentent sous la forme de jeux
vidéo et se sont regroupés en 17 modules. Les fonctions
cognitives pouvant être entraînées à l'aide de ce
logiciel peuvent être classées de la manière suivante :
· Attention, concentration et vigilance
· Capacité de mémorisation et
d'apprentissage
· Coordination visuo-motrice
· Vitesse et exactitude du traitement automatique de
l'information
· Capacités visuo-constructives
· Elaboration de stratégies et résolution
de problèmes
Les programmes disponibles sont les suivants :
B.2.a. Module attention
et concentration.
Tâche
demandée et matériel utilisé.
La procédure "Attention & concentration" s'appuie
sur la méthode de comparaison de patterns. Le patient, à l'aide
de boutons-flèches, doit retrouver parmi les différentes images
de la matrice celle qui correspond à l'image-modèle
présentée sur le côté. Ainsi, l'entraînement
une image apparaît à l'écran que l'on doit comparer avec
une matrice d'images, présentée séparément. La
tâche consiste à trouver l'image correspondante.
Le nombre d'images de la matrice est variable et dépend
du niveau de difficulté :
- 3 images (matrice 1 x 3)
- 6 images (matrice 2 x 3) ou
- 9 images (matrice 3 x 3)
Les images présentées à l'écran
sont composées de différents objets qui peuvent être soit
réels (fruits, animaux, visages etc.) soit géométriques
(cercles, rectangles, triangles) soit grammaticaux et/ou arithmétiques
(lettres, chiffres.)
En utilisant les boutons-flèches du panel (A, B, C, D)
il est possible de déplacer la bordure jaune d'une image à
l'autre. Une fois l'image sélectionnée, le sujet doit confirmer
son choix en appuyant sur le bouton OK (bouton vert du panel.)
Si la souris est utilisée, une flèche
apparaît à l'écran. Chaque fois que la flèche est
placée sur une image, l'image est entourée d'un cadre jaune. Une
fois l'image sélectionnée, le choix est confirmé par un
appui sur le bouton OK du panel ou de la souris.
Quand l'écran tactile est choisi comme mode
d'entrée, il suffit que le sujet touche l'image choisie avec son doigt.
Feedback.
Après que le patient ait choisi une image et
confirmé sa décision, l'indication "correct" ou "incorrect"
apparaît en haut à droite de l'écran. Si la décision
est fausse, l'image correcte est encadrée automatiquement.
Niveaux de
difficulté.
Divers niveaux de difficulté existent et varient de 1
(le moins élevé) à 24 (le plus élevé.). Le
niveau de difficulté est adapté aux capacités des sujets.
448 images sont utilisées dans la procédure. Il existe 8
degrés de similarité composée chacune de 3 paliers de
difficulté faits de 3, 6 ou 9 images. Il y a 24 niveaux de
difficulté, au total.
Table : Structure des niveaux de difficulté
†
Niveau supérieur.
Le programme passe au niveau supérieur de
difficulté quand l'exercice est correctement résolu autrement dit
quand la colonne de performance se trouvant sur le côté gauche de
l'écran est pleine.
† Niveau inférieur.
Si en revanche l'exercice est incorrectement résolu, la
colonne de performance se vide. Le programme passe alors au niveau
inférieur de difficulté.
† Orientation de
l'écran.
Avec cette option, on peut régler l'emplacement
latéral de l'exercice. Les images peuvent être placées,
soit dans la partie gauche, soit dans la partie droite de l'écran. Ce
réglage est nécessaire pour les patients souffrant
d'héminégligence.
† Temps de résolution
limité.
Si ce paramètre est activé [X], le patient
dispose d'un temps limité pour résoudre l'exercice. Le temps
dépend du niveau de difficulté et est fixé à 1
minute. 5 minutes sont ajoutées à chaque niveau
supplémentaire de difficulté. Ce temps atteint 3 minutes et 15
secondes au niveau le plus élevé de difficulté (niveau
24). Si en revanche cette option n'est pas activée [ ], le patient
dispose d'un temps illimité pour résoudre l'exercice.
† Feedback-erreur (arrêt après
erreur)
Quand le paramètre feedback-erreur est activé
(Feedback-erreur [X]), l'indication "incorrect" s'affiche pendant 10 secondes
à l'écran avant qu'une nouvelle épreuve ne commence.
Quand le paramètre feedback-erreur n'est pas
activé (Feedback-erreur [ ]), l'image erronée et l'indication
"incorrect" s'affichent à l'écran jusqu'à ce que le bouton
OK (bouton VERT) soit appuyé. Pendant ce temps, le patient peut observer
les images et comprendre pourquoi sa réponse était
erronée.
Evaluation.
Le graphique de performances apparaît à
l'écran. Dans la partie supérieure de l'écran, un
graphique montre le déroulement de l'entraînement. Dans la partie
inférieure, seuls les résultats de la procédure en cours
sont donnés. A droite de l'écran, nous avons un ensemble
d'informations concernant le niveau de difficulté atteint.
Objectif du programme et
patients concernés.
L'entraînement aide les patients à
améliorer leurs capacités attentionnelles. Ce programme est
conseillé pour les enfants à partir de 5 ans, pour les adultes et
les personnes âgées.
La compréhension du langage écrit, de bonnes
performances dans des tâches de discrimination visuelle et de
préhension d'objets sont nécessaires pour qu'un patient puisse
être entraîné par cette procédure.
B.2.b. Module attention
partagée.
Tâche demandée et matériel
utilisé.
Cet entraînement se fait dans un environnement
réel. Le patient est assis à la place du conducteur et a,
à sa disposition, un panel avec les commandes de contrôle du
train. Il y a aussi, devant lui, une grande fenêtre à travers
laquelle, il peut observer la voie ferrée.
Au début, le patient doit régler la vitesse du
train. Ensuite, il doit réagir aux divers avertissements (indiquant soit
l'arrêt du train soit la permission de continuer à rouler) ainsi
qu'à d'autres signaux lumineux venant du panel de contrôle.
Durant l'entraînement, différents objets (arbres,
maisons, buissons, etc.) défilent de part et d'autre de la voie
ferrée. Le patient ne doit pas faire attention à ces objets. Le
paysage change de temps en temps. Ces objets et changements sont
considérés comme non-pertinents.
Une pause-objet est définie comme étant le temps
qui s'écoule entre l'apparition et la disparition d'un objet à
l'horizon. La durée de la pause dépend de la vitesse du train. Un
facteur, allant de 1 à 9, est fixé et détermine le nombre
de pauses qu'il peut y avoir entre les objets.
L'attention du patient est renforcée quand le nombre
d'objets non-pertinents est élevé (pause-objet = 0). Pour les
patients les plus performants, des niveaux élevés d'attention
nécessitant une bonne capacité de concentration et d'adaptation
peuvent être nécessaires.
Pour les patients les moins performants, il est
recommandé de réduire le nombre d'objets non-pertinents
(pause-objet > 4) afin qu'ils puissent se concentrer sur le tableau de
commandes.
Feedback.
Quand le feedback auditif est utilisé, un bip sonore
signale une mauvaise réaction. Si les réponses du patient ne sont
pas données durant le délai prédéfini, le train
s'arrête automatiquement.
Niveaux de
difficulté.
Divers niveaux de difficulté existent et varient de 1
(le moins élevé) à 14 (le plus élevé). Tous
les niveaux sont adaptables aux besoins du patient. Chaque niveau de
difficulté est défini par le nombre et le degré de
différences entre les événements auxquels le patient doit
réagir. Il est aussi déterminé par la fréquence de
l'apparition des événements et le temps de réaction
requis.
Les différents niveaux sont décrits
ci-dessous :
Au premier niveau, l'attention
partagée n'intervient pas encore. Ici, l'entraînement consiste,
uniquement, à contrôler la perception des changements de vitesse.
Une cible indiquée par une marque verte apparaît à
l'écran et change de vitesse toutes les 20 secondes. Le temps de
réaction doit être inférieur à 5 secondes.
Une erreur est enregistrée lorsque la réponse
est tardive ou lorsque le patient appuie sur un mauvais bouton (par exemple :
il faut freiner le train mais c'est le bouton "plus vite" qui est
utilisé.)
Du niveau 2 jusqu'au niveau 4 les premiers traitements
commencent. Le patient doit maintenant faire attention au signal
"barrière ouverte", c'est à dire, au signal "go". Celui-ci
apparaît devant le train, toutes les 60 secondes et se dirige vers le
conducteur. Le patient doit réagir au signal en appuyant, le plus
rapidement possible, sur le bouton OK (bouton VERT.) Le patient a toujours la
possibilité de répondre tant que le signal est visible.
Le temps de réaction minimum dépend de la
vitesse de la cible et du train. Si le train n'est pas arrêté,
cela signifie que le patient n'a pas appuyé sur le bouton. Dans ce cas,
le train sera automatiquement arrêté et un signal d'erreur
apparaîtra à l'écran.
Du niveau 5 jusqu'au niveau 8, le bouton "personne en danger"
est ajouté. Le patient doit, à des intervalles réguliers,
appuyer sur ce bouton pour montrer qu'il a le contrôle du train. Par
conséquent, la présence d'une réponse - appui sur le
bouton - signifie que le patient contrôle le train, l'absence de
réponse - pas d'appui sur le bouton - signifie le contraire.
Aux niveaux 9 et 10 un signal d'alarme est ajouté:
chaque fois que dans la cabine du conducteur une lumière rouge s'allume,
le patient doit immédiatement appuyer sur le bouton OK. Sinon, le train
sera arrêté et un signal d'erreur apparaîtra à
l'écran.
Du niveau 11 jusqu'au niveau 14, on entraîne la
capacité du patient à distinguer les relations déjà
acquises. Les exigences sont élevées et demandent une grande
dextérité.
En effet, le signal "barrière ouverte" ( signal "go")
est toujours présent et la vitesse de la cible (marque verte) est
augmentée. D'autres signaux sont également ajoutés
auxquels le patient doit également réagir.
Durée de l'entraînement.
On entend par durée de l'entraînement le temps
global d'une séance, du début à la fin (25 à 30
minutes). Cette durée comprend le temps passé pour consulter les
aides et pour faire des pauses.
Lorsque la durée de l'entraînement est
écoulée, le graphique des performances apparaît à
l'écran. Pour chaque patient, les erreurs suivantes sont
enregistrées :
† mauvais bouton utilisé pour le changement de
vitesse,
† réaction tardive au changement de vitesse,
† réaction d'arrêt incorrecte,
† réaction d'arrêt tardive,
† réaction incorrecte pour le signal "personne en
danger",
† réaction tardive pour le signal "personne en
danger",
† réaction tardive au signal d'alarme.
Ces erreurs sont additionnées et évaluées
selon le nombre total d'événements auxquels le patient doit
réagir. Ensuite un pourcentage est calculé et correspond au
nombre de bonnes réponses. Si ce pourcentage est plus
élevé que la valeur fixée du « niveau
supérieur », le programme passe au niveau supérieur de
difficulté. Si, en revanche, le pourcentage de bonnes réponses se
situe entre les valeurs du «niveau supérieur» et du
«niveau inférieur», le même niveau de difficulté
est maintenu.
Si le pourcentage de bonnes réponses est moins
élevé que la valeur fixée du «niveau
inférieur», le programme passe au niveau inférieur de
difficulté. Si, en revanche, le pourcentage des bonnes réponses
se situe entre les valeurs du «niveau supérieur» et du
«niveau inférieur», le même niveau de difficulté
est maintenu.
Evaluation.
Lorsque la durée de l'entraînement est
écoulée, les graphiques des performances apparaissent à
l'écran. Dans la partie supérieure de l'écran, un
graphique présente le déroulement de l'entraînement. Dans
la partie inférieure, seuls les résultats de la procédure
en cours sont donnés. A droite de l'écran, nous avons un ensemble
d'informations concernant le niveau de difficulté atteint.
Objectif du programme et
patients concernés.
Ce type d'entraînement permet l'amélioration des
capacités de concentration sur un ou plusieurs objets et/ou
événements. De bonnes capacités de compréhension et
de coordination visuo-motrice sont nécessaires à l'utilisation de
ce programme.
Le programme est recommandé, tout d'abord, pour les
adultes qui :
† se plaignent d'un flux d'informations trop
important,
† se sentent souvent ou continuellement
dérangés par plusieurs événements,
† qui ne peuvent se concentrer que sur une seule chose
à la fois,
† qui ont des déficits similaires quelle que soit
l'origine,
et pour les enfants à partir de 10 ans, ayant les
mêmes symptômes et ne présentant aucun retard intellectuel.
B.2.c. Module
raisonnement logique.
Tâche
demandée et matériel utilisé.
Une série de symboles interdépendants (cercles,
triangles etc.) de formes, de couleurs ou de tailles différentes et
disposée selon une relation logique, apparaissent à
l'écran. L'évaluation se fait non seulement quantitativement
(réponse correcte ou incorrecte), mais aussi, qualitativement (selon la
couleur ou la taille et la forme choisies). Le patient doit
sélectionner, parmi les symboles présentés, le symbole qui
complétera la série.
La séquence logique est présentée dans la
partie supérieure de l'écran (cf. figure ci-dessous). Elle est
composée d'un ensemble qui varie de 7 images à 14 images. Quand
la série comprend plus de 7 images, elle est présentée en
deux lignes. L'exercice prend fin quand la partie manquante est correctement
sélectionnée, parmi les images se trouvant dans la partie
inférieure de l'écran.
Une de ces images est entourée d'un cadre jaune. Ce
cadre passe d'une image à l'autre grâce aux flèches du
panel. Le patient doit appuyer sur le bouton OK du panel quand il pense avoir
trouvé la bonne image.
En utilisant la souris, il est possible de déplacer la
flèche d'une image à l'autre. Pour valider le choix, il faut que
le patient appuie sur le bouton OK du panel ou sur l'un des boutons de la
souris.
Toutefois, la manière la plus simple pour travailler
est d'utiliser l'écran tactile. Dans ce cas, le patient doit toucher
avec le doigt, l'image qui lui semble être celle qui complète la
série.
Du côté gauche de l'écran, se trouve la
colonne de performances. Elle se remplit chaque fois qu'une réponse
correcte est donnée. Quand le niveau de performances dépasse la
marque verte, le programme passe au niveau supérieur de
difficulté. Quand, en revanche, le niveau de performances n'atteint pas
la marque rouge, le programme passe au niveau inférieur de
difficulté.
Feedback.
Après que le patient ait choisi la bonne image,
l'indication "correct" apparaît en haut à gauche de
l'écran. Si la décision est fausse, l'image correcte est
encadrée automatiquement. En même temps, un ou plusieurs champs
clignotent en rouge et sont accompagné(s) d'un bip sonore.
Niveaux de
difficulté
Il existe 23 niveaux de difficulté qui sont adaptables
aux patients. Aux premiers niveaux de difficulté, seule la forme varie,
la taille et la couleur sont conservées. Aux niveaux
élevés, toutes les composantes (taille, couleur, forme) se
modifient. Il existe en effet un groupe de 192 images. Il s'agit d'un ensemble
de 16 formes, 4 couleurs et 3 tailles différentes.
Table : Structure des niveaux de difficulté
.
† Temps maximum de résolution vs.
Temps de résolution (max.)
Ce paramètre limite le temps de résolution de
l'exercice. Il est, par défaut, égal à 5 minutes (300
secondes.) Le patient dispose de 5 minutes pour résoudre un exercice
donné. Une fois le temps écoulé, un autre exercice lui est
présenté. Afin d'augmenter la difficulté de l'exercice,
le temps de résolution peut être fixé à 30 secondes.
† Analyse des erreurs.
Quand ce paramètre est activé, un cadre vert
entoure l'image correcte quand une mauvaise réponse est donnée.
Par ailleurs, les champs « forme », et/ou
« couleur » et/ou « taille »
clignotent, indiquant au patient quels sont les éléments qui
n'ont pas été pris en considération lors de la prise de
décision.
Evaluation.
Les graphiques de performances pour un patient donné
sont affichés à l'écran.
Objectif du programme et
patients concernés.
Avec ce programme, on peut rééduquer le
raisonnement logique ainsi que la capacité de juger des analogies. Le
patient doit construire des séquences logiques en ajoutant la partie
manquante à la série présentée.
La méthode est recommandée pour les adultes
ayant une baisse de capacité dans les résolutions de
problèmes. Elle est particulièrement conseillée pour les
patients frontaux, déments et schizophrènes.
L'entraînement avec les enfants n'est possible qu'avec ceux ayant
dépassé le stade du raisonnement concret-opératoire
(après 12 ans environ). On ne peut pas proposer cette méthode aux
patients ayant des troubles prononcés de l'attention, et des
déficits de la mémoire à court terme.
B.3. Entretiens
cliniques.
Chaque séance débute et se termine par un
entretien individuel de 10 minutes. Par ailleurs l'un des enfants de la
recherche est vu en entretien une fois par semaine avec la psychologue pour des
séances de psychodrame. L'un des enfants du groupe contrôle
participe à l'atelier théâtre que nous animons. Les autres
enfants sont observés pendant toute l'année scolaire sur leur
groupe et dans la cour de récréation. Des entretiens
réguliers ont eu lieu avec les parents, avec leurs éducateurs
référant et avec leurs instituteurs spécialisés.
Ces entretiens individuels et les observations des enfants en groupe formeront
la base des évaluations de l'évolution du comportement de ces
enfants au cours de l'année.
B.4. Grille
d'observation.
Nous comparerons l'évolution des comportements des
enfants en utilisant la liste précitée (liste de comportement
pour les enfants d'Achenbach). Cette liste de comportement sera cotée
une première fois au mois de mars (après une période
d'observation suffisamment longue, soit de septembre à mars), une
deuxième fois début juillet (au cours de la dernière
semaine de présence à l'IME).
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